ENXERTO ÓSSEO AUTÓGENO DE TÓRUS MANDIBULAR. DESCRIÇÃO DE CASO DE RECONSTRUÇÃO DE MAXILA E INSTALAÇÃO IMEDIATA DE UM IMPLANTE COLOCADO EM FUNÇÃO IMEDIATA AUTOGRAFT OF MANDIBULAR TORUS. DESCRIPTION FOR RECONSTRUCTION OF JAW AND INSTALLATION OF AN IMMEDIATE IMPLANT PLACED IN LINE IMMEDIATE Fabrício Mumic de Paula* Linneu Cuffari ** RESUMO Este trabalho tem a proposta de revisão na literatura englobando o tórus mandibular como fonte doadora de enxerto autógeno para reconstrução de pequenas áreas dos rebordos alveolares. Com vistas a atual exigência de cirurgias de enxertos ósseos, principalmente para técnicas de instalação de implantes osseointegráveis, o recurso de reconstrução prévia de defeitos no rebordo alveolar remanescente tem se mostrado imperativo. Várias pesquisas sobre biomateriais para uso em enxertos a cada dia revelam avanço importante nos resultados e suas indicações. Porém é inquestionável e unânime na opinião da maioria dos autores, que o enxerto de fonte doadora autógena é o que apresenta o melhor resultado em relação aos outros enxertos 1,2,3. Apesar de ser uma técnica de relativa complexidade, é possível a execução pelo profissional habilitado. Como exemplo os autores apresentam um caso clínico de enxerto autógeno, tendo como área doadora tórus mandibular, e receptora a região de um pré molar superior com deficiência de altura e espessura, e concomitante instalação de um implante submetido a função imediata. Palavras-Chave: enxerto autógeno, tórus mandibular, implante.
ABSTRACT This study has a review of the literature encompassing the mandibular torus as a source of donor autograft for reconstruction of small areas of the alveolar ridges. With a view to current esthetic of the possible results of the installation technique osseointegrated implants, the use of prior reconstruction of alveolar defects in the remnant has been shown to be imperative. Several studies on biomaterials for use in grafts every day reveal important advance results and indications. But it is unquestioned and unanimous opinion, that the graft of autogenous donor source is considered the gold standard. Despite being a relatively complex technique, it is possible execution by well trained professional. As an example the authors present a case of autograft, with the donor area one mandibular torus, and the region receiving a pre molar with disabilities from a height and thickness, with a concomitant installation of implants subjected to immediate function. Key words: autograft, torus mandibular implant. *Cirurgião dentista, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais **Prof. Ms. Responsável de Farmacologia na Fac. Odonto da UNISANTA e do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucofaxilofacial da APCD Vila Mariana INTRODUÇÃO Tórus mandibularis é uma exostose óssea ou seja um crescimento ósseo localizado e circunscrito, situado na superfície cortical alveolar ao longo da vertente lingual no corpo da mandíbula mais próxima da crista alveolar. Podem variar de tamanho e forma e geralmente estão na região corresponde aos pré molares. Geralmente são bilaterais e as protuberâncias podem ser unicas ou multiplas e normalmente são vistas nas radiografias periapicais 4,5. A prevalência maior é na mandíbula, varia entre 5 a 40 por cento e são menos comuns que a exostose óssea no palato, conhecida como tórus palatino 5.
São mais comuns nos países da Ásia, e a prevalência é um pouco superior em indivíduos do genero masculino. Acredita-se que os tórus são causados por diversos fatores. Eles são mais comuns no início vida adulta e estão associados com bruxismo. O tamanho pode variar ao longo da vida, e, em alguns casos, pode ser grande o suficiente para tocar uns aos outros. Por conseguinte, acredita-se ocorrem por influências locais e não são exclusivamente sobre influências genéticas. Ao longo da última década a reabilitação com implantes dentários tem como exigência a estética e a função. Difere-se portanto da implantodontia primitiva, onde em detrimento da estética, a estabilidade e função da reabilitação era tida como suficiente. O índice de insucesso na implantodontia atual situa-se por volta de 2%,considerando-se uma técnica correta e o respeito aos protocolos consagrados. 1,6 Rebordos com algum tipo de reabsorção, sejam edentados totais ou espaços edêntulos, desafiam a astúcia do cirurgião e do protesista, quanto ao planejamento/resultado. Por vezes são necessárias reconstruções prévias com enxertos ósseos e ou gengivais. Vários materiais têm sido alvo de pesquisa para estas reconstruções, visando sempre a formação de osso de qualidade compatível com a sustentação do implante. A osteogenicidade, encontrada no osso autógeno, trata-se da capacidade de formação óssea mesmo na ausência de células mesenquimais indiferenciadas, à alta revascularização e total compatibilidade imunológica, que o torna o padrão superior dos enxertos 7,8. Várias são as posssibilidades de obtenção destes enxertos de áreas doadoras intra e extra orais. Dentre as áreas intra orais, as mais comuns doadoras são as da região da sínfise mentoniana e linha oblíqua externa da mandibular 1,7,8,10. Defeitos de pequenas extensões, sejam elas de largura e altura, podem ser corrigidos com sucesso usando-se blocos obtidos de tórus mandibular. Como no caso apresentado pelos autores, um defeito em região de pré molar superior, foi corrigido com um bloco obtido de tórus mandibular, com instalação imediata de um implante colocado em função também de forma imediata. REVISÃO DA LITERATURA BUSER et al 11 (1994) escreveram que um dos maiores pré requisitos para o sucesso da osseointegração dos implantes, é a presença suficiente de osso na área receptora, incluídos espessura e altura. A qualidade óssea relaciona-se como um dos fatores importantes na classificação do local do implante. O osso esponjoso foi definido como o de escolha devido a rápida
vascularização. Em contra partida o osso cortical teve como resposta inicial a morte precoce das células odontogênicas e atraso da anastomose vascular. MANSO & LANG 7 (1997), descreveram as fases osteogênicas da reparação em um transplante autógeno onde destacou duas fases importantes, a osteocondução capaz de induzir a transformação de células indiferenciadas em osteoblastos; e a osteogenicidade materiais capazes de formar osso, mesmo na ausência local de células mesenquimais indiferenciadas; este consiste em matriz inorgânica. Eles concluíram que os transplantes autógenos, são por unanimidade os enxertos mais previsíveis na reconstrução estética de grandes atresias. FREITAS et al 8 (2000) apresentaram algumas considerações sobre a mandíbula como área doadora em diferentes situações. Segundo os autores o sucesso de um enxerto ósseo está diretamente ligado à composição e à estrutura do osso enxertado ( cortical ou medular ). O osso cortical, por ser compacto, é menos susceptível a reabsorção quando comparado com o osso medular, que por ser mais poroso sofre uma revascularização precoce. O uso da mandíbula como área doadora apresenta vantagens como o acesso intra oral e boa aceitação pelo paciente. SCARSSO FILHO, BARRETO e TUNES 12 observaram que princípios básicos devem ser seguidos com rigor, sejam eles a seleção da área doadora e sua relação com o local receptor. A seleção da região doadora depende da quantidade requerida de osso, complexidade do procedimento da remoção, origem embriológica do enxerto, além das condições sitêmicas e econômicas do paciente. BEZERRA e LENHARO 13 escreveram que a escolha de enxerto autógeno fundamenta-se em seu potencial de revascularização, compatibilidade imunológica e osteogenicidade. Ressaltam a morbidade da área doadora, quantidade de osso requerida e morfologia do defeito, que se suprimidos, muitas vezes geram erros de planejamento e consequentemente nos resultados cirúrgicos e protéticos. Segundo eles, escolher um sítio doador dentre vários existentes no corpo humano, em especial de origem intra oral, significa inter relacionar vários fatores na execução do planejamento / tratamento. NEYT et al 14 (1997) refletem a necessidade de adaptação da técnica operatória na reabilitação da atrofia de áreas da maxila. Deverá ser avaliado o grau de reabsorção sagital e vertical. A utilização de osso particulado e ou esponjoso na interface entre o bloco e o leito receptor demonstra a combinação do enxerto onlay e inlay na otimização de resultado. Eles ainda observaram que a reabsorção de enxertos onlay varia de paciente para paciente. CASO CLÍNICO
Paciente do gênero masculino, leucoderma, 25 anos, foi encaminhado pelo ortodontista ao nosso seviço, solicitando avaliação de instalação de um implante osseointegrável na área do dente 24. Como planejamento o implante seria usado para ancoragem no movimento ortodôntico. A área apresentava clinicamente com uma perda importante de contorno ósseo, com defeito nos sentidos sagital e horizontal. (fig 01 e 02) fig 1 Visualização clínica do defeito ósseo na área fig 2 Visualização radiográfica do defeito ósseo na área Variantes como tempo, número de cirurgias, prognóstico e resultado obtido no enceramento diagnóstico, foram determinantes para indicação do tratamento proposto. O exame clínico intra oral mostrava presença de exostose (tórus) mandibular bilateral, e indagado, o paciente manifestou vontade de remoção do mesmo. Com uma incisão de Partsh modificada, onde no espaço edêntulo foi extendida a um plano mais palatino, realizamos exposição da área a ser
tratada, com vistas ao local planejado para a inserção do implante. Desta forma, um aumento de gengiva inserida na região vestibular e o contorno cervical periimplantar respeitando o zenit gengival foi conseguido. A mensuração da quantidade e formato do bloco ósseo necessário a correção do defeito foi realizada. Um método simples e eficiente é usar o envólucro de papel do fio de sutura, nesta hora cortado da forma exigida para o preenchimento do defeito da área. Tem- se desta maneira um gabarito da forma necessária do bloco. A área receptora foi descorticalizada, e uma gase estéril embebida em solução fisiológica foi colocada sobre a mesma. Em seguida foi realizado o acesso e obtenção do enxerto da área doadora. Por um acesso com incisão interpapilar de primeiro molar direito até o esquerdo, com rebatimento do retalho mucoperióstal, foi exposto o tórus. A extensão das incisões se faz necessária para que haja um rebatimento de retalho sem tensão, e ao mesmo tempo se consiga uma exposição adequada promovendo conforto ao cirurgião sem nenhum dano ao paciente. A demarcação e remoção do bloco a ser coletado é em geral, realizada com brocas esféricas e cônicas, em peça de mão, em baixa rotação. Foi realizado diferentemente pelos autores, para a obtenção do bloco ósseo uma serra reciprocante sob copiosa irrigação de soro fisiológico. Um bloco com tamanho e formato do defeito ósseo da área receptora foi então conseguido (fig 3). Durante o uso da serra foi coletado também osso com tela própria no coletador. O bloco foi remodelado na mão com fresa de maneira que houvesse o maior contato possível, deste com o leito receptor evitando os espaços vazios entre ambos. A preparação prévia da área receptora favorece a instalação de maneira imediata do bloco, o que preserva o máximo de células vivas. A fixação foi realizada com uso de um parafuso de 1,6 mm de espessura por 13 mm de comprimento que promoveu a estabilidade necessária. É importante observar que a fixação com o parafuso foi estabelecida fora do eixo programado de inserção do implante. Entre o leito receptor, o bloco, e ao redor, o osso do coletador foi usdado para preenchimento dos espaços. (fig 04,05 e 06)
Fig. 3 Remoção do bloco com uso da serra reciprocante Fig 04, 05 e 06) A sequência mostra a fixação do bloco e o aproveitamento do osso coletado Ainda no mesmo procedimento, foi instalado um implante de 3,75mm x 15 mm, de hexágono interno, na posição exigida para a resolução protética (fig 06), e moldagem para confecção de uma prótese imediata. Esta sequência em ato único, promoveu uma economia de tempo para o paciente, sem que houvesse comprometimento do resultado final.(fig 07 e 08) fig. 07 Resultado clínico imediato com a coroa provisória instalada
fig 08 Visão do resultado radiograficamente O implante foi usado como ancoragem ortodôntica, decorridos 60 dias da cirurgia. O paciente está em acompanhamento clínico à 2 anos, e está em fase de reabilitação protética. DISCUSSÃO Várias pesquisas tem sido realizadas na tentiva de otimizar os resultados, de sobremaneira na cirurgia de enxertos dos mais variados tipos, principalmente pela necessidade da implantodontia atual. A evolução tecnológica, dos biomateriais, equipamentos e o arsenal de instrumentos disponíveis têm proporcionado velocidade impressionante de informações e de novos protocolos de tratamento relativos a essa área. A realidade da condição bucal dos pacientes, em particular os nascidos nas décadas entre as de 30 e 70, em que existia pouca atenção a prevenção levando estes pacientes a condição de perda de elementos dentais e suas variadas consequências Dentro dos limites dos planos de tratamentos disponíveis no passado, e o que as próteses existentes podiam oferecer principalmente para edentulos, fazia com que na maioria dos casos, a qualidade de vida do individuo e a estética dental não fossem satisfatórias. Hoje as técnicas cirúrgicas, são fundamentais na reabilitação destes pacientes.
Com o avanço das técnicas de cirurgia, essa situação se inverteu e pode ser explorada de maneira tão intensa e necessária colocando-a em lugar de destaque na odontologia. Métodos de diagnóstico avançados trazem ao cirurgião atual, um conforto elevado no que tange ao planejamento, dando condição de reabilitação da atrofia de áreas ósseas ou com perdas, muitas vezes extensas tanto sargital como vertical. Enxerto ósseo autógeno de tórus mandibular é mais uma técnica de ampla indicação, porém se ve limitada a poucas vezes, por fatores anatômicos e biológicos. Treinamento profissional, conhecimento de estruturas do complexo maxilo-mandibular e bom planejamento resulta em procedimento seguro. Com a vantagem de realizarmos uma cirurgia corretiva do torus mandibular e o seu aproveitamento ósseo para enxerto autógeno, com pós operatório de pequeno desconforto, além de institucionalizar os resultados da cirurgia atual. CONCLUSÃO A especialidade da cirurgia, no âmbito do atendimento ao paciente com necessidade de reconstruções ósseas visandoa instalação de implantes osseointegráveis, tem sido fundamental no tratamento destes casos. A constante atualização, através da troca de informações, pelos mais diversos meios, traz ao cirurgião, um importante suporte de variações de técnicas. O caso clínico apresentado, confirma de maneira concreta, que a associação de técnicas reunidas em procedimento único, trazem benifícios tanto aos profissinais envolvidos, quanto para o paciente. O tórus mandibular se mostra como importante alternativa para doação de enxerto autógeno. Mostra uma formação óssea de natureza cortical, que apresenta a vantagem de uma menor reabsorção quando usado como fonte doadora para enxerto onlay. A instalação imediata de implante concomitante ao procedimento do enxerto ósseo é uma alternativa possível de bom prognóstico. Cabe sempre o bom senso do planejamento prévio.
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