Práticas recomendadas para limpeza e esterilização de instrumentos cirúrgicos intraoculares

Práticas recomendadas para limpeza e esterilização de instrumentos cirúrgicos intraoculares Sociedade Americana de Catarata e Cirurgia Refrativa e Sociedade Americana de Enfermagem em Oftalmologia. Síndrome tóxica do segmento anterior (TASS) é uma inflamação aguda da câmara anterior ou segmento do olho após cirurgia de catarata. Uma variedade de substâncias pode estar relacionada como causa da TASS. Há substâncias que podem ser divididas em substâncias extraoculares que, inadvertidamente, entram na câmara anterior do olho durante ou após a cirurgia (agentes tópicos antissépticos, 1,2 talco das luvas cirúrgicas, 3,4 pomadas tópicas oftalmológicas), produtos que são introduzidos dentro da câmara anterior como parte do procedimento cirúrgico (agentes anestésicos, 6,7 preservativos, 8 11 preparações intraoculares reconstituídas de forma inapropriada, 12 mitomicina-c, 13 lentes intraoculares 14 ), e substâncias irritantes na superfície dos instrumentos cirúrgicos que se acumularam como consequência de limpeza inadequada do instrumental, 15 detergentes, 16 endotoxina termoestável para crescimento de bacilos gramnegativos em água de lavadoras ultrassônicas, 17,18 degradação do metal de instrumentais cirúrgicos devido à esterilização por plasma, 19 e impurezas de autoclaves a vapor 20 ). Considerando que as oportunidades existentes para prevenção de TASS resultantes da aplicação de produtos extra e intraoculares através da retirada de produtos, comunicação de produtos e alerta dos componentes previnem a TASS através do gerenciamento apropriado dos instrumentais cirúrgicos intraoculares é um desafio que precisa ser repetido em cada ciclo de limpeza e esterilização de instrumentos de cirurgia de catarata em cada instituição que realiza a cirurgia. Em fato, este desafio não é sempre satisfatoriamente direcionado, resultando em surtos de TASS que, frequentemente, diminuem quando os passos de limpeza e esterilização melhoram. Uma cuidadosa revisão do número de instituições que reportaram casos de TASS ao Centro de pesquisa Intermountain Ocular da Universidade de Utah no verão de 2006 identificou muitas oportunidades de diminuição do risco de TASS através da melhora dos processos de limpeza e esterilização. 21 O objetivo destas recomendações práticas para limpeza e esterilização de instrumentos cirúrgicos intraoculares é prevenir surtos de TASS relacionados a instrumentos contaminados ou degradados. Também é esperada a disponibilidade das práticas recomendadas que podem facilitar a identificação das causas de TASS e a resolução de surtos de TASS quando ocorrerem. As recomendações foram escritas de forma genérica para que pudessem ser aplicadas a todas as instituições que realizam cirurgia de catarata, reconhecendo as diferenças entre os procedimentos e atividades que existem entre as instituições. As práticas recomendadas são procedentes das já existentes, baseadas em evidências de recomendações gerais para limpeza e esterilização de todos os instrumentos cirúrgicos 22 24, de evidências procedentes de documentação pública de surtos de TASS, 3,4,15 20 e das direções de gerenciamento dos equipamentos fornecidos pelos fabricantes. O desafio de prevenir a TASS é multifacetado. Fatores relevantes como: tempo de utilização de substâncias irritantes necessárias para causar inflamação da câmara anterior pósoperatória significativa clinicamente, a frequência com que a cirurgia de catarata é realizada - baseada em um valor de base diário determinado por cada país - a variedade dos instrumentos utilizados e as diversas recomendações para limpeza de diferentes tipos de instrumentos. Consequentemente, as recomendações para limpeza e esterilização foram desenvolvidas através de sociedades representativas de profissionais cirurgiões de catarata, enfermeiras de centro cirúrgico e de controle de infecção em colaboração com o guia da Sociedade Americana de

Catarata e Cirurgia Refrativa unidos em prol da limpeza e esterilização de instrumentos intraoculares. O guia é provido pela Associação de Enfermeiras de Centro Cirúrgico, Associação de profissionais de Controle de Infecção Hospitalar e Epidemiologia, Sociedade de Cuidados com a Saúde e Epidemiologia da América, o CDC (Centro de Controle de Doenças) e o FDA (Administração de alimentos e produtos para saúde dos EUA). Nota do editor: Estes guias foram distribuídos com a publicação de março do JCRS. Nós estamos reimprimindo-os na publicação para que possam ser citados e estarem disponíveis para todas as pessoas que lidam com oftalmologia e para os fabricantes de instrumentos cirúrgicos intraoculares para catarata. O guia também será provido pelo Centro de Controle de Prevenção de Doenças (CDC) e o FDA - USA. Estas práticas recomendadas não pretendem enumerar todas as recomendações para esterilização e garantia de qualidade do processo de esterilização. Elas devem ser utilizadas em conjunto com os guias atuais de consenso da Associação para o Avanço da Instrumentação Médica (AAMI), a Sociedade Americana de Enfermeiras em Oftalmologia (ASORN) e a Associação de Enfermeiras de Centro Cirúrgico (AORN). 22 24,30 As recomendações são tidas como relevantes para os instrumentos utilizados em todo procedimento cirúrgico intraocular, a maioria deles são procedimentos de cirurgia de catarata, entretanto, para realizar um gerenciamento adequado e consistente, as recomendações devem ser aplicadas a todos os instrumentos cirúrgicos intraoculares. Quando recomendações para gerenciamento de instrumentos incluir limpeza sem desinfecção antes da esterilização, instrumentos não esterilizados devem ser considerados contaminados e perigosos para manuseio, a menos que barreiras apropriadas e precauções forem utilizadas (ex: luvas e separação dos ambientes nos quais os itens desinfetados são manuseados). As recomendações são divididas em 2 seções. A primeira estabelece princípios gerais de limpeza e esterilização que devem ser seguidas para prevenir TASS. A segunda, avalia recomendações específicas para limpeza e esterilização de instrumentos cirúrgicos intraoculares. PRINCÍPIOS GERAIS DE LIMPEZA E ESTERILIZAÇÃO DE INSTRUMENTOS CIRÚRGICOS INTRAOCULARES Os instrumentos devem ser mantidos úmidos até que o processo de limpeza se inicie para que evite a secagem dos debris. 23,25,26 Todos os debris devem ser removidos. 15,25,27 Qualidade e volume de água a ser utilizada deve ser mantida assim como o especificado pelo modo de uso do fabricante para suspensão de detergentes e para limpeza e enxágue de instrumentos. 22,23,28 As instruções de uso para muitos instrumentais cirúrgicos intraoculares necessitam ou recomendam água destilada ou deionizada para o enxágue final. 25 Seguir as instruções de uso do fabricante do instrumental com relação ao detergente para assegurar o uso adequado do detergente e garantir a compatibilidade com os instrumentais. 22,23,28 O enxágue deve remover todos os agentes de limpeza assim como todos os debris durante o processo de limpeza. 25,26,29 O método de esterilização aplicado aos instrumentais deve ser aprovado por ambos: fabricante do instrumental e fabricante do esterilizador. Os esterilizadores devem ser mantidos conforme as recomendações do fabricante. Procedimentos para limpeza e esterilização do instrumental devem ser desenvolvidos e escritos por cada instituição. 22 24 Tempo adequado deve ser utilizado para permitir a completa execução dos passos de limpeza e esterilização. 22,23 Treinamento da equipe, validação competente e revisão periódica de desempenho devem ser implementados em toda instituição de saúde. 22,23,30 RECOMENDAÇÕES PARA LIMPEZA E ESTERILIZAÇÃO DE INSTRUMENTOS CIRÚRGICOS INTRAOCULARES 1. Tempo adequado para que uma limpeza e esterilização completa dos instrumentais seja realizada. a. Aderência rigorosa para recomendação de procedimentos de limpeza e esterilização de instrumentos cirúrgicos nunca devem ser contornadas para economizar tempo ou dinheiro. 30,31

b. O inventário dos instrumentais deve ser suficiente para receber volumes de cirurgia e para fornecer o tempo adequado para uma completa limpeza e esterilização. 22,23 c. A esterilização flash é destinada a gerenciar necessidades emergenciais de instrumentos e não deve ser utilizada para economia de tempo ou como substituto por ter um inventário deficiente de instrumentais. 22 2. Para cada peça de equipamento, as instruções do fabricante referentes à limpeza e esterilização devem ser seguidas. 22 24 3. A solução viscosa presente nos instrumentos cirúrgicos pode secar e endurecer em alguns minutos, não deve ser permitido deixá-la secar no instrumental. 25 a. Instrumentos devem ser limpos com um pano umedecido e lavado e/ou imerso em água estéril na sala de operação (SO) imediatamente após o uso, conforme a orientação do fabricante para cada instrumento. 23,24 Banho em água estéril utilizada para limpeza ou imersão de instrumentos deve ser mantido em áreas fora do campo operatório e removido de locais que supram as necessidades dos instrumentais para que o procedimento cirúrgico seja completado. b. As instruções de uso para alguns instrumentos canulados reutilizáveis especificam as soluções, volumes e frequência de lavagem de cada lúmen. A lavagem deve ser completada conforme especificada na SO ou na área de descontaminação. 23,24 4. Se forem utilizados instrumentos desembalados em um procedimento, eles devem ser transportados em uma caixa fechada para a área de descontaminação, onde serão imediatamente limpos. 23,24 5. Cânulas descartáveis e tubos devem ser utilizados sempre que possível, e eles devem ser descartados após cada uso. Estes materiais são vendidos sem instruções para limpeza e, por isso, uma limpeza completa e perfeita é difícil de ser realizada e validada. 25 6. Materiais embalados como para uso único não devem ser reutilizados; materiais de uso único não incluem instruções para reuso ou reprocessamento. O FDA regula ativamente a área de reprocessamento de materiais de uso único de acordo com suas diretrizes. 32 7. Para evitar contaminação com bioburden e agentes químicos, os instrumentos intraoculares devem ser limpos separadamente dos instrumentos cirúrgicos não oftalmológicos. 8. A importância do detergente enzimático para a limpeza de instrumentos intraoculares não foi estabelecida. Uso inadequado e enxágue incompleto estão associados aos surtos de TASS. 16 Se as instruções não proibirem o uso de detergente e um detergente for utilizado: a. Cuidado deve ser tomado para assegurar que as instruções para a diluição apropriada, data e descarte sejam seguidas. A solução de limpeza deve ser misturada com quantidades corretamente dimensionadas de água e detergente (ex: nunca misturar baseando-se em volumes estimados), conforme as instruções do fabricante do detergente. 23,24,28 b. Seguindo a limpeza com detergentes, com ou sem o uso de lavadora ultrassônica, instrumentos devem ser enxaguados completamente com volumes grandes de água para assegurar a retirada de todo o detergente. Se o volume do enxágue for especificado pelo fabricante do detergente ou pelo fabricante do equipamento, eles devem considerar os volumes mínimos. Utilize água de torneira para o enxágue e para remoção do detergente. Esta instrução deve ser compatível com as instruções do fabricante do detergente e do equipamento. A água final deve ser destilada estéril ou deionizada. 25,29,30 9. Se uma lavadora ultrassônica for utilizada: a. Assegure-se que a oleosidade foi removida antes de colocar o instrumental na lavadora ultrassônica. b. Verifique as instruções do fabricante para identificar instrumentais que não devem ser submetidos à lavagem ultrassônica. c. Uma unidade ultrassônica deve ser designada para limpeza de instrumentais. 24 d. Validação do funcionamento, verificação de gases e manutenção preventiva devem ser realizadas conforme o recomendado para as lavadoras ultrassônicas.23,24 e. Máquinas ultrassônicas devem ser esvaziadas, limpas e secas ao menos uma vez ao dia, preferencialmente, após cada uso. 17,18,33 A menos que seja especificado de outra forma pelo fabricante, a limpeza deve ser realizada com desinfetante aprovado pela instituição e seguida de esterilização ou enxágue com água da torneira em quantidade suficiente para remoção completa do agente de limpeza.

Se não for contra-indicado pelo fabricante da lavadora ultrassônica, o enxágue final com álcool etílico ou isopropílico a 70% a 90% é recomendado quando viável e desassociado de riscos de incêndio. A máquina deve ser completamente seca com um pano. 34 36 f. O preenchimento deve ocorrer imediatamente antes do uso. 10. Processo manual de limpeza: a. Escovas devem ser específicas para limpeza de instrumentais médicocirúrgicos. 24 b. Materiais como seringas e escovas devem ser descartadas após cada uso. Se as escovas forem reutilizadas, elas devem ser reutilizáveis, limpas e sofrer desinfecção de alto nível ou esterilização, preferencialmente após cada uso ou, ao menos, diariamente. 24,34 c. Soluções de limpeza devem ser descartadas após cada uso. 24 d. Quando a lavagem for realizada como parte da limpeza, o efluente deve ser descartado em uma pia ou em uma base separada para que o líquido não seja reutilizado. O descarte do efluente deve ser completo para minimizar respingos e aerossolização. 11. Enxágue: a. Siga as instruções do fabricante para seleção do método apropriado para enxágue com água. b. A menos que haja outra especificação pelo fabricante, água destilada estéril ou deionizada devem ser utilizadas para o enxágue final dos instrumentais. 25 c. O enxágue deve prover fluxo de água através e/ou sobre os instrumentais, com descarte de efluentes como o usual, então uma água livre de debris será utilizada para o enxágue. d. Água corrente em uma bacia não deverá ser utilizada para enxágue. 12. O enxágue deve ser seguido adequadamente, os lúmens devem ser secos com ar comprimido: a. O ar comprimido deve ser filtrado e livre de água ou óleo. b. Instrumentos com lúmens devem ser totalmente secos. 23 13. Instrumentos específicos: peças do facoemulsificador, peças do irrigador/aspirador e inserções. a. Lave as peças do facoemulsificador com solução salina balanceada antes de remover do campo operatório b. Limpe cada instrumento com um pano, coloque-o e deixe-o imerso em água estéril. Remova-o do campo operatório e deixe as partes necessárias para o término da cirurgia, conforme as instruções do fabricante para cada peça do equipamento. Para evitar a introdução de água ou reintrodução de sujeiras no campo operatório, a imersão em água estéril deve ser claramente separada do campo operatório. 23 c. Limpe e lave cada item conforme as instruções do fabricante e verifique a remoção de todos os debris. 23 d. Inspecione as peças do irrigador/aspirador preferencialmente sob lentes de aumento antes da esterilização. 23,25 14. Se campos reutilizáveis forem utilizadas como campo estéril, para absorver partículas condensadas nas autoclaves ou para embalar instrumentos, elas devem ser brancas e enxaguadas completamente entre os usos para eliminar componentes cirúrgicos, debris e agentes de limpeza. a. Um enxágue inadequado de detergentes com ph muito elevados usados em instituições pode deixar resíduos que são transferidos para instrumentos intraoculares. 30 Procedimentos de lavanderia devem ser revistos e monitorados para assegurar a entrega de produtos livres de resíduos para materiais com embalagens reutilizáveis; por outro lado, agentes químicos e descartáveis devem ser utilizados. b. Todos os materiais embalados utilizados em cirurgia intraocular ou no gerenciamento de instrumentais devem ser livres de fiapos. 15. Limpeza e integridade dos instrumentais deve ser verificada. 23,24 a. Instrumentais devem ser inspecionados visualmente à procura de debris e danos, preferencialmente sob lentes de aumento, imediatamente após a limpeza e antes da embalagem e esterilização para assegurar a remoção de debris visíveis. 24,25,30,37 b. Passos adicionais ou repetidos de limpeza e enxágue podem ser necessários de acordo com cada caso para que todo os debris sejam removidos. c. Os cirurgiões devem examinar os instrumentais sob microscópio antes de cada uso e rejeitar qualquer instrumento que mostre sinais de resíduos, debris ou defeito. 38 16. Esterilização: a. O método para esterilizar instrumentos cirúrgicos intraoculares deve estar de acordo com as instruções do fabricante do instrumental e do fabricante do esterilizador. 22,24

b. Esterilização a vapor deve estar completamente de acordo com as recomendações publicadas. 22,24 c. Glutaraldeído não é recomendado para esterilizar instrumentos intraoculares devido a sua toxicidade de resíduos de glutaraldeído ou contaminação durante o manuseio pós esterilização. Outros métodos de esterilização à baixa temperatura não devem ser utilizados a menos que o fabricante do instrumento ótico e o fabricante do esterilizador tenham validado o método para o instrumento específico respeitando a eficácia da esterilização, toxicidade ocular potencial (ex: da oxidação dos metais), e funcionalidade do instrumental. 19 d. Verificação (teste) da função do esterilizador deve ser completada ao menos semanalmente, de preferência diariamente, de acordo com as instruções do fabricante do esterilizador e das recomendações publicadas e documentadas no local da instalação. 22,24 e. Medidas devem ser tomadas para assegurar a manutenção preventiva adequada, limpeza e inspeção dos esterilizadores em um calendário préestabelecido, de acordo com o manual de instruções do fabricante do esterilizador. 22,24 Todas as manutenções preventivas deverão ser documentadas. f. Manutenção de caldeiras, sistemas de filtração de água e fornecimento de água para o sistema das autoclaves deve ser verificado ao menos anualmente. Associações de saúde devem entrar em contato com as empresas especializadas em manutenção de caldeiras e qualidade de água para obter auxílio. 20,22,24 17. Controles administrativos devem ser implementados: a. Políticas e procedimentos que abordem limpeza e esterilização de instrumentos cirúrgicos intraoculares devem ser escritos e revistos periodicamente (ao menos anualmente) e estar disponíveis para leitura no local de trabalho. 22,23 b. Um número suficiente de conjunto de instrumentais, peças de facoemulsificador, irrigadores/ aspiradores e inserções devem ser solicitadas para permitir tempo adequado para limpeza e esterilização entre os procedimentos. c. As pessoas envolvidas no manuseio e limpeza e/ou esterilização de instrumentos cirúrgicos intraoculares devem: i. Ser educadas sobre a TASS e suas causas e serem reeducadas de tempos em tempos. 25 ii. Receber educação inicial, treinamento e validação da competência na inspeção, na limpeza, preparação, embalagem, esterilização, armazenamento e distribuição de todo instrumental cirúrgico. Educação, treinamento e validação da competência devem ser atualizados ao menos anualmente e antes da introdução de qualquer material ou procedimento novo. 22,23 iii. Educação e treinamento em procedimentos de limpeza e esterilização assim como tarefas relacionadas (ex: operação de equipamento, manutenção preventiva) através de um programa formal e padronizado de treinamento administrado através de pessoal qualificado. 22,23 iv. Submeter-se às validações da competência através de observação direta do desempenho, usando um checklist de competências para assegurar uma avaliação uniforme de todo o pessoal. 22,23 d. Registros do uso de instrumentos, uso de medicamentos e da esterilização devem ser mantidos de acordo com a política da instituição. 22,24,25 Registro completo e detalhado ajudará na investigação de qualquer ocorrência de TASS. e. Um sistema de vigilância para detecção de TASS deve ser implementado. Casos de TASS devem ser reavaliados prontamente com relação aos procedimentos de limpeza e esterilização. 21 Traduzido por Stéfanni Cerboncini Reina Enfermeira REFERÊNCIAS 1. MacRae SM, Brown B, Edelhauser HF. The corneal toxicity of presurgical skin antiseptics. Am J Ophthalmol 1984; 97:221 232. 2. Phinney RB, Mondino BJ, Hofbauer JD, et al. Corneal edema related to accidental Hibiclens exposure. Am J Ophthalmol 1988; 106:210 215.

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