INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS JOÃO ANGELO GARBELIM APLICAÇÃO DA TECNOLOGIA CAD-CAM NAS CIRURGIAS EM IMPLANTODONTIA Santo André 2011

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS JOÃO ANGELO GARBELIM APLICAÇÃO DA TECNOLOGIA CAD-CAM NAS CIRURGIAS EM IMPLANTODONTIA. Monografia apresentada ao colegiado de Pósgraduação da FUNORTE (núcleo Santo André, Faculdade Unidas do Norte de Minas Gerais), como pré-requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia Curso de Especialização em Implantodontia Orientador: Prof. Michel Gonzalez Borges FUNORTE Santo André 2011

FOLHA DE APROVAÇÃO APLICAÇÃO DA TECNOLOGIA CAD-CAM NAS CIRURGIAS EM IMPLANTODONTIA. [Monografia]. Faculdade Norte de Minas.Regional de Santo André; 2011. Santo André, 02 de agosto de 2011. Banca Examinadora 1) Prof. Dr. Pierangelo Angeletti. Titulação: Mestre em Odontologia pela USP; Mestre em Administração Hospitalar pela FGV e F. Medicina USP; Doutor em Cirurgia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP. Assinatura: 2) Prof.Michel Gonzalez Borges Titulação: Especialista em Prótese pela UNIP. Mestre em Implantodontia pela UNISA Assinatura: 3) Prof. Gabriel Cassiolato Titulação: Especialista em Endodontia pela UNIP. Assinatura: CONCEITO FINAL:

Dedico este trabalho À minha esposa, meu porto seguro, Célia Rigby Ribeiro Garbelim, pelo incentivo, carinho, companheirismo e amor dedicados a mim. Ao meu filho, Renato Rigby Ribeiro Garbelim, pela alegria, cumplicidade, amor e momentos inesquecíveis que passamos juntos.

Agradecimentos Ao meu pai, Arcídio Garbelim e à minha mãe, Angelina Zamora Garbelim, in memorian, pelo amor e empenho dedicados a mim. Agradeço enormemente pela confiança e pelo exemplo de caráter, de luta e determinação. Ao meu irmão, Arcídio Garbelim Júnior, pelo incentivo, pelo encorajamento e pela confiança depositados na minha capacidade profissional. Ao meu orientador, Prof. Michel Gonzalez Borges pela paciência e empenho em formar novos profissionais. A minha gratidão pelos conhecimentos que recebi. trabalho. A todos aqueles que direta e indiretamente colaboraram para a conclusão de meu

Não basta saber, é preferível saber aplicar. Não é bastante querer, é preciso saber querer. Goethe

RESUMO Novas tecnologias na Implantodontia, tais como: planejamento cirúrgico virtual, cirurgia guiada, prototipagem rápida, estereolitografia e cirurgia sem retalho, têm sido oferecidas pelas empresas de implantes aos cirurgiões-dentistas para o tratamento dos maxilares edêntulos, facilitando não só a técnica cirúrgica, como também o tempo final do tratamento. O protocolo sugerido consiste na realização de tomografia computadorizada, criação do guia cirúrgico estereolitográfico (Prototipagem Rápida), baseado no planejamento virtual tridimensional previamente a cirurgia, tornando possível a fabricação de guias cirúrgicos com orientações precisas da direção das brocas a serem utilizadas, a direção exata em que o implante deve ser colocado, sem o levantamento do retalho, sendo um procedimento previsível, desde que seja respeitado um volume mínimo de 7 mm de espessura mesiodistal e vestíbulo-lingual, diminuindo a morbidade e acelerando a recuperação do paciente. Mesmo que o planejamento seja tridimensional, o posicionamento dos implantes é apenas "guiado" na tela do computador; ainda, o guia deve estar perfeitamente adaptado e fixado a fibro-mucosa de revestimento. A angulação das perfurações torna-se crítica durante o procedimento, uma vez que a orientação das brocas é dirigida apenas pelo guia cirúrgico, em campo fechado. Quando a cirurgia é feita com retalho é esperada uma reabsorção pós-operatória durante a fase inicial de cicatrização no osso alveolar. A extensão da redução alveolar, resultante desta reabsorção, depende da espessura óssea de cada sítio cirúrgico, o osso cortical é pouco vascularizado e possui uma quantidade reduzida de vasos sanguíneos em seu interior, em contraste com o osso medular. Quando o retalho de tecido mole é levantado para colocação de implantes, a vascularização supra-periostal advinda do tecido mole para o osso é removida, induzindo à reabsorção óssea. Palavras-chave: prototipagem rápida; protótipo 3D; estereolitografia.

ABSTRACT New technologies in Implant Dentistry, such as virtual surgical planning, rapid prototyping; stereolithography and flapless surgical procedure, have been offered by companies for the treatment of edentulous jaws, facilitating not only surgical technique, but also the long end of treatment. The protocol suggested consists in the establishment of computed tomography, surgical guide creation (stereolithographic rapid prototyping), based in three-dimensional virtual planning prior to surgery, making it possible to manufacture of surgical guides with precise guidelines on the direction of the drills are used, the direction in which the implant must be placed, without lifting the retail, being a predictable procedure, provided a minimum volume of 7 mm thick mesiodistal and buccal-lingual width, reducing morbidity and accelerating recovery of the patient. Even though the planning is three-dimensional, implant placement is only "guided" on the computer screen; in addition, the guide should be perfectly adapted and fixed the fiber-coating mucosa. The angulation of drillings becomes critical during the procedure, since the orientation of the drills shall be addressed only by surgical field guide, closed. When surgery is done on the retail trade is expected to contribute to post during the initial phase of healing in alveolar bone. The extent of cellular resulting from this reduction resorption bone, depends on the thickness of each site cortical bone surgery, is little vascularized and has a small amount of blood vessels in your interior, in contrast to the bone marrow. When the retail sale of soft tissue is lifted for placing implants, vascularisation supra-periostal associated with the soft tissue to bone is removed, inducing the bone resorption. Key-words: rapid prototyping; 3d prototype; stereolithography.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES p. Figura1 Prova clínica do guia tomográfico gerado a partir da nova 24 prótese total que guiará todas as etapas do planejamento. Figura 2 Marcadores radiopacos na guia tomográfica. Devem ser 25 confeccionados pelo menos três pontos por vestibular e três por lingual. Figura 3 Reconstrução tridimensional da tomografia computadorizada 25 no programa Implant Viewer (Anne solutions, Brasil, www.annesolutions.com.br). Notar a possibilidade de instalação dos implantes tendo como referência o tecido ósseo remanescente e a reabilitação protética. Figura 4 Guia cirúrgica virtual gerada a partir da instalação dos 25 implantes utilizando os recursos tridimensionais do programa Implant Viewer. Figura 5 Guia cirúrgica estereolitografada gerada a partir da sua 25 imagem digital. Figura 6 Guia cirúrgica em posição estabilizada pelos pinos de fixação 26 e que guiará a seqüência de fresagem óssea através das suas anilhas utilizando o sistema Easy Guide. Figura 7 Implantes Try-On instalados através da guia 27 estereolitografada. Figura 8 Aspecto clínico demonstrando a finalização do procedimento 27 cirúrgico sem retalho flapless. Figura 9 Reconstrução 3D Maxila. 30 Figura 10 Biomodelo. 30 Figura 11 Cirurgia experimental.. 31 Figura 12 Cirurgia virtual. 31 Figura 13 Guia cirúrgico virtual. 31 Figura 14 Guia cirúrgico obtido através da técnica de prototipagem 32 rápida. Figura 15 Guia cirúrgico posicionado no rebordo. 32 Figura 16 Indicadores de posicionamento durante procedimento 32 cirúrgico. Figura 17 Implantes SIN instalados na maxila. 32 Figura 18 Ilustração do fluxo de trabalho, paciente-modelo equivalente 36 anatômicas da mandíbula (a, superior esquerdo), enceramento da prótese (b, acima à direita), planejamento virtual posição (c, figura do meio) f Figura 19 Dois exemplos de transferência obtida 37

Figura 20 Ilustração do fluxo de trabalho de medição do orifício 3,4 mm 38 na região do implante 26. Figura 21 Guias estereolitografadas (SLA) utilizadas no estudo. 40 Figura 22 Planejamento dos implantes com o software 40 Figura 23 (A) Planejamento (b) mandíbula edêntula (c) Guia mucososuportada 41 fixados com parafusos de osteossíntese (setas), (d) implantes foram colocados, sem expor uma ponta, (e) Vista da cicatrização em D2 (f) cicatrização em D6. Figura 24 Biomodelo e o guia cirúrgico estereolitografado. 47 Figura 25 Leitos de implantes observados após secção da mandíbula 48 no plano da haste de metal. Figura 26 Imagem estereoscópica das medições feitas no lado direito 48 da réplica (distâncias 1, 2 e 3, como indicado). Figura 27 Imagem estereoscópica das medições feitas no lado 49 esquerdo do biomodelo (distâncias 1, 2 e 3, como indicado). Figura 28 Superposição da janela tridimensional (3D) na apresentação 49 do desenho 3D do modelo. Implantes número 1 e 2 colocados no lado direito e esquerdo da réplica de mandíbula humana, respectivamente. Software Dental Slice. Figura 29 Modelo radiográfico personalizado com as matrizes de 50 referência. Parte superior: quadro de registro externo, com sete marcadores esféricos tomografia computadorizada. Figura 30 Modelo de gesso da mandíbula de cadáveres humanos, com 51 três pontos fixos de referência de implantes. Figura 31 Modelo de gesso mostrando as hastes de metal 51 Figura 32 Modelo cirúrgico fixo no maxilar do cadáver suportado por 52 três pontos de parafusos de referência. Figura 33 Implantes no local do estudo 52 Figura 34 Tomografia computadorizada (TC) do pós-operatório do cadáver com mandíbula perfurada fundiu-se com a CT de planejamento pré-cirúrgico. 53

LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS TABELAS Tabela 1 GRÁFICOS Comparação de alguns programas de software comumente usados para planejamento de implantes p. 45 Gráfico 1 Escala de Scatter da duração da cirurgia (minutos) para a cirurgia de implante padrão (controle), a cirurgia de implante com guias suporte osso (BSG) e cirurgia de implante de guias de suporte mucosa (sem retalho). Gráfico 2 Média da dor (escala analógica visual [EAV]) durante o período pós-operatório dos pacientes. Gráfico 3 Número médio de analgésicos (comprimidos) consumidos durante o período de pós-operatório Gráfico 4 Escala de Scatter de inchaço - escala analógica visual [VAS] observada no controle pós-operatório (D2) Gráfico 5 Hemorragia (sangramento na boca) relatados pelos pacientes no período pós-operatório. Gráfico 6 Trismo (ou dificuldade em abrir a boca) relatados pelos pacientes no período pós-operatório. Gráfico 7 Kaplan-Meier de sobrevida dos implantes no período de cicatrização Gráfico 8 Diagramas de caixa para os parâmetros de erro total na base do implante e ponta e lateral de erro na base de implante e ponta, respectivamente. 41 42 42 42 43 43 43 54

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ASA - articulador semi-ajustável ATM articulação temporo-mandibular CSR índice de sobrevivência cumulativa 2D imagem bidimensional CAD - computer-aided design desenho assistido por computador DP- desvio padrão 3D imagem tridimensional FZ fixações zigomáticas LITORIM = Leuven information oral technology based rehabilitation by means of implants = informações de tecnologia bucal reabilitação por implantes MPR - Reformatações Multiplanares NS não fumantes PPR prótese parcial removível S - fumantes SL - estereolitografia TC- imagem tomográfica

LISTA DE ABREVIATURAS, UNIDADE DE MEDIDAS E SÍMBOLOS BaSO 4 - sulfato de bário CO 2 - dióxido de carbono cm centímetro 0 - grau mm milímetro N unidade de medida de torque Ncm unidade de medida de torque % - porcentagem - marca registrada

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 14 2 PROPOSIÇÃO 16 3 REVISÃO DA LITERATURA 17 4 DISCUSSÃO 54 5 CONCLUSÕES 65 REFERÊNCIAS 66

14 1 - INTRODUÇÃO Os exames radiográficos representam uma das mais importantes ferramentas de auxílio e de fornecimento de dados prévios para o planejamento cirúrgico na Implantodontia. No início da Implantodontia contava-se apenas com as radiografias periapicais, panorâmicas, telerradiografias e oclusais. Com a evolução surgiram as chamadas tomografias lineares, que passaram a fornecer uma valorosa informação da topografia e espessura do tecido ósseo; com isso passou-se a contar previamente à cirurgia com dois dados fundamentais, ou seja, o comprimento e a largura do leito ósseo, ajudando assim o cirurgião a selecionar mais adequadamente o tamanho dos implantes a serem instalados. No entanto, esses exames possuíam limitações, principalmente quanto à distorção das imagens obtidas, o que obrigava realizar uma correção das medidas, o que nem sempre era muito preciso, além de limitar os cortes das regiões adjacentes. Seguindo a evolução desses exames, surgiram as tomografias computadorizadas, em especial as helicoidais, que passaram a nos fornecer informações mais precisas sobre as regiões de interesse do implantodontista. Essas tomografias nos fornecem cortes de até 1 mm em 1 mm, tanto da mandíbula quanto da maxila ou de outras áreas de interesse, com absoluta precisão e diminuição do tempo de exposição, ou seja, as medidas obtidas nessas imagens são de tamanho real, logo essas são exatamente o que iremos encontrar no ato cirúrgico. Os mecanismos de planejamento têm avançado pela facilidade de acesso a tomógrafos computadorizados e volumétricos; quando devidamente utilizados os guias radiográficos, durante as capturas, nos fornece uma visualização das estruturas anatômicas com a indicação do posicionamento dos implantes, dado pelos guias. Baseado nos dados obtidos por meio da tomografia computadorizada e/ou volumétrica, equipamentos específicos que são capazes de reconstruir em resina ou outros materiais, um modelo tridimensional dos aspectos anatômicos do paciente. Por meio deste método, temos como planejar e realizar a cirurgia previamente no protótipo, antes de realizarmos no paciente, o ato cirúrgico propriamente dito. Temos ainda como confeccionar guias cirúrgicos com certa precisão sobre os implantes instalados nos protótipos, guia justa-ósseo e, por fim, construir as estruturas metálicas das próteses para serem ajustadas após a cirurgia real. Porém, para a visualização destas técnicas

15 de diagnóstico por imagem, necessitamos de abstração para imaginarmos, a partir dos cortes tomográficos, a estrutura tridimensional do campo operatório onde iremos atuar. Para auxiliar neste problema está disponível, atualmente, a técnica da prototipagem ou ainda chamada de Prototipagem Biomédica Rápida. A estereolitografia é baseada na utilização de modelos físicos (protótipos) gerados a partir de um ambiente virtual, que permitem a simulação de cirurgias ou de objetos. Para a confecção de modelo estereolitográfico, ou seja, para a execução dos modelos físicos são necessárias duas fases: a virtual (modelagem e simulação), com a criação de um modelo computacional e o processo físico, onde se realiza a fabricação do modelo ou biomodelo. Dentre as tecnologias mais utilizadas para a confecção de biomodelos, destacam-se: a. estereolitografia; b. sinterização a laser; c. modelagem por deposição de material fundido e, d. fabricação por laminação do objeto. Quanto às aplicações destas tecnologias na Implantodontia, temos a visualização tridimensional, o planejamento cirúrgico, a simulação cirúrgica (osteotomias, ressecções), a anatomia (demonstrando análise anatômico-topográfica, enxertos ósseos), além de outras aplicações como confecção de próteses da articulação temporo-mandibular, a cirurgia ortognática, a distração osteogênica e um excelente método para orientação pré-operatória para os pacientes.

16 2 - PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão bibliográfica sobre a aplicação de novas tecnologias na Implantodontia, tais como, visualização tridimensional, planejamento cirúrgico e virtual, cirurgia guiada, prototipagem rápida, estereolitografia e cirurgia sem retalho.

17 3 - REVISÃO DA LITERATURA VAN STEENBERGHE et al.(2002) 17 relataram sobre sistema Teeth-In-An-Hour concept, como sendo uma técnica virtual assistida por computador para plano de tratamento e função instantânea da pré-fabricação de prótese fixa em combinação com o procedimento cirúrgico sem retalho os quais são baseados na precisão tridimensional (3D) do software de imagem para planejamento de implantes. Pela conversão da imagem 2D dos cortes tomográficos (TC), computadorizados, com os dados DICOM, entrando na imagem 3D, o operador é capaz de inserir os implantes virtualmente. Com a utilização do software de plano de tratamento virtual 3D, a otimização do posicionamento dos implantes de acordo com o volume ósseo, estruturas anatômicas e conexão protética pode ser alcançada. Portanto, baseados no planejamento dos dados computadorizados, um guia cirúrgico personalizado pode ser produzido antes da cirurgia. Pela ancoragem do guia cirúrgico com parafusos de titânio para ancoragem horizontal, os implantes podem ser posicionados numa posição que foi pré-planejada. O guia cirúrgico também capacita um procedimento cirúrgico sem retalho onde apenas uma pequena abertura na mucosa é feita na posição do implante, sem a realização de um retalho. Uma prótese pré-fabricada incluindo os abutments desenhados especialmente é conectada diretamente aos implantes depois das instalações dos mesmos. Todo o procedimento pode ser feito de 30 a 45 minutos, apenas. Este tratamento apresenta uma série de vantagens. Por exemplo, possibilitando o clínico posicionar os implantes com segurança e de acordo com o volume ósseo e estruturas anatômicas, e que o procedimento cirúrgico sem retalho promove para o paciente um mínimo de desconforto tais como dor e edema. Em adição, a conexão imediata da supraestrutura protética promove uma função imediata e aparência estética. CHILVARQUER et al. (2004) 8 apresentaram os conceitos, as indicações e aplicações da estereolitografia e demonstraram a aplicação em um caso de atrofia parcial de mandíbula, onde por intermédio desta nova tecnologia houve uma acentuada diminuição do tempo cirúrgico e um significante aumento da previsibilidade do prognóstico. Relataram que a definição de estereolitografia é baseada na utilização de modelos físicos (protótipos) gerados a partir de um ambiente virtual, que permitem a simulação de cirurgias ou de objetos. Para a

18 confecção de modelo estereolitográfico, ou seja, para a execução dos modelos físicos são necessárias duas fases: a virtual (modelagem e simulação), com a criação de um modelo computacional e o processo físico, onde se realiza a fabricação do modelo ou biomodelo. Dentre as tecnologias mais utilizadas para a confecção de biomodelos, apresentaram as seguintes alternativas: a. estereolitografia; b. sinterização a laser; c. modelagem por deposição de material fundido e, d. fabricação por laminação do objeto. Dentre as inúmeras aplicações, citaram a visualização tridimensional, o planejamento cirúrgico, a simulação cirúrgica (osteotomias, ressecções), a implantodontia (demonstrando análise anatômicotopográfica, enxertos ósseos), a confecção de próteses das ATMs, a cirurgia ortognática, a distração osteogênica e um excelente método para orientação préoperatória para os pacientes. Concluíram que tal tecnologia possui um grande número de vantagens, mas as principais se alicerçam na redução do tempo cirúrgico e na previsibilidade e que as principais limitações são o custo operacional e os poucos centros especializados para sua realização. Comentaram que vários softwares são utilizados nas chamadas Reformatações Multiplanares (MPR). Dentre eles, podemos citar o Dental Scan; 3D/Dental, e o Dental CT. CURCIO et al.(2005) 9 apresentaram um protocolo de reabilitação com carga imediata em mandíbulas edêntulas utilizando a prototipagem no planejamento cirúrgico e protético e instalação de quatro implantes de 3,75 mm de diâmetro por 15 mm de comprimento e um guia cirúrgico fabricado previamente sobre o protótipo da mandíbula, que foi transferido para o articulador para confecção da barra metálica, tendo como referência a relação maxilomandibular do paciente, personalizando a reabilitação. Além da soldagem a Iaser e a resina acrílica fotopolimerizável, com a intenção de otimizar o tratamento, finalizando-o em oito horas com uma prótese fixa com estrutura metálica definitiva. Concluíram que a utilização de tecnologia para diminuir o tempo de tratamento de carga imediata é válida, finalizando-se a reabilitação no mesmo dia e com diminuição de custos. A diferença do protocolo que eles apresentaram e o sistema Branemark Novum é que no sistema Branemark Novum são duas barras, uma cirúrgica e outra protética, já pré-fabricadas. Algumas condições devem ser respeitadas no protocolo de carga imediata, como a estabilização primária dos implantes e o uso de implantes acima de 10 mm de comprimento. Além da soldagem a Iaser e a resina acrílica fotopolimerizável, com a

19 intenção de otimizar o tratamento, finalizando-o em oito horas com uma prótese fixa com estrutura metálica definitiva. A utilização de tecnologia para diminuir o tempo de tratamento de carga imediata é válida, finalizando-se a reabilitação no mesmo dia e com diminuição de custos. DI GIACOMO et ai. (2005) 10 avaliaram a utilização de guias cirúrgicas feitas pela técnica de prototipagem rápida para colocação de implantes e a combinação entre posições e eixos no planejamento na colocação dos implantes quando o guia cirúrgico é empregado. Os autores afirmaram que o sucesso das restaurações implanto-suportadas requer planejamento detalhado do tratamento, o qual inclui a construção de um guia cirúrgico e que a prototipagem rápida auxiliada por computador tem desenvolvido a construção de guias cirúrgicos na tentativa de melhorar a precisão na colocação de implante. A avaliação foi feita através da sobreposição das imagens dos implantes no planejamento promovido pelo software SimPlant e as imagens dos implantes geradas a partir da TC pós-operatória. Foram utilizados seis conjuntos de guias cirúrgicas com a colocação de 21 implantes utilizados em 4 pacientes saudáveis e não fumantes: 3 mulheres e 1 homem, idade entre 23 e 65 anos foram incluídos no estudo e 21 implantes foram colocados. O guia radiográfico foi fabricado com auxílio de tomografia computadorizada. Um implante virtual foi colocado em uma imagem 3D. Usando uma máquina de estereolitografia, um polímero foi injetado com um laser de acordo com a imagem da tomografia e do planejamento de implantes, gerando 3 guias cirúrgicos. Com acréscimo de tubos de diâmetro correspondente aos diâmetros às fresas (2.2, 3.2 e 4.0mm), para cada área cirúrgica. Durante a cirurgia, o guia cirúrgico foi colocado com apoio no osso do paciente. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião, com anestesia local com procedimentos, após a cirurgia uma nova tomografia computadorizada foi tirada. Foi utilizado um software para a fusão das imagens do planejamento Simplant e da colocação dos implantes e dos locais dos eixos e desta forma comparados. As distâncias entre o centro virtual e do implante final e os ângulos formados pelos eixos foram calculados matematicamente. Em média a comparação entre planejamento e implantes finalizados foi de 7.25 0 ± 2.67 0, a diferença da distância entre o planejamento e a posição do implante colocado foi de 1.45 ± 1.42 mm no ombro e 2.99 ± 1.77 mm no ápice do implante. Os autores concluíram que o sistema cumpre sua função na orientação do posicionamento dos

20 implantes, mas necessita de melhorias principalmente em relação à estabilidade das guias suportadas em um pequeno segmento do arco dental e a relação custobenefício deve ser levada em consideração. Em todos os pacientes a maior distância encontrada entre planejamento e posicionamento cirúrgico foi do ápice do implante do que na cabeça do implante. Os dados clínicos sugerem que a prototipagem rápida, auxiliada por computador para guia cirúrgico, pode ser usado para colocação de implante, entretanto, a técnica requer melhorias para prover uma estabilidade do guia cirúrgico durante a cirurgia. NIGRO et al.(2006) 15 descreveram uma técnica para obtenção de imagens por meio de tomografias computadorizadas que possibilitaram, com precisão, a segmentação dos tecidos e com isso estimar a espessura dos tecidos gengivais, com o software de planejamento Dental Slice, que permite a reformatação das imagens tomográficas em vários planos, axial, coronal, transaxial e reformatação 3D. Utilizaram o programa para medir a quantidade de mucosa remanescente, e com o resultado obtém-se uma relação de altura e largura do rebordo gengival podendo ser observado também na reformatação 3D. O programa permitiu a segmentação das imagens com a visualização do tecido gengival ou apenas do tecido ósseo. Com isso foi possibilitada a confecção de guias cirúrgicos a serem utilizados nos procedimentos sem retalho (flapless) ou então para a elaboração de guias cirúrgicos prototipados, obtidos através do planejamento virtual. Utilizaram sulfato de bário (BaSO 4 ) a 10% para a duplicação da prótese total superior do paciente. Em relação à imagem resultante, o uso do sulfato apresenta uma imagem radiopaca bem visível, o que possibilita diferenciá-lo tanto do tecido mole quanto do tecido ósseo. ROSENFELD et al.(2006) 17 relataram que a colocação de implantes dentais tem sido tradicionalmente um processo intuitivo, pelo qual o cirurgião confia em grande parte na sua "navegação mental" para conseguir a melhor posição para os implantes, tendo sugerido a utilização de guias cirúrgicos gerados a partir de protótipos biomédicos para orientar o posicionamento ideal dos implantes e com isso compatibilizar o seu posicionamento com a realização da reabilitação protética. Atualmente, através de programas de computador, é possível se obter guias cirúrgicos estereolitografados que incorporam todas as informações protéticas relevantes a partir da qual o plano cirúrgico é desenvolvido. Na área da saúde, este

21 processo permite a duplicação, em escala real 1:1, das estruturas anatômicas obtidas por meio digitado, sendo que esta técnica reduz, drasticamente, o tempo cirúrgico e o período de recuperação. MALO et al.(2007) 13 relataram resultados preliminares do estudo da perda óssea e sobrevida da reabilitação protética usando guia computadorizado. Foi utilizado o protocolo AIl-on-four que usa 4 implantes para reabilitação de desdentados totais com pouco osso remanescente, a probabilidade de sucesso é de 97,6% em maxila e 96,7% a 98,2% em mandíbula, em 1 ano de acompanhamento. Mostraram que a inclinação de implantes pode ser vantajosa e implantes longos podem ser colocados com ótima ancoragem cortical e posicionados para melhorar o suporte para a prótese, reduzindo o cantilever. Foi utilizado o software para cirurgia (NobeIGuide) e tomografia computadorizada para o planejamento e confecção do guia e da prótese em resina acrílica. Vinte e três pacientes edêntulos consecutivos foram tratados, 18 maxila e 5 em mandíbula, 92 implantes foram colocados entre 2005 e 2006, suportando próteses totais fixas, com acompanhamento entre 6 e 21 meses, média de 13 meses, sendo que dos 92, 72 implantes foram colocados em maxila e 20 em mandíbula. Para critério de inclusão, a anatomia mandibular deve apresentar pelo menos 4 mm de largura vestíbulo-lingual e 8mm de altura entre os forames mentuais, para a maxila deve apresentar 4mm de largura vestíbulo-lingual e altura de 10mm entre caninos. Foram utilizados critérios no retorno, incluindo avaliação clínica da mobilidade dos implantes, desconforto reportado por paciente, supuração, infecção e áreas radiolúcidas em volta dos implantes por 10 dias, 2,4, 6 e 12 meses. O índice geral de sobrevida cumulativa depois de um ano foi de 97.8%, com 97.2% em maxila e 100% em mandíbula. Cinqüenta e um implantes foram acompanhados após 1 ano (55%). Dois implantes em maxilares foram perdidos após 5 meses, A média marginal de perda óssea foi de 1.9mm depois de um ano de acompanhamento. Os resultados indicam que com as limitações deste estudo, essa modalidade de tratamento em mandíbulas completamente edêntulas é previsível com alto grau de sobrevida. SANNA et ai. (2007) 18 fizeram um estudo de acompanhamento por vários anos da sobrevida de implantes inseridos em mandíbulas totalmente edêntulas usando procedimento de cirurgia sem retalho e carregamento imediato com prótese total fixa

22 pré-fabricada. Uma segunda proposta foi investigar se há diferença no remodelamento ósseo marginal em fumantes (S) e não fumantes (NS). Foi relatado que para implantes com tratamento de superfície o índice de sobrevida é de 99% comparando com os de superfície maquinada que é de 83%. A maior preocupação para o sucesso da osseointegração é a limitação de movimento relativo do implante. Essa limitação foi eliminada com a confecção de uma prótese rígida. Todos os pacientes apresentavam no mínimo um arco totalmente edêntulo e procuraram reabilitação fixa com implantes. A decisão pelo carregamento imediato foi por critério de inclusão por bases médicas (interrupção de anticoagulantes uma só vez), psicológica (medo da cirurgia), social (constrangimento social), com 3 critérios de exclusão: radioterapia em região maxilar, osso remanescente menor que 10mm ou sério defeito na anatomia óssea. Durante o período de cinco anos uma média de acompanhamento de 2,2 anos, trinta pacientes consecutivos de 38 à 74 anos (12 mulheres) foram tratadas com implantes de superfície tratada. O grupo de fumantes (S) inclui 13 pessoas 43%, que fumavam mais de 10 cigarros por dia, e o grupo de não fumantes (NS) 17. Dois parâmetros foram analisados: o índice de sobrevivência cumulativa (CSR) de implante individual e a remodelação do osso marginal por cinco anos dentro dos dois grupos. Nove (4,9%) dos implantes falharam, oito dos que falharam ocorreram em três pacientes fumantes. O índice de sobrevida absoluta para todos os pacientes é de 95%, o índice de sobrevida cumulativa (CSR) após cinco anos foi de 91,5%. Para o grupo (NS), o (CSR) foi de 98,9%, enquanto o do (S) foi de 81,2%. A média de reabsorção do osso marginal foi de 2,6mm e 1,2mm para o grupo (S) e (NS) respectivamente. Foi concluído que, o protocolo de tratamento descreveu bons resultados para o índice de sobrevivência do implante mesmo após vários anos. Pacientes fumantes podem eventualmente comprometer a eficácia deste tratamento. Uso de guia computadorizado para cirurgia de colocação de implante sem retalho com quatro implantes em função imediata para suporte de prótese fixa: resultados preliminares depois de um acompanhamento do período médio de três meses. Há uma evidente necessidade clínica para uso de tomografia computadorizada e tecnologia CAD-CAM para o planejamento cirúrgico e fabricação de guia cirúrgico para reabilitação de edêntulos totais de mandíbula com prótese suportada por quatro implantes colocados em função imediata.

23 AZARI & NIKSAD (2008) 3 relataram que cirurgia virtual guiada emprega recursos digitais avançados para coordenar todos os aspectos do tratamento cirúrgico de implantes a partir de imagens tridimensionais geradas pelas tomografias computadorizadas e guiadas pelo planejamento protético. Os autores também relataram que na cirurgia virtual guiada, comumente, se utiliza a tomografia computadorizada para a obtenção de imagens, a qual consiste em uma técnica digital e matemática de geração de imagens que cria cortes tomográficos de determinada região com espessura de 0,5 mm, além de permitir a diferenciação e quantificação dos tecidos moles e duros. Estes dados obtidos pelos cortes tomográficos são transferidos para um programa de computador de imagens tridimensionais, para se definir o melhor planejamento e estratégia de colocação dos implantes. Além disso, a identificação da relação entre tecido ósseo e posição dentária, via tomografia computadorizada tridimensional, permite um preciso posicionamento dos implantes e um mínimo efeito pós-operatório. Para os pacientes candidatos a implantes dentários, a tomografia mostra uma imagem do osso alveolar de alta qualidade que permite quantificar a geometria desta estrutura. Com um guia diagnóstico apropriadamente confeccionado, a cirurgia virtual guiada pode ser utilizada para desenvolver, eletronicamente, o plano de tratamento tridimensional do paciente. Os implantes podem ser colocados, eletronicamente, em posições e orientações arbitrárias em relação aos outros implantes, no alvéolo, visualizar as estruturas críticas, assim como a oclusão e a estética. O planejamento pode, então, ser visualizado pelos membros da equipe e pelo paciente antes da realização da cirurgia, visando possíveis modificações. Com o número e o tamanho dos implantes determinados com exatidão, junto com a densidade óssea nos locais propostos para os implantes, as características dos implantes podem ser determinadas antes da cirurgia, assim como a confecção de um guia cirúrgico pode ser realizado, para transferir para a cirurgia, o posicionamento ideal alcançado em ambiente virtual. BEZERRA et al. (2008) 4 discutiram a utilização de programas tridimensionais digitais como auxiliares no planejamento do tratamento reabilitador da maxila edêntula, otimizando as possibilidades clínicas do uso da ancoragem alveolar num número maior de pacientes. O estabelecimento de um plano de tratamento para a maxila edêntula com a utilização de tomografias computadorizadas, mapeadas através de programas computadorizados tridimensionais, tornam objetivas as

24 mensurações ósseas e suas correlações com a prótese antes da realização do procedimento cirúrgico de instalação dos implantes osseointegráveis. Esta tecnologia, disponível para todos os profissionais de Implantodontia, evita ou minimiza intercorrências transoperatórias não previstas por exames bidimensionais, além de viabilizar a realização de procedimentos mais simples, seguros e com menor custo, uma vez que o aproveitamento ósseo alveolar remanescente dos nossos pacientes é otimizado. Dentro deste panorama, a utilização de tomografias computadorizadas enviadas ao implantodontista em seu formato digital, possibilita a realização de procedimentos convencionais como a técnica de implantes inclinados em um maior número de casos clínicos, com maior segurança, menor custo, menor morbidade cirúrgica e alta previsibilidade, evitando muitas vezes a utilização de técnicas mais complexas como as fixações zigomáticas ou os enxertos ósseos. BEZERRA et al. (2008) 5 descreveram a seqüência do planejamento, cirurgia e prótese para tratamento do edentulismo mandibular com o sistema guiado Easy Guide - SIN. Utilizaram um modelo escaneado (prótese com anteparo radiopaco), modelo radiológico que permitiu a visualização do plano protético previamente ao tratamento e determinaram o posicionamento dos implantes pela perspectiva estética e funcional (as 3 figuras abaixo). Figura 1 - Prova clínica do guia tomográfico gerado a partir da nova prótese total que guiará todas as etapas do planejamento. BEZERRA et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS. Figura 2 - Marcadores radiopacos na guia tomográfica. Devem ser confeccionados pelo menos três pontos por vestibular e três por lingual. BEZERRA et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS.

25 Figura 3 Reconstrução 3D na TC no programa Implant Viewer. Notar a possibilidade de instalação dos implantes tendo como referência o tecido ósseo remanescente e a reabilitação protética. BEZERRA et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS. Alguns exemplos de programas para cirurgia virtual são o SimPlant, o Nobelguide, o Implant Viewer e o Dentalslice, que permitem o planejamento bi ou tridimensional através de dados obtidos de uma tomografia computadorizada. Neste caso, o resultado do planejamento pode ser transferido para a cavidade oral por meio de um guia cirúrgico estereolitografado com apoio mucoso (as 2 figuras abaixo). Figura 4 - Guia cirúrgica virtual gerada a partir da instalação dos implantes utilizando os recursos tridimensionais do programa Implant Viewer. BEZERRA et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS. Figura 5 - Guia cirúrgica estereolitografada gerada a partir da sua imagem digital. BEZERRA et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS. Na Cirurgia Virtual Guiada se utiliza a tomografia computadorizada para a obtenção de imagens, a qual consiste em uma técnica digital e matemática de geração de imagens que cria secções tomográficas de determinada região com espessura de 0,5 mm, além de permitir a diferenciação e quantificação dos tecidos moles e duros. A tomografia volumétrica permite a obtenção em tempo real de imagens no plano bidimensional coronal e sagital e também imagens oblíquas e curvas. Estes dados

26 seccionais, obtidos por meio das tomografias computadorizadas, são transferidos para um programa de imagens tridimensionais para se definir o melhor planejamento e estratégia de colocação dos implantes. Além disso, a identificação da relação entre tecido ósseo e a posição dentária via tomografia computadorizada tridimensional permitem um preciso posicionamento dos implantes e um mínimo efeito pósoperatório. Com uma guia diagnóstica apropriadamente confeccionada, a cirurgia virtual guiada pode ser utilizada para desenvolver eletronicamente o plano de tratamento tridimensional do paciente. Os implantes eletrônicos podem ser colocados em posições e orientações arbitrárias em relação aos outros implantes, ao alvéolo, às estruturas críticas, à oclusão e estética. O planejamento pode, então, ser visualizado pelos membros da equipe e pelo paciente antes da realização da cirurgia, visando possíveis modificações. Com o número e o tamanho dos implantes determinados com exatidão, junto com a densidade óssea nos locais propostos para os implantes, as características dos implantes podem ser determinadas antes da cirurgia, assim como a confecção de uma guia cirúrgica estereolitografada pode ser realizada para transferir para a cirurgia o posicionamento ideal alcançado em ambiente virtual (as 3 figuras a seguir). Figura 6 - Guia cirúrgica em posição estabilizada pelos pinos de fixação e que guiará a seqüência de fresagem óssea através das suas anilhas utilizando o sistema Easy Guide. BEZERRA et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS. Figura 7 - Implantes Try-On instalados através da guia estereolitografada. BEZERRA et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS.

27 Figura 8 - Aspecto clínico demonstrando a finalização do procedimento cirúrgico sem retalho flapless. BEZERRA et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS. Assim como o posicionamento final dos implantes pode ser antecipado pelo planejamento virtual, a guia estereolitografada permite a confecção da prótese total fixa implanto-suportada previamente à cirurgia, uma vez que a localização dos implantes tridimensionalmente já está estabelecida. Esta possibilidade viabiliza a instalação da prótese provisória fixa imediatamente após a realização da cirurgia, tornando o procedimento confortável para o paciente e a equipe operatória, que poderá planejar e instalar a prótese final após o período cicatricial para obtenção da osseointegração. Os seguintes passos são seguidos para a realização do planejamento virtual guiado e que, uma vez mais, deve fazer parte do cotidiano do implantodontista devido aos enormes benefícios proporcionados por estes programas: confecção da guia cirúrgica com marcações radiopacas, tomografia computadorizada, planejamento virtual realizado no consultório do implantodontista, envio do planejamento virtual para a central de prototipagem, confecção da guia cirúrgica estereolitografada, procedimento cirúrgico guiado e instalação da prótese confeccionada previamente à cirurgia. O estabelecimento de um plano de tratamento para a mandíbula edêntula com a utilização de tomografias computadorizadas, mapeadas através de programas computadorizados tridimensionais torna objetivas as mensurações ósseas e suas correlações com a prótese antes da realização do procedimento cirúrgico de instalação dos implantes osseointegráveis. Esta tecnologia, disponível para todos os profissionais de implantodontia, evita ou minimiza intercorrências transoperatórias não previstas por exames bidimensionais, além de viabilizar a realização de procedimentos mais simples, seguros e com menor custo, uma vez que o aproveitamento ósseo alveolar remanescente é otimizado. A precisão apresentada pelos softwares de planejamento virtual permite a confecção de guias cirúrgicas estereolitografadas para a realização de cirurgia sem

28 retalho, o que torna o procedimento operatório mais confortável para o paciente e seguro para a equipe operatória. O sucesso do tratamento depende diretamente de uma coordenação precisa de procedimentos de diagnóstico e plano de tratamento tridimensional envolvendo os profissionais de imagenologia, cirurgia e prótese, de maneira a transferir para o ambiente virtual, dados precisos e que reflitam exatamente a situação clínica atual do paciente. CARVALHO et al. (2008) 6 apresentaram um relato de caso clínico com cirurgia sem retalho (flapless) para instalação de implantes na arcada superior de um paciente com edentulismo na maxila. Na conjunção de informações visualizadas pela tomografia com guia radiográfico, pela prototipagem rápida e pelo guia cirúrgico mucoso, conseguiram um planejamento preciso e, como conseqüência, um ato cirúrgico rápido e menos traumático para o paciente. Verificaram que o uso da tomografia computadorizada, gerando protótipo rápido, trouxe excelente precisão no planejamento. A execução dos implantes sobre o protótipo e a confecção do guia sobre estes implantes, proporcionou fidelidade na instalação desses implantes. E mesmo em cirurgia flapless puderam confeccionar, previamente, a estrutura da prótese fixa. CHILVARQUER et al. (2008) 8 relataram que os exames radiográficos bidimensionais como as radiografias panorâmicas, quer sejam analógicos ou digitais, formam imagens que podem ser analisadas em dois planos, ao passo que os exames tridimensionais, obrigatoriamente digitais, permitem a obtenção de imagens em três planos, além de possibilitarem a manipulação computadorizada da imagem. Relataram também que uma alternativa para a aquisição de imagens tridimensionais é o emprego de tomografias volumétricas que apresentam como vantagem o menor custo em relação às tomografias computadorizadas e a possibilidade de se obter imagens digitais por meio do volume ósseo do paciente. De maneira simplificada, os seguintes passos são seguidos para a realização do planejamento virtual guiado, os quais fornecem enormes benefícios proporcionados pelos programas para confecção do guia cirúrgico com marcações radiopacas, para aquisição da tomografia computadorizada, para o planejamento virtual e pelo envio do planejamento virtual para a central de prototipagem, pela confecção do protótipo ou guia cirúrgico e realização da cirurgia.

29 KOMIYAMA et al. (2008) 12 avaliaram o resultado do carregamento imediato de implantes em mandíbulas edêntulas seguindo o plano virtual de tratamento de cirurgia sem retalho. Entre 2003 e 2006, 29 pacientes edêntulos, nove mulheres e vinte homens com média de idade de 71,5 anos foram tratados usando o protocolo Nobel Guide de cirurgia planejada. Cento e setenta e seis implantes foram instalados para suportar vinte e uma reconstruções maxilares e dez reconstruções mandibulares. Feita a instalação e a função imediata da prótese fixa sobre implante pré-fabricado. Pacientes foram acompanhados por 44 meses, dezenove dos 176 implantes foram perdidos entre 2 e 18 meses após a instalação. O índice de sobrevida dos implantes foi de 89% (92% da maxila (10) e 83% da mandíbula), havia 5 pacientes fumantes (12 de 39 ) 31% e o índice de perda foi maior comparado com não fumantes (7 de 137) 5%. Das supra estruturas remanescentes 26 das 31 permaneceram estáveis (84%), sendo 19 de 21 na maxila 90% e 7 de 10 em mandíbula 70%. Complicação cirúrgica ou técnica ocorreram em 13 dos casos (42%). Desajustes entre abutment e prótese aparecem em cinco casos, resultando em desconexão da prótese em dois pacientes quando os implantes foram deixados sem carregamento para cicatrização. Ajustes extensos de oclusão foram feitos em 10% das próteses imediatas. Foram constatados radiograficamente o desenvolvimento de defeitos ósseos em 3 pacientes depois da fresagem, em 2 casos, maxila, e 1 caso em mandíbula. O desconforto pós-operatório dos pacientes, assim como o inchaço e a dor, foram quase insignificantes, entretanto, comparado com o protocolo convencional, as complicações técnicas e cirúrgicas, foram altas, e deste modo, este método deve ainda ser considerado em fase experimental. MENEZES et al. (2008) 14 fizeram uma revisão da literatura no que diz respeito à aplicação da prototipagem rápida em Implantodontia. Com base em um modelo 3D da região selecionada (figura abaixo), os sistemas de PR constroem protótipos pela adição sucessiva de finas camadas de materiais específicos, tais como plásticos, cerâmicas, aços e papéis, entre outros. Esses dados, em camadas, apresentam forte semelhança com os dados obtidos no exame tomográfico, o que motiva uma integração dessas tecnologias.

30 Figura 9 - Reconstrução 3D da maxila. MENEZES et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS. Na odontologia, a TC é usada para o planejamento pré-operatório de implantes intra ósseos e cirurgias ortognáticas, além do diagnóstico de defeitos orofaciais, neoplasmas, cistos, fraturas, abscessos, problemas condilares e na endodontia. A implantodontia durante muitos anos conviveu com a instalação de implantes em posições inadequadas devido à falta de recursos para um diagnóstico preciso da condição óssea dos pacientes. Esta situação apresentou-se mais crítica nos casos de atrofias ósseas severas quando o cirurgião é obrigado a trabalhar de maneira muito íntima com estruturas anatômicas nobres. Os biomodelos realizados a partir de TCs extremamente precisas representaram uma verdadeira revolução no planejamento das cirurgias de implantes osseointegravéis (figura 10). Figura 10 - Biomodelo. MENEZES et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS. Através do estudo dos protótipos simula-se o procedimento cirúrgico a ser realizado de maneira antecipada e grande parte das dificuldades cirúrgicas, permitindo o planejamento das técnicas mais adequadas, assim como os materiais e instrumentais necessários para a resolução do caso (figura 11).

31 Figura 11 - Cirurgia experimental. MENEZES et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS. Estas vantagens determinam a realização de procedimentos cirúrgicos mais precisos, ágeis e seguros, pois as imagens 3D e, conseqüentemente, os biomodelos mostram a disponibilidade óssea no local previsto para o implante, determinando a posição exata de estruturas anatomicamente críticas, como o canal alveolar inferior, seios maxilares, cavidades nasais e forames mentuais. Associada às técnicas de PR, tem se utilizado também as cirurgias virtuais (figura 12). Figura 12 - Cirurgia virtual. MENEZES et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS. A partir da simulação da instalação dos implantes, realizam-se guias cirúrgicas virtuais. Que através das técnicas de PR, serão convertidas em guias cirúrgicas físicas (figuras 13 e 14). Figura 13 - Guia cirúrgico virtual. MENEZES et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS

32 Figura 14 - Guia cirúrgico obtido através da técnica de prototipagem rápida. MENEZES et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS. Estes guias apresentam-se extremamente precisos e estáveis sobre o rebordo alveolar, aumentando a previsibilidade do procedimento a ser executado (figuras 15, 16 e 17). Figura 15 - Guia cirúrgico posicionado no rebordo. MENEZES et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS. Figura 16 - Indicadores de posicionamento durante procedimento cirúrgico. MENEZES et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS. Figura 17 - Implantes SIN instalados na maxila. MENEZES et al. INNOVATlONS IMPLANT JOURNAL BIDMATERIALS AND ESTHETlCS.

33 Mais recentemente esta técnica foi aprimorada possibilitando a realização guias cirúrgicas, não apenas com a referência do tecido ósseo, mas também dos tecidos moles. Desta forma, o guia com a posição ideal dos implantes é estabilizado sobre a mucosa do paciente e a cirurgia de instalação dos implantes é realizada sem incisão, com as perfurações sendo feitas através do tecido mole, permitindo a precisa confecção dos alvéolos cirúrgicos artificiais e a instalação dos implantes. Quando existe a possibilidade da realização deste procedimento o resultado é de mínimo trauma cirúrgico e excelente pós-operatório para o paciente. Outra situação cirúrgica da Implantodontia em que são fundamentais os procedimentos de PR são os implantes de zigomático. A cirurgia de instalação dos implantes zigomáticos exige alta precisão técnica, sendo que um dos aspectos mais importantes do ato cirúrgico encontra-se no direcionamento de perfuração das fresas. Devido às variações anatômicas individuais, torna-se indispensável para o planejamento correto e seguro destas cirurgias a utilização de TCs e biomodelos. Entretanto, apesar de todos os benefícios trazidos pela técnica, a sua indicação deve seguir critérios rígidos e deve ser reservada apenas aos casos em que houver real benefício ao paciente, pois o custo destes procedimentos e técnicas ainda é relativamente alto. Os autores concluíram que a utilização dos biomodelos obtidos através da técnica PR torna o planejamento e execução de implantes osseointegráveis mais precisos, ágeis e seguros, principalmente nos casos de atrofias ósseas severas. Através dos protótipos é possível a análise da condição anatômica do paciente e simulação real do procedimento, evitando ou diminuindo eventuais complicações durante o procedimento cirúrgico. Além disso, as guias cirúrgicas obtidas através da técnica de prototipagem rápida, com as informações geradas nos programas que permitem a realização de cirurgias virtuais, representam um novo horizonte na implantodontia onde os procedimentos cirúrgicos se tornam mais simples seguros e previsíveis. VERCRUYSSEN et al. (2008) 20 revisaram a literatura sobre o uso da tomografia computadorizada baseada planejamento para reabilitação oral e sua transferência para o campo cirúrgico por meio de uma guia cirúrgica. A primeira parte tratou de guias cirúrgicos com base em tomografias ou tomografia computadorizada, muitas vezes usando um software dedicado, mas fabricados manualmente. Na segunda parte, guias de perfuração derivadas da CT foram discutidos, que são fabricadas por meio da tecnologia CAD / CAM ou tecnologia