ÍNDICE INTRODUÇÃO... p. 01 I. Origens do PSF no Brasil e o QUALIS no município de São Paulo... p. 01 II. Características da Implantação do PSF no município de São Paulo... p. 02 III. Levantamento sobre recursos humanos das Equipes de Saúde da Família pela SMS/SP em 2004...p. 05 CARACTERIZAÇÃO SÓCIO DEMOGRÁFICA E PERCEPÇÕES SOBRE O TRABALHO DOS COMPONENTES DAS EQUIPES DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA NA CIDADE DE SÃO PAULO... p. 08 PRIMEIRO PRODUTO... p. 08 INTRODUÇÃO... p. 09 1. Instrumento Utilizado... p. 09 2. Referencial Teórico Metodológico... p. 11 3. Plano de Análise dos Dados... p. 19 4. Produtos a serem entregues e Prazos... p. 21 CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO... p. 22 BIBLIOGRAFIA... p. 23 ANEXO... p. 30
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE COORDENAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA E PSF ATENÇÃO BÁSICA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA PROJETO: 91BRA1079 - UNESCO PRIMEIRO DOCUMENTO TÉCNICO DO PRODUTO DA CONSULTORIA Consultor: Regina Maria Giffoni Marsiglia São Paulo Fevereiro de 2005
INTRODUÇÃO I - Origens do PSF no Brasil e o QUALIS no município de São Paulo O Programa Saúde da Família (PSF), que vem sendo implantado pelo Ministério da Saúde desde 1995, em parceria com gestores estaduais e municipais, é uma estratégia de universalização da atenção básica e reorientação do Sistema de Saúde no Brasil para ações de promoção, prevenção da saúde e assistência à saúde, de maneira integrada, em um território definido. A proposta, apresentada no documento do Ministério da Saúde, Saúde da Família: uma Estratégia para a Reorientação do Modelo Assistencial (1998), demonstra uma estreita articulação entre os princípios da Medicina de Família, Medicina Comunitária e Atenção Primária (JATENE et. alii., 1999). No Município de São Paulo, começou a ser implantado em 1995, através de uma ação conjunta entre o Ministério da Saúde, a Secretaria de Estado da Saúde e duas organizações sociais sem fins lucrativos: a Casa de Saúde Santa Marcelina e a Fundação Zerbini, com a denominação de Qualidade Integral em Saúde (QUALIS). Este fato se deu em virtude dos serviços de saúde do Município de São Paulo terem sido transformados em cooperativas de saúde, operados pelo setor privado, através do Plano de Assistência à Saúde (PAS), durante as Administrações Municipais dos Prefeitos Paulo Maluf e Celso Pita, de 1993 a 2000. Até o ano 2001, o QUALIS foi implantado em outras Unidades Básicas de Saúde (UBS), perfazendo 226 equipes distribuídas nas Zonas Leste, Norte e Sudeste do Município, em parceria com essas duas organizações, e estendido para a Zona Sul, através de novas parcerias, Irmãs Catarinas e Organização Santamarense de Educação e Cultura (UNISA). A partir de 2001, com a municipalização da saúde, na Administração da Prefeita Marta Suplicy e do Dr. Eduardo Jorge Sobrinho, como Secretário Municipal da Saúde, o Programa de Saúde da Família foi expandido sob coordenação do nível municipal. 1
II - Características da Implantação do PSF no município de São Paulo A implantação do PSF no município de São Paulo foi condicionada por duas características fundamentais. Em primeiro lugar, pelo fato da proposta de implantação do PSF ter sido iniciada pela SMS/SP, a partir de 2001, na administração da Prefeita Marta Suplicy, porque até então o município de São Paulo estivera fora do SUS, em virtude da implementação do PAS (IANNI, A., NAKAMURA, E. et. alii. CEDEC, 2004). Em segundo, pela nova proposta de estruturação da Secretaria Municipal de Saúde SMS: alguns de seus princípios, principalmente aqueles que nortearam a política de municipalização da saúde, através do Projeto de Distritalização, foram apresentados como uma realização conjunta da SMS e da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES), através da Coordenadoria de Saúde da Região Metropolitana da Grande São Paulo - CSRMGSP e Direção Regional de Saúde - DIR I, e visaram à fusão da estrutura dos cinco Núcleos de Saúde (SES) e das 10 Administrações Regionais de Saúde (SMS). A configuração inicial de 41 Distritos de Saúde anunciada em 2001 foi alterada através do Comunicado SMS nº. 87/2002, para 39 Distritos, a fim de adequar-se aos limites das Subprefeituras. Em 2003, definiram se 31 Subprefeituras e 31 Coordenadorias de Saúde. Em 2005, na administração do Prefeito Jose Serra, este quadro alterou-se, sendo definidas cinco Coordenadorias Regionais de Saúde, responsáveis pelas cinco regiões do município: Centro-Oeste, Leste, Norte, Sudeste e Sul. O projeto inicial da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (SMS) para a implantação do PSF no município de São Paulo teve como meta criar 1.749 Equipes de Saúde da Família e 10.496 Agentes Comunitários de Saúde para o quadriênio de 2001/2004, incluindo também 875 Equipes de Saúde Bucal, sendo priorizadas as regiões mais carentes do município; com cobertura aproximada de seis milhões de habitantes. As equipes deveriam ser implantadas segundo as normas preconizadas pelo Ministério da Saúde, através da Portaria nº 1886/GM de 18/12/1997. No entanto, em função da complexidade do município de São Paulo, e da necessidade política de conduzir o processo de municipalização, verificou-se a adoção de estratégias próprias e o questionamento de algumas normas, incompatíveis com as características deste município como grande metrópole. A SMS iniciou o processo de implantação do PSF através da incorporação progressiva das Unidades Básicas de Saúde - UBS ao PSF, visando à reestruturação do sistema municipal de saúde: a SMS terá sua rede básica gradativamente transformada pela estratégia da saúde da família nos 2
próximos quatro anos. Tendo em vista a incorporação das UBS ao PSF, a equipe básica do PSF seria complementada pelos outros profissionais que integram a UBS. Pressupunha-se que a ênfase no aspecto da complementaridade impediria a sobreposição de ações. As equipes foram viabilizadas através de novos convênios com as seguintes instituições: Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Casa de Saúde Santa Marcelina, Organização Santamarense de Educação e Cultura (UNISA), Associação Congregação Santa Catarina, Associação Saúde da Família, Associação Comunitária Monte Azul, Instituto Adventista de Ensino, Fundação Faculdade de Medicina da USP, Hospital Israelense Albert Einstein e a Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. A responsabilidade das instituições parceiras do PSF pelas equipes no território do município é evidenciada no mapa abaixo. 3
Na contratação dos profissionais deveriam ser priorizados aqueles que já integravam a rede de serviços de saúde e que desejassem incorporar-se ao PSF, e o processo de seleção realizado conjuntamente pelo Distrito de Saúde e pela instituição parceira. A escolha dos Distritos de Saúde para implantação do PSF recaiu sobre áreas definidas como prioritárias com base no Mapa da Exclusão/Inclusão Social da Cidade de São Paulo (SPOSATI, 2000). Assim, para a escolha dos Distritos de Saúde, foi priorizada a população mais carente em cada um deles, com renda familiar de até cinco salários mínimos. O número de Equipes de Saúde da Família (ESF) e de ACS foi dimensionado para o atendimento dessa parcela da população. O Plano de Saúde em cada Distrito deveria definir as áreas de maiores riscos socioeconômicos e geográficos. Posteriormente, em reunião da Comissão Intergestora Bipartite (CIB) de 14/12/2001, a Secretaria Municipal da Saúde encaminhou à Secretaria de Estado da Saúde, ofício em que apresentava o cronograma proposto para a sub-rogação dos convênios PSF/QUALIS. Estabeleceu-se, assim, o compromisso de consolidação do processo de municipalização, com o repasse progressivo das 226 equipes do QUALIS nas Zonas Norte, Leste, Sudeste e Sul, à Secretaria Municipal de Saúde, conforme cronograma definido, a partir de janeiro de 2002. Em agosto de 2002, de acordo com Relatório de Dados para Gerenciamento do Processo de Qualificação da Secretaria Municipal de Saúde, existiam 444 ESF no município de São Paulo que se encontravam distribuídas da seguinte forma: Relatório PSF-SMS/SP ACS ESF (*) PACS(**) TOTAL 3.541 444 127 (*) Do total de 444 ESF, 226 eram as que anteriormente tinham sido administradas pelas instituições parceiras do QUALIS e pela SESSP, e as outras 218 equipes, gerenciadas pela própria SMS. (**) As 127 equipes do PACS deveriam ser transformadas em ESF, assim que fossem contratados mais profissionais médicos para o Programa. A cobertura populacional pelo PSF, por Distrito Sanitário, em 2003, pode ser evidenciada no mapa disposto a seguir. 4
III - Levantamento sobre recursos humanos das Equipes de Saúde da Família pela SMS/SP em 2004 Em 2004, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, na gestão do Dr. Gonzalo Vecina Neto, através do Departamento de Atenção Básica à Saúde e Programa de Saúde da Família, coordenado na ocasião pela Dra. Joana Azevedo da Silva, aplicou com a ajuda de seu próprio grupo de funcionários, e, com a participação da Mestranda da Fundação Getúlio Vargas, Claudia Valentina de 5
Arruda Campos, um questionário para integrantes das Equipes de Saúde da Família, que estavam alocados em 198 Unidades Básicas de Saúde do município, sendo 89 que operavam exclusivamente com PSF e, 109, em que coexistiam os dois modelos: Unidade Básica de Saúde e Programa de Saúde da Família. Na ocasião, o município de São Paulo possuía 670 Equipes de Saúde da Família e 114 Equipes de PACS; contanto com 668 médicos, 792 enfermeiros, 1.448 auxiliares de enfermagem e 4.688 agentes comunitários de saúde. O levantamento dos dados tinha duas finalidades imediatas: orientar futuros processos de capacitação e aprimoramento do trabalho, e, particularmente, no caso dos Agentes Comunitários de Saúde, conhecer a situação educacional deste contingente, tendo em vista cumprir a Lei Federal nº. 10.507, de julho de 2002 e a Lei Municipal nº. 13.611, de junho de 2003, que exige a qualificação profissional desses trabalhadores para o exercício de suas funções. A) Metodologia da coleta de dados A coleta de dados foi realizada em duas etapas. A primeira etapa ocorreu durante eventos de capacitação, realizados pela Secretaria Municipal de Saúde, com os profissionais do PSF. A reunião dos agentes comunitários de saúde ocorreu em 07/08/2004, a dos auxiliares de enfermagem em 11/08/2004 e a dos médicos e enfermeiros em 13/08/2004. Em cada evento, os questionários foram distribuídos no início e recolhidos ao final. Após esta primeira etapa de coleta, em função do baixo percentual de respostas dos profissionais médicos e enfermeiros, foi realizada uma segunda etapa de coleta de dados. Na segunda etapa, foram definidas as UBS a serem visitadas. Foram utilizados dois critérios para definição dessas Unidades: que não houvesse nenhuma resposta de qualquer das categorias profissionais, ou que contasse com quatro, ou mais, profissionais médicos que não tivessem respondido ao questionário. Com base nestes critérios, foi elaborado um mapa por região e por Coordenadoria de Saúde, com as UBS a serem visitadas. A visita às Unidades, para aplicação dos questionários, foi realizada por técnicos da Coordenadoria de Atenção Básica e Programa de Saúde da Família da Secretaria Municipal de Saúde 6
durante o mês de setembro de 2004. Foram visitadas 62 UBS. Os questionários foram entregues diretamente aos profissionais do PSF e coletados pela equipe da Secretaria, em uma urna lacrada, de forma a garantir o sigilo das informações. Ao final obteve-se o preenchimento de 4.752 questionários. B) Instrumento utilizado I) O instrumento, auto-respondido por todos os entrevistados compõe-se de 45 perguntas. (Anexo C) Preparação dos dados para análise Os dados coletados digitados e apresentados através de freqüências absolutas e relativas, e gráficos, da seguinte forma: totalidade das respostas, separação por regiões do município, por unidades de saúde, por instituições parceiras e por tipo de profissão (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde). D) Plano de análise Para a definição do Plano de Análise, da Descrição dos Resultados Quantitativos, Análise dos dados Qualitativos e Comparação dos Resultados entre o quatros grupos profissionais que integram as Equipes de Saúde da Família no Município de São Paulo, a Secretaria de Saúde do Município de São Paulo, com apoio da Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura- UNESCO, lançou o EDITAL 02/04- PSF para contratação de consultor na modalidade de Produto, no Jornal Diário de S.Paulo, no dia 10 de novembro de 2004. PROJETO: 91 BRA 1079- UNESCO. 7
CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-DEMOGRÁFICA E PERCEPÇÕES SOBRE O TRABALHO DOS COMPONENTES DAS EQUIPES DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA NA CIDADE DE SÃO PAULO PRIMEIRO PRODUTO Tendo sido selecionada para a realização desta consultoria, apresento como Primeiro Produto: 1. Análise do instrumento usado pela SMS/SP para a coleta de dados; 2. Referencial teórico-metodológico; 3. Plano de Análise dos dados obtidos: categorização dos instrumentos, definição das categorias para análise dos dados quantitativos e dos dados qualitativos; 4. Descrição dos resultados quantitativos: geral para o município, por Coordenadoria Regional de Saúde, instituição parceira e por grupo profissional; 5. Análise dos dados qualitativos: escala de opiniões e questões abertas, por grupo profissional; 6. Análise comparativa entre os quatro grupos profissionais: características demográficas, sociais, educacionais e profissionais; nível de satisfação com o trabalho no PSF; razões das escolhas; profissionais e pelo trabalho no PSF; expectativas que expressam sobre o futuro de seu trabalho no PSF, e sugestões que apresentam para o desenvolvimento do PSF; 7. Prazos de entrega dos Produtos nos próximos cinco meses; 8. Bibliografia 8
INTRODUÇÃO Os estudos sobre os Recursos Humanos na área da saúde são de interesse comum entre gestores dos serviços de saúde, pesquisadores da área, e formadores de profissionais e trabalhadores de saúde. Nas duas últimas décadas, muitos trabalhos foram produzidos, a partir de diferentes abordagens, utilizando-se de diferentes perspectivas metodológicas e instrumentos de coleta de informações, e já há acúmulo de conhecimentos e produção editorial sobre o tema, partindo-se de diferentes linhas conceituais, utilizando-se de diferentes metodologias de pesquisa, e da avaliação de diferentes experiências levadas a efeito pelos diversos níveis da administração pública em saúde. O mesmo ocorre com as experiências do Programa de Saúde da Família, que embora definido e implantado oficialmente no país só a partir de 1995, já contabiliza uma série de trabalhos de análise, seja a nível dos serviços de saúde, seja a nível da academia. Particular importância adquiriu nos últimos anos, a preocupação com os Recursos Humanos no Programa de Saúde da Família, diante da inexistência de profissionais da área de saúde, em número e com perfil adequado para o exercício das funções e tarefas que são exigidas. 1. Instrumento Utilizado O instrumento, auto-respondido por todos os entrevistados é complexo, pois, articula três tipos de instrumentos de coleta de dados: em primeiro lugar, um questionário de caráter diretivo e précodificado; em seguida uma escala de opiniões para medir a satisfação do entrevistado, e por fim, questões abertas que exploram as razões da satisfação, das escolhas profissionais e pelo PSF, planos para futuro e sugestões para o PSF (Anexo I). Assim estruturado, o instrumento aborda cinco tópicos através de 45 perguntas, sendo as 22 iniciais fechadas e pré-codificadas, as 17 seguintes destinadas a construção de uma escala de opinião (com 5 graduações cada uma e 1 para o entrevistado concluir sobre seu grau de satisfação), e as 6 perguntas finais apresentadas como questões abertas para que o entrevistado justifique suas opiniões e decisões profissionais. 9
Esse questionário permitiu obter informações sobre: I- Localização das Unidades de Saúde em que os entrevistados trabalham (3 perguntas) : nome da unidade, instituição parceira, subprefeitura/coordenadoria de saúde; II- Dados pessoais do entrevistado (8 perguntas): sexo, idade, estado civil, número de filhos, local de nascimento, escola cursada (pública/privada), tempo de formado, formação após a graduação (as duas últimas aplicadas apenas aos médicos e enfermeiros das equipes); III- Local de Moradia e Transporte para o Trabalho no PSF (3 perguntas): para obter informações sobre a moradia do entrevistado (região, meio de transporte usado para chegar ao trabalho, tempo gasto para chegar ao trabalho); IV- Perguntadas sobre o trabalho no PSF (6 perguntas): tempo de trabalho, forma de contratação, cursos freqüentados, trabalho em outras unidades do PSF (se alguma fora do município de São Paulo) em quantos locais trabalha atualmente; V- Experiência Profissional Anterior (2 perguntas): se já teve e em que tipo de instituição de saúde; VI- Satisfação no Trabalho: para medir a opinião dos entrevistados e captar suas atitudes, foi construída uma Escala Sociométrica de Intervalo, conhecida como Escala de Lickert. Fez-se uso de 16 afirmações referentes ao trabalho no PSF sobre as quais o profissional deveria dar sua opinião, escolhendo uma das cinco alternativas (se Discorda Totalmente, Discorda em Parte, Não Concorda nem discorda, Concorda em Parte ou Concorda Totalmente). E, um posicionamento final do entrevistado, em que ele sintetiza seu grau de satisfação com o trabalho no PSF, escolhendo também entre 5 posições possíveis dentro de uma escala: totalmente satisfeito, parcialmente satisfeito, nem satisfeito e nem insatisfeito, parcialmente satisfeito ou totalmente satisfeito; VII- Satisfação no Trabalho (perguntas abertas): permitiram captar os fatores que levam à satisfação/insatisfação com o trabalho no PSF, segundo os entrevistados. Buscou-se também as razões de suas escolhas profissionais e pelo PSF, e, as expectativas quanto ao futuro profissional e sugestões para o PSF, o que permitiu captar algumas representações sociais dos entrevistados sobre a realidade. 10
2. Referencial Teórico Metodológico Os estudos sobre os recursos humanos em geral, e em particular na área de saúde, tem partido de diferentes referenciais teóricos e áreas do saber (SCHAIBER e PEDUZZI, 1993): muitos estudos tradicionais, derivam das teorias da administração, e consideram que embora apresente peculiaridades, os recursos humanos fazem parte do rol de recursos e insumos que as administrações públicas ou privadas devem considerar no planejamento de suas ações, juntamente com os recursos físicos, financeiros e tecnologias disponíveis. Mais recentemente, a partir dos anos 80, com a ampliação do conceito de saúde e do direito à saúde, vários autores e documentos de agências internacionais, como OMS/OPS, e documentos do Ministério da Saúde, ampliaram o conceito de RHs para a saúde, como um conjunto de agentes capazes de desenvolver ações de saúde, para além dos quadros profissionais tradicionais da área (PAIM, 1994): médicos, enfermeiros, fisioterapeutas etc. e pessoal de nível técnico, auxiliar e elementar. Incluíam-se aí, agentes comunitários habilitados, pessoal administrativo e responsáveis pela infra-estrutura dos serviços. Classificou-se essa multiplicidade de agentes em três categorias: profissionais de saúde, pessoal de saúde e trabalhadores de saúde, bem como reconheceu-se a contribuição da sociedade civil organizada para o setor, empresários, sindicalistas, líderes comunitários. A ampliação quantitativa e a diversidade dos agentes no setor saúde permitiu o desenvolvimento do interesse nos estudos sobre o mercado de trabalho no setor, com a incorporação de conceitos da economia política e da demografia, introduzindo-se o conceito de força de trabalho na abordagem dos RHs, e a preocupação em acompanhar as tendências estruturais e conjunturais do emprego em saúde, seja na área pública ou privada (GIRARDI, 1986, 1991; MÉDICI, 1986, 1989; MÉDICI, NOGUEIRA et. alii., 1991, 1992; NOGUEIRA, 1987). Outra linha de estudos filia-se à área da sociologia, apresentando-se no quadro da sociologia das profissões, apontando para a diversidade das profissões de saúde, inserção na divisão sócio técnica do trabalho, ideologias ocupacionais (DONNANGELO, 1975; MACHADO, 1995; SCHARAIBER, 1991; SILVA, 1984; SILVA e DALMASO, 2002). Ou na perspectiva de identificar os processos de trabalho no setor, nos vários níveis de incorporação tecnológica dos serviços, na abordagem individual e 11
coletiva das necessidades de saúde, na definição do caráter do trabalho em saúde (MENDES GONÇALVES, 1986). Estudos sobre a formação de recursos humanos para a saúde e capacitação foram particularmente numerosos: (GARCIA, 1972; DAL POZ, ROMANO et. alii, 1992; CHAVES, 1989; CAMPOS, 1986, NUNES E BUSS, 1991; FERREIRA, 1983, 1986, 1992; KISIL e CHAVES, 1991); SCHARAIBER, 1980; ABEM, ABEN, REDEUNIDA) educação permanente (PAIM e NUNES, 1992; RIBEIRO, 1998;); mudanças nos cursos da área de saúde, especialmente na medicina (ALMEIDA, 2003, FUERVERKER, 2002). Conceitos fundamentais para a discussão dos recursos humanos também são os de Qualificação para o trabalho e Competências Profissionais, discutidos na área da educação e que chegaram à área de formação em saúde mais recentemente. O conceito de Qualificação para o Trabalho transcende a esfera da escolaridade e da formação profissional, no dizer de SEGNINI (2000), deve ser entendido como uma relação social, que se estabelece nos processos produtivos, no interior de uma sociedade regida pelo valor de troca, e, fortemente marcada por valores culturais que possibilitam a construção de preconceitos e desigualdades (p.20). Para a autora, os conhecimentos adquiridos pelas pessoas nos vários processos e instituições de que participa, aliados às habilidades que desenvolvem ao longo de sua vida profissional e pessoal, além de suas características pessoais, sua subjetividade e da visão de mundo que carregam, embora tenham um valor de uso para seu portador, podem adquirir o caráter de valor de troca no mercado de trabalho, quando esses saberes e habilidades são reconhecidos no mercado de trabalho. A Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional - LDB, de 1996, e os documentos legais que, posteriormente, a regulamentaram (Decreto Presidencial, Portaria, Resoluções, Pareceres do Conselho Nacional de Educação) enfatizam a prioridade da educação no e para o trabalho e a possibilidade de aproveitamento de estudos e/ou de experiências profissionais e pessoais na composição dos currículos e planos de estudos da formação profissional. Já o conceito de Competências Profissionais, colocadas como referência pela LDB (1996) e, por conseqüência, bastante valorizados a partir das Diretrizes Curriculares definidas pelo MEC, no ano 2002, para as 12 profissões identificadas de início como da área de saúde, nos remete à articulação entre conhecimentos, habilidades e atitudes a serem desenvolvidas durante a formação profissional ao nível de graduação (ALMEIDA e MARANHÃO, 2003). 12
Outros textos sobre políticas de RHs preocupados com diretrizes e propostas políticas, planos de ação e, documentos oficiais das agências internacionais e das instâncias oficiais da área de saúde, apresentam-se como proposições político-institucional, que apontam para a direção em que o setor está valorizando o perfil dos RHs. Na observação de PAIM (1994), as políticas de RHs, definidas em um espaço singular, dependem das políticas de emprego, da legislação trabalhista e da regulamentação profissional. Constituem por sua vez, um acervo importante de documentos oficiais, ligados à agências internacionais, e aos Ministérios da Educação e da Saúde, bem como das Conferências Nacionais de Saúde e de Recursos Humanos ( MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E CULTURA, 1977, 1981, 1986; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1989, 1991, 1999, 2000, 2003; SECRETARIAS DE ESTADO DA SAÚDE/SP, 2004; ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE/OMS, 1976, 1990, 1991, 1993, 1995, 1996, 2002). Textos relativos aos regimes de trabalho, às relações de trabalho ou à gestão em geral do trabalho no setor saúde, apontam conflitos, sugerem estratégias de negociação, analisam os parâmetros jurídicos que regem os setores públicos e privados, bem como apontam as possibilidades de transformação das culturas políticas e jurídicas que dominam a saúde (CASTRO e SANTANA, 1998; GIRARDI, 1995). Por seu lado, os estudos sobre o PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA - PSF NO BRASIL, são mais recentes, dada à sua implantação ter ocorrido só a partir de meados da década de 90, muito embora experiências parciais, localizadas, com algumas características das propostas já tivessem se desenvolvido nos anos 70 e 80, sob a forma de extensão universitária, projetos alternativos ou pilotos, mas sem todas as características que assumiu o programa quando se tornou política pública. Estudos recentes têm procurado analisar as características, a organização, as estratégias utilizadas (UFCE, 1997); a população a que se destina, caráter abrangente ou focalizado, processos de implantação (JATENE et alii, 1999); as dificuldades de implantação em áreas metropolitanas (TEIXEIRA e SOBRINHO, 2002); opinião da população atendida ( MARSIGLIA e NAKAMURA/CEDEC, 2002); condições de acesso, acessibilidade e aceitabilidade ( CARNEIRO JR.e MARSIGLIA/CEDEC, 2004). O PSF, como política nacional, estabelecida pelo Ministério da Saúde, em 2004, como a estratégia de reorganização da atenção básica à saúde (SOUZA, 2002), tinha como objetivo melhorar o estado de saúde da população, mediante a construção de um modelo assistencial de atenção baseado 13
na promoção, proteção, diagnóstico precoce, tratamento e recuperação da saúde, em conformidade com os princípios e diretrizes do SUS e dirigido aos indivíduos, à família e à comunidade (BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994). Nessa perspectiva, aparece, como referência privilegiada para a realização da proposta, a constituição/atuação de equipes de saúde da família integradas por um médico, um enfermeiro, um ou dois auxiliares de enfermagem e 4 a 6 agentes comunitários de saúde, com responsabilidade por oitocentas a mil familias residentes em área geográfica determinada (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1997) Inúmeras são as controvérsias que cercam a questão da qualificação de recursos humanos para viabilização dessa Política. Há um consenso, entretanto: o avanço no reconhecimento e na definição das competências dos profissionais integrantes dessa equipe é de suma importância para a sustentabilidade do PSF (SOUZA e SAMPAIO, 2002). Assim, a questão das características dos Recursos Humanos adequados para a atuação no PSF tem sido uma preocupação constante dos gestores do SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE- SUS e dos formadores de profissionais e pessoal para a saúde, evidenciada pelas parcerias estabelecidas entre as administrações públicas de saúde em todos os níveis nos últimos anos, e pela criação de espaços para efetivação dessas parcerias. O estabelecimento dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Recursos Humanos para a Saúde da Família, iniciado em 1997, propunha-se a dar conta de algumas das questões indicadas (SOUZA e SAMPAIO, 2002). Outras iniciativas como os Cursos de Especialização para Profissionais em Saúde da Família, os Cursos de Residência em Saúde da Família, a articulação do PSF com o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde PITS (também um Programa do Ministério da Saúde para fixar profissionais em áreas distantes e inóspitas) e, posteriormente, os Pólos de Educação Permanente, os Cursos de Introdução e Capacitação nas áreas básicas para os profissionais de saúde da família e, mais recentemente, a proposta de profissionalização dos Agentes Comunitários de Saúde, propõem-se a encaminhar esse importante desafio colocado para a efetivação dessa Política, dos seus princípios, diretrizes e objetivos. É possível perceber que a proposta do PSF apresenta uma série de desafios para a área de Recursos Humanos, exigindo mudanças em três níveis. O primeiro, a nível epistemológico, pretende 14
que se rompa com a tradição do conhecimento disciplinar, segmentado e especializado, e, que se busque um conhecimento abrangente, que faça a síntese entre conhecimentos advindos de várias disciplinas não só da área biológica, mas também da área das ciências sociais e psicológicas, tendo em vista reformar a formação dos profissionais de saúde, na perspectiva de se obter um profissional com formação geral e de caráter interdisciplinar. Além desta rediscussão sobre conhecimento científico de caráter interdisciplinar, espera-se que haja um conhecimento geral compartilhado por toda a equipe, e que o conhecimento não considerado científico, por que originário da experiência, do senso comum ou popular, seja trazido para o interior da equipe através da figura do Agente Comunitário de Saúde. O PSF também exige mudanças no processo de trabalho hegemônico na área, superando a organização inspirada nas concepções de tipo taylorista/fordistas, rompendo com a divisão sóciotécnica do trabalho dominante, com a dicotomia entre a decisão e a execução que tem sido muitas vezes responsável por um certo grau de alienação no trabalho dos profissionais de saúde. Exige que o diagnóstico da realidade, planejamento, monitoramento, avaliação e replanejamento sejam funções assumidas conjuntamente por toda a equipe, que todos saibam lidar com as informações obtidas, no sentido de retroalimentar o sistema, e embasar o processo de decisão coletiva. Pressupõe ainda, mudanças nas relações no interior da equipe para que elas se tornem menos hierárquicas, mais horizontalizadas com as decisões compartilhadas entre a equipe e as famílias atendidas. Relações que permitam também a criação de vínculos e responsabilização pelo acolhimento, cuidado e resolução dos problemas apresentados, inclusive na busca de encaminhamentos para níveis mais complexos de atendimento, pautando a postura da equipe pela ética do compromisso com os usuários. Requer ainda, que a equipe, além da atenção aos problemas prevalentes de saúde dos indivíduos desenvolva conhecimentos e habilidades para a abordagem de dinâmicas familiares, de grupos, de trabalhos comunitários e experiências de participação e controle social. Os levantamentos e as pesquisas sobre Recursos Humanos no PSF são muito recentes, e tem apresentado uma abordagem mais descritiva, mas que mesmo assim trazem contribuições importantes para a análise da questão. No caso desta pesquisa, como além do caráter descritivo do perfil que apresentam os componentes das Equipes de Saúde da Família, no Município de São Paulo, houve a preocupação de levantar suas opiniões e expectativas, bem como razões da escolha profissional e pelo PSF, estas indagações demonstram um avanço na abordagem do tema, e nos apontam para novos 15
conceitos a serem utilizados na análise dos resultados, como é o caso do conceito de Representações Sociais. Representações Sociais, para MINAYO (1995), é um termo filosófico que significa a reprodução de uma percepção retida na lembrança ou do conteúdo do pensamento (p.89). Na abordagem de vários autores das ciências sociais, as representações sociais são explicadas como categorias de pensamento que expressam a realidade, explicam-na, justificando-a ou questionando-a. Muitas delas atravessam a história, parecendo acompanhar a humanidade em toda sua existência ou pelo menos secularmente, outras acompanham uma ou duas gerações apenas na sociedade, enquanto outras, permanecem durante pouco tempo, apenas no presente imediato. Constitui de certa forma um pensamento social, que não é necessariamente consciente no indivíduo. Autores como Durkheim, Weber, Schutz, Marx e seguidores, Bourdieu e Bakthin, tem abordado o mundo das idéias no conjunto das relações sociais, embora de diferentes perspectivas de análise da realidade social. Por outro lado, autores da psicologia social, como Moscovici, (GUARESCHI e JOVCHELOVITCH, 1995), reconhecem que embora o conceito de representações sociais (ou representações coletivas) tenha nascido nas ciências sociais, na sociologia e na antropologia, passou a desempenhar papel fundamental na psicologia social, influenciando a teoria da linguagem de Saussure, a teoria das representações infantis de Piaget e do desenvolvimento cultural de Vigotsky. O conceito permite conceber as pessoas enquanto portadoras de idéias, crenças e sentimentos comuns ao universo cultural de seu grupo, entender a racionalidade da crença coletiva e sua significação como sistemas coerentes de signos, superando o dualismo indivíduo/sociedade. Para JOVCHELOVITCH (1995), as representações sociais devem ser vistas como estruturas simbólicas que se originam tanto da capacidade criativa do psiquismo humano quanto da vida social em que o indivíduo e seu grupo social estão inseridos. Ë um conceito relacional, e por isso mesmo social segundo GUARESCHI (1995), que se expressa através da linguagem. As visões de mundo de diferentes grupos sociais possuem um componente ideológico que permite a manutenção de relações de dominação, mas também de perspectivas de resistência e transformação. Muitas representações sociais assumem o caráter de explicações mais elaboradas e classificadas como filosóficas ou científicas na sociedade, mas outras são elaboradas e permitem a transmissão de valores e explicações sobre a realidade vivida, através do diálogo face a face, constituindo-se em elementos essenciais para a conformação do senso comum. 16
O acesso do pesquisador às representações sociais de um grupo se dá através da fala de um ou mais entrevistados, tomados como representantes do pensamento do grupo ao qual tais pessoas pertencem. Cada indivíduo é portador dos valores do grupo ou dos grupos aos quais pertence ou pertenceu. Estudos têm demonstrado que as representações sociais também conformam as maneiras pelas quais as profissões são percebidas pelos seus membros, os significados que orientam as disposições desses grupos para a ação no campo profissional, as análises e julgamentos que expressam sobre a realidade em que vivem, inclusive no trabalho cotidiano, bem como as expectativas que projetam para seu futuro (IGNARRA, 2002). Também relacionado com a teoria das representações sociais está o conceito de identidade, uma construção que os sujeitos fazem de sua própria ação. Mais do que isso, a identidade é uma percepção, uma imagem construída, pelo profissional no caso, tendo por base elementos de suas expectativas, de suas motivações, mas também da percepção subjetiva desses atores sobre o que estão vivendo, sobre o trabalho dos outros, sobre o que os outros propõem para eles. Assim, segundo Sartre (SARTRE, 1987), a identidade é construída com base em elementos da subjetividade dos atores envolvidos, mas também em elementos da objetividade da vida desses atores. O levantamento empreendido pela SMS/SP permite a análise não só do perfil dos profissionais ligados ao PSF, mas também de suas opiniões, explicações e expectativas profissionais, que nos remetem à teoria das representações sociais para a análise do material coletado. Por outro lado, o Instrumento de Coleta usado para dar conta de todas essas dimensões, é um instrumento complexo que articula múltiplas técnicas de pesquisa: questionário, escala de opiniões e questões abertas, cada uma delas merecendo uma consideração, ainda que rápida. Questionários e formulários constituem instrumentos de coleta de dado, integrados por uma série ordenada de perguntas, que podem ser respondidas por um grande número de pessoas. Buscam obter respostas rápidas e precisas, mas apresentam uma diretividade excessiva no entender de THIOLLENT (1980), pois forçam uma estruturação do universo de respostas do entrevistado que ele não possui, apresentam uma categorização precoce do conteúdo que esperam obter, e podem até codificar as possíveis alternativas de resposta, o que confere grande poder ao pesquisador, e permite pouca interferência do pesquisado. 17
As Escalas foram idealizadas com a intenção de medir a intensidade das opiniões e atitudes, existindo vários tipos de escalas, entre elas, as escalas de mensuração de opiniões e atitudes, através da constituição de intervalos considerados iguais, que apontam para um gradiente de posições desde os mais desfavoráveis até as mais favoráveis a certas questões, passando pelo ponto neutro. O modelo de escala de opiniões usado no levantamento pela SMS/SP, denomina-se Escala de Lickert, que segue os seguintes passos (MARCONI e LAKATOS, 1988, p.94/95): 1- elaboração de um certo número de afirmações que os pesquisadores consideram que tem relação direta ou indireta com os temas sobre os quais se quer conhecer as opiniões e atitudes dos entrevistados; 2- apresentação das afirmações aos entrevistados, solicitando a eles próprios que classifiquem sua opinião sobre cada uma delas, que poderá variar desde a completa aprovação, passando por uma aprovação simples, neutralidade, desaprovação completa e desaprovação. Cada ponto dessa graduação recebe um valor que varia de 5 a 1. No caso do instrumento de SMS/SP, o que se quis medir, foi o sentimento de satisfação/insatisfação dos entrevistados com o trabalho no PSF, para os quais pode-se apontar valores de 5, 4, 3, 2, 1, correspondendo os valores maiores às satisfação mais completa e os valores menores, à insatisfação; 3- cada entrevistado recebe uma nota individual global (escore total de cada individuo), que é o resultado da soma dos pontos que obteve, conforme os níveis de aprovação/desaprovação, ou no caso deste levantamento, de satisfação/insatisfação com o trabalho no PSF; 4- em seguida analisam-se quais as afirmações que receberam maior aprovação/satisfação e as que receberam menor aprovação/insatisfação dos entrevistados, somando-se os pontos, que denominamos de escore total de cada afirmação. Ao final é possível conhecer quantas pessoas que apresentam maior satisfação/insatisfação, e que características receberam maior ou menor aprovação/desaprovação ou provocam maiores sensações de satisfação/insatisfação no trabalho no PSF. Já as Perguntas Abertas em um instrumento de pesquisa, permitem ao entrevistado responder livremente, usando sua própria linguagem, emitindo suas opiniões. Em função disto, possibilita investigações mais profundas revelando sua subjetividade, o universo simbólico em vive, os valores 18
que compartilha com seu grupo social, as expectativas que apresenta, enfim, as representações sociais que têm sobre a realidade (MOREIRA e OLIVEIRA, 1998; SÁ, 1998). Como afirmam vários autores, e entre eles MARCONI e LAKATOS, (1988) a análise das respostas abertas é desafiadora, sendo preciso recorrer-se a métodos de análise qualitativos, tais como: análise de discurso, análise de conteúdo e análise temática (MINAYO, 1992; BARDIN, 1977), ou buscar alternativas a análises de pequenos depoimentos, que aparecem nessas respostas, considerando-se as propostas contidas nos autores que trabalham com depoimentos, histórias orais ou histórias de vida (SIMSON, 1988). De qualquer modo, todas essas alternativas exigem a definição de categorias para classificação do material obtido e a escolha das unidades de análise, isto é, dos aspectos importantes que se encontram nas entrevistas (MARCONI e LAKATOS, 1988). 3- Plano de Análise dos Dados A) Dados quantitativos 1) Descrever a distribuição dos 4.752 pesquisados por Instituição Parceira nas Coordenadorias Regionais de Saúde da Cidade de São Paulo (Norte, Centro-Oeste, Sul, Leste e Sudeste) (Perguntas de 1.1 a 1.3). 2) Caracterizar sócio-demográficamente os componentes da equipe de saúde da família (sexo, idade, estado civil, número de filhos, local de nascimento, freqüência à escola pública ou privada, tempo de formado, pós-graduação sensu lato/sensu strictu) separando-os por Coordenadoria Regional de Saúde, Instituição Parceira e por Profissão (Perguntas 2.1 a 2.8). 3) Descrever os componentes das equipes, segundo o Local de Moradia e Condições de Acesso ao Local de Trabalho, por Coordenadoria Regional de Saúde, Instituição Parceira e por Profissão (Perguntas 3.1 a 3.3). 4) Apresentar as condições da inserção dos membros das equipes no PSF (tempo de trabalho, forma de contratação, capacitação, trabalho em outras unidades do PSF, número de locais em que trabalha atualmente, experiência profissional anterior ao PSF, por Coordenadoria Regional de Saúde, Instituição Parceira e Profissão (Perguntas de 3.4 a 4.2). 19
COORDENADORIAS REGIONAIS DE SAÚDE SUBPREFEITURAS CENTRO OESTE BUTANTÃ; LAPA; PINHEIROS; SE LESTE CIDADE TIRADENTES; GUAIANASES; ERMELINO MATARAZZO; ITAQUERA; ITAIM PAULISTA; SÃO MATEUS; SÃO MIGUEL. NORTE CASA VERDE/CACHOERINHA; PERUS; PIRITUBA FREGUESIA DO O/BRASILANDIA; SANTANA/TUCURUVI; JAÇANA/TREMEMBÉ; VILA MARIA/VILA GUILHERME SUDESTE ARICANDUVA; IPIRANGA; JABAQUARA; MOOCA; PENHA; VILA MARIANA; VILA PRUDENTE/SAPOPEMBA. SUL CAMPO LIMPO; CIDADE ADEMAR; M` BOI MIRIM; PARELHEIROS; SANTO AMARO; SOCORRO B) Escala de Satisfação/Insatisfação com o trabalho no PSF Utilizando-se o método de análise das Escalas de Lickert, procuraremos mensurar o grau de satisfação/insatisfação desses trabalhadores no PSF, bem como as afirmações que correspondem aos maiores graus e menores graus de satisfação, por Coordenadoria Regional de Saúde, Instituição Parceira e Profissão (Afirmações de 5.1 a 5.16 e 5.18). 20
C) Dados Qualitativos 1- Analisar a percepção dos trabalhadores entrevistados sobre os aspectos positivos e negativos relacionados ao trabalho no PSF por Coordenadoria Regional de Saúde, Instituição Parceira e Profissão (Perguntas 6.1, 6.2 e 6.6), a partir das seguintes categorias de análise: a. Condições objetivas de trabalho; b. Processos de trabalhos (autonomia, vínculo com os usuários). c. Relações de trabalho (intra-equipe, com população e com outros níveis de assistência). 2- Analisar as representações sociais, dos trabalhadores do PSF (Perguntas 6.3, 6.4 e 6.5), ressaltando: a. Razões para a escolha profissional e pelo PSF; b. Valores subjetivos de realização profissional nessa modalidade de trabalho. c. Expectativas quanto ao futuro profissional. 3- Comparar as percepções e as representações sociais entre os diferentes grupos profissionais que compõem as equipes do PSF. 4- Produtos a serem entregues e Prazos: 1º Documento Técnico (fevereiro de 2005): a. Plano de Análise dos Dados e Referencial Teórico Metodológico; b. Documento Técnico indicativo das categorias de análise das variáveis qualitativas. 2º Documento Técnico (31/03/2005): a. Descrição e análise dos médicos do PSF da Cidade de São Paulo (total de 232 questionários); b. Descrição e análise dos enfermeiros do PSF da Cidade de São Paulo (total de 350 questionários); 21
c. Descrição e análise dos auxiliares de enfermagem do PSF da Cidade de São Paulo (total de 900 questionários); d. Descrição e análise dos agentes comunitários de saúde do PSF da Cidade de São Paulo (total de 3.579 questionários). 3º Documento Técnico (30/06/2005): a. Documento técnico indicativo de comparação entre os diferentes profissionais com base nas variáveis descritas e analisadas no trabalho (percepções e representações sociais); b. Escala de Satisfação/Insatisfação dos profissionais com o trabalho no PSF. 22