Treinamento Mental e Análise Instrumental da Marcha Hemiparética pós-ave: estudo caso-controle

Treinamento Mental e Análise Instrumental da Marcha Hemiparética pós-ave: estudo caso-controle Débora Santos Ataíde(PBIC/UEG), Andre Camargo da Silva (PVIC/UEG), Patrícia Guimarães Fernandes (PVIC/UEG), Prof. Mestre Aurélio de Melo Barbosa (colaborador), Profa. Mestre Flávia Martins Gervásio (orientadora) Universidade Estadual de Goiás, Brasil deborataide@hotmail.com; flavia.gervasio@hotmail.com PALAVRAS-CHAVE: Treinamento mental, marcha, equilíbrio, AVE. 1 INTRODUÇÃO O AVE consiste a terceira causa de morte no mundo, atrás somente das cardiopatias em geral e do câncer. È também a primeira causa de incapacitação funcional no mundo (ABDON et al., 2008; OMS, 2010). No Brasil, o AVE é considerado a terceira causa de morte, inclusive para as pessoas com idade acima de 65 anos. Cerca de 40% a 50% dos indivíduos morrem após 6 meses do episódio (ANDRÉ, 2006). A grande maioria dos sobreviventes apresenta deficiências neurológicas e incapacidades funcionais, muitas vezes relacionadas à marcha, ao movimento dos membros, à realização das atividades da vida diária (AVD s), comprometendo a vida dos indivíduos de forma intensa e global (PY, 2002 apud CRUZ, 2004). O comprometimento da função motora se caracteriza pela hemiplegia ou hemiparesia (perda parcial do movimento) no lado contralateral à lesão, mas o lado ipsilateral pode apresentar comprometimento da destreza e coordenação (SWINNEN, et al., 2002 apud PAZ, 2007). Como conseqüência, surgem alterações da marcha nos aspectos da velocidade, cadência, simetria, comprimento do passo, alteração da postura, do equilíbrio, e das reações de proteção (OTTOBONI et al., 2002 apud PALÁCIO 2008; BOBATH, 1978). Desse modo a reabilitação é fundamental no processo da recuperação funcional, cuja meta é a independência nas AVD s e o retorno às atividades sócio-econômicas (FALCÃO et al, 2004). 1

Apesar de apresentarem uma gama de limitações os indivíduos hemiplégicos elegem a melhora na habilidade da marcha como sendo a principal meta em seu processo de reabilitação. Diferentes abordagens são empregadas na tentativa de responder a estas necessidades, como as técnicas de neurofacilitação, neurodesenvolvimentais, porém, nem sempre são encontrados resultados satisfatórios na marcha (HESSE et al. apud BEINOTTI et al., 2007; MUDIE e MATHIAS apud PAZ, 2007). Uma técnica utilizada na reabilitação de hemiplégicos e que tem sido estudada nos últimos anos é o treinamento mental, que pode ser definido como um estado dinâmico no qual o sujeito imagina ativamente uma determinada ação motora, sem executá-la de fato. As técnicas de neuroimagem permitiram verificar que o circuito neural empregado no processo de simulação mental do movimento é semelhante ao utilizado durante sua execução (RODRIGUES et al., 2009). Existem duas formas de executar o treinamento mental, a imagem interna e a externa. A primeira é aquela em que o paciente imagina-se executando o movimento tentando reproduzir em sua mente as sensações que o mesmo produz, consiste na perspectiva em primeira pessoa, chamada também de cinestésica. A segunda está baseada na percepção visual do movimento imaginado (estratégia de imaginação em terceira pessoa) (RODRIGUES et al., 2003; SOUZA & SCALON, 2004). Há evidencias de que há uma redistribuição funcional e reorganização cortical na área afetada por acidente vascular encefálico com o treinamento mental, melhorando a percepção e o controle do movimento. Foi verificada a recuperação da mão em pacientes que realizaram o treinamento mental (IETSWAART et al., 2006). Estudos utilizando a ressonância magnética funcional (fmri) mostraram que a área motora suplementar, pré-motora e cerebelo foram ativadas durante movimentos imaginados de mão e dedos mas também o córtex motor primário contra-lateral. Também foram obtidos resultados em estimulação magnética transcraniana. Com base nisso, justifica-se aplicar o treinamento mental na reabilitação física, principalmente em processos de recuperação de áreas envolvidas com a motricidade após lesão no sistema nervoso central (PACHECO et al., 2007). Segundo Brol et al. (2009), o 2

treinamento motor induz a plasticidade neuronal, mesmo durante a vida adulta, permitindo a aquisição de habilidades perdidas. O treinamento mental aplicado de forma isolada alcança resultados menos expressivos do que associado à cinesioterapia. Contudo a aplicação das duas técnicas associadas tem maior eficácia do que se aplicadas separadamente (PACHECO et al., 2007). O treinamento mental possibilita, por ser uma técnica de baixo ser realizada pelo próprio paciente, após ser assimilada pela prática, sem a supervisão de um profissional, além de melhorar a performance da marcha e do equilíbrio melhorando assim a qualidade de vida do indivíduo. O objetivo do presente estudo é verificar a atuação do Treinamento Mental na reabilitação da marcha de pacientes hemiparéticos após AVE. 2 MATERIAIS E MÉTODOS O estudo realizado foi do tipo caso-controle. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás (UFG), protocolo número: 168/2010. O termo de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi explicado e assinado pelos indivíduos. A pesquisa foi realizada na Universidade Estadual de Goiás, UnU ESEFFEGO, em Goiânia-GO, sendo a análise instrumental da marcha no Laboratório de Movimento, e o tratamento na Clínica Escola de Fisioterapia. A amostra foi composta de 4 indivíduos do sexo masculino, recrutados através da avaliação de prontuários da Clínica Escola, portadores de acidente vascular encefálico (AVE), designados aleatoriamente a partir de sorteio como sujeito-estudo e sujeito-controle. Foram critérios de inclusão: sexo masculino; sequelado de AVC; hemiparesia direita ou esquerda; mais de um ano e menos de dez anos de icto; idade mínima de 20 anos; capacidade de deambulação comunitária, com ou sem aditamentos. Foram critérios de exclusão: estar envolvido em outra modalidade de reabilitação; estar participando de outro estudo experimental ou com uso de drogas; déficit cognitivo (mini-mental menor que 14 pontos em analfabetos, menor que 18 pontos em pessoas com 1 a 7 anos de escolaridade, e menor que 24 pontos em 3

pessoas com 8 anos ou mais de escolaridade); outras doenças causais da seqüela sensório-motora que não o AVC (TCE, TRM, traumas ósseos, musculares, articulares prévios,outras doenças neurológicas prévias, etc); distúrbios cardíacos graves (arritmias ou doenças coronarianas); vestibulopatias e doenças respiratórias com diminuição da capacidade respiratória (asma brônquica, DPOC). A análise instrumental da marcha foi realizada imediatamente antes do início e após o término do período de tratamento. Os pacientes foram submetida a uma identificação e a uma avaliação antropométrica da pelve e membros inferiores segundo protocolo de exigência do sistema ViconPeak 9.2. A avaliação instrumental da marcha foi realizada conforme o protocolo do Laboratório de Movimento da Universidade Estadual de Goiás; Durante a avaliação, os sujeitos fizeram uso de roupas de banho. Os marcadores refletores foram dispostos sobre o seu corpo segundo as seguintes referências anatômicas: espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS), ponto médio do sacro em relação com as espinhas ilíacas póstero-superiores (EIPS), epicôndilos laterais do fêmur, maléolos fibulares, calcanhares e cabeças dos II metatarsos, sendo fixados à pele com fita crepe. As hastes intersegmentares localizaram-se no ponto médio do comprimento das coxas e no maior volume muscular do tríceps sural, sendo presa ao corpo com elásticos e velcros. Os indivíduos deambularam pela sala de exame para habitualizar-se com os marcadores sobre a pele. Logo após, foram instruídos verbalmente a percorrer descalço, uma pista de 8 metros de comprimento, em velocidade auto-selecionada, transpondo as duas plataformas de força tocando alternadamente os pés sobre cada uma delas, sendo na primeira com o pé direito e a seguir na próxima plataforma com o pé esquerdo, o que permitiu a delimitação do seu ciclo de marcha. O tratamento ocorreu num período de 6 semanas com três atendimentos semanais (segunda,quarta e sexta), totalizando 18 sessões. O sujeito-controle realizou apenas o protocolo de exercícios de cinesioterapia e treino de marcha, sem o treino de imagem mental, totalizando um tempo de 40 minutos em cada atendimento. O sujeitoestudo realizou o treino mental seguido dos exercícios cinesioterapêuticos e treino de marcha, com tempo total da sessão de 80 minutos. Durante a realização do treino 4

mental o paciente foi orientado pelo terapeuta a executar mentalmente os exercícios a serem realizados, com o mesmo número de séries, repetições e tempo de intervalo entre os exercícios, série o mesmo procedimento sucedia o treino de marcha. O protocolo de tratamento foi dividido em três treinos, denominados Treino 01, Treino 02 e Treino 03. O treino 01 era realizado às segundas-feiras, o treino 02 às quartas-feiras e o treino 03 às sextas-feiras. Cada treino era composto de exercícios de fortalecimento muscular e de treino de marcha. Primeiramente eram realizados os exercícios de fortalecimento muscular e, no final da sessão, os exercícios para o treino de marcha. Os exercícios de fortalecimento muscular eram realizados em 3 séries de 8 repetições para os seguintes grupos musculares: adutores e abdutores de quadril, flexores e extensores de joelho, flexores do tornozelo (dorsiflexores), além de exercícios de tríplice flexão. A resistência era oferecida por caneleiras de 1,0 kg e por fita elástica Thera-Band de cor prateado, indicando resistência de grau forte. Entre cada série era reservado um intervalo de 30 segundos. O treino de marcha foi realizado em uma distância de 6 metros e com 3 séries de repetições: para frente, para trás e lateral; com obstáculos; na rampa e escada. No treino de marcha concêntrico (treino 01), a resistência era imposta pelo terapeuta na espinha ilíaca ântero-superior (para frente), na espinha ilíaca pósterosuperior (para trás) e na crista ilíaca (lateral). No treino de marcha excêntrico (Treino 02), a resistência era imposta pelo terapeuta na espinha ilíaca póstero-superior (para frente), na espinha ilíaca ântero-superior (para trás) e na crista ilíaca (lateral). No treino de marcha (treino 03) com obstáculos, foram utilizados dois blocos posicionados a uma distância de dois metros um do outro, assim como das extremidades da pista (6 metros), cada bloco possuía 22 cm de comprimento, 28 cm de largura e 5 cm de altura, uma escada com 10 degraus e uma rampa com 2 metros com inclinação de 40º. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Tabela 01. Caracterização da Amostra 5

Descrição da Amostra Grupo de Estudo Grupo Contole Variáveis Paciente 1 Paciente 2 Controle 1 Controle 2 Idade(anos) 62 52 54 38 Sexo M M M M IMC (Kg/m²) 27,91 22,14 31,89 24,23 Altura (m) 1,64 1,70 1,56 1,72 Peso (Kg) 74,8 64 77,5 71,5 Paciente 1, 62 anos, 9 anos de lesão, destro, hemicorpo esquerdo afetado. Controle 1, 54 anos, 7 anos de lesão, destro, hemicorpo direito afetado. Paciente 2, 52 anos, 2 anos de lesão, destro, hemicorpo esquerdo afetado. Controle 2, 38 anos, 2 anos de lesão, canhoto, hemicorpo esquerdo afetado. A média de idade de grupo controle (grupo 1) foi de 46 anos, e a média de idade do grupo de estudo (grupo 2) foi de 57 anos. Tabela 2. Escala de Equilibrio de Berg pré e pós tratamento Descrição da Amostra Pré tratamento Pós tratamento Porcentagem Paciente 1 46* pontos 49* pontos + 6% Controle 1 53* pontos 55* pontos + 4% Paciente 2 55* pontos 51* pontos - 7% Controle 2 52* pontos 56* pontos +7% *escore máximo 56 pontos O paciente 1 obteve uma melhora de 6% no Teste de Equilíbrio de Berg. Nesse teste, os itens que tiveram melhor índice de melhora foram: 1) passou a ser capaz de permanecer em pé por 10 seg com segurança. 2) passou a ser capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança. 3) passou a ser capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou mais. 4) passou a ser capaz de colocar um pe um pouco mais a frente do outro e levemente para o lado independentemente e permanecer por 30 segundos. O controle 1,obteve uma piora de 7% no Teste de Berg. Os itens que tiveram índice de piora foram: 1) podia avançar à frente mais que 25 cm 6

com segurança, passou a avançar mais que 12,5 cm com segurança. 2) era capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente e permanecer por 30 segundos, passou a colocar o pe a frente do outro e levemente para o lado, independentemente e permanecer por 30 segundos. 3) era capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos, e passou a levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos. O paciente 2, obteve uma melhora de 4% no teste supracitado. Antes do tratamento, tentava levantar uma perna, mas era incapaz de permanecer por 3 segundos, embora permanecesse em pé independentemente. Após o tratamento, passou a ser capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos. O controle 2, melhorou 7% sua nota no teste após o tratamento. Os itens com índice de melhora foram: 1) passou a avançar a frente mais que 25 cm com segurança. 2) quando solicitado para colocar os pés alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto permanecia em pé sem apoio, passou a ser capaz de realizar esses movimentos em 20 segundos. 3) quando solicitado para permanecer em pé sem apoio com um pé a frente, passou a ser capaz de colocar um pé imediatamente a frente do outro, independentemente e permanecer por 30 segundos. Tabela 3. Time Up and Go pré e pós tratamento Descrição da Amostra Pré tratamento Pós tratamento Percentual Paciente 1 CAB*: 28,5 seg SAB**: 26,6 CAB*: 18,9 seg SAB**: 29,5 CAB*: + 33% SAB**: -11% Controle 1 CAB*: 17,6 % SAB**: 15,7% CAB*: 15,5% SAB**: 14,7% CAB*: +12% SAB**: +6% Paciente 2 9,86 seg. 6,4 seg + 30,02 % Controle 2 12,12 seg 11,17 +7% *CAB Com Auxilio de Bengala ** SAB Sem Auxilio de Bengala O paciente 1, obteve uma melhora de 33% no tempo com o auxílio da bengala, e uma piora 11% sem a bengala. O controle 1, por sua vez, melhorou 12% usando a bengala e 6% sem a bengala. Dessa forma, o paciente do grupo de estudo (treino mental + cinesioterapia) teve uma maior porcentagem de melhora. O paciente 2 7

obteve uma melhora de 30,02%. Já o controle 2 melhorou 8%. Esses pacientes não utilizaram nenhum dispositivo auxiliar de marcha durante o teste. Tabela 4. Valores Lineares de marcha pré e pós tratamento Parametros Sujeito-estudo Sujeito-controle Valores Lineares Pré Pós Diferença pré/pós (%) Pré Pós Diferença pré/pós (%) Comprimento do passo 0.457 1.304 64% 0.828 0.944 12% Comprimento da 0.187 0.298 37% 0.457 0.490 6% passada Largura do passo 0.227 0.239 5% 0.211 0.218 3% Cadência 48.980 30.126-38% 63.717 60.251 5% Velocidade 0.197 0.352 44% 0.450 0.536 16% O trabalho de força muscular enfatizando os músculos, flexores, adutores e abdutores de quadril, flexores e extensores de joelho, dorsiflexores e a tripilice flexão estabelecidos no protocolo de tratamento, assim como o treino de marcha, permitiram um ganho significativo, quanto aos valores lineares da marcha, houve uma melhora de 12% no comprimento do passo, 6% no comprimento da passada, 3 % na largura do passo, 5% na cadência e 16% de ganhos na velocidade da marcha, fato que correlaciona com a melhora de 6% na Escala de Equilíbrio de Berg, e de 33% no TUG. Tabela 5. Valores angulares de marcha da articulação do quadril no plano sagital Parametros Sujeito-estudo Sujeito-controle 8

Percentual do ciclo de marcha Anais do VIII Seminário de Iniciação Científica e V Jornada de Pesquisa e Pós-Graduação Valores normais Pré Pós Diferença pré/pós (%) Pré Pós Diferença pré/pós 0% 32.062 42.842 25.121 41% 42.842 25.121 41% 40% 0.023 37.328 7.481 79% 37.328 7.481 79% 50% -7.381* 31.676 4.645 85% 31.676 4.645 85% 61% 0.078 26.447 7.777 70% 26.447 7.777 70% 100% 28.371 12.854 25.217 49% 12.854 25.217 49% *Valores negativos são referentes a hiperextensão do quadril. (%) Tabela 6. Valores angulares de marcha da articulação do joelho no plano sagital Parametros Sujeito-estudo Sujeito-controle Percentual do ciclo de marcha Valores normais Pré Pós Diferença pré/pós (%) Pré Pós Diferença pré/pós (%) 0% 9.012-12.199* -3.617* 70% 36.295 6.761 81% 12% 14.527-19.831* -10.880* 45% 37.228 2.370 93% 40% 7.019-22.381* -22.826* 2% 34.792-8.358* 124% 73% 60.780-22.853* -24.850* 8% 32.663 11.830 63% 100% 5.959-13.380* -15.364* 15% 43.601 17.156 60% *Valores negativos são referentes a hiperextensão do joelho. Tabela 7. Valores angulares de marcha da articulação do tornozelo no plano sagital Parametros Sujeito-estudo Sujeito-controle Percentual do ciclo de marcha Valores normais Pré Pós Diferença pré/pós (%) Pré Pós Diferença pré/pós (%) 0% -2.101* -14.118* -11.840* 16% -2.681* -1.736* 35% 6% -3.541* -14.438* -13.098* 9% 0.280-2.685* 110% 15% 0.125-15.401* -15.463* 0.4% 1.851-2.000* 190% 46% 12.000-14.264* -17.139* 16% 7.182 6.048 15% 58% 0.913-13.975* -13.845* 0.9% 7.273 12.104 39% 9

65% -9.826* -12.762* -11.664* 8% 7.316 8.988 18% 75% 0.357-11.309* -10.238* 9% 7.176-1.555* 121% 83% 7.552-12.483* -9.843* 21% 6.130-1.445* 123% 96% 0.057-15.117* -11.804* 22% 1.277-0.044* 103% 100% -0.337* -15.333* -10.538* 31% -0.367* 0.611* 160% *Valores negativos são referentes a hiperextensão do tornozelo. Em um estudo realizado por Liu et al. (2004) 26 pacientes pós AVE acima de 60 anos realizaram treinamento mental associado a exercícios físicos, com sessões de uma hora de duração por 3 semanas, totalizando 15 sessões. O treino mental foi utilizado na perspectiva de terceira pessoa. Essas sessões promoveram melhora significativa nas atividades de vida diária quando comparados com o grupo controle que realizou somente os exercícios físicos. O tratamento estava focado na realização de atividades de vida diária e envolviam também marcha e manutenção da postura ortostática. Os pacientes do grupo de treino mental melhoraram em tarefas neuropsicológicas relacionadas a memória, atenção e habilidade no processamento seqüencial de movimentos necessários para executar uma tarefa. Não foram mensurados, entretanto nesse grupo melhoras quanto a performance motora quando comparados ao grupo controle. A Escala de Equilíbrio de Berg avalia o desempenho tanto de atividades estáticas quanto de atividades dinâmicas. O programa de fortalecimento muscular do estudo pode ter contribuído para um melhor controle postural e estabilidade estática e dinâmica, aprimorando o desempenho de atividades como permanecer em pé com os dois pés no solo, com um pé no solo, abaixar para pegar um objeto no chão, girar 360 graus. O treino de marcha com obstáculos e com rampa e degraus pode ter influenciado positivamente na melhora de atividades como colocar os pés alternadamente em um banquinho e no alcance funcional de MMSS. Exercícios de fortalecimento de quadríceps contribuem para atividades que envolvam o agachar, já os de tríplice flexão e de abdutores de quadril (principalmente de glúteo médio), facilitam a execução de atividades como ficar de pé com apoio monopodálico e colocar os pés alternadamente sobre o banquinho. O fortalecimento global da musculatura 10

inferior contribui para execução de atividades atividades diárias como maior segurança e facilidade. De acordo com Berg et al (1989), o equilíbrio é composto de 3 componentes: estabilidade, ajuste antecipatório e reatividade. Harris et al (2005) assinala que a maioria das quedas acontece durante a marcha, tarefa que requer equilíbrio reativo e dinâmico. A EEB aborda poucas tarefas com função de equilíbrio reativo, sendo necessária a inclusão de tarefas de ultrapassagem de obstáculos ou escadas, que podem ser críticas nesta população. Sabe-se que as ocorrências de queda no domicílio estão também relacionadas a tarefas diárias como vestir-se, pois envolvem atividades de apoio unipodal e alcance que podem extrapolar a capacidade motora de membros inferiores e equilíbrio do hemiparético. Nossos pacientes, antes do tratamento, apresentaram média de EEB de 51,5 pontos. Após o tratamento a média foi para 52.75. O controle 1, apresentou declínio na pontuação, de 55 para 51 pontos. De acordo com Shumway-Cook & Woollacott (2003), o declínio da pontuação da EEB está associado a um risco elevado de quedas e quando o escore se encontra abaixo de 36 o risco é próximo dos 100%. Berg et al (1989) e Chiu et al (2003) estabeleceram pontos de corte de 45 e 38, respectivamente, para determinação de indivíduos com mais chances de queda. Todavia, estes estudos foram aplicados em indivíduos idosos saudáveis, não correspondendo à realidade disfuncional da população de hemiparéticos. Os indivíduos desse estudo, entretanto, apresentaram nota mínina de 49 pontos após o tratamento, mostrando que os mesmos não possuem grandes chances de queda. Belgen et al (2006) assinala que o ponto de corte de 52 na EEB é o mais adequado como indicador de quedas em hemiparéticos, após análise 50 vítimas de AVE na fase crônica. Este estudo, por sua vez, obteve uma média de 52.75 na EEB, comprovando, dessa forma, a evolução para um índice adequado e minimizando os riscos de queda dos sujeitos participantes. O teste Time up and go exige execução da marcha, força muscular para levantar-se, bem como boa coordenação motora, capacidade de acelerar e desacelerar o movimento com contrações concêntricas e excêntricas, visto que a velocidade a ser executada deve ser a maior que o paciente conseguir e o teste exige que mude de direção após percorridos 3 metros. O protocolo de tratamento realizado, com exercícios 11

resistidos e treino de marcha, do tipo concêntrica e excêntrica trabalharam não só a força muscular, mas também o equilíbrio e a estabilidade dinâmica necessárias ao paciente para controlar o corpo contra a resistência imposta pelo terapeuta, e ainda assim realizar os movimentos solicitados. Portanto, tanto o treino de marcha quanto os exercícios para fortalecimento de quadríceps, necessários para levantar da cadeira, foram importantes para a melhor execução do teste Time up and go. O treino de marcha assim como o fortalecimento muscular permitiram, uma melhora do equilíbrio, velocidade, assim como dos parâmetros lineares e angulares da marcha, salvo a hiperextensão presente na articulação do joelho, na fase de apoio, aos 40% do ciclo de marcha, assim como a dorsiflexão presente aos 15% do ciclo, sendo que nesse período do ciclo a articulação deveria estar próximo a posição neutra, e a dorsiflexão presente aos 83% do ciclo de marcha, sendo esperado para este período a plantiflexão. Durante a execução do protocolo de tratamento, foi trabalhado o fortalecimento muscular dos extensores do joelho assim como dos dorsiflexores, porém devido ao comprometimento neurológico e as compensações articulares presentes durante a marcha, o paciente não apresentou melhoras quanto a estas fases do ciclo de marcha, fato não observado em outras fases do ciclo, nas quais observamos melhoras significativas quanto aos valores angulares da marcha, fato observado também no TUG. Em um estudo realizado por Knutsson e Richards (1979), a hiperextensão do joelho foi vista em todos os pacientes durante a marcha. Com o joelho hiperextendido, o tornozelo não realiza a dorsiflexão completamente, sendo que a hipertonia nos flexores plantares, maior responsável pela alteração em pé eqüino-varo, geralmente é aumentada. No estudo de Segura et al (2008), com 10 pacientes portadores de AVE em estágio crônico (com acometimento há mais de 1 ano), hemiparéticos e com grau de espasticidade em MMII moderado foi proposto um tratamento cinesioterapêutico que abordou técnicas de alongamento, fortalecimento e treinos proprioceptivos na musculatura de MMII e tronco. De acordo com o estudo, na avaliação inicial, todos os pacientes apresentaram joelho em extensão durante a execução das três fases da marcha, o que promovia dificuldade na troca dos passos, levando-os a terem passos arrastados, com leve abdução de quadril. Após o término do tratamento, dos 10 12

pacientes que apresentavam a postura em extensão de joelho, 3 conseguiram manter os joelhos em posição neutra. No presente estudo podemos observar que dos dois pacientes cuja marcha foi reavaliada, o paciente 1 sempre manteve a marcha com o joelho hiperextendido, porém houve uma melhora siginificativa quando a diminuição da hiperextensão do mesmo durante dois momentos do ciclo de marcha, 70% durante o contato inicial e de 45% na transição da resposta de carga para a fase do apoio médio. No controle 1 foi observada uma hiperextensão do joelho pós tratamento durante o período de apoio simples do membro, fato não observado durante a avaliação pré tratamento, caracterizando uma défict de 124% para este período da fase de marcha. Em estudo eletromiográfico realizado por Correa et al. (2005) demonstrou redução da velocidade angular devido ao alto nível de coatividade muscular em pacientes pós-ave principalmente na fase de balanço. Nesse estudo verificou-se nos pacientes pós-ave que a espasticidade reduz o controle motor durante a marcha, diminuindo a mobilidade na articulação do tornozelo, velocidade da marcha, fase de balanceio prolongada, flexão plantar e extensão do joelho. Os pacientes pós-ave adotam um padrão mais seguro na marcha a fim de compensar as informações sensoriais diminuídas no tornozelo. Devido o protocolo de tratamento que priorizava o ganho de força e o treino de marcha, assim como o controle mental, observamos no presente estudo uma melhora na velocidade angular e linear da marcha, assim como um ganho de equilíbrio, fatos observados com o ganho de velocidade durante a deambulação Estudos mostram uma correlação positiva entre força ou controle de membros inferiores e as alterações de equilíbrio (Keenan et al, 1984; Bohanoon, 1989; Niam et al, 1999; Tyson 2006 apud Oliveira, 2008). Um trabalho realizado com pacientes deambuladores que sofreram AVEs evidenciou uma correlação positiva entre força muscular (tanto de membros inferiores quanto de membros superiores), equilíbrio e nível funcional de deambulação, sugerindo que a melhora de força e do equilíbrio devam ser objetivos importantes das reabilitação para se conseguir independência completa na deambulação. Além disso, uma pesquisa (Belgen et al, 2006) com 50 pacientes com AVEs crônicos evidenciou que a força muscular de membros inferiores é um determinante da capacidade de controle do equilíbrio e mobilidade funcional. O 13

presente estudo, por sua vez, incluiu o fortalecimento muscular no protocolo de tratamento e isso contribuiu de maneira positiva tanto pra melhora do equilíbrio quanto pra melhora da marcha dos pacientes em geral, já que foi realizado o fortalecimento muscular em ambos os grupos: controle e estudo. Os resultados desse estudo confirmam o fato que o treino de força melhora o equilíbrio e a mobilidade em doentes crônicos, visto que nossa amostra, apesar de pequena, é composta apenas por pacientes crônicos. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante do exposto, nota-se que o protocolo de tratamento composto pela cinesioterapia associada ao treinamento mental contribuiu para a melhora da marcha e do equilíbrio de pacientes hemiparéticos. Todos os parâmetros lineares da marcha (velocidade, cadência, comprimento do passo e passada) apresentaram índice de melhora em ambos os grupos, exceto na cadência do paciente do grupo de estudo (treino mental com cinesioterapia). Contudo, os pacientes que realizaram o treinamento mental somado ao tratamento cinesioterapêutico apresentaram maior porcentagem de melhora. Em relação ao equilíbrio, avaliado pela Escala de Equilíbrio de Berg e pelo Time up and Go, observou-se ganhos em ambos grupos, sendo que o grupo de estudo obteve melhores pontuações. REFERÊNCIAS ABDON, A. P. V.; DIAS, A. M. M.; MELO, A. M. M.; LUNA, M. E. B. Os efeitos da bola suíça nos pacientes portadores de hemiplegia por acidente vascular cerebral. RBPS. v. 21, n. 4, p. 233-239, 2008. ANDRÉ, C. Manual de AVE. 2ª ed. Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2006. AZEVEDO E. R. F. B. M.; MACEDO L. S. DE; PARAÍZO M. F. N.; OBERG, T. D.;LIMA, N. M. F. V.; CACHO, E. W. A. Correlação do déficit de equilíbrio, comprometimento motor e independência função em indivíduos hemiparéticos crônicos. Acta fisiatr. v. 15, n. 4, p. 225-228, 2008. BEINOTTI, F.; FONSECA, C. P.; SILVA, M. C; GASPAR, M. I. F. A. S.; CACHO, E. W. A.; OBERG, T. D. Treino de marcha com suporte parcial de peso em esteira ergométrica e estimulação elétrica funcional em hemiparéticos. Acta fisiatr. v. 14, n. 3, p. 159-163, 2007. 14

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