1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Excelência em Laboratório * Especialista, Mestre e Doutorando em Dentística Restauradora, Faculdade de Odontologia de Araraquara FOAr UNESP; Professor do Curso de Especialização e Aperfeiçoamento em Dentística da AORP Ribeirão Preto/SP. ** Professor da Graduação em Odontologia pelo Centro Universitário do Maranhão UniCEUMA. *** Professor Livre Docente do Departamento de Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia de Araraquara FOAr UNESP. 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 26 Rev Dental Press Estét. 2011 jul-set;8(3):26-37
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 Enceramento diagnóstico: previsibilidade no tratamento estético indireto Luiz Rafael CALIXTO*, Matheus Coelho BANDECA**, Marcelo Ferrarezi de ANDRADE*** Resumo Abstract O enceramento diagnóstico é uma ferramenta de grande importância The diagnostic wax-up is a diagnostic tool of great im- dentro da filosofia atual de excelência estética no portance within the current philosophy of aesthetic in tratamento restaurador indireto. Trata-se de uma reprodução indirect restorative treatment. It is a reproduction in em cera realizada a partir de um modelo de estudo, e tem wax made from a model study, whose aim is to observe como finalidade observar em três dimensões a reprodução da natural-looking three-dimensional representation of final forma final dos dentes, ajudar visualmente a realização do preparo case, to aid visually for adequate tooth preparation, dental, demonstrar ao paciente a forma final dos dentes demonstrate to the patients how cosmetic dentistry can antes de iniciar o tratamento obtendo a máxima previsibilidade. transform their smile by obtaining the maximum predictcos, O objetivo desse artigo é mostrar, através de casos clíniability. The aim of this paper is to show, through clinical a previsibilidade no tratamento restaurador indireto por cases, the predictability in the indirect restorative treatment meio do enceramento diagnóstico. through diagnostic wax-up. Palavras-chave: xxxxx. Keywords: xxxxx. 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 Rev Dental Press Estét. 2011 jul-set;8(3):26-37 27
Enceramento diagnóstico: previsibilidade no tratamento estético indireto 157 INTRODUÇÃO em relação ao tratamento proposto. É muito interessan- 196 158 A grande evolução dos materiais restauradores es- te para os pacientes com dificuldade de imaginar todas 197 159 téticos tem dado ao clínico e ao especialista meios para as possíveis modificações que podem ser realizadas em 198 160 oferecer ao seu paciente um tratamento adequado para seu sorriso. Em muitos casos, vai redefinir a morfologia 199 161 as diversas situações. Para isso, o profissional deve ter dental, adequando-a de maneira individual. A aprova- 200 162 em mente que estética é um conceito subjetivo, relacio- ção do paciente é essencial nessa etapa, para evitar in- 201 163 nada com fatores sociais, culturais e psicológicos 1. satisfação após a confecção das peças protéticas 4. 202 164 O profissional deve compreender as necessidades pri- É através do enceramento que se pode ter previ- 203 165 mordiais do paciente, ouvir atentamente suas expectati- sibilidade no tratamento. A partir dele é possível exe- 204 166 vas e anseios, para definir sua personalidade, expectativa cutar um ensaio restaurador (mock-up), confeccionar 205 167 do tratamento e o grau de exigência 2. O planejamento e provisórios (diretos com resina composta ou indiretos 206 168 resolução do caso dependerá desses fatores, aliado aos com resina acrílica/bis-acrílica) e peças definitivas (em 207 169 conhecimentos específicos e experiência do profissional. cerâmica) seguindo o mesmo padrão de anatomia. 208 170 O primeiro contato do paciente é extremamente Este artigo tem como objetivo mostrar, através de 209 171 importante para captar essas informações e uma se- casos clínicos, a importância do enceramento diag- 210 172 quência de procedimentos torna-se essencial para ela- nóstico nos procedimentos de restaurações indiretas. 211 173 borar o planejamento estético individualizado. 212 174 Um exame clínico detalhado deverá ser feito, apli- RELATO DOS CASOS CLÍNICOS 213 175 cando-se sequência de fotografias, modelos de estudo Caso Clínico 1 Ensaio Restaurador 214 176 e radiografias. Este é fundamental para o profissional vi- Paciente S.P., queixava-se dos espaços (diastemas) 215 177 sualizar a situação inicial do caso para avaliar as necessi- presentes nos dentes antero-superiores que interferia 216 178 dades básicas antecedentes ao procedimentos reabilita- esteticamente no seu sorriso (Fig. 1). Na primeira con- 217 179 dor estético. Aliado a ele, é necessário também o exame sulta clínica, foi realizado um protocolo de fotografias 218 180 radiográfico, importante para avaliar lesões cariosas, saú- extra e intra-orais para uma correta análise estética do 219 181 de periodontal e endodôntica, entre outros fatores. caso 5,6 seguido de uma moldagem com silicone de 220 182 A sequencia de fotografias é importante para uma condensação para confecção do enceramento diag- 221 183 boa comunicação entre o profissional e o ceramista. nóstico (Fig. 2). Após o enceramento pronto, é possível 222 184 Este último, precisa de parâmetros estéticos dentais fazer um molde do mesmo com silicone de conden- 223 185 e faciais para confeccionar um enceramento diagnós- sação ou adição, e através deste molde verter resi- 224 186 tico mais adequado para o paciente, assim como a na acrílica ou bis-acrílica dentro do mesmo e levar em 225 187 individualização das peças protéticas. O uso de mode- posição na boca do paciente. No caso clínico citado, 226 188 los de estudo sem o auxílio das fotografias torna-se limi- foi utilizado um silicone de adição leve e pesado (Ex- 227 189 tado, pois esses dados serão informados pelo profissio- press XT 3M Espe Fig. 3) e uma resina bis-acrílica 228 190 nal, e muitas vezes, a percepção de cor, forma e textura (Protemp 4 3M Espe Fig. 4). Observe que na Figura 229 191 é diferente daquela analisada pelo ceramista, além do 4 é possível verificar a remoção dos excessos de ma- 230 192 dente apresentar uma gama enorme de cores 2. terial de maneira simples e rápida. A Figura 05 mostra 231 193 O enceramento diagnóstico é uma etapa fundamen- o aspecto final do ensaio restaurador (mock-up), veri- 232 194 tal para se ter previsibilidade e sucesso no resultado es- ficando um resultado estético satisfatório, e, principal- 233 195 tético final 3. Ele é o primeiro contato que o paciente tem mente, visualizado e aprovado pelo paciente. 234 28 Rev Dental Press Estét. 2011 jul-set;8(3):26-37
Calixto LR, Bandeca MC, Andrade MF 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 Figura 1 - Situação inicial de diastemas e deficiência de forma de alguns dentes. Figura 3 - Mock-up realizado a partir do enceramento com resina bis-acrílica (Protemp 4 3M Espe), simulando o provável resultado final do tratamento. Figura 2 - Enceramento diagnóstico, facilitando o planejamento para execução de possíveis lentes de contato e fragmentos cerâmicos. Figura 4 - Aspecto imediato após remoção do molde de silicone para remoção dos excessos de resina. Figura 5 - Resultado estético desejado sendo simulado na boca do paciente (mock-up), o qual foi seguido a partir do enceramento diagnóstico. 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 Rev Dental Press Estét. 2011 jul-set;8(3):26-37 29
Enceramento diagnóstico: previsibilidade no tratamento estético indireto 313 Caso Clínico 2 Provisórios realizado um molde com silicone transparente (Elite 352 314 Paciente P.A., queixava-se das restaurações in- Transparente Zerhmack Fig. 8). Com isso, tor- 353 315 satisfatórias e escuras no seus dentes anteriores na-se viável a aplicação de resina composta direta 354 316 (Fig. 6). Após análise estética fotográfica e confec- dentro desse molde para levar em posição em boca 355 317 ção do enceramento diagnóstico (Fig. 7), os dentes e fotopolimerizar (Fig. 9). A Figura 10 mostra os pro- 356 318 foram preparados para facetas indiretas. Com o pre- visórios de resina composta após os procedimentos 357 319 paro finalizado, foram confeccionados os provisórios, de acabamento e polimento. Note que a anatomia 358 320 a partir do molde do enceramento. Nesse caso, foi seguiu o padrão do enceramento diagnóstico. 359 321 360 322 361 323 362 324 363 325 364 326 365 327 366 328 367 329 368 330 369 331 370 332 333 334 Figura 6 - Estética deficiente devido a cor e forma dos dentes, além de restaurações insatisfatórias. Figura 7 - Enceramento diagnóstico, criando uma nova anatomia e harmonia dental. 371 372 373 335 374 336 375 337 376 338 377 339 378 340 379 341 380 342 381 343 382 344 345 346 Figura 8 - Moldagem do modelo encerado com silicona transparente (Elite transparente Zerhmack). Figura 9 - Após aplicação de resina composta na guia, faz-se a fotopolimerização com a guia em posição na boca. 383 384 385 347 386 348 387 349 388 350 389 351 390 30 Rev Dental Press Estét. 2011 jul-set;8(3):26-37
Calixto LR, Bandeca MC, Andrade MF 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 Figura 10 - Provisórios de facetas feitos com resina composta a partir do molde do enceramento com silicone transparente. Observe a semelhante com a anatomia do enceramento diagnóstico. Caso Clínico 3 Definitivos Paciente A.F., estava descontente com seu sorriso, devido a presença de restaurações insatisfatórias nos incisivos centrais e laterais superiores (Fig. 11). Foi realizado o procedimento de enceramento diagnóstico personalizado (Fig. 12). Após o planejamento da confecção de coroas e facetas, a Figura 13 mostra o aspecto após o preparo dos centrais (faceta) e Figura 11 - Presença de restaurações insatisfatórias nos incisivos centrais e laterais superiores. remoção das restaurações e acesso ao canal dos laterais (coroas). Aspecto após os preparos finalizados e os laterais com pinos de fibra de vidro personalizados cimentados (Fig. 14). A Figura 15 mostra o aspecto final das restaurações cerâmicas metal-free (E.max press Ivoclar Vivadent). Facetas 11 e 21; coroas 12 e 22. A semelhança com o enceramento (Fig. 12) mostra a previsibilidade do resultado estético final. Figura 12 - Enceramento diagnóstico personalizado. 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 Rev Dental Press Estét. 2011 jul-set;8(3):26-37 31
Enceramento diagnóstico: previsibilidade no tratamento estético indireto 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 Figura 13 - Preparo dos centrais (faceta) e remoção das restaurações e acesso ao canal dos laterais (coroas). Figura 14 - Aspecto após os preparos finalizados e os laterais com pinos de fibra de vidro personalizados cimentados. Figura 15 - Aspecto final das restaurações cerâmicas metal-free (E.max press Ivoclar Vivadent). Foram realizados facetas no 11 e 21, e coroas no 12 e 22. A semelhança com o enceramento mostra a previsibilidade do resultado estético final. 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 32 Rev Dental Press Estét. 2011 jul-set;8(3):26-37
Calixto LR, Bandeca MC, Andrade MF 547 DISCUSSÃO O enceramento serve também de referência para 586 548 A Odontologia Estética é uma filosofia de trabalho, a confecção dos provisórios após os preparos sele- 587 549 em que todos os procedimentos, restauradores ou tivos. Estes provisórios podem vir prontos do labora- 588 550 cirúrgicos, são sempre executados assegurando-se tório (técnica indireta), devendo ser reembasados em 589 551 funcionalidade e excelência estética. As alterações de boca, ou podem ser confeccionados de forma direta 590 552 posição dos dentes podem ser corrigidas pelo trata- com resina acrílica/bis-acrílica ou resina composta 12, 591 553 mento ortodôntico. Entretanto, alguns casos no qual semelhante aos procedimentos de ensaio restaurador 592 554 ocorre discrepâncias entre o tamanho dos dentes e descritos neste artigo. 593 555 o tamanho do hemi-arco podem necessitar de uma As peças cerâmicas definitivas devem ser con- 594 556 complementação restauradora 7. feccionadas seguindo o formato do enceramento 595 557 Dentes com alterações severas na forma impedem diagnóstico, seguindo todo o conceito de planeja- 596 558 seu correto alinhamento, criando espaços entre os den- mento reverso com resultados previsíveis. Possíveis 597 559 tes adjacentes (diastemas) ou impossibilitando uma forma mudanças de anatomia feita nos provisórios (ou en- 598 560 harmônica ou natural ao sorriso. Esses grandes defeitos ceramento) devem ser comunicadas ao ceramista 599 561 estéticos são de fácil diagnóstico, porém os pequenos através de fotografias ou moldagem. Com isso, os 600 562 não. Somente a correção de ambos permitirá o melhor trabalhos terão a nova anatomia determinada, não 601 563 resultado possível, sendo o enceramento essencial para gerando surpresas desagradáveis ao paciente no 602 564 isso. Este, além de facilitar a análise estética e estudo do resultado final 13. 603 565 caso, visa devolver a função do aparelho estomatognáti- 604 566 co, promovendo também a saúde periodontal 8,9. CONCLUSÃO 605 567 Um ensaio restaurador (mock-up) intra-oral permite É essencial que o clínico e o especialista sigam um 606 568 ao profissional trabalhar com maior previsibilidade de protocolo de trabalho, através de um correto diagnós- 607 569 resultados, e consequentemente com menor margem tico e planejamento do caso. Dentro desse conceito, 608 570 de erros em casos mais complexos. Quando há a ne- é de fundamental importância a confecção do encera- 609 571 cessidade de alteração da forma, comprimento ou mento diagnóstico como ferramenta auxiliar na execu- 610 572 posição do dente no arco, o ensaio pode ter grande ção de um trabalho com previsibilidade. 611 573 valia para a visualização prévia do resultado final de- 612 574 sejado 2,10,11. O mock-up também pode ser feito com AGRADECIMENTOS 613 575 resina composta direta fotopolimerizável. Para isso, é Agradecemos aos técnicos em prótese Francisco 614 576 necessário fazer o molde do enceramento com silicone Melo Júnior (enceramento dos casos 1 e 2) e José Car- 615 577 transparente, semelhante a utilizada nesse artigo, no los Romanini pela confecção das peças cerâmicas no 616 578 caso clínico de provisórios diretos. caso clinico 3. 617 579 618 580 619 581 620 582 621 583 622 584 623 585 624 Rev Dental Press Estét. 2011 jul-set;8(3):26-37 33
Enceramento diagnóstico: previsibilidade no tratamento estético indireto 625 Referências 664 626 665 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 1 Chistensen GJ. The state of the art in esthetic restorative dentistry. J Am Dent Assoc. 1997 Sep; 128(9):1315-7. 2. Magne P, Belser U. Restaurações adesivas de porcelana na dentição anterior uma abordagem biomimética. Quintessence Editora Ltda, São Paulo, 2003. 3. Fradeani M. Análise estética: uma abordagem sistemática para o tratamento protético. São Paulo: Quintessence: 2006. 4. Higashi C, Gomes JC, Kina S, de Andrade OS, Hirata R. Planejamento Estético em Dentes Anteriores. In: Odontologia Estética: planejamento e técnica. São Paulo: Artes Médicas Brasil; 2006. p.139-54. 5. Calixto LR, Yoshio I, Eustáquio J, Bandéca MC, ANDRADE MF. Protocolo de fotografias odontológicas na comunicação entre CD e TPD em restaurações indiretas. R Dental Press Estét; 8(3): 2011. 6. Yoshio I, Calixto LR. Fotografia da face. R Dental Press Estét; 8(2): 2011. 7. Romeo G, Bresciano M. Diagnostic and technical approach to esthetic rehabilitations. J Esthet Restor Dent. 2003;15(4):204-16 8. Machado MAC, Bassanta AD, Silva AR. Enceramento de diagnóstico para um contorno anatômico. Revista Paulista de Odontologia. 1994; 16(3):26-32. 9. Loddis A, Yui KCK, Pazinato R, Melo ABF. Enfoque multidisciplinar para resolução de um caso clinico. Revista brasileira de prótese clinica e laboratorial. 1999; 1(1):79-83. 10. Simon H, Magne P. Clinically based diagnostic wax-up for optimal esthetics: the diagnostic mock-up. J Calif Dent Assoc. 2008 May;36(5):355-62. 11. Reshad M, Cascione D, Magne P. Diagnostic mock-ups as an objective tool for predictable outcomes with porcelain laminate veneers in esthetically demanding patients: a clinical report. J Prosthet Dent. 2008 May;99(5):333-9. 12. Behle C. Placement of direct composite veneers utilizing a silicone buildup guide and intraoral mock-up. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000 Apr;12(3):259-66. 13. Verde FAV, Pupo YM, Kose C, Gomes GM,Gomes JC. Previsibilidade com cerâmicas em dentes anteriores: IPS e.max Press e e.max Ceram. R Dental Press Estét; 8(1): 2011. Enviado em: Revisado e aceito: Endereço para correspondência Luiz Rafael Calixto E-mail: lrcalixto@hotmail.com 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 34 Rev Dental Press Estét. 2011 jul-set;8(3):26-37