Por serem alento e alegria nos momentos que só vós sabeis como me animar. Agradeço-vos por estarem sempre presentes.

Agradecimentos À minha avó Luíza, Por ter sido sempre a minha força e inspiração ao longo de toda a vida. Tudo o que sou devo-o, grande parte, a ti. Aos meus pais, Por acreditarem sempre em mim e me fazerem acreditar, às vezes mais que eu, que todos os meus sonhos são realizáveis. Sois o meu incentivo diário, o meu apoio, os meus impulsionadores que me fazem seguir em frente. À minha irmã, Por ser um dos meus sonhos concretizados. És, desde o primeiro dia, a grande companheira, aquela que irá estar sempre do meu lado ao longo das muitas jornadas da vida. A todos os meus amigos, Por serem alento e alegria nos momentos que só vós sabeis como me animar. Agradeço-vos por estarem sempre presentes. À professora Inês, Por aceitar este desafio comigo, por ser calma nas minhas horas ansiosas, por se ter mostrado tão dedicada e disponível em todos os momentos. Considero ter tido o privilégio, quiçá, talvez a sorte, de ter sido orientada por si. Muito obrigada por tudo! À professora Ana Paula, Por me ter ajudado com tanta vontade neste desafio. A sua disponibilidade foi incansável e a sua colaboração imprescindível e fundamental para a realização deste trabalho. Sem elas este trabalho não teria sido possível.

Índice 1. Introdução... 3 1.1. Contextualização e Objetivos... 3 1.2. Seio maxilar... 3 1.2.1. Anatomia... 3 1.2.2. Dimensão do seio maxilar adulto... 4 1.3. Alterações anatómicas do seio maxilar... 5 1.3.1. Pneumatização... 5 1.3.2. Septos sinusais... 5 1.3.3. Espessamento da mucosa sinusal... 6 1.4. Osso alveolar... 7 1.4.1. Pacientes dentados vs. Pacientes edêntulos... 7 1.5. Tomografia Computorizada (TC).... 7 2. Materiais e Métodos... 8 2.1. Aspetos Éticos e Legais... 8 2.2. Pesquisa Bibliográfica... 8 2.3. Caracterização do estudo e da amostra... 8 2.3.1. Critérios de Inclusão... 9 2.3.2. Critérios de Exclusão... 9 2.3.3. Aquisição da imagem TC... 9 2.3.4. Recolha da amostra... 9 2.3.8. Avaliação da extensão do seio maxilar... 12 2.3.9. Presença de septos sinusais... 12 2.4. Análise estatística... 13 3. Resultados... 14 3.1. Avaliação da concordância interobservador... 14 3.2. Caracterização da amostra... 14 3.3. Medição do osso alveolar nos espaços edêntulos... 15 3.4. Dimensões AP, ML e SI em função do sexo... 15 3.5. Dimensões AP, ML e SI nos edêntulos e dentados parciais... 16 3.6. Variação da altura do osso alveolar e o volume do seio maxilar... 16 3.7. Variação do volume do seio maxilar em função do sexo da idade... 18 3.8. Diferença do volume do seio maxilar direito e esquerdo... 19 3.9. Variação do volume do seio maxilar em função da condição dentária... 20 3.10. Avaliação da extensão do seio maxilar com a posição dentária... 20 3.11. Relação entre a presença de septos sinusais e a condição dentária... 21

3.12. Relação entre o espessamento mucosa e a condição dentária... 22 4. Discussão... 23 4.1. Osso Alveolar... 23 4.2. Seio maxilar... 23 4.2.1. Relação entre o osso alveolar, o volume do seio maxilar e a condição dentária... 23 4.2.2. Relação entre as dimensões e o volume do seio maxilar com a condição dentária... 24 4.2.3. Variação do volume do seio maxilar com a idade... 25 4.2.4. Relação entre o volume do seio maxilar direito e esquerdo e o sexo... 25 4.2.5. Avaliação da extensão do seio maxilar com a posição dentária... 26 4.3. Septos sinusais... 27 4.3.1. Relação entre a presença de septos sinusais e a condição dentária... 27 4.4. Espessamento da mucosa... 28 4.4.1. Relação entre o espessamento da mucosa e a condição dentária... 29 5. Conclusões... 30 6. Referências Bibliográficas... 31 7. Anexos... 35 7.1. Aprovação pelo Conselho de Ética... 35 7.2. Declaração de Autoria do Trabalho... 36 7.3. Parecer Entrega do Trabalho Final... 37

Índice de Figuras Figura 1 - Cortes obliquo-sagitais demonstrando medição da altura e largura do osso alveolar 10 Figura 2 A) Corte axial exemplificando medição do comprimento (dimensão AP) do seio maxilar. B) Corte axial exemplificando medição da largura (dimensão ML) do seio maxilar. C) Corte coronal exemplificando medição da altura (dimensão SI) do seio maxilar... 11 Figura 3 Cortes obliquo-sagitais demonstrando medição do espessamento da membrana do seio maxilar (espessamento da mucosa> a 2mm)... 11 Figura 4 - Reconstrução panorâmica DentaScan do maxilar para avaliação do limite anterior e posterior do seio maxilar em relação à posição ou região dentária... 12 Figura 5 - Corte axial demonstrando seio maxilar com presença de septos... 12 Índice de Tabelas Tabela I - Altura e Largura médias do osso alveolar nos espaços edêntulos (mm)... 15 Tabela II - Média das dimensões AP (anteroposterior), ML (mediolateral), SI (superoinferior) (mm) segundo o sexo masculino e feminino... 15 Tabela III - Média das dimensões AP, ML, SI (mm) nos edêntulos e nos dentados parciais... 16 Tabela IV - Associação entre o volume do seio maxilar, o sexo e a idade... 18 Tabela V - Diferença do volume do seio maxilar direito e esquerdo... 19 Tabela VI - Associação entre o volume do seio maxilar e a condição dentária... 20 Tabela VII - Associação entre a presença de septos sinusais com a condição dentária... 21 Tabela VIII - Associação entre o espessamento da mucosa e a condição dentária... 22 Índice de Gráficos Gráfico 1 - Distribuição dos indivíduos segundo o sexo... 14 Gráfico 2 - Distribuição dos indivíduos segundo a condição dentária... 14 Gráfico 3 - Correlação entre volume seio maxilar e altura de osso região 2ºPM... 17 Gráfico 4 - Correlação entre volume seio maxilar e altura de osso região 1ºM... 17 Gráfico 5 - Correlação entre volume seio maxilar e altura de osso região 2ºM... 18 Gráfico 6 - Correlação do volume do seio maxilar com a idade... 19 Gráfico 7 - Localização do limite anterior do seio maxilar em relação à posição dentária... 20 Gráfico 8 - Localização do limite posterior do seio maxilar em relação à posição dentária... 21

Índice de Siglas e Abreviaturas TC Tomografia Computorizada AP Anteroposterior ML Mediolateral SI Superoinferior

Resumo Introdução: A íntima relação anatómica do seio maxilar com o maxilar exige um entendimento e conhecimento mais aprofundado do fenómeno da pneumatização do seio maxilar e diminuição da disponibilidade óssea em pacientes com indicação para a reabilitação implanto-suportada na região posterior maxilar. Objetivos: O presente estudo pretendeu estudar e relacionar a altura do osso alveolar residual, as variações de volume do seio maxilar, a presença ou ausência de septos na cavidade sinusal e o espessamento da mucosa em tomografias computorizadas de pacientes com indicação para colocação de implantes na região posterior do maxilar. Metodologia: Foram estudados 52 seios maxilares através de tomografia computorizada (TC). Os seios maxilares foram classificados em edêntulo ou dentado parcial. A altura e largura de osso alveolar dos espaços edêntulos foram medidos, assim como a altura (SI), largura (ML) e comprimento (AP) de cada seio maxilar, permitindo, posteriormente, calcular o volume. Simultaneamente identificou-se a presença de septos na cavidade sinusal e mediu-se o espessamento da mucosa. Resultados: Verificou-se que a largura do osso alveolar aumentou da região pré-molar para a região molar, e que a altura diminuiu. Tanto as dimensões como o volume do seio maxilar foram maiores nos homens que nas mulheres. Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas no volume dos seios maxilares entre os grupos edêntulo e dentado parcial. O volume do seio maxilar variou inversamente com a idade (média idade 58,31±11,89). O volume do seio maxilar aumentou quando a altura do osso alveolar na região do segundo pré-molar e região molar diminuiu (p <0,05). Quanto à extensão do seio maxilar, o limite anterior do seio maxilar foi mais frequentemente localizado na região do primeiro prémolar (57,7%), e o limite posterior na região do terceiro molar (96,2%). Foi encontrado um ou mais septos em 38,5% dos seios maxilares. Observou-se um espessamento da mucosa> 2mm em 42,3% dos seios maxilares. Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre a presença de septos ou espessamento da mucosa entre os indivíduos edêntulos ou dentados parciais. Conclusões: Está indicado o estudo pré-operatório tridimensional do seio maxilar com recurso à TC para o planeamento da colocação de implantes no maxilar posterior. Assim, a possibilidade de ocorrerem complicações durante a cirurgia de colocação de implantes poderá ser minimizada. Este estudo contribuiu para aumentar o conhecimento sobre o seio maxilar de uma amostra de população portuguesa. Palavras-chave: volume seio maxilar, dimensões osso alveolar, espaços edêntulos, pneumatização seio maxilar, variações seio maxilar, espessamento da mucosa, septos sinusais, tomografia computorizada.

Abstract Introduction: The relationship of the maxillary sinus with the superior maxilla has become very important in the process of acquiring knowledge and thus better understanding the maxillary sinus pneumatisation and decreased bone availability for implants in patients where implant-rehabilitation is advised. Objectives: The aim of this study was to find and relate the height of the residual alveolar bone, the maxillary sinus volume variations, the presence or absence of septa and the mucosal thickness in three-dimensional CT scans of patients with indication for implant placement in the posterior maxillary region. Methods: 52 maxillary sinuses were studied by computed tomography. The maxillary sinuses were classified in edentulous or partially dentate. The width and height of the toothless alveolar bone spaces was measured, as well as the height (SI), width (ML) and length (AP) of each maxillary sinus, enabling later calculation of the volume. At the same time the presence of sinus septa in the maxillary sinus was recorded and the thickness of the sinus membrane was measured when observed. Results: It was found that the width of the alveolar bone increased from premolar region to molar region and the height decreased. The dimensions and volume of the maxillary sinus were greater in men than in women. There were no statistically significant differences in volume between edentulous and partially dentate groups. The maxillary sinus volume varied inversely with age (mean age 58,31±11,89). The maxillary sinus volume increased when the height of the alveolar bone in the second premolar region and molar region decreased (p<0,05). The anterior limit of the maxillary sinus was most often located in the first premolar region (57,7%), and the posterior limit was in the third molar region (96,2%). One or more septa were found in 38.5% of the sinuses. A mucosal thickness> 2mm was observed in 42.3% of sinuses. There were no statistically significant differences between the septa or thickening of the mucosa between the edentulous or the partially dentate. Conclusions: A detailed three-dimensional evaluation of the maxillary sinuses using CT is better in patients referred for implant therapy in the posterior maxilla. Therefore, all surgery interventions can be well planned thus minimizing the risk of complication during implant placement. This study contributed to improve knowledge about the maxillary sinus in a Portuguese population. Key-words: maxillary sinus volume, alveolar bone dimensions, edentulous sites, sinus pneumatization, maxillary sinus variations, mucosal thickness, sinus septa, computer tomography

1. Introdução 1.1. Contextualização e Objetivos Considerando a variabilidade anatómica do seio maxilar e o seu contacto íntimo com os dentes posteriores maxilares (1), torna-se fundamental a observação tridimensional da estrutura do seio maxilar na planificação de tratamentos médico-dentários através da realização de exames auxiliares de diagnóstico como a Tomografia Computorizada (TC) (2). Além do auxílio na planificação de exodontias e tratamentos endodônticos em dentes maxilares, o estudo do osso maxilar através de TC tem revelado grande utilidade na colocação de implantes, permitindo identificar a quantidade óssea alveolar (3). Atualmente a colocação de implantes para a reabilitação de pacientes parcial ou totalmente edêntulos apresenta uma maior prevalência. No entanto, a colocação de implantes na região posterior do maxilar pode revelar-se um desafio clínico, sobretudo quando a quantidade óssea é diminuta e quando existem alterações anatómicas e/ou patológicas do seio maxilar (4). Segundo a revisão sistemática de Vogiatzi et al. (2014) (5), as alterações do seio maxilar mais prevalentes incluem aumento da espessura da membrana do seio maxilar, presença de septos sinusais e pneumatização do seio maxilar (5). Neste contexto, este estudo apresenta um importante contributo para o médico dentista aumentando o conhecimento sobre fenómenos de reabsorção óssea alveolar na região posterior maxilar e sobre a pneumatização do seio maxilar, o que permitirá diagnosticar e planear com rigor as intervenções cirúrgicas no maxilar. Assim, determinou-se como objetivos principais deste trabalho a medição da altura e largura alveolar residual da região posterior do maxilar e o estudo das variações de volume do seio maxilar, examinando, concomitantemente, a presença ou ausência de septos sinusais, espessamento da mucosa do seio maxilar e extensão do seio maxilar em relação à posição dentária. 1.2. Seio maxilar 1.2.1. Anatomia O seio maxilar encontra-se localizado, bilateralmente, no corpo do osso maxilar e apresenta a forma de uma pirâmide quadrangular, cuja base está voltada para a parede lateral da cavidade nasal e o ápice corresponde à junção do osso zigomático (6). Os lados desta pirâmide correspondem às faces do maxilar: a parede superior ou teto do seio maxilar corresponde à face orbitária do maxilar; a parede anterior corresponde à face anterior do maxilar; a parede posterior corresponde à face infratemporal do maxilar e a parede inferior ou pavimento do seio maxilar corresponde ao osso alveolar maxilar (6).

Segundo Kim et al. (2003) (7) em 58% dos casos o limite anterior do seio maxilar localizou-se na região do primeiro pré-molar, 33% na região do canino e 8% na região do segundo pré-molar. Para o mesmo autor, o limite posterior do seio maxilar localizou-se 94% dos casos na região do terceiro molar ou da tuberosidade maxilar e em 6% dos casos na região do segundo molar (7). Shahbazian e seus colaboradores (2010) (4) também verificaram que o limite anterior do seio maxilar se encontrou localizado principalmente ao nível da região pré-molar, mais precisamente ao nível do primeiro pré-molar em ambos os lados, enquanto o limite posterior do seio maxilar se localizou mais frequentemente a distal do segundo molar (4). O pavimento do seio maxilar é geralmente convexo, com o seu ponto mais inferior próximo do primeiro e segundo molares maxilares (8). 1.2.2. Dimensão do seio maxilar adulto O seio maxilar é variável em tamanho dependendo não unicamente da variabilidade interindividual, mas também da idade do indivíduo. Comumente, os seios maxilares completam o seu crescimento entre os 12-14 anos, porém em alguns indivíduos a expansão do seio maxilar continua ao longo da vida, resultando num deslocamento inferior do pavimento do seio (1). Segundo Jovanic et al. (1984) citado por Souza et al. (2016) (9), as dimensões do seio maxilar adulto variaram entre 28-35mm de comprimento, 25-35mm de largura e 36-45mm de altura, sendo que o volume médio estimado do seio maxilar foi de aproximadamente 12-15cm 3. Ariji e seus colaboradores (1994) (10) mediram a capacidade média do seio maxilar tendo sido relatado um volume de, aproximadamente, 14cm 3. Não houve diferença significativa entre pacientes com e sem pré-molares e molares, em indivíduos entre os 50 e os 79 anos, nem diferença entre sexos (10). Pelo contrário, Uchida et al. (1998) (11) encontrou diferenças significativas entre indivíduos edêntulos e dentados, sendo que os indivíduos edêntulos apresentavam maior altura e largura que os pacientes dentados. Do mesmo modo, Jasim et al. (2013) (12) procurou correlacionar o volume do seio maxilar de indivíduos dentados e edêntulos com o sexo do individuo, e concluiu não haver diferenças significativas, à exceção da altura que foi significativamente maior nos pacientes edêntulos de ambos os sexos. Já Emirzeoglu et al. (2007) (13) encontrou diferenças significativas nos volumes médios do seio maxilar entre sexos, sendo que os homens apresentavam volumes médios maiores que as mulheres, resultados apoiados por Sahlstrand-Jonson e seus colaboradores (2011) (14) (2014) (15). e Sharma e colaboradores

1.3. Alterações anatómicas do seio maxilar Segundo a revisão sistemática de Vogiatzi et al. (2014) (5), o estudo de Dobele et al. (2013) (16) e o estudo de Lana et al. (2011) (17) as alterações anatómicas frequentemente observadas no seio maxilar incluíram a pneumatização do seio maxilar, os septos sinusais e o espessamento da mucosa sinusal (5, 16, 17). A presença destas alterações anatómicas no seio maxilar podem contribuir para o aumento do risco de complicações durante os procedimentos cirúrgicos de elevação do seio maxilar para a colocação de implantes (18), sendo a complicação mais frequente a perfuração da membrana sinusal (19). 1.3.1. Pneumatização De acordo com a Lei de Wolff's, uma diminuição das forças funcionais transferidas para o osso, após a perda dentária, provoca uma mudança no processo de remodelação no sentido de reabsorção óssea (20). Histologicamente, o processo da pneumatização tem sido descrito como tendo origem no aumento da atividade osteoclástica na membrana do seio, reabsorção da cortical do pavimento do seio maxilar e deposição de osso abaixo desta (21). No entanto, embora se corrobore que em pacientes edêntulos ocorre uma reabsorção do osso alveolar e, consequentemente, pneumatização do seio maxilar (22), ainda não estão totalmente esclarecidos os fatores que influenciam esta alteração morfológica e anatómica do seio maxilar (15, 23). Para Nimigean et al. (2008) (24) o fenómeno da pneumatização do osso alveolar do maxilar ocorre devido a modificações morfológicas craniofaciais consequentes do desenvolvimento da dentição, da força mastigatória, dos movimentos de respiração e de fatores de crescimento craniofacial. Estes autores verificaram uma relação direta entre a idade, o tipo de edentulismo e o grau de reabsorção óssea (24). Como resultado do fenómeno da pneumatização associada a perda dentária, o osso alveolar maxilar apresenta baixa densidade óssea trabecular, com córtex e capacidade de stress-bearing reduzidos, condições inadequadas para a ancoragem de implantes (21). 1.3.2. Septos sinusais Os septos sinusais foram primeiramente descritos por Underwood, em 1910 (25). Quanto à sua etiologia tem surgido várias teorias na literatura. Na revisão sistemática de Malec e seus colaboradores (2013) (26) é possível verificar que há autores que afirmam que os septos surgem com o desenvolvimento da dentição (25), outros sugerem que os septos podem ser uma espécie de reforço para manter o volume e forma do seio maxilar (27), outros dizem que os septos conduzem forças mastigatórias durante a fase dentada de vida e após a perda dentária eles desaparecem (28), outros afirmam que eles são consequência do processo irregular de atrofia do

pavimento do seio em diferentes regiões formando-se " cristas ósseas ", os chamados septos secundários, que por razões biomecânicas entre duas regiões onde ocorre pneumatização devido a perda de dentes, permitem a transferência de pressões mastigatórias (29). Etiologicamente, Krennmair et al. (1999) (30) classificaram os septos sinusais em primários, quando estes constituem uma alteração congênita, e em secundários, quando são formados em pacientes edêntulos (30). Estes acidentes anatómicos, que surgem no seio maxilar, podem variar em número, espessura, comprimento e podem dividir o seio em duas ou mais cavidades (26). A prevalência de septos não tem relação com o sexo nem com a idade do individuo, mas existem diferenças baseadas no tipo de edentulismo (18, 31). Estudos de Krennmair et al. (1999) (30) reportaram maior frequência de septos em maxilares totalmente edêntulos e em áreas atróficas. Também no estudo de Kim et al. (2006) (21), bem como na revisão sistemática e metaanálise de Pommer et al. (2012) (31) foi verificada elevada prevalência de septos em seios maxilares onde o maxilar se encontrava atrófico. Segundo a revisão sistemática de Malec et al. (2013) (26) os septos sinusais são mais frequentes em homens e à esquerda. Quando os septos não são detetados pré-operatoriamente podem ocorrer dificuldades inesperadas durante a cirurgia de colocação de implantes (18, 19).Por exemplo, a presença de septos na cavidade sinusal pode limitar o acesso cirúrgico durante a elevação do seio maxilar para a colocação de implantes endosseos, assim como aumentar o risco de perfuração da membrana de Schneider durante esse procedimento (19, 28, 30). O conhecimento detalhado da anatomia e morfologia do seio maxilar revela-se extremamente útil no planeamento da cirurgia de colocação de implantes, permitindo minimizar a ocorrência de tais complicações (8, 16, 18, 31). 1.3.3. Espessamento da mucosa sinusal O espessamento da mucosa sinusal constitui a alteração mais frequentemente encontrada nos exames de imagem dos seios maxilares (5). O espessamento da membrana do seio maxilar foi associado a diversos fatores dentários, dos quais se destacam a doença periodontal, a presença de dentes com lesões de cárie e a presença de patologia periapical (1, 5). A mucosa sinusal é identificada radiograficamente apenas quando a sua espessura é igual ou superior que 2mm e, por conseguinte, este é o limite considerado para a espessura da mucosa sinusal saudável (1, 32). O conhecimento relativo a espessura média e dimensão da membrana Schneider é ainda limitado, e não há consenso para a avaliação e classificação da mucosa do seio maxilar antes da elevação do seio maxilar para a colocação de implantes (33). No entanto, Van der Berg et al. (2000) (28) consideraram que o espessamento da mucosa não é contraindicação absoluta, mas

que constitui uma contraindicação relativa aquando cirurgia de elevação do seio maxilar para colocação de implantes (28). 1.4. Osso alveolar 1.4.1. Pacientes dentados vs. Pacientes edêntulos Segundo Dobele et al (2013) (16) existe uma diferença significativa na altura do osso alveolar do pavimento do seio maxilar entre indivíduos dentados e edêntulos. Esta ocorrência verifica-se devido à perda de dentes na região posterior do maxilar, da qual pode surgir uma reabsorção acelerada do osso alveolar, originada pela remodelação óssea inerente do osso alveolar e pela atividade dos osteoclastos na membrana de Schneider, o que pode induzir aumento do tamanho do seio maxilar, traduzindo-se numa pneumatização da cavidade sinusal e reabsorção ao fim de alguns meses (4, 16, 22). 1.5. Tomografia Computorizada (TC) 1.5.1. Importância no planeamento de colocação implantes Devido à disposição anatómica complexa da região posterior do maxilar, a imagem obtida através de TC tem sido proposta como método radiográfico ideal para o planeamento préoperatório para colocação de implantes (34, 35). A altura do osso alveolar, a dimensão óssea vestíbulo-lingual, o contorno do rebordo, a presença de septos sinusais e as dimensões do seio maxilar podem ser avaliados através de TC (3). A TC é um exame de imagiologia valioso que permite avaliar tridimensionalmente as estruturas anatómicas. Os seus maiores inconvenientes residem no custo elevado e na quantidade de radiação para o paciente. No entanto, têm vindo a ser implementados protocolos de doses de radiação mais baixas para os seios paranasais (36). Alternativamente, hoje em dia tem sido utilizada a Tomografia Computorizada Cone Beam, que permite além de uma técnica mais simples, doses de radiação mais baixas e custos mais reduzidos (37).

2. Materiais e Métodos 2.1. Aspetos Éticos e Legais Este estudo foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, na reunião do dia 16 de dezembro de 2015 (ver anexos). As Tomografias Computorizadas utilizadas para este estudo foram disponibilizadas pelo centro radiológico IMAG-GAER do Porto. Neste estudo foi mantida a total confidencialidade dos dados e dos indivíduos. 2.2. Pesquisa Bibliográfica Para contextualização do tema realizou-se pesquisa bibliográfica em bases de dados eletrónicas consultando artigos considerados relevantes. Foi definida restrição quanto ao idioma dos artigos, tendo sido incluídos apenas artigos que se encontrassem escritos nas línguas inglesa e portuguesa. Não foi definida qualquer restrição quanto ao ano de publicação dos artigos nem quanto ao tipo de artigo. As bases de dados utilizadas foram: Medline (Pubmed), Cochrane e Ebsco. Para a pesquisa bibliográfica inicial foram utilizadas as seguintes palavras-chave maxillary sinus volume, alveolar bone dimensions edentulous sites, sinus pneumatization, maxillary sinus variations, mucosal thickness, sinus septa, computer tomography Ao longo do trabalho foram incluídos artigos pela relevância do tema e atualidade. 2.3. Caracterização do estudo e da amostra O presente trabalho desenvolveu-se no âmbito da Unidade Curricular Monografia de Investigação/Relatório de Atividade Clínica do décimo semestre do Mestrado Integrado de Medicina Dentária da Universidade do Porto. Trata-se de um estudo observacional que consistiu na recolha de exames imagiológicos de Tomografia Computorizada. Para o efeito utilizou-se uma amostra não aleatória de uma população alvo de 50 pacientes edêntulos e parcialmente edêntulos, que se apresentaram no centro de imagiologia privado IMAG-GAER no Porto, para a realização de Tomografia Computorizada (TC), referente ao período de Março de 2015 a Março de 2016. Dos 26 participantes resultou uma amostra de 52 seios maxilares, tendo-se efetuado medições à altura e largura do osso alveolar maxilar e às dimensões AP (anteroposterior, comprimento), ML (mediolateral, largura) e SI (superoinferior, altura) do seio maxilar, as quais permitiram calcular, posteriormente, o volume do seio maxilar. Simultaneamente registou-se a presença de espessamento da mucosa do pavimento do seio maxilar ou a presença de septos sinusais

2.3.1. Critérios de Inclusão Pacientes adultos (> 18 anos); Edêntulos ou parcialmente edêntulos do maxilar (com falta de pelo menos o primeiro ou segundo molares maxilares); Tomografia computorizada com exposição completa do seio maxilar direito e esquerdo. 2.3.2. Critérios de Exclusão Pacientes com tomografia computorizada ao maxilar, com cortes insuficientes para permitir correta avaliação do seio maxilar; deficitária. Pacientes com tomografia computorizada ao maxilar com qualidade de imagem Uma vez aplicados os critérios de inclusão e exclusão, resultou uma amostra de 26 pacientes (52 seios maxilares), tendo sido excluídas 24 tomografias computorizadas. Da amostra constituída por 26 pacientes a idade encontrou-se compreendida entre os 21 e 81 anos, sendo que 28 pacientes eram do sexo masculino e 24 do sexo feminino, 19 se apresentavam edêntulos e 33 parcialmente edêntulos. 2.3.3. Aquisição da imagem TC As imagens de TC foram obtidas através do equipamento Light Speed Ultra 16 (General Electric). Os fatores de exposição utilizados foram de 120 kv e 80 ma, com um FOV de 15.2. Foram realizados cortes axiais de 1,0 milímetro (mm) de espessura, com intervalo de 1,0 mm. As imagens foram reformatadas usando o software DentaScan para obter os cortes transversais. 2.3.4. Recolha da amostra As tomografias computorizadas não foram realizadas propositadamente para este estudo, tendo como principais indicações de realização o estudo pré- operatório para a colocação de implantes na região posterior do maxilar ou estudo da patologia no seio maxilar e seios perinasais. Observaram-se todos os cortes disponíveis, quer axiais, coronais e sagitais. Após seleção dos casos, foram recolhidos dados gerais do paciente tais como a idade, sexo e data de aquisição da TC. Para a análise de calibração, 12 imagens (20%) TC foram observadas no mesmo monitor de visualização, e comparados as medidas estimadas pela investigadora principal e por uma médica dentista com seis anos de experiência clinica na área da cirurgia oral. Para o efeito

aplicou-se o método de Bland-Altman para a análise de concordância das variáveis quantitativas e a estatística Kappa para a análise de concordância das variáveis qualitativas 2.3.5. Medições para determinar altura e largura do osso alveolar A altura média do osso alveolar resultou da medição realizada, nos cortes sagitais, desde o pavimento do seio maxilar até a crista óssea alveolar, paralelamente ao eixo de cada dente ou espaço dentário/protético em três pontos (na região medial do espaço, a mesial 2 mm a distal 2 mm). A largura média do osso alveolar resultou da medição realizada na região da crista óssea alveolar, nos mesmos pontos onde foi medida a altura, traçando uma linha perpendicular à anterior desde a cortical óssea vestibular externa até à cortical óssea palatina externa. Figura 1 - Cortes oblíquo-sagitais demonstrando medição da altura e largura do osso alveolar 2.3.6. Medições para determinar volume do seio maxilar O volume do seio maxilar foi calculado posteriormente à determinação das três dimensões lineares do seio maxilar. O comprimento (AP) e largura (ML) do seio maxilar foram determinados, nos cortes axiais, procurando as maiores dimensões anteroposterior e mediolateral da cavidade sinusal. A altura (SI) foi medida, nos cortes coronais. Para calcular o volume do seio maxilar recorreu-se à fórmula de cálculo geométrico, Volume do Seio Maxilar = (dimensão AP x dimensão ML x dimensão SI) x 0,5.

A B C Figura 2 A) Corte axial exemplificando medição do comprimento (dimensão AP) do seio maxilar. B) Corte axial exemplificando medição da largura (dimensão ML) do seio maxilar. C) Corte coronal exemplificando medição da altura (dimensão SI) do seio maxilar 2.3.7. Medições para determinar espessamento da mucosa do seio maxilar O espessamento da mucosa do seio maxilar foi definido como uma imagem radiopaca (correspondente à presença de tecido mole) na parede inferior do seio maxilar superior a 2 mm. As medições foram realizadas nos cortes sagitais da TC. Todas as medições da espessura da mucosa foram realizadas de modo perpendicular ao osso subjacente, a partir da cortical óssea subjacente terminando na superfície da mucosa. Figura 3 Cortes oblíquo-sagitais demonstrando medição do espessamento da membrana do seio maxilar (espessamento da mucosa> a 2mm)

2.3.8. Avaliação da extensão do seio maxilar O seio maxilar foi avaliado quanto à sua extensão através da determinação da posição mais anterior e posterior do seio maxilar relativamente aos dentes ou, nos casos de edentulismo, tendo em consideração a região dentária. Figura 4 - Reconstrução panorâmica DentaScan do maxilar para avaliação do limite anterior e posterior do seio maxilar em relação à posição ou região dentária 2.3.9. Presença de septos sinusais Concomitantemente à realização das medições lineares do seio maxilar, foi observada a presença ou ausência de septos na cavidade sinusal, que correspondia a uma imagem radiopaca (correspondente a uma formação óssea pontiaguda originada nas paredes do seio maxilar) facilmente identificável no seio maxilar radiolúcido através de TC. Figura 5 - Corte axial demonstrando seio maxilar com presença de septos

2.4. Análise estatística Os dados foram recolhidos no software Microsoft Office Excel 2011 e posteriormente foram transferidos para o software IBM SPSS Statistics 23.0, para serem analisados. Recorreu-se a técnicas de estatística descritiva adequadas às variáveis envolvidas para organização das variáveis qualitativas e quantitativas. Para a comparação de duas médias, foi realizado o Teste-t de amostras independentes. Foram aplicados métodos de correlação linear simples nas medidas quantitativas e o teste do χ 2 nas médias qualitativas. Consideraram-se diferenças estatisticamente significativas as que apresentaram p 0,05.

3. Resultados 3.1. Avaliação da concordância interobservador Para estimar a concordância das observações das TCs entre os dois observadores, relativamente às variáveis quantitativas, os resultados foram avaliados através do método de Bland-Altman, não se tendo verificado diferenças estatisticamente significativas (p>0,1). Relativamente às variáveis qualitativas foi calculada a estatística Kappa, tendo a grande maioria das variáveis apresentado resultados de concordância excelentes (k=1, considerado excelente), com exceção da variável espessamento da mucosa que apresentou o valor mais baixo (k=0.76, considerado bom). Ainda que os resultados obtidos demonstrassem um excelente grau de concordância com significância estatística (p<0,05), foram discutidas as variáveis que apresentaram níveis mais baixos de concordância de forma a melhorar o método de avaliação da investigadora principal. 3.2. Caracterização da amostra A amostra final de 52 seios maxilares correspondia a 53,80% (n=28) respeitantes a indivíduos do sexo masculino, sendo os restantes 46,20% (n=24) respeitantes ao sexo feminino, como se observa no gráfico 1. A idade dos participantes variou entre 29 e 81 anos (58,31±11,89). Feminino 46,20% Masculino 53,80% Gráfico 1 - Distribuição dos indivíduos segundo o sexo Analisando os resultados da avaliação da condição dentária, observados no gráfico 2, foi possível verificar que 63,50% (n=33) dos pacientes apresentavam dentição parcial, enquanto os restantes 36,50% (n=19) indivíduos eram edêntulos. Edêntulo 36,50% Dentado Parcial 63,50% Gráfico 2 - Distribuição dos indivíduos segundo a condição dentária

3.3. Medição do osso alveolar nos espaços edêntulos Tabela I - Altura e Largura médias do osso alveolar nos espaços edêntulos (mm) Altura Largura n 1º Pré-molar 13,931±3,8204 4,092±1,5964 39 2º Pré-molar 10,458±4,5976 4,705±1,6463 40 1º Molar 7,484±4,2486 5,211±2,3594 37 2º Molar 6,776±2,8910 6,258±2,4012 33 Através da medição da altura do osso alveolar de 149 espaços desdentados, foi possível verificar que a altura média do osso alveolar foi decrescendo da região pré-molar para a região molar. Verificou-se que o oposto ocorre relativamente à largura média do osso alveolar, já que esta aumentou da região pré-molar para a região molar do maxilar, como se observa na tabela I. 3.4. Dimensões AP, ML e SI em função do sexo Tabela II - Dimensões AP (anteroposterior), ML (mediolateral), SI (superoinferior) (mm) segundo o sexo Média Desvio padrão p Dimensão AP Dimensão ML Dimensão SI Masculino 38,404 3,1424 Feminino 36,104 3,5262 Masculino 25,993 5,1678 Feminino 24,242 4,2289 Masculino 30,932 5,3453 Feminino 29,687 4,0274 0,294 0,366 0,051 Comparando as médias das maiores dimensões AP, ML e SI do seio maxilar entre homens e mulheres, descritas na tabela II, resultou que maiores dimensões foram encontradas no sexo masculino. Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas nas dimensões AP e ML entre os dois grupos (p> 0,05). Contudo, a dimensão SI apresentou uma diferença estatisticamente significativa (p 0,05) entre os sexos.

3.5. Dimensões AP, ML e SI nos edêntulos e dentados parciais Tabela III - Dimensões AP, ML, SI (mm) nos edêntulos e nos dentados parciais Média Desvio padrão p Dimensão AP Dimensão ML Dimensão SI Edêntulo 35,847 3,2835 Dentado parcial 38,203 3,3539 Edêntulo 23,779 5,1482 Dentado parcial 25,994 4,4574 Edêntulo 29,600 4,4714 Dentado parcial 30,794 4,9607 0,939 0,505 0,856 Analisando as médias das maiores dimensões AP, ML e SI do seio maxilar, demonstradas na tabela III, resultou que maiores dimensões foram encontradas nos desdentados parciais. Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas nas três dimensões entre os dois grupos (p> 0,05). 3.6. Variação da altura do osso alveolar e o volume do seio maxilar Analisando a correlação entre a altura do osso alveolar e volume do seio maxilar (gráficos 3, 4 e 5), verificou-se existir uma correlação negativa e estatisticamente significativa (p <0,05), na região do segundo pré-molar (r=-0,427; p=0,006) e do primeiro e segundo molares (r=-0,357; p=0,030 e r=-0,583; p=0,001) respetivamente.

Gráfico 3 - Correlação entre volume seio maxilar e altura de osso região 2ºPM Gráfico 4 - Correlação entre volume seio maxilar e altura de osso região 1ºM

Gráfico 5 - Correlação entre volume seio maxilar e altura de osso região 2ºM 3.7. Variação do volume do seio maxilar em função do sexo e da idade Tabela IV - Volume do seio maxilar em função do sexo Volume Número de Seios Média± Desvio padrão Todos 52 14,837±5,3260 Masculino 28 15,986±5,5859 Feminino 24 13,496±4,7735 O volume médio dos seios maxilares da amostra foi de 14,84 cm 3. Observou-se que o volume médio do seio maxilar nos homens foi maior nos homens do que nas mulheres, como demonstram os resultados na tabela IV. Não se verificou diferença estatisticamente significativa entre os sexos (t-test, p> 0,05). O volume do seio maxilar diminui depois dos 20 anos, com um coeficiente de correlação de -0,475, como se observa no gráfico 6. Verificou-se existir uma associação estatisticamente significativa (p=0,001) entre o volume do seio maxilar e a idade.

Gráfico 6 - Correlação do volume do seio maxilar com a idade 3.8. Diferença do volume do seio maxilar direito e esquerdo Tabela V - Diferença do volume do seio maxilar direito e esquerdo Número de Seios Maxilares Volume Seio Maxilar Direito 26 14,700±5,2356 Esquerdo 26 14,973±5,5151 Analisando os resultados do volume do seio maxilar, observados na tabela V, verificouse que o volume médio dos seios maxilares esquerdos foi 14,97 cm 3 e o volume médio dos seios maxilares direitos foi 14,70 cm 3 (diferença média de 0,27 cm 3 ). Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre o volume dos seios maxilares direitos e esquerdos (t-test, p> 0,05).

3.9. Variação do volume do seio maxilar em função da condição dentária Tabela VI - Variação do volume do seio maxilar em função da condição dentária Volume Idade Condição dentária Edêntulo 13,147±5,3357 60,42±15,650 Dentado Parcial 15,809±5,1503 57,09±9,139 Na tabela VI observa-se que o grupo edêntulo (idade média 60,42 anos) apresentou um volume médio dos seios maxilares de 13,15cm 3, enquanto o volume médio dos seios maxilares do grupo dentado parcial (idade média 57,09 anos) foi 15,81 cm 3. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa no volume médio dos seios maxilares entre os dois grupos (p> 0,05). 3.10. Avaliação da extensão do seio maxilar com a posição dentária Com a análise das reconstruções coronais Dentascan, foi possível observar a extensão do seio maxilar, isto é o seu limite anterior e posterior do seio maxilar, em relação à posição dentária ou região dentária. Como se pode verificar no gráfico 7, 57,7% (n= 30) dos indivíduos apresentou o limite anterior do seio maxilar localizado na região do primeiro pré-molar, 25,5% (n= 13) na região do segundo pré-molar e 17,3% (n= 9) na região do canino. 57,7 % 17,3 % 25,5 % Gráfico 7 - Localização do limite anterior do seio maxilar em relação à posição dentária

A maioria dos seios maxilares, 96,2% (n= 50), apresentou o limite posterior na região do terceiro molar ou região da tuberosidade maxilar, sendo que apenas 3,8% (n= 2) apresentou o limite posterior na região do segundo molar, como demonstra o gráfico 8. 96,2 % 3,8 % Gráfico 8 - Localização do limite posterior do seio maxilar em relação à posição dentária 3.11. Relação entre a presença de septos sinusais e a condição dentária Tabela VII - Relação entre a presença de septos sinusais e a condição dentária Presença de septos Edêntulo 26,3% Condição dentária Dentado Parcial 45,5% Total 38,5% Analisando os resultados da tabela VII, verificou-se que a prevalência de septos nos seios maxilares foi 38,5% (n=20), estando presente um ou mais septos sinusais em 26,3% dos pacientes edêntulos e em 45,5% dos pacientes dentados parciais. Não se verificou uma associação estatisticamente significativa entre a presença de septos nos seios maxilares e a condição dentária (χ 2 =1,866, gl=1, p=0,172).

3.12. Relação entre o espessamento mucosa e a condição dentária Tabela VIII - Relação entre o espessamento da mucosa e a condição dentária Espessamento da mucosa> 2mm Edêntulo 52,6% Condição dentária Dentado Parcial 36,4% Total 42,3% Através da análise dos resultados do espessamento da mucosa, apresentados na tabela VIII, verificou-se que a prevalência de espessamento da mucosa superior a 2mm surgiu em 42,3% (n=22) dos seios maxilares. Um espessamento da mucosa> 2mm esteve presente em 52,6% dos pacientes edêntulos e em 36,4% dos pacientes dentados parciais Não se verificou existir uma associação estatisticamente significativa entre espessamento da mucosa e a condição dentária (χ 2 =1,307, gl=1, p=0,253).

4. Discussão 4.1. Osso Alveolar Num estudo realizado por Souza Nunes e seus colaboradores (2013) (38) foram avaliados 122 CBCT de pacientes com indicação para colocação de implantes no maxilar posterior, resultando a análise da largura e altura de 252 espaços edêntulos do maxilar posterior. A largura média do osso alveolar na região do primeiro pré-molar foi 6,30 mm, na região do segundo prémolar foi 7,37 mm, na região do primeiro molar foi 9,24 mm e na região do segundo molar foi 9,49 mm. Quanto à altura média do osso alveolar verificou-se que na região do primeiro prémolar foi 13,34 mm, na região do segundo pré-molar foi 7,68 mm, na região do primeiro molar foi 5,04 mm e na região do segundo molar foi 5,08 mm. Os resultados da medição da largura e altura do osso alveolar deste estudo estão de acordo com os resultados obtidos na presente investigação, uma vez que, em ambos os resultados, a largura média do osso alveolar aumentou da região pré-molar para a região molar e a altura média do osso alveolar diminui. É consensual na literatura que a altura e densidade ósseas são fatores limitantes para a colocação de implantes na região posterior do maxilar (21). No entanto, além da importância da quantidade de osso disponível para a colocação de implantes no maxilar, o seio maxilar assume grande importância no momento do planeamento desta intervenção cirúrgica (38). 4.2. Seio maxilar 4.2.1. Relação entre o osso alveolar, o volume do seio maxilar e a condição dentária Tolstunov e seus colaboradores (2012) (22) mediram a quantidade média de volume ósseo no maxilar edêntulo procurando verificar a influência do grau de pneumatização do seio maxilar com recurso ao CBCT. Confirmaram a existência de relação inversa entre o volume ósseo maxilar e o grau de pneumatização do seio maxilar com a idade (o volume ósseo maxilar diminuiu devido ao aumento da reabsorção e a pneumatização do seio maxilar aumentou) (30). No estudo realizado por Sharan et al. (2008) (20), que analisou 152 radiografias panorâmicas, reportaram que após a exodontia de dentes maxilares ocorre uma expansão inferior do seio maxilar e que esta se verifica mais consideravelmente na região do segundo molar comparativamente ao primeiro molar (20). No presente estudo observou-se uma correlação negativa entre a altura média do osso alveolar e o volume médio do seio maxilar na região dos segundos pré-molares (r=-0,427; p=0,006), na região dos primeiros molares (r=-0,357; p=0,03) e na região dos segundos molares (r=-0,583; p=0,001) o que sugere que após perda dentária, existe uma reabsorção de osso alveolar na região do pavimento do seio maxilar e que, consequentemente, o volume do seio maxilar aumenta, o que corrobora os resultados apresentados na literatura.

Muitas vezes, os pacientes edêntulos no maxilar posterior demonstram um grau significativo de reabsorção de osso maxilar e pneumatização dos seios maxilares, que limitam ou dificultam o tratamento do maxilar com implantes (22). 4.2.2. Relação entre as dimensões e o volume do seio maxilar com a condição dentária Num estudo realizado por Hamdy et al. (2013) (39), onde foram analisados 15 pacientes (30 seios maxilares) e onde os pacientes totalmente desdentados foram excluídos, verificou-se que a máxima extensão craniocaudal (dimensão SI) se localizava ao nível do 2º molar (39). Este resultado concorda com o obtido no estudo de Nimigean e seus colaboradores (2008) (24) onde foram analisadas 40 TC procurando esclarecer a relação de 125 dentes com o seio maxilar. Verificaram que o segundo molar se encontrava muito próximo do seio maxilar em 93,9% dos indivíduos, sendo que o ponto mais inferior do seio maxilar se localizou nesta região (24). A relação inversa entre a pneumatização do seio maxilar e do osso alveolar está descrita por vários autores (20, 22, 24). Nimigean et al. (2008) (24) concluíram que o pavimento do seio maxilar, além de outros fatores, está dependente da condição dentária, uma vez que osso alveolar disponível é perdido a partir da expansão inferior do seio maxilar após a perda de dentes. Também Sharan e seus colaboradores (2008) (20) reportaram que após extração dentária o seio maxilar sofre pneumatização. No entanto, no presente estudo não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre as dimensões AP, ML e SI nos grupos edêntulo e parcialmente dentado, nem entre o volume do seio maxilar nos dois grupos. Ainda que não se tenha verificado essa diferença neste estudo, deve ser tido em consideração que o grupo parcialmente dentado usado para o estudo apresentava ausência de pelo menos o primeiro ou segundo molares maxilares, tendo sido descrito por Sharan et al. (2008) (20) e também verificado neste estudo, que é na região dos molares, mais frequentemente na região do segundo molar, que mais frequentemente se observa a ocorrência de expansão inferior do seio maxilar. Seria, portanto, ideal introduzir neste estudo um terceiro grupo totalmente dentado para confirmar essa diferença pós exodontia ou estudar o mesmo indivíduo antes e pós exodontia, o que é difícil do ponto de vista temporal e também devido à exposição de radiação a que o indivíduo seria sujeito. Ariji e seus colaboradores (1994) (10) analisaram 194 seios maxilares, subdividindo-os de acordo com a condição dentária. Neste estudo, estes autores também não encontraram diferenças estatisticamente significativas no volume do seio maxilar em pacientes com presença ou ausência de pré-molares e molares, entre os 59 e os 79 anos (10). Noutro estudo realizado

pelos mesmos autores (40), foram analisados 92 seios maxilares de pacientes com idade superior a 20 anos (28 seios maxilares edêntulos e 64 parcialmente dentados) através de TC, e mediram as dimensões transversais e anteroposterior, avaliando a associação entre estas e o volume do seio maxilar. Constataram que quando a distribuição da idade foi tida em consideração, não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre o grupo dentado e edêntulo (40). Na presente investigação, o volume médio do grupo edêntulo foi menor que o volume médio do grupo dentado parcial, contudo essa diferença não se revelou estatisticamente significativa. Com o estudo das idades foi possível verificar que o grupo edêntulo apresentava uma idade média superior à observada no grupo dentado parcial. Daqui podemos deduzir que o fator idade poderá assumir uma maior importância na forma como varia o volume do seio maxilar quando comparado com o fator da condição dentária. 4.2.3. Variação do volume do seio maxilar com a idade No estudo de Ariji e seus colaboradores (1994) (10) concluíram que o volume do seio maxilar aumentou até aos 20 anos, com um coeficiente de correlação de 0,72, e após os 20 anos diminui com o aumento da idade, apresentando um coeficiente de correlação de -0,43 (10). Num estudo desenvolvido por Emirzeoglu e seus colaboradores (2007) (13) avaliaram o volume dos seios paranasais em 77 indivíduos normais através de TC. Observaram uma correlação negativa entre o volume total dos seios paranasais e a idade (r=-0,238; p<0,05). Contudo, não encontraram uma correlação significativamente estatística entre cada seio maxilar em particular e a idade (p> 0,05) (13). No presente estudo, onde foram incluídos indivíduos com idade superior a 18 anos, foi possível verificar que o volume do seio maxilar diminui à medida que a idade aumenta, tendo apresentado um coeficiente de correlação de -0,475. Verificou-se existir uma relação estatisticamente significativa entre o volume do seio maxilar e a idade. Sahlstrand-Jonson e seus colaboradores (2011) (14) realizaram um estudo cujo objetivo pretendia estimar as diferentes dimensões do maxilar e dos seios frontais através de tomografia computadorizada, bem como determinar diferenças do volume com a idade, lado e sexo. Neste estudo observaram 120 TC tendo incluído indivíduos adultos com idades variáveis entre os 18 e os 65 anos. Contrariamente ao observado nesta investigação, não foram encontradas diferenças significativas na variação volume dos seios maxilares e a idade (14). 4.2.4. Relação entre o volume do seio maxilar direito e esquerdo e o sexo (10, 40) Nos estudos realizados por Ariji e seus colaboradores verificaram existir correlação entre as dimensões do seio maxilar e a altura e peso do individuo. No presente estudo verificou-se que, das três dimensões AP, ML e SI, a altura (SI) foi a que apresentou uma diferença estatisticamente significativa entre homens e mulheres. Ainda que o nosso estudo, não

contemple a altura e peso dos pacientes, partindo do pressuposto que os homens geralmente apresentam estatura e peso mais elevados, poderá ser uma explicação para as diferenças de volume dos seios maxilares observadas entre os dois sexos. Os mesmos autores (10, 40) não encontraram diferença estatisticamente significativa nas dimensões entre o seio maxilar direito e esquerdo, o que corrobora os resultados obtidos no presente estudo. Emirzeoglu et al (2007) (13) encontraram uma diferença significativa no volume do seio maxilar entre homens e mulheres, tendo os homens apresentado valores mais elevados de volume do seio maxilar comparativamente às mulheres. Uma das hipóteses defendida para esta diferença poderá ser o desenvolvimento e morfologia da face, especificamente da região média da face. Sahlstrand-Jonson e seus colaboradores (2011) (14) estudaram as dimensões de 120 seios maxilares e frontais através de TC da cabeça, tendo também concluído que o volume médio do seio maxilar foi significativamente maior nos homens do que nas mulheres. Neste estudo os autores também revelaram não ter encontrado uma diferença estatisticamente significativa entre os volumes do seio maxilar direito e esquerdo (14), tal como se verificou nos resultados da presente investigação. Sharma et al. (2014) (15) e seus colaboradores realizaram um estudo comparativo do tamanho e volume do seio maxilar entre homens e mulheres, usando 102 TC. Os resultados deste estudo demonstraram, tanto para as dimensões como para o volume dos seios maxilares, valores mais elevados e estatisticamente significativos no sexo masculino (15). Também neste estudo, as dimensões e, consequentemente, o volume médio do seio maxilar apresentaram valores mais elevados nos homens comparativamente às mulheres. O volume médio do seio maxilar no sexo masculino foi de 15,99cm 3 enquanto no sexo feminino foi de 13,47cm 3. Contudo, esta diferença não se verificou estatisticamente significativa (p> 0,05). 4.2.5. Avaliação da extensão do seio maxilar com a posição dentária De acordo com o estudo de Shahbazian e seus colaboradores (2010) (4), onde observaram o seio maxilar de 101 pacientes (edêntulos e parcialmente dentados) através de CBCT, o limite anterior do seio maxilar apresentou prevalência mais elevada na região prémolar, mais precisamente na região do primeiro pré-molar em ambos os seios maxilares direito e esquerdo, enquanto o limite posterior do seio maxilar localizou-se mais frequentemente a distal do segundo molar (4). Para Kim et al. (2003) (7) o estudo de 33 TC permitiu verificar que em 58% dos indivíduos o limite anterior do seio maxilar localizou-se na região do primeiro prémolar, 33% na região do canino e 8% na região do segundo pré-molar. Para o mesmo autor, o limite posterior do seio maxilar localizou-se 94% dos casos na região do terceiro molar ou da tuberosidade maxilar e em 6% dos casos na região do segundo molar (7).

Estes resultados estão de acordo com os resultados obtidos nesta investigação, uma vez que o limite anterior do seio maxilar foi também identificado mais frequentemente na região do primeiro pré-molar, e a maioria dos indivíduos apresentou a região do terceiro molar, ou região da tuberosidade maxilar, como limite posterior do seio maxilar. 4.3. Septos sinusais A prevalência de septos sinusais apresenta valores muito variáveis na literatura. Esta pode ser expressa consoante o número de septos por seios maxilares ou septos por indivíduo. Maestre- Ferrin e seus colaboradores (2010) (18), numa revisão sistemática, verificaram que a prevalência de septos variou entre 13 e 55,3% (baseada no número de seios maxilares) e entre 21,6 e 66,7% (baseada no número de indivíduos) (18). Na revisão sistemática e meta-análise de Pommer e seus colaboradores (2012) (31), observaram que a presença de septos esteve presente em 28,4% dos 8923 seios maxilares investigados em 33 estudos (31). Na revisão sistemática de Malec e seus colaboradores (2013) (26) concluíram que os septos podem ser encontrados entre 9 a 70% dos indivíduos (com uma prevalência média de 36%) em qualquer faixa etária (26). Esta ampla variação pode estar relacionada com a diversa anatomia do seio maxilar em diferentes populações de estudo ou ainda pode estar relacionada com a proporção de pacientes edêntulos e parcialmente dentado (30). 4.3.1. Relação entre a presença de septos sinusais e a condição dentária Krennmair et al. (1999) (30) classificou os septos em primários quando estes se encontram relacionados com o desenvolvimento de estruturas de cabeça. Os septos primários podem ocorrer em indivíduos dentados ou edêntulos. Já os septos secundários são normalmente uma consequência do fenómeno da pneumatização do osso alveolar que ocorre nos maxilares quando há perda dentária (30). Na revisão sistemática de Maestre- Ferrin et al. (2010) (18), concluíram que a prevalência de septos não tinha relação com a idade ou sexo dos indivíduos, mas verificaram diferença quanto ao tipo de edentulismo. Encontraram alguns estudos que reportavam prevalências elevadas de septos em maxilares edêntulos e áreas atróficas (18). Pommer et al. (2012) (31), também verificaram que a prevalência de septos foi significativamente mais elevada em regiões edêntulas (atróficas) do que em regiões dentadas (31). Malec et al. (2013) (26) verificaram que em indivíduos dentados jovens os septos surgem como septos primários e em dentados parciais de idade ou edêntulos como septos primários ou

secundários, revelando uma maior frequência de septos nos indivíduos dentados parciais ou edêntulo (26). Na presente investigação verificou-se que a prevalência de septos sinusais foi 38,5%, estando presente um ou mais septos sinusais em 26,3% dos pacientes edêntulos e em 45,5% dos pacientes dentados parciais. Não se verificou uma associação estatisticamente significativa entre a presença de septos nos dois grupos. Ainda assim, através dos resultados podemos inferir que a ausência de septos tende a ser mais frequente no grupo edêntulo e a presença de septos no grupo dentado parcial. Van den Bergh et al. (2000) (28) sugeriu que septos conduzem forças mastigatórias durante a fase dentada de vida e após a perda dentária eles desaparecem (28). Podemos, perante os resultados do nosso estudo, deduzir que os septos tendem a serem eliminados no maxilar edêntulo, quando as tensões exercidas sobre o osso são reduzidas, o que corrobora os nossos resultados. Encontra-se também descrito que, à medida que os dentes são gradualmente perdidos, a atrofia do osso alveolar inicia-se em diferentes regiões. E porque os molares são, geralmente, perdidos mais cedo que os pré-molares, das diferentes fases de pneumatização do seio maxilar resulta a formação de um septo (septo secundário) (30). Este facto poderá explicar os resultados obtidos na nossa investigação, já que o grupo dentado parcial apresentava ausência, no mínimo, do primeiro ou do segundo molar e, como tal, o processo de reabsorção relacionado com a perda gradual dos dentes ocorreu em diferentes áreas do osso alveolar, traduzindo-se numa prevalência de septos mais elevada neste grupo. No entanto, seria interessante estudar a presença ou ausência de septos num grupo totalmente dentado. Independentemente da sua prevalência é importante avaliar os seios maxilares antes da cirurgia para a colocação de implantes, pois os septos sinusais quando não são detetados préoperatoriamente podem dificultar a cirurgia de colocação de implantes ou mesmo trazer algumas complicações. Gurler e seus colaboradores (2015) (19) investigaram a presença de septos em 57 indivíduos e concluíram que a prevalência de septos no seio maxilar foi de 24,5% (14 casos) e confirmaram que a perfuração da membrana do seio maxilar ocorreu em 8 dos 14 indivíduos que apresentavam septo no seio maxilar (57,1%) (19). 4.4. Espessamento da mucosa Vogiatzi et al. (2014) (5), na sua revisão sistemática, verificou que a prevalência de espessamento da mucosa variou entre 40% e 60% na maioria dos estudos (5). Lana et al. (2011) (17) com a avaliação de 500 CBCT concluíram também que o espessamento da mucosa foi a lesão mais frequentemente encontrada no seio maxilar. Identificaram um espessamento da mucosa> 3mm em 62,6% dos casos (17).

No estudo retrospetivo de Dobele e seus colaboradores (2013) (16) onde foram avaliados os seios maxilares de 34 indivíduos, através de CBCT verificaram que a presença de espessamento da mucosa> 2mm foi encontrada em 48,5% dos indivíduos (16). Phothikhun e seus colaboradores (2012) (41) analisaram 300 CBCT, tendo excluído da análise todas as imagens que apresentassem ausência de dentes maxilares posteriores. Verificaram que nas 250 imagens que resultaram para análise, 42% (105 indivíduos), 29,2% dos seios maxilares (146 seios), apresentaram espessamento da mucosa> 1mm (41). Segundo esse mesmo estudo, concluíram que seios maxilares com grave perda óssea associada a doença periodontal encontravam-se 3 vezes mais propensos a apresentar espessamento da mucosa (41). Maillet et al. (2011) (1) também verificaram um aumento da espessura média da membrana sinusal em pacientes com diagnóstico de sinusite maxilar de origem odontogénica (1). No presente estudo observou-se a presença de espessamento da mucosa> 2mm em 42,3% dos seios maxilares (22 seios). 4.4.1. Relação entre o espessamento da mucosa e a condição dentária Souza Nunes e seus colaboradores (2013) (38) avaliaram o espessamento da mucosa no seu estudo, analisando 252 espaços edêntulos no maxilar posterior. Verificaram que a presença de espessamento da mucosa> 2mm ocorreu em 88 espaços edêntulos (34,9%) (38). Yoo e seus colaboradores (2011) (42) observaram que a espessura da membrana do seio maxilar adjacente ao local de dente extraído diminuiu em média 3,95 mm (0 a 4 meses após a extração) a 1,87 mm (mais de 12 meses após a extração) durante o período de cicatrização. Concluíram que as causas de extração e o tempo de decorrido desde a exodontia estavam associadas ao espessamento da membrana mucosa do seio maxilar (p<0,05) (42). No presente estudo verificou-se que a prevalência de espessamento da mucosa nos seios maxilares foi> 2mm em 52,6% no grupo edêntulo e em 36,4% no grupo dentado parcial. Não se verificou existir uma associação estatisticamente significativa entre o espessamento da mucosa e a condição dentária. Contudo, os resultados obtidos nesta investigação permitem compreender que existe uma tendência do grupo edêntulo apresentar um espessamento da mucosa> 2mm. Ainda assim, não seria legítimo estabelecer uma associação entre espessamento da mucosa e a condição dentária neste estudo, pois não existe informação sobre a etiologia da exodontia, o tempo decorrido desde a mesma ou presença de outro tipo de patologia associada (tal como sinusite maxilar).

5. Conclusões O estudo do seio maxilar revela-se imprescindível aquando indicação de colocação de implantes no maxilar posterior atendendo à diversidade anatómica e volumétrica que o seio maxilar pode apresentar, quer a nível individual quer interindividual. Este estudo permitiu concluir que a altura média de osso alveolar tende a decrescer da região pré-molar para a região molar no maxilar edêntulo e que a largura de osso tende a aumentar, que o volume do seio maxilar varia inversamente com a idade a partir dos 20 anos e que há uma correlação negativa entre a altura do osso alveolar na região posterior do maxilar (2ºPM, 1ºM e 2ºM) e o volume do seio maxilar. Quanto à extensão do seio maxilar, o limite anterior do seio maxilar localizou-se mais frequentemente na região do primeiro pré-molar e o limite posterior na região do terceiro molar. Seria útil aumentar a amostra em estudos futuros, introduzindo um grupo de pacientes totalmente dentado para melhor podermos concluir e relacionar a condição dentária na variação do volume do seio maxilar. Este estudo contribuiu para aumentar o conhecimento sobre o seio maxilar de uma amostra de população portuguesa, importante no planeamento da intervenção cirúrgica para minimizar complicações per-cirúrgicas e aumentar o sucesso da reabilitação implantosuportada.

6. Referências Bibliográficas 1.Maillet M, Bowles WR, McClanahan SL, John MT, Ahmad M. Cone-beam computed tomography evaluation of maxillary sinusitis. Journal of endodontics. 2011;37(6):753-7. 2.Shubhasini AR, Praveen BN, Bhanushree R, Shubha G, Keerthi G, Sangeetha4. Assessment of the relationship between roots of maxillary first molar to the floor of the maxillary sinus on cone beam computed tomography. Journal of Medicine, Radiology, Pathology & Surgery. 2015;1:2-5. 3.Raut A, Sadan, Hota. Application Of Computerized Tomography In Implant Dentistry. IJCRR. 2015;7(22):38-41. 4.Shahbazian M, Xue D, Hu Y, van Cleynenbreugel J, Jacobs R. Spiral Computed Tomography Based Maxillary Sinus Imaging in Relation to Tooth Loss, Implant Placement and Potential Grafting Procedure. Journal of Oral & Maxillofacial Research. 2010;1(1):1-8. 5.Vogiatzi T, Kloukos D, Scarfe WC, Bornstein MM. Incidence of Anatomical Variations and Disease of the Maxillary Sinuses as Identified by Cone Beam Computed Tomography A Systematic Review. The International Journal Of Oral & Maxillofacial Implants. 2014;29(6):1301-14. 6.Batista PS, Junior AFDR, Wichnieski C. Contribuição para o estudo do seio maxilar. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirugia Maxilofacial. 2011;52(4):235-9. 7.Kim HJ, Yoon HR, Kim KD, Kang MK, Kwak HH, Park HD, et al. Personal-computer-based three-dimensional reconstruction and simulation of maxillary sinus. Surgical and radiologic anatomy : SRA. 2003;24(6):393-9. 8.Lee JE, Jin SH, Ko Y, Park JB. Evaluation of anatomical considerations in the posterior maxillae for sinus augmentation. World journal of clinical cases. 2014;2(11):683-8. 9.Souza AD, Rajagopal K, Ankolekar VH, Souza ASD, Kotian SR. Anatomy of maxillary sinus and its ostium: A radiological study using computed tomography. CHRISMED Journal of Health and Research. 2016;3(1):37-40. 10.Ariji Y, Kuroki T, Moriguchi S, Ariji E, Kanda S. Age changes in the volume of the human maxillary sinus: a study using computed tomography. Dentomaxillofacial Radiology. 1994;23(3):163-8.

11.Uchida Y, Goto M, Katsuki T, Akiyoshi T. A cadaveric study of maxillary sinus size as an aid in bone grafting of the maxillary sinus floor. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 1998;56(10):1158-63. 12.JasimHussein H, Al-TaeiJamal A. Computed tomographic measurement of maxillary sinus volume and dimension in correlation to the age and gender (comparative study among individuals with dentate and edentulous maxilla). J Bagh College Dentistry. 2013;25(1):87-93. 13.Emirzeoglu M, Sahin B, Bilgic S, Celebi M, Uzun A. Volumetric evaluation of the paranasal sinuses in normal subjects using computer tomography images: a stereological study. Auris, nasus, larynx. 2007;34(2):191-5. 14.Sahlstrand-Johnson P, Jannert M, Strombeck A, Abul-Kasim K. Computed tomography measurements of different dimensions of maxillary and frontal sinuses. BMC medical imaging. 2011;11:1-8. 15.Sharma SK, Jehan M, Kumar A. Measurements of maxillary sinus volume and dimensions by computed tomography scan for gender determination. Journal of the Anatomical Society of India. 2014;63(1):36-42. 16.Dobele I, Kise L, Apse P, Kragis G, Bigestans A. Radiographic assessment of fi ndings in the maxillary sinus using cone-beam computed tomography. Baltic Dental and Maxillofacial Journal. 2013;15:119-22. 17.Lana JP, Carneiro PMR, Machado VdC, Souza PEAd, Manzi FR, Horta MCR. Anatomic variations and lesions of the maxillary sinus detected in cone beam computed tomography for dental implants. Clinical Oral Implants Research. 2011;0:1-6. 18.Maestre-Ferrin L, Galan-Gil S, Rubio-Serrano M, Penarrocha-Diago M, Penarrocha-Oltra D. Maxillary sinus septa: a systematic review. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal. 2010;15(2):383-6. 19.Gurler G, Delilbasi C. Relationship between preoperative cone beam computed tomography and intraoperative findings in sinus augmentation. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015;30(6):1244-8. 20.Sharan A, Madjar D. Maxillary Sinus Pneumatization Following Extractions: A Radiographic Study. The International Journal Of Oral & Maxillofacial Implants. 2008;23(1):48-56.

21.Kim MJ, Jung UW, Kim CS, Kim KD, Choi SH, Kim CK, et al. Maxillary sinus septa: prevalence, height, location, and morphology. A reformatted computed tomography scan analysis. Journal of periodontology. 2006;77(5):903-8. 22.Tolstunov L, Thai D, Arellano L. Implant-Guided Volumetric Analysis of Edentulous Maxillary Bone With Cone-Beam Computerized Tomography Scan. Maxillary Sinus Pneumatization Classification. Journal of Oral Implantology. 2012;38(4):377-90. 23.Lawson W, Patel ZM, Lin FY. The Development and Pathologic Processes that Influence Maxillary Sinus Pneumatization. The Anatomical Record: Advances in Integrative Anatomy and Evolutionary Biology. 2008;291(11):1554-63. 24.Nimigean V, Nimigean VR, Măru N, Sălăvăstru D, Bădiţă D, Tuculină M. The maxillary sinus floor in the oral implantology. Rom J Morphol Embryol. 2008;49(4):485-9. 25.Underwood AS. An Inquiry into the Anatomy and Pathology of the Maxillary Sinus. Journal of Anatomy and Physiology. 1910;44(Pt 4):354-69. 26.Malec M, Smektała T, Trybek G, Sporniak-Tutak K. Maxillary sinus septa: prevalence, morphology, diagnostics and implantological implications. Systematic review. Folia Morphologica. 2014;73(3):259-66. 27.Naitoh M, Suenaga Y, Gotoh K, Ito M, Kondo S, Ariji E. Observation of maxillary sinus septa and bony bridges using dry skulls between Hellman's dental age of IA and IIIC. Okajimas folia anatomica Japonica. 2010;87(2):41-7. 28.Van den Bergh JP, Ten Bruggenkate CM, Disch FJ, Tuinzing DB. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Implants Res. 2000;11(3):256-65. 29.Ulm CW, Solar P, Krennmair G, Matejka M, Watzek G. Incidence and suggested surgical management of septa in sinus-lift procedures. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10(4):462-5. 30.Krennmair G, Ulm CW, Lugmayr H, Solar P. The incidence, location, and height of maxillary sinus septa in the edentulous and dentate maxilla. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 1999;57(6):667-71. 31.Pommer B, Ulm C, Lorenzoni M, Palmer R, Watzek G, Zechner W. Prevalence, location and morphology of maxillary sinus septa: systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2012;39(8):769-73. 32.Cagici CA, Yilmazer C, Hurcan C, Ozer C, Ozer F. Appropriate interslice gap for screening coronal paranasal sinus tomography for mucosal thickening. European archives of oto-rhino-

laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery. 2009;266(4):519-25. 33.Janner SF, Caversaccio MD, Dubach P, Sendi P, Buser D, Bornstein MM. Characteristics and dimensions of the Schneiderian membrane: a radiographic analysis using cone beam computed tomography in patients referred for dental implant surgery in the posterior maxilla. Clin Oral Implants Res. 2011;22(12):1446-53. 34.Dula K, Mini R, van der Stelt PF, Buser D. The radiographic assessment of implant patients: decision-making criteria. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001;16(1):80-9. 35.Harris D, Horner K, Grondahl K, Jacobs R, Helmrot E, Benic GI, et al. E.A.O. guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry 2011. A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration at the Medical University of Warsaw. Clin Oral Implants Res. 2012;23(11):1243-53. 36.Brem MH, Zamani AA, Riva R, Zou KH, Rumboldt Z, Hennig FF, et al. Multidetector CT of the paranasal sinus: potential for radiation dose reduction. Radiology. 2007;243(3):847-52. 37.Liang X, Jacobs R, Hassan B, Li L, Pauwels R, Corpas L, et al. A comparative evaluation of Cone Beam Computed Tomography (CBCT) and Multi-Slice CT (MSCT) Part I. On subjective image quality. European journal of radiology. 2010;75(2):265-9. 38.Nunes LS, Bornstein MM, Sendi P, Buser D. Anatomical characteristics and dimensions of edentulous sites in the posterior maxillae of patients referred for implant therapy. The International journal of periodontics & restorative dentistry. 2013;33(3):337-45. 39.Hamdy RM, Abdel-Wahed Na. Three-dimensional linear and volumetric analysis of maxillary sinus pneumatization. Journal of Advanced Research. 2014;5(3):387-95. 40.Ariji Y, Ariji E, Yoshiura K, Kanda S. Computed tomographic indices for maxillary sinus size in comparison with the sinus volume. Dento maxillo facial radiology. 1996;25(1):19-24. 41.Phothikhun S, Suphanantachat S, Chuenchompoonut V, Nisapakultorn K. Cone-beam computed tomographic evidence of the association between periodontal bone loss and mucosal thickening of the maxillary sinus. Journal of periodontology. 2012;83(5):557-64. 42.Yoo JY, Pi SH, Kim YS, Jeong SN, You HK. Healing pattern of the mucous membrane after tooth extraction in the maxillary sinus. J Periodontal Implant Sci. 2011;41(1):23-9.

7. Anexos 7.1. Aprovação pelo Conselho de Ética

7.2. Declaração de Autoria do Trabalho Declaração Monografia de Investigação Andreia Santos Lima declara para os devidos efeitos, que o presente trabalho, intitulado Estudo das alterações volumétricas e anatómicas do seio maxilar para a colocação de implantes no âmbito da Unidade Curricular Monografia de Investigação Mestrado Integrado em Medicina Dentária, da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, é da sua autoria e todas as fontes foram devidamente referenciadas. Porto, 25 de Maio de 2016 A Investigadora Andreia Santos Lima Estudante do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária