ASPECTO RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES DA RAIZ DENTAL Neste tópico vamos descrever as principais alterações das imagens radiográficas da raiz dental. As ocorrências, em sua maioria, são provenientes de causas patológicas. Forma das raízes: já identificamos anteriormente alguns dos aspectos relacionados ao septo interradicular de dentes multiradiculares. Assim, analisando a forma das raízes dentais, já sabemos que os septos com a forma expulsiva ou retentiva são consequência de sua forma divergente ou convergente, respectivamente. Raízes geminadas são uma ocorrência comum em dentes inferiores (mas não tanto nos superiores), onde observamos o aspecto radiográfico de união das raízes, como se esses dentes fossem uniradiculares, com um ou mais canais no seu interior (FIGURAS abaixo). RAIZES GEMINADAS RAIZES CONVERGENTES RAÍZES DIVERGENTES Dilaceração radicular: anomalia dental de forma caracterizada pela observação de angulação ou curvatura exageradamente acentuada na raiz dental, que pode ocorrer em qualquer dente ou em qualquer ponto ao longo do comprimento da raiz; entretanto, na maior parte das vezes é vista no seu terço
apical. O exame radiográfico é muito importante na observação desta anomalia dental pela dificuldade de obturar o canal radicular (FIGURAS abaixo). DILACERAÇÃO RADICULAR DILACERAÇÃO RADICULAR Hipercementose: alteração regressiva dos dentes caracterizada pela deposição de quantidades excessivas de cemento secundário, de forma simétrica, nas superfícies radiculares. Pode envolver quase toda a raiz, embora em alguns casos ocorra apenas no ápice dental. Radiograficamente observa-se que a imagem das raízes está mais volumosa ou maior do que o normal, perdendo seu perfil afilado, com o exagerado arredondamento do ápice. Muitas vezes é nítida a separação entre o novo cemento depositado em quantidades excessivas e o contorno original do dente. As imagens do espaço periodontal e da lâmina dura são regulares, acompanhando a deposição. É a única possibilidade de identificarmos radiograficamente a densidde do cemento (FIGURAS abaixo). HIPERCEMENTOSE NOS CANINOS E PRÉ-MOLARES HIPERCEMENTOSE NAS RAÍZES DOS MOLARES
Rizólise: reabsorção externa fisiológica que ocorre nos dentes decíduos, associada à sua substituição natural, com presença ou ausência dos germes dos dentes permanentes correspondentes. É um processo lento e intermitente quando se alternam períodos de quiescência, enquanto que em algumas crianças a perda de substância radicular é mais rápida (há quem descreva maior rapidez no processo em dentes submetidos à pulpotomia). Observamos diminuição do comprimento da raiz a partir do ápice em direção ao terço cervical, frequentemente em forma de bisel. Podemos anotar que em algumas ocasiões a rizólise é incompleta e uma porção da raiz pode permanecer no osso alveolar e/ou entre as raízes dos decíduos pode ocorrer maior pressão do germe correspondente, causando maior reabsorção fisiológica em um lado ou em uma das raízes (de dentes multiradiculares) (FIGURAS abaixo). RIZÓLISE RIZÓLISE Reabsorção radicular externa: destruição patológica de tecido dental (cemento e dentina) que pode ocorrer em qualquer parte da superfície radicular (mais frequente na sua porção apical). A área reabsorvida pode parecer regular ou irregular na radiografia, sem forma ou arredondada, pois a destruição não tem direção nem quantidade definidas. Quando ocorrer no terço médio da raiz e não ser detida, tudo faz crer que o processo se continua até sua completa divisão (uma fratura patológica). O grau de escurecimento da imagem superposta ao tecido dental remanescente (pelos diversos tons de cinza observados) pode evidenciar a quantidade de tecido destruído
Várias causas desta reabsorção são conhecidas: lesão periapical crônica em torno do ápice dental, decorrente de necrose pulpar (lesões de crescimento lento evidenciam imagens de áreas irregulares de reabsorção tanto no ápice quanto nas superfícies laterais da raiz), tumores e cistos dos maxilares associados ou não aos dentes (muitas vezes fornecendo uma imagem semelhante a um corte regular, em bisel), tratamento ortodôntico mal conduzido onde forças excessivas são aplicadas para movimentação dental (o ápice vai sendo arredondado, com a gradual perda de tecido dental, podendo a reabsorção alcançar o terço cervical da raiz se a força não for atenuada; nesses casos a superfície lateral da raiz raramente é afetada), pressão de dentes inclusos aos seus adjacentes (a força eruptiva de um dente incluso é suficiente para induzir uma reabsorção dental), trauma em qualquer área do dente (mais na coroa), dentes reimplantados/transplantados (observamos perda de substância dental inicialmente no terço médio da raiz em forma de meia lua, que pode se acentuar rapidamente, independente da obturação do canal radicular) ou ainda devido a causas desconhecidas (FIGURAS abaixo). REABSORÇÃO EXTERNA POR LESÃO PERIAPICAL CRÔNICA REABSORÇÃO EXTERNA POR TUMOR ODONTOGÊNICO REABSORÇÃO EXTERNA POR TRAUMA DENTAL REABSORÇÃO EXTERNA POR TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Reabsorção radicular interna: forma incomum de perda de tecido dental que começa no interior do canal radicular, frequentemente associada a inflamação do tecido pulpar de dentes permanentes. O exame radiográfico pode ser o primeiro a revelar sua ocorrência, quando observamos um arredondamento regular e claramente definido, com consequente aumento de volume na imagem do canal radicular no sentido mésio-distal (a reabsorção interna no sentido vestíbulolingual não é detectada radiograficamente em sua fase inicial); o aumento da radiolucência nas duas paredes do canal radicular é frequentemente simétrico (a ocorrência somente em um dos lados da parede radicular também pode ocorrer). A reabsorção pode avançar com extensão e velocidades variáveis (como que escavando a dentina) em direção ao espaço periodontal, independentemente da obturação do canal radicular, podendo chegar até a perfuração completa da raiz; este processo costuma ser irreversível (FIGURAS abaixo). REASORÇÃO RADICULAR INTERNA Apicectomia: trata-se da remoção cirúrgica do terço apical dos dentes, seguido ou não pela execução de uma obturação retrógrada do canal radicular (em direção contrária à convencional, de apical para cervical). Realizada em casos com indicação precisa, um corte transversal uniforme é realizado, para remoção de uma parte da raiz, notando-se uma imagem de redução do comprimento total do dente,
quando comparado aos seus adjacentes. É diferente das imagens de reabsorções radiculares patológicas pela uniformidade do aspecto radiográfico da remoção intencional do tecido dental e, em caso de obturação retrógrada, pela acentuada radiopacidade do material utilizado para vedar o ápice radicular(figura abaixo). APICECTOMIA Raiz residual/resíduo de raiz: são porções de raízes que ficaram nos tecidos de inserção e revestimento respectivamente, após extrações mal realizadas ou mal sucedidas; o profissional deixou para trás pedaços da raiz, decorrentes de fraturas no momento da extração. O conceito de raiz residual e de resíduo de raiz se aplica ao tamanho do fragmento (+ de 1/3 do tamanho original da raiz = raiz residual e de 1/3 do tamanho original da raiz = resíduo de raiz) (FIGURAS abaixo). HIPERCEMENTOSE RAÍZES RESIDUAIS RESÍDUO DE RAIZ Fraturas radiculares: o exame radiográfico é bastante importante na sua localização, que modifica o aspecto da raiz dental (certo cuidado, no entanto, é
desejável em casos de superposição das imagens de dentes adjacentes que podem simular uma fratura dental em pessoas que sofreram traumas na face). Geralmente tem origem diversa, são mais comuns nos indivíduos jovens e nos dentes anteriores. Embora com menor frequência, podem ser decorrentes de reabsorção radicular externa/interna observadas no terço cervical/médio da raiz (fratura patológica). Radiograficamente se apresentam como um traço radiolúcido que rompe a uniformidade da imagem da raiz, ocorrendo em qualquer altura, com direção vertical, horizontal e oblíqua. A fratura radicular vertical dificilmente é observada na radiografia pela coincidência da linha (traço) de fratura com a imagem do canal radicular. As fraturas com direção horizontal ou oblíqua são mais facilmente identificadas pelo contraste do traço radiolúcido da fratura com o restante do tecido dental, fortemente radiopaco. O afastamento dos segmentos fraturados não é uma ocorrência incomum, principalmente nos casos decorrentes de reabsorção radicular externa/interna (FIGURAS abaixo). FRATURA RADICULAR OBLÍQUA FRATURAS RADICULARES HORIZONTAIS Raiz com dois ou mais canais: aspecto em que observamos um aumento no número de canais radiculares em uma mesma raiz, identificáveis por sua radiolúcidez ao exame radiográfico. Assim em um dente onde deveríamos observar
1 canal em 1 raiz, constatamos radiograficamente o aparecimento de 2 ou mais canais nesta mesma raiz (FIGURAS abaixo). RAIZ COM DOIS CANAIS RAIZ COM DOIS CANAIS Canal com bifurcação: uma anomalia de forma relacionada aqui pela mudança que provoca no aspecto radiográfico da raiz dental. Nem sempre é facilmente identificável requerendo, algumas vezes, técnicas radiográficas de mesialização/distalização, para observarmos essas divisões. Frequentemente o canal é único ao sair da câmara pulpar e se bifurca no terço médio da raiz. Há um quase desaparecimento da imagem do canal radicular. Pode-se observar também, ao mesmo tempo, bifurcação de canal e de raiz (FIGURAS abaixo). BIFURCAÇÃO DE CANAL E DE RAIZ BIFURCAÇÃO DE CANAL
Canal curvo: a ocorrência de uma curvatura além do normal nos terços médio/apical da raiz de qualquer dente é facilmente observada no exame radiográfico qualquer dente. Esta, no entanto, não deve ser confundida com a dilaceração radicular, uma vez que essa última pode impossibilitar a colocação de qualquer instrumento endodôntico no interior do canal radicular. (FIGURAS abaixo). CANAL CURVO E BIFURCAÇÃO DE CANAL CANAIS CURVOS Canal obturado/ trepanado/ com extravasamento/ com instrumento em seu interior: o canal radicular pode ser obturado pelas técnicas endodônticas, usando-se cones de guta-percha para este propósito. O contraste entre a radiopacidade da guta-percha e os tecidos dentais é facilmente observável na radiografia preenchendo o canal radicular. Para que o tratamento de canal seja realizado é necessário que o profissional consiga medir seu comprimento de forma correta. Em ocasiões nas quais a mensuração ultrapasse o limite do forame apical, diz-se que ocorreu uma trepanação intencional desse limite anatômico. O exame radiográfico mostra de maneira clara a imagem metálica da lima/alargador endodôntico ultrapassando o forame apical. Quando o profissional obtura um canal medido de forma incorreta, cones de guta-percha e/ou pasta obturadora invadem a região periapical, quando se observa um extravasamento destes materiais.
Limas endodônticas podem sofrer fraturas durante a instrumentação. Caso o profissional opte por deixar este pedaço de lima no interior do canal, no momento em que realizamos o exame radiográfico vamos observar nitidamente este fragmento metálico, fortemente radiopaco, no interior do canal radicular radiolúcido, imagem de instrumento no canal (FIGURAS abaixo). CANAL OBTURADO CANAL OBTURADO CANAL TREPANADO EXTRAVASAMENTO DE CONE EXTRAVASAMENTO DE PASTA OBTURADORA CANAL OBTURADO INSTRUMENTO FRATURADO NO CANAL INSTRUMENTO FRATURADO NO CANAL Nódulos pulpares: são pequenas áreas radiopacas observadas no interior da câmara pulpar tanto dos dentes uni quanto dos dentes multiradiculares. NÓDULO PULPAR NÓDULO PULPAR