FACULDADE FASERRA BIO CURSOS. Pós-Graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual. Davi Artur de Souza Botelho

FACULDADE FASERRA BIO CURSOS Pós-Graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual Davi Artur de Souza Botelho EFETIVIDADE DO DRY NEEDLING APLICADO À SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL: ANÁLISE DE PERIÓDICOS NACIONAIS E ESTADUNIDENSES Manaus 2017

Davi Artur de Souza Botelho EFETIVIDADE DO DRY NEEDLING APLICADO À SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL: ANÁLISE DE PERIÓDICOS NACIONAIS E ESTADUNIDENSES Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Pós-Graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual, Faculdade FASERRA, como pré-requisito para a obtenção do título de Especialista, sob a Orientação do Professor: Flaviano Gonçalves Lopes de Souza. Manaus 2017

Efetividade do dry needling aplicado à síndrome dolorosa miofascial: análise de periódicos nacionais e estadunidenses 2 DAVI ARTUR DE SOUZA BOTELHO 1 daviarturdesouza@gmail.com FLAVIANO GONÇALVES LOPES DE SOUZA 2 Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual FACULDADE FASERRA Resumo Dry Needling Agulhamento a seco é uma técnica de inserção de um filamento fino (agulha), podendo a aplicação ser superficial ou profunda. Direcionada ao ponto de gatilho, com intuito de rápida analgesia. Objetivos: Reunir estudos publicados em periódicos de origem nacional e internacional da área que abordassem a efetividade da utilização do dry needling aplicado à síndrome dolorosa miofascial, a fim de fornecer uma atualização dos achados para a área. Materiais e métodos: Foram selecionados, na lista de periódicos do WebQualis da área 21, todos os periódicos de origem brasileira e estadunidense com classificação maior ou igual a B2 da base de dados do LILACS. Apenas ensaios clínicos em humanos, com mínimo de 20 indivíduos, publicados no período de 2012 a 2017. Resultados: A busca resultou em 18 artigos, sendo 2 nacionais (A2 e B1) e 16 americanos (8 A1; 4 A2; 4 B1). Conclusão: Estudos encontrados apontaram sua eficácia no quadro álgico. Mas ainda sendo necessários mais estudos sobre o emprego dessa modalidade, por uma falta de entendimento fisiológico e comprovação da sua eficácia mediante ensaios clínicos randomizados controlados, bem como uma falta de consenso quanto aos parâmetros a serem utilizados durante a aplicação do recurso nos diversos distúrbios musculoesqueléticos. Por outro lado, não significa que a utilização do DN no ambiente clínico deva ser descartada, pelo contrário, os resultados mostram ser um tratamento efetivo. Palavras-chave: dry needling; agulhamento a seco; síndrome dolorosa miofascial. 1 Pós-graduando em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual; 2 Orientador: Fisioterapeuta, Pós-graduado em Cardiorrespiratória.

3 1. Introdução Dry Needling Agulhamento a seco também conhecido como estimulação intramuscular manual ou agulhamento intramuscular, é uma técnica de tratamento que vem sendo utilizada por Fisioterapeutas no Canadá, Chile, Irlanda, Espanha, América do Sul, Reino Unido e Estados Unidos desde os anos 80. Embora a técnica não seja introduzida ainda na faculdade, tem tido um aumento significativo de adeptos nos últimos anos. 1 O agulhamento a seco, por se tratar de uma terapia específica para os tecidos moles, é uma modalidade valiosa com poucos efeitos colaterais se for praticada corretamente. 2 Embora a pesquisa em fisioterapia esteja em crescimento, poucos são os ensaios clínicos randomizados, principalmente no Brasil. Portanto esse trabalho visou reunir estudos publicados em periódicos de circulação nacional e internacional da área que abordassem a utilização do dry needling aplicado à disfunção miofascial, a fim de fornecer uma atualização dos achados na área. 2. Fundamentação Teórica 2.1 Dry Needling 2.1.1 Definição Dry Needling Agulhamento a seco é uma técnica de inserção de um filamento fino (agulha), podendo a aplicação ser superficial ou profunda. Direcionada ao ponto de gatilho, o intuito é de uma analgesia rápida. 3 Dommerholt, um notório Fisioterapeuta, escreveu: DN é um procedimento invasivo em que um filamento sólido (agulha) é inserido através da pele e musculo, diretamente no TriggerPoint(TrP) muscular. Um TrP muscular consiste em múltiplos nódulos musculares tensionados, com função de produção e manutenção do quadro álgico. Confundido com a prática da acupuntura, DN é estritamente baseado nos princípios da Medicina Ocidental. 4,5 Associação Americana de Fisioterapia APTA (2013) classificou: DN é uma intervenção especializada que utiliza uma fina agulha para penetrar através da pele e estimular o ponto de gatilho muscular subjacente, músculos e tecidos conjuntivos para manejo da dor neuromusculesquética e comprometimento motor. DN é uma técnica usada para tratamento de disfunção musculoesquelética, da

4 fáscia e tecidos conjuntivos, além de diminuir o estimulo da dor, reduzindo ou restaurando danos físicos, levando a uma melhora das funções. 5 COFFITO (2016) 6 classificou em seu Acórdão nº 481, o DN como uma técnica caracterizada pela inserção de uma agulha filamentar sólida, sem medicação, através da pele para tratar várias disfunções, incluindo, mas não se limitando, a dor miofascial, o recrutamento muscular, o controle da dor musculoesquelética em geral, regeneração e recuperação de tecidos lesados e até mesmo quadros álgicos articulares. 2.1.2 História Ao procurar entender sua história e evolução, o dry needling não se difere de outros procedimentos terapêuticos. Relatos históricos descrevem sua realização há mais de 2 milênios por várias civilizações e sendo reconhecidamente uma das maiores heranças da Medicina Tradicional Chinesa. Mas quando se refere ao Agulhamento a Seco moderno, Travell foi a primeira personalidade a explorar a técnica de agulhamento com o termo Dry Needling quando se referiu ao procedimento de agulhas hipodérmicas e acupuntura em seu livro. A origem de DN foi então atribuída a ela, ao utilizar o termo DN para diferenciar entre duas técnicas de agulhamento (com ou sem fármaco) quando executou a terapia de Ponto de Gatilho. Ela e seus companheiros exploraram a fisiopatologia da dor miosfascial, e conseguiram resultados positivos com o dry needling. Seu livro desde então é considerado um livro sagrado da terapia TrP (incluindo DN) e Travell é considerada a criadora do agulhamento a seco. 1,3,4 Dra. Travell 3 e seus companheiros transcreveram 255 Pontos de Gatilho em 144 músculos em seu livro, intitulado de Dor e Disfunção Miofascial: Manual dos Pontos de Gatilho, portanto, popularizando TrP e DN. Estabelecido a partir desses estudos de Travell, o seu modelo de aplicação é o mais utilizado, o Ponto de Gatilho Miofascial. Os defensores desse modelo acreditam que a inibição do PGMs pelo agulhamento a seco é mais rápida e mais efetiva na inibição da dor, se comparada a outras técnicas. 1 2.1.3 Atuação Sua atuação se resume ao uso de agulhas secas (filiforme, de cavidade oca) para perfurar e causar microlesões estimulando os Pontos de Gatilho. Alguns

5 estudos baseados em evidências mostram que o agulhamento é mais efetivo que a terapia convencional para a dorsalgia. Isso se deve ao fato de que a terapia por agulhamento a seco tem como foco e promove a regeneração do tecido, com o alívio da dor sendo um resultado ou um "efeito colateral" positivo. O agulhamento a seco cria minúsculas lesões em áreas específicas dos tecidos moles para normalizar a disfunção dos tecidos moles sem intervenções farmacêuticas. Por causa de sua natureza fisiológica, o agulharnento a seco é uma terapia específica para dor miofasdal e outras disfunções dos tecidos moles. 1,2,4 2.2 Síndrome Dolorosa Miofascial 2.2.1 Definição Consiste em uma das causas mais comuns de dor muscular causando uma disfunção do tecido local podendo se espalhar para outras áreas. Os músculos representam 50% da massa corporal humana e, assim sendo, a maioria das condições patológicas humanas apresenta disfunção dos tecidos moles, tanto no caso de lesões físicas quanto em músculos lesionados por esforço repetitivo na vida diária ou em atividade desportiva, como no caso de doenças. 1,2 A dor é o distúrbio neurológico mais comum de todos os tipos de disfunção dos tecidos moles. Podendo ser classificada em quatro tipos: Pontos de gatilho; Espasmo muscular; Deficiência muscular. 2.2.2 Fisiopatologia Diretamente ligada ao uso muscular excessivo, a SDM é com certeza uma das disfunções mais comumente a afetar a população em geral. Segundo Ma 2, Podendo envolver ao menos os seguintes tipos de patologia: Inflamação tecidual; Contratura tecidual Deficiência microcirculatória (incluindo circulação sanguínea, linfática, isquemia e/ou edema); Deficiência trófica, inclusive regeneração tecidual; Adesão tecidual; Tecido cicatricial (fibrótico);

6 Desequilíbrio biomecânico do sistema musculoesquelético, inclusive postura inadequada. Ainda segundo Ma 2, a dor nos tecidos moles, sobretudo a dor crônica, sempre envolve todas essas disfunções. Quando uma articulação está desalinhada, isso faz com que os grupos musculares ligados e opostos fiquem encurtados ou alongados, com consequente comprometimento das estruturas neuromusculares e dos tecidos conjuntivos circundantes. A seguir ocorrem espasmo muscular, tensão muscular e aumento do efluxo simpático, provocando dor nos tecidos moles, desenvolvimento de pontos de gatilho, isquemia e degeneração tecidual. Podendo desencadear adesão tecidual e formação de tecido fibrótico com sensibilização central. Já pela Dra. Janet Travell 3 disse em seu livro, que um dos maiores causadores de dor miofascial, os pontos de gatilho, são lugares hiperirritáveis em torno da fáscia musculoesquelética. Eles são descritos como nódulos palpáveis nas fibras musculares. O local é doloroso à compressão e pode apresentar aumento sinais de dor, sinais de fraqueza, disfunção motora e fenômenos autonômicos. 3. Materiais e Métodos 3.1 Estratégia de busca e seleção Inicialmente, foram selecionados, na base de dados eletrônica do LILACS, todos os periódicos de origem brasileira e estadunidense que, de acordo com a lista de periódicos do WebQualis da área 21, em sua versão mais recente (2016), possuíssem classificação maior ou igual a B2, com disponibilidade total do estudo. A partir desses critérios, foram selecionadas para essa análise 96 artigos, sendo 4 de periódicos brasileiros e 92 americanos. Foram inclusos todos os estudos de ensaios clínicos em humanos, com mínimo de 20 indivíduos, que abordassem a efetividade do dry needling, publicados no período de 2012 a 2017. Os descritores utilizados para identificação do estudo foram dry-needling; agulhamento a seco; síndrome dolorosa miofascial. 3.2 Análise de dados Os dados foram agrupados e avaliados os efeitos do dry needling aplicado a uma disfunção miofascial. Esses estudos foram descritos de forma qualitativa e suas principais informações (autores e ano do estudo, características da população, objetivo do trabalho e conclusões) foram reunidas de forma cronológica.

7 4. Resultados A busca resultou em 96 artigos, sendo 4 estudos publicados em periódicos nacionais 92 em estadunidenses. Desses estudos apenas 18 foram inclusos (2 nacionais e 16 americanos) por estarem de acordo com os critérios. Foram colocados cronologicamente do mais recente ao mais antigo. Primeiramente os nacionais e depois os americanos. 5. Discussão Por se tratar de uma terapia mais recente, faz-se necessário o entendimento clínico e análises de resultados por profissionais da área, a fim de elencar sua eficácia. Então, dito isto, esse primeiro estudo, publicado no ano de 2016, León- Hernandez et al. (2016) 7 randomizou 64 pacientes que possuíam cervicalgia crônica, no intuito de investigar a curto-prazo o efeito do agulhamento a seco, comparado ao DN juntamente da eletroestimulação percutânea (PENS) em trapézio superior. Puderam concluir que a aplicação do PENS após o agulhamento a seco, se torna mais efetivo que apenas o DN diminuindo a curto-prazo o quadro álgico e mostrando melhora imediata em pacientes com cervicalgia crônica. Alguns anos antes, o estudo de Santos et al. (2014) 8 avaliou 22 pacientes divididos em 3 grupos randomizados, se a compressão isquêmica (CI) e dry needling, são capazes de reduzir o quadro álgico de pacientes com Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM). Pode concluir que além de ser capaz de reduzir o quadro álgico, as técnicas abordadas, foram também capazes de intervir de forma positiva na qualidade de vida especificamente no aspecto psicológico. Pode-se observar que são mínimos os estudos publicados em periódicos nacionais com classificação maior que B2 abordando o tema em suas pesquisas, diferentemente dos próximos periódicos estadunidenses que veremos a seguir. Primeiramente com Brennan, Allen e Maldonado (2017) 9 em um estudo, avaliaram 43 pacientes com Síndrome Dolorosa do Trocanter Maior (SDTM), randomizados em dois grupos que receberam aplicação de cortisona ou agulhamento a seco, com objetivo de investigar a não-inferioridade do DN comparado a aplicação de cortisona na atenuação de dor do quadril. Por se tratar de uma terapia consideravelmente nova, torna-se interessante o tipo de pesquisa, já que a investigação de nãoinferioridade procura avaliar se um novo tratamento não é menos eficaz quando comparados a tratamentos padrões por uma margem de tolerância. Assim sendo,

8 Brennan, pôde concluir que a aplicação de cortisona, não apresenta grandes melhoras em quadro álgico ou na limitação funcional, quando comparada ao agulhamento a seco. Logo, entende-se que o DN não é inferior a aplicação de cortisona. De Meulemeester et al. (2017) 10 randomizaram e avaliaram a curto e longo prazo, 42 funcionárias com dor em cervical ou ombro, com técnicas de agulhamento a seco ou técnica manual de pressão. Determinando qual técnica possui melhor efeito nas disfunções, dor e característica muscular ao tratar quadro álgico da região. Concluíram que ambas as técnicas de tratamento apresentam efeitos a curto e longo prazo, uma não possuindo efetividade maior que a outra no tratamento da dor em ombro ou cervical. Amirdehi et al. (2017) 11 avaliou 20 pacientes a fim de investigar os efeitos clínicos e neurofisiologicos do dry needling profundo em pacientes com Ponto de Gatilho em trapézio superior. Pôde observar que uma sessão de DN atenuou a intensidade da dor, o limiar de dor por pressão e reduziu a hiperatividade simpática e irritabilidade da unidade motora, mas sugerem um estudo com grupo controle. 11 Lari et al. (2016) 12 comparou e publicou em 2016, os efeitos da combinação de agulhamento a seco e técnica e energia muscular, avaliando 60 mulheres com idade de 18 a 30 anos com presença de ponto de gatilho miofascial latente em trapézio superior, sendo randomizadas em 3 grupos de 20. Observaram que os 3 tratamentos (3-DN+TEM; 2-TEM; 3-DN) foram efetivos no tratamento de PG. O estudo sugere DN e TEM s como novo método de tratamento para PG. Aridici et al. (2016) 13 decidiu comparar o efeito terapêutico do Ultrassom contínuo aplicado aos PG e do DN aplicado a SDM. 61 pacientes (53 mulheres e 8 homens) foram randomizados em 2 grupos (30 US; 31 DN). Ambos os tratamentos mostraram eficácia, apesar de uma diminuição significativa com US, nenhum mostrou-se superior ao outro. Podemos observar que até aqui, há grande numero de estudos de agulhamento a seco com intuito apenas de atenuar o quadro álgico. Mas o estudo de Koppenhaver et al. (2016) 14 avaliou o efeito do DN em 57 voluntários com síndrome da dor subacromial unilateral, mostrando mudanças na ADM de ombro e na sensibilidade da dor, mas não na função do musculo. Essas mudanças apenas nos ombros sintomáticos, ocorreram geralmente 4 dias após o DN. 14

9 Igualmente, Cebrian, Luchini e Whiteley (2016) 15, decidiram examinar ganhos de mobilidade com eletromiografia e movimentação passiva, antes e depois da aplicação de DN em 20 indivíduos homens de 18-40 anos de idade, com relato de dor e tensão em quadríceps. Os resultados mostraram pequena melhora de dor e na ADM em flexão do joelho após uma sessão de DN. Mas pontuou que ainda são necessários novos estudos para identificar possíveis alterações na ativação muscular, morfológica e propriedades mecânicas passivas do PG após DN. Mason et al. (2016) 16 avaliou com o intuito de determinar se ao relacionar um programa de alongamento padrão com DN para isquitibiais, se é possível obter ganho em flexibilidade da musculatura quando comparado ao agulhamento placebo. Avaliou-se 39 individuos jovens com dores no joelho, randomizados em 2 grupos, DN com alongamento e agulhamento placebo com alongamento. Os resultados mostraram que o DN em apenas em duas sessões, não mostrou maior melhora de mobilidade muscular de IQT ou outra dor relatada que o agulhamento placebo. Já em artigos publicados no ano de 2015, começamos com o do Marti n et al. (2015) 17 que avaliou 72 pacientes portadores de cervicalgia crônica unilateral com PG em trapézio descendente. Foram randomizados em 2 grupos, com aplicação diretamente no PG e aplicação em outra parte do mesmo musculo. Ao avaliar o efeito do DN aplicado com intuito de saber qual é mais efetivo, concluíram que a aplicação direta em PG ativo, mostrou mudanças mais significativas no quadro álgico. Gerber et al. (2015) 18 quis determinar se a aplicação do DN em um PG ativo, reduz a dor e desativa o Trigger-Point. Com 56 pacientes não randomizados (23 Homens e 33 Mulheres) com dor em cervical ou cintura escapular por mais de 3 meses, ele concluiu eu o DN reduz e desativa o PG ativo, e que a desativação do Trigger-Point tem significância estatística e clinicamente na redução da dor. E a redução do quadro álgico está associada com a melhora do humor, função e nível de incapacidade. 18 Pouco se sabe sobre o mecanismo de ação do DN. Algumas evidências sugerem que o agulhamento a seco talvez diminua a sensibilidade nociceptiva e facilite a função do musculo. Baseado na falta de estudos que examinem essas mudanças fisiológicas comparadas a resultados clínicos, Koppenhaver et al. (2015) 19 em mais um estudo sobre DN, avaliou 66 voluntários com dor lombar, com objetivo de examinar mudanças na função do multífido lombar e sensibilidade nociceptiva

10 após DN. Os resultados mostraram diminuição na sensibilidade nociceptiva, sugerindo que mudanças sensório-motoras podem ser duradouras e de significância clinica em paciente com dor lombar, essa melhora após uma semana com DN, explica parcialmente o mecanismo fisiológico da ação. Publicado por Ziaeifar M. et al. (2014) 20 decidiu investigar o efeito do DN no tratamento de 33 pacientes com PG do trapézio superior, foram randomizados em 2 grupos, Grupo Padrão (17) com técnica de compressão e Grupo Experimental (16) com aplicação de agulhamento a seco. Resultados mostraram que teve melhora significante em ambos os grupos, mas não teve diferenças significativas entre os 2 grupos. Concluindo que DN deve ser utilizado em tratamento para pacientes com PG em trapézio superior. Casanueva et al. (2014) 21 randomizou 120 pacientes em 2 grupos, grupo controle (56 mulheres e 4 homens) e grupo de dry needling (54 mulheres e 6 homens), com intuito de analisar a curto prazo a eficácia do agulhamento a seco em pacientes afetados severamente por fibromialgia. Chegando a conclusão que pacientes podem obter resultados positivos a curto-prazo seguindo tratamento semanal por 6 semanas. Já Cotchett, Munteanu e Landorf (2014) 22, avaliaram 84 pacientes com dor em fascite plantar há pelo menos 1 mês. Randomizados em 2 grupos (paralelo e controle), foi avaliada a efetividade do DN e agulhamento placebo. Puderam concluir que o agulhamento placebo promove redução estatisticamente significativa do quadro álgico em fascite plantar, também sendo possível que o DN tenha efeito maior ao ser combinado com outras técnicas de tratamentos. Ramos et al. (2014) 23 analisou 94 pacientes com cervicalgia mecânica e randomizou em grupo de DN e grupo de terapia manual. Ao comparar os efeitos do agulhamento a seco e terapia manual em PG na dor, sensibilidade a dor por pressão e ADM em cervical, chegou a conclusão que 2 sessões de dry needling e terapia manual, obtiveram resultados semelhantes em termo de dor, incapacidade e ADM, mas sendo necessário estudos a longo prazo. Por ultimo, em sua publicação, Diraçoglu et al. (2012) 24, randomizou 52 pessoas com PG em grupo de estudo (DN) e grupo placebo (agulhamento falso), divididos numericamente iguais. Ao examinar puderam confirmar a hipótese que o DN é mais eficaz ao aliviar a dor miofascial da musculatura temporomandibular.

11 6. Conclusão Os estudos encontrados sobre a efetividade da aplicabilidade do dry needling, apontaram sua eficácia no quadro álgico. Mas ainda necessitam-se mais estudos sobre o emprego dessa modalidade, principalmente nacionais, pois apesar do grande aumento na utilização clínica e número de pesquisas, ainda há uma falta de entendimento fisiológico e comprovação da sua eficácia mediante ensaios clínicos randomizados controlados, bem como uma falta de consenso quanto aos parâmetros a serem utilizados durante a aplicação do recurso nos diversos distúrbios musculoesqueléticos. Por outro lado, isso não significa que a utilização do agulhamento a seco no ambiente clínico deva ser descartada, pelo contrário, os resultados mostram ser um tratamento efetivo. 7. Referências 1. UNVERZAGT C. Dry Needling For Myofascial Trigger Point Pain: A Clinical Commentary. International Journal of Sports Physical Therapy. 2015;10(3):402-18; 2. MA Y-T. Acupuntura no Esporte e na Reabilitação: Técnica de Agulhamento a Seco. 1 ed. GEN R-P-G, 2016; 3. SIMONS T. Dor e Disfunção Miofascial - Manual dos Pontos-Gatilho - Parte Superior do Corpo - 2ed. Artmed; 2005; 4. YIN FA. Evidence and expert opinions: Dry needling versus acupuncture (II) : The American Alliance for Professional Acupuncture Safety (AAPAS) White Paper 2016. Chin J Integr Med. 2017;23(2):83-90; 5. YIN FA. Evidence and expert opinions: Dry needling versus acupuncture (I) : The American Alliance for Professional Acupuncture Safety (AAPAS) White Paper 2016. Chin J Integr Med. 2017;23(1):3-9; 6. COFFITO. Acórdão Nº 481. Diãrio Oficial da União. 2016:138 http://coffito.gov.br/nsite/wp-content/uploads/2016/09/dou-8-9-2016-acórdão- Agulhamento-Seco.pdf acesso em: 18/04/2017; 7. LEÓN-HERNÁNDEZ1 JV. Immediate and short-term effects of the combination of dry needling and percutaneous TENS on post-needling soreness in patients with chronic myofascial neck pain. Braz J Phys Ther. 2016;20(5):422-31;

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PÓS-GRADUAÇÕES FACULDADE FASERRA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CARTA DE ACEITAÇÃO DO ORIENTADOR PÓS-GRADUAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA COM ÊNFASE EM TERAPIA MANUAL Manaus, de de 2017. À Comissão Coordenadora do Programa de Pós-Graduação Faculdade FASERRA/Bio Cursos Manaus. Eu, Prof o. Flaviano Gonçalves Lopes de Souza, regularmente credenciado no Programa de Pós-Graduação da Faculdade FASERRA/Bio Cursos, em conformidade com o Regimento Geral da Pós Graduação da Faculdade FASERRA e com o Regulamento dos Cursos de Pós-Graduação Bio Cursos/Manaus, informo que, após ter analisado a proposta, os motivos e o projeto de pesquisa, intitulado Efetividade do dry needling aplicado à síndrome dolorosa miofascial: análise de periódicos nacionais e estadunidenses, aceito orientar e acompanhar o candidato Davi Artur de Souza Botelho na condução do projeto de pesquisa para elaboração do Artigo de Pós-Graduação, visando à obtenção do título de Pós-Graduado em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual. Atenciosamente, (assinatura do orientador) (assinatura do candidato)

PÓS-GRADUAÇÕES FACULDADE FASERRA PÓS-GRADUAÇÃO EM REABILITAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA COM ÊNFASE EM TERAPIA MANUAL DECLARAÇÃO DE ORIENTAÇÃO DE TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO DECLARAÇÃO Declaro para os devidos fins de direito que o professor Flaviano Gonçalves Lopes de Souza foi Orientador do Trabalho de Conclusão de Curso de Pós-Graduação Faculdade FASERRA/Bio Cursos do aluno Davi Artur de Souza Botelho, com tema: Efetividade do dry needling aplicado à síndrome dolorosa miofascial: análise de periódicos nacionais e estadunidenses, apresentada no dia / /. Manaus/AM, de de Coordenador Pós-Graduação