Volume 2 GASTROENTEROLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Volume 2 GASTROENTEROLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

AUTORIA E COLABORAÇÃO José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Rafael Izar Domingues da Costa Graduado em medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Residente no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rodrigo Biscuola Garcia Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês. Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Lúcia Barcelos Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rodrigo Ambar Pinto Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

APRESENTAÇÃO Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE Capítulo 1 - Afecções benignas dos cólons...19 Pontos essenciais... 19 1. Doença diverticular dos cólons... 19 2. Diverticulite... 21 3. Megacólon chagásico... 22 4. Resumo... 24 Capítulo 2 - Doenças orifi ciais...25 Pontos essenciais... 25 1. Hemorroidas... 25 2. Fissura anal... 27 3. Abscesso anorretal/fístula perianal... 28 4. Resumo... 30 Capítulo 3 - Doença polipoide...31 Pontos essenciais... 31 1. Introdução... 31 2. Pólipo hiperplásico... 31 3. Hamartoma... 32 4. Adenoma... 33 5. Resumo... 35 Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto... 37 Pontos essenciais... 37 1. Considerações gerais... 37 2. Etiopatogenia... 37 3. Fatores de risco... 38 4. Rastreamento... 40 5. Diagnóstico... 40 6. Estadiamento... 41 7. Tratamento... 42 8. Seguimento... 45 9. Prognóstico... 45 10. Resumo... 46 Capítulo 5 - Câncer de ânus... 47 Pontos essenciais... 47 1. Introdução... 47 2. Tumores da margem anal... 47 3. Tumores do canal anal... 48 4. Resumo... 51 Capítulo 6 - Avaliação da função hepática...53 Pontos essenciais... 53 1. Introdução... 53 2. Exames laboratoriais... 53 3. Exames de imagem... 55 4. Avaliação global e prognóstico... 57 5. Resumo... 57 Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fígado...59 Pontos essenciais... 59 1. Introdução... 59 2. Anatomia topográfica... 60 3. Suprimento sanguíneo... 60 4. Drenagem venosa... 61 5. Segmentação hepática de Couinaud... 61 6. Ressecções hepáticas... 62 7. Resumo... 63 Capítulo 8 - Cirrose hepática e suas complicações...65 Pontos essenciais... 65 1. Introdução... 65 2. Etiologia da cirrose... 65 3. Quadro clínico... 67 4. Classificação - Child-Pugh e MELD... 67 5. Diagnóstico... 67 6. Complicações... 67 7. Outras complicações... 72 8. Tratamento... 72 9. Resumo... 72 Capítulo 9 - Hipertensão portal...73 Pontos essenciais... 73 1. Introdução... 73 2. Etiologia... 74 3. Fisiopatologia... 74 4. Quadro clínico... 74 5. Diagnóstico... 75 6. Tratamento... 76 7. Resumo... 77 Capítulo 10 - Tumores e abscessos hepáticos...79 Pontos essenciais... 79 1. Abscessos hepáticos... 79 2. Tumores benignos do fígado... 81 3. Neoplasias malignas do fígado... 83 4. Resumo... 85 Capítulo 11 - Transplante hepático...87 Pontos essenciais... 87 1. Introdução... 87 2. Seleção de pacientes... 87 3. Indicações... 87

4. Contraindicações... 88 5. Técnica cirúrgica... 88 6. Imunossupressão... 88 7. Complicações... 89 8. Resumo... 89 Capítulo 12 - Icterícia obstrutiva...91 Pontos essenciais... 91 1. Introdução... 91 2. Metabolismo da bilirrubina... 91 3. Causas... 91 4. Aspectos clínicos... 92 5. Diagnóstico... 93 6. Resumo... 94 Capítulo 13 - Litíase biliar e suas complicações...95 Pontos essenciais... 95 1. Introdução e anatomia das vias biliares... 95 2. Etiologia e tipos de cálculos... 96 3. Diagnóstico... 97 4. Colelitíase assintomática... 97 5. Litíase biliar sintomática... 97 6. Coledocolitíase... 100 7. Colangite... 102 8. Resumo... 103 Capítulo 14 - Anatomia e fi siologia do pâncreas...105 Pontos essenciais... 105 1. Anatomia... 105 2. Anomalias pancreáticas... 106 3. Fisiologia exócrina... 107 4. Fisiologia endócrina... 108 5. Resumo... 108 Capítulo 15 - Pancreatite aguda...109 Pontos essenciais... 109 1. Introdução... 109 2. Etiologia... 109 3. Quadro clínico e diagnóstico... 110 4. Complicações... 111 5. Fatores de prognóstico... 111 6. Tratamento... 112 7. Resumo... 112 Capítulo 16 - Pancreatite crônica...113 Pontos essenciais... 113 1. Definições... 113 2. Etiologia... 113 3. Patogenia... 113 4. Diagnóstico... 113 5. Complicações... 114 6. Tratamento... 115 7. Resumo... 116 Capítulo 17 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos...117 Pontos essenciais... 117 1. Introdução... 117 2. Adenocarcinoma de pâncreas... 117 3. Tumores da papila duodenal... 119 4. Lesões císticas... 120 5. Tumores neuroendócrinos... 120 6. Resumo... 122 Casos clínicos... 123 QUESTÕES Capítulo 1 - Afecções benignas dos cólons... 141 Capítulo 2 - Doenças orificiais... 145 Capítulo 3 - Doença polipoide... 149 Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto... 152 Capítulo 5 - Câncer de ânus... 159 Capítulo 6 - Avaliação da função hepática... 160 Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fígado... 160 Capítulo 8 - Cirrose hepática e suas complicações... 161 Capítulo 9 - Hipertensão portal... 169 Capítulo 10 - Tumores e abscessos hepáticos... 171 Capítulo 11 - Transplante hepático... 175 Capítulo 12 - Icterícia obstrutiva... 177 Capítulo 13 - Litíase biliar e suas complicações... 180 Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do pâncreas... 193 Capítulo 15 - Pancreatite aguda... 194 Capítulo 16 - Pancreatite crônica... 202 Capítulo 17 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos... 204 Outros temas... 210 COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Afecções benignas dos cólons... 215 Capítulo 2 - Doenças orificiais... 218 Capítulo 3 - Doença polipoide... 222 Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto... 224 Capítulo 5 - Câncer de ânus... 230 Capítulo 6 - Avaliação da função hepática... 231 Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fígado... 232 Capítulo 8 - Cirrose hepática e suas complicações... 232 Capítulo 9 - Hipertensão portal... 239 Capítulo 10 - Tumores e abscessos hepáticos... 242 Capítulo 11 - Transplante hepático... 245 Capítulo 12 - Icterícia obstrutiva... 246 Capítulo 13 - Litíase biliar e suas complicações... 249 Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do pâncreas... 261 Capítulo 15 - Pancreatite aguda... 261 Capítulo 16 - Pancreatite crônica... 270 Capítulo 17 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos 272 Outros temas... 276 Referências bibliográfi cas...279

GASTROENTEROLOGIA CAPÍTULO 1 Afecções benignas dos cólons Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia / Rafael Izar Domingues da Costa Pontos essenciais - Doença diverticular dos cólons; - Diverticulite aguda; - Megacólon chagásico. 1. Doença diverticular dos cólons A - Conceitos A presença de formações diverticulares no cólon, sem relação com sintomas, caracteriza a diverticulose. Na presença de sinais e sintomas decorrentes ou associados a esses divertículos, há a Doença Diverticular dos Cólons (DDC). Diverticulite é o processo inflamatório/infeccioso de um divertículo. B - Epidemiologia A incidência da doença diverticular aumenta com a idade, chegando a 80% em indivíduos acima dos 85 anos e apenas 5% na faixa etária dos 40 anos, não tendo predileção por sexo. É uma afecção típica dos países do Ocidente, por estar diretamente relacionada a dieta pobre em fibras, rica em carboidratos e obstipante. As formações saculares podem variar de 3 a 30mm e se localizar em todo o cólon, estando presente em 90% dos casos no sigmoide, sendo exclusivos deste seguimento em metade dos casos. Apenas 5 a 10% apresentam doença de todo o intestino grosso. Nos Estados Unidos, estima-se que 131.000 indivíduos sejam hospitalizados por ano em virtude de complicações da DDC. No Brasil, 6.403 pessoas foram hospitalizadas pelo SUS em 2011 por essa patologia, de acordo com o DATASUS. C - Fisiopatologia Os divertículos são saculações que surgem no intestino a partir do orifício por onde as arteríolas penetram a parede muscular, entre as tênias, ocasionando, assim, um ponto de fraqueza. O evento que normalmente precede seu surgimento é o espessamento da camada muscular do sigmoide, em virtude da necessidade de propelir o bolo fecal pobre em fibras e de menor volume. Ocorrem em qualquer seguimento do cólon, porém não no reto, pela inexistência de tênias e diferença na conformação dos vasos que compõem o mesorreto em relação ao mesocólon. O cólon descendente e, principalmente, o sigmoide tem o calibre de sua luz reduzido em relação ao cólon ascendente e o transverso, tendo assim, segundo a lei de Laplace, maior pressão intraluminal e menor tensão na parede. Somando-se o lúmen estreitado com o diminuto bolo fecal, há a necessidade de contrações colônicas mais vigorosas gerando pressões que chegam a 90mmHg no interior do sigmoide, favorecendo a herniação da mucosa pelo orifício de penetração do vaso. Tais divertículos são conhecidos como falsos, por não apresentarem todas as camadas do órgão, tendo em vista que a camada muscular está espessada e dificilmente se herniará, sendo esta a forma hipertônica da doença diverticular. A outra forma da doença, conhecida como hipotônica, está relacionada principalmente ao envelhecimento, com consequente enfraquecimento das fibras de colágeno, facilitando a herniação das camadas, mesmo com pressão intraluminal próxima do normal. Neste caso, a base dos divertículos é larga, favorecendo como principal complicação o sangramento, ao contrário da forma hipertônica, que tem como principal complicação a inflamação. 19

AFECÇÕES BENIGNAS DOS CÓLONS Figura 1 - Secção transversa de alça colônica ilustrando os sítios de formação de divertículos Como não são constituídos de todas as camadas da parede intestinal, os divertículos colônicos são falsos, contendo apenas mucosa, submucosa e serosa (Figura 2). Figura 2 - Diferença entre o divertículo verdadeiro e o falso D - Etiologia Diversos fatores parecem estar relacionados com o surgimento de divertículos colônicos, entre eles o próprio envelhecimento, que leva a perda da elasticidade da musculatura intestinal, fatores ambientais, fatores alimentares como dieta pobre em fibras e baixa ingesta de líquidos, aumento da pressão no interior do cólon e a própria predisposição genética. Podemos citar também a obesidade e a maior longevidade da população, que têm aumentado a incidência da afecção. E - Diagnóstico A diverticulose geralmente é assintomática e representa diagnóstico incidental de enema opaco ou colonoscopia realizados por alguma outra razão. É importante lembrar que o enema e a colonoscopia devem ser utilizados para o diagnóstico de diverticulose e não na suspeita de diverticulite, devido ao risco de perfuração ou outras complicações advindas desses procedimentos na fase aguda da doença. A DDC caracteriza-se por dor, principalmente, na Fossa Ilíaca Esquerda (FIE), tipo cólica, de caráter intermitente, sem febre ou outras alterações, exceto no ritmo de evacuações. Nesses pacientes, o quadro clínico decorre da dismotilidade que leva à formação dos divertículos e não à presença destes. Hemorragia digestiva baixa, perfuração, obstrução e diverticulite são as complicações mais comuns. A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é o principal diagnóstico diferencial da DDC, pois é considerada uma dismotilidade colônica que pode ser colocada num espectro com a diverticulose. Caracteriza-se a SII com critérios clínicos persistentes por mais de 6 meses, sendo estes dor abdominal que melhora após defecação e eliminação de flatos, associada ou não à alteração na consistência das fezes, e de 2 a 25% das evacuações difíceis são associados a 3 ou mais dos seguintes sintomas: alteração na frequência das evacuações, alteração na forma das fezes, alterações na passagem das fezes (tenesmo ou urgência evacuatória), perda de muco nas fezes e distensão abdominal. O tratamento baseia-se principalmente na regulação da dieta, rica em fibras vegetais, redução de lipídios e carboidratos e ingestão abundante de líquidos. Caso não haja remissão total dos sintomas com a reeducação do paciente portador de SII, devem-se utilizar drogas que atuam como antiespasmódicos, como os anticolinérgicos (diciclomina, hioscina e beladona), os bloqueadores de canal de cálcio (brometo de pinavério e brometo de otilônio) e os relaxantes da musculatura intestinal sem ação colinérgica (mebeverina). Além dessa classe, pró-cinéticos, como a domperidona e a cisaprida, podem ser usados nos obstipados, assim como loperamida e difenoxilato nos que predomina a diarreia. Outros diagnósticos diferenciais são casos de colite, câncer colorretal e doenças ginecológicas, como endometriose, moléstia inflamatória pélvica aguda e afecções ovarianas. F - Tratamento Não há meios de regredir a doença. São sugeridas fibras na dieta para a correção da dismotilidade. Antiespasmódicos e outras drogas que alteram a motilidade colônica não são efetivos. Evitar sementes não tem base científica para prevenir diverticulite; trata-se apenas de uma conduta antiga, de origem popular. 20

GASTROENTEROLOGIA CAPÍTULO 2 Doenças orificiais José Américo Bacchi Hora Pontos essenciais - Hemorroidas; - Fissura anal; - Abscesso e fístula anal. 1. Hemorroidas A - Epidemiologia e fisiopatologia As hemorroidas são coxins vasculares presentes nas extremidades interna e externa no canal anal, geralmente em número de 3 (2 à direita e 1 à esquerda), compostos por vênulas e arteríolas, entremeados por tecido conectivo conjuntivo e elástico. Sempre que há sintomas decorrentes de alterações nas hemorroidas, como dilatação, prolapso e trombose, tem-se a chamada doença hemorroidária. As hemorroidas têm a função de proteger o canal anal no momento da defecação e exercem papel importante na continência fecal (15%). São ancoradas na musculatura retal por um tecido conectivo de sustentação, denominado músculo de Treitz, e drenam diretamente para a veia cava inferior, através da veia pudenda. A doença hemorroidária acomete até 50% dos indivíduos acima de 50 anos. É uma das afecções anorretais mais comuns, acometendo cerca de 15 milhões por ano nos Estados Unidos, sendo necessário o tratamento cirúrgico em aproximadamente 10 a 20% dos sintomáticos. Não existe diferença entre sexo, excluindo-se as variáveis de gestação e parto. Os principais fatores associados a essa doença são aqueles que levam à degeneração dos tecidos de sustentação dos coxins, como predisposição hereditária, hábitos nutricionais e ocupacionais, senilidade, gravidez e constipação. Outros fatores relacionados são aqueles associados ao fluxo venoso retrógrado decorrente do aumento da pressão intra-abdominal, como exercícios, tosse, vômitos, uso de roupas constritivas e a própria posição ereta do ser humano. Também pode haver ingurgitamento vascular resultante das falhas de relaxamento do Esfíncter Interno do Ânus (EIA) durante a defecação. Lembre-se de que hemorroidas são diferentes das varizes retais, que ocorrem em pacientes com hipertensão portal, notadamente cirróticos, com fisiopatologia e tratamento totalmente diversos dos da doença hemorroidária. B - Classificação As hemorroidas são classificadas, de acordo com a sua localização anatômica, em internas, externas ou mistas (Figura 1). As hemorroidas externas localizam-se distalmente à linha pectínea, em posição subcutânea. Os vasos que as irrigam provêm das veias hemorroidárias inferiores. Como são recobertas por epitélio estratificado originário da ectoderma, têm boa sensibilidade para dor. As hemorroidas internas são aquelas localizadas acima da linha pectínea e recebem ramos tributários dos vasos hemorroidários superiores, médios e inferiores. Além disso, são recobertas por mucosa derivada do tecido endodérmico e, por isso, não têm sensibilidade à dor. Nesses casos, as hemorroidas dividem-se em 4 grupos: - Grau I: sangramento anal sem prolapso; - Grau II: prolapso hemorroidário com retorno espontâneo; - Grau III: prolapso hemorroidário que requer redução manual; - Grau IV: prolapso hemorroidário constante irredutível. 25

DOENÇAS ORIFICIAIS Figura 1 - (A) Hemorroida interna, observada à anuscopia; (B) trombose hemorroidária externa; (C) hemorroida interna de 4º grau totalmente exteriorizada ao canal anal e (D) hemorroidas mistas C - Diagnóstico O diagnóstico é eminentemente clínico, com base em história e exame proctológico. O principal sintoma nas hemorroidas internas é o sangramento, geralmente indolor. Há hematoquezia terminal, com sangue vivo rutilante que se exterioriza logo após a evacuação e tinge de vermelho o papel higiênico ou o vaso sanitário. Classicamente, não causa anemia aguda, apesar de os pacientes relatarem grandes volumes de hemorragia. É difícil a quantificação do volume, devido à mistura do sangue com a água do vaso sanitário. Outro sintoma comum é o prolapso, percebido como a saída de mucosa pelo ânus durante as evacuações. Embora a trombose das hemorroidas internas seja comum, o relato de dor é incomum, sendo o prolapso a queixa mais frequente. Nos quadros de trombose, os pacientes referem dor anal após um evento precipitante, acompanhada de abaulamento fixo no ânus (Figura 1B). Há endurecimento local altamente doloroso, com melhora em 2 dias, desaparecimento da dor em torno de 1 semana e regressão total do quadro em cerca de 1 mês. Resolvido o quadro agudo, costuma permanecer uma prega de pele na borda anal, no local da trombose prévia da hemorroida externa, denominada plicoma anal. Durante o exame, à inspeção, podem-se identificar hemorroidas externas e internas prolapsadas. Para a identificação de hemorroidas internas graus II e III, deve-se fazer a inspeção dinâmica. Complicações como as tromboses já podem ser diagnosticadas nessa fase, assim como os plicomas anais. O toque retal não se presta ao diagnóstico de hemorroidas sem complicações como a trombose, mas é muito útil no diagnóstico diferencial, como nos casos de tumor, e na avaliação do tônus anal. A anuscopia possibilita a identificação de hemorroidas internas sem prolapso. D - Tratamento Para as hemorroidas internas, o tratamento pode ser dividido em medidas comportamentais e dietéticas, associadas a procedimentos ambulatoriais nas hemorroidas graus I e II, e tratamento preferencialmente cirúrgico para as demais. A Tabela 1 demonstra um esquema prático para o tratamento das hemorroidas internas. a) Conservador O tratamento conservador também é indicado para gestantes de 3º trimestre, cirróticos Child C, cardiopatas e pneumopatas graves, coagulopatas e portadores de doenças inflamatórias intestinais. Baseia-se na correção da constipação intestinal, na prevenção de fatores precipitantes das crises, em medidas higiênicas e em medicações sintomáticas. A dieta deve ser rica em fibras (de 20 a 25g/d) e líquidos (de 1,5 a 2L/d) e associada à diminuição do álcool e de outros irritativos da mucosa. Deve-se substituir a higiene mecânica por duchas ou banhos de assento. Caso as alterações dietéticas associadas à prática de exercícios físicos não surtam efeito na correção da constipação, devem ser indicados os laxativos, preferencialmente os formadores de massa (psyllium e metilcelulose), seguidos pelos osmóticos (lactulose), até a correção da constipação. Pomadas e supositórios paliativos podem ser usados, tendo como principal ação a anestesia local, além da pouca ação anti-inflamatória. Hemorroidas graus I e II, que não respondem às medidas comportamentais, devem ser tratadas com terapia ambulatorial, como ligadura elástica, escleroterapia ou fotocoagulação. Como complicações, esses procedimentos podem causar dor, sangramento e retenção urinária. Nos casos de trombose hemorroidária, devem-se associar banhos de assento com água morna, analgesia via oral, anti-inflamatórios sistêmicos e pomadas anestésicas. 26

GASTROENTEROLOGIA CASOS CLÍNICOS

2012 - FMUSP 1. Uma mulher de 75 anos, sem antecedentes, queixa- -se de episódios de dor abdominal em cólica, localizada principalmente no hipocôndrio direito, há 4 meses. A dor inicia-se alguns minutos após as refeições e, algumas vezes, vem associada a vômitos. Normalmente melhora com escopolamina, mas, há 5 dias, tornou-se contínua. Há 2 dias a paciente passou a apresentar icterícia, colúria e febre de 39 C, sendo internada em um hospital terciário. Exame clínico: regular estado geral, consciente, orientada, acianótica, ictérica (1+/4+), desidratada (1+/4+), com FC = 100bpm, FR = 22irpm, PA = 120x80mmHg e Tax = 39,5 C. Abdome: flácido, doloroso à palpação do hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal, com ruídos hidroaéreos presentes e fígado palpável no rebordo costal, sem massas palpáveis. Restante do exame clínico: sem alterações. A paciente fez ultrassonografia de abdome que confirmou a hipótese de dilatação de vias biliares por coledocolitíase. Além disso, foram introduzidos antibiótico, analgesia, antitérmico e hidratação. a) Considerando o próximo passo no tratamento, cite 2 condutas terapêuticas possíveis: c) Qual tipo histopatológico espera encontrar na peça operatória enviada para anatomopatológico? CASOS CLÍNICOS d) Baseado na tomografia computadorizada de abdome, qual seria o estadio clínico desta neoplasia? 2012 - UNIFESP 2. Um homem de 68 anos apresenta história de sangramento às evacuações, puxo e tenesmo e afilamento de fezes há 8 meses. Fez tratamento para hemorroidas sem sucesso, nega perda de peso e apresenta hipertensão arterial leve controlada com medicação. Ao exame físico: bom estado geral, corado, pulso = 88bpm, PA = 120x80mmHg. E mais: exame torácico e abdominal normais; ao toque retal, lesão vegetante irregular, móvel e com sangramento ao toque, que se inicia a 8cm da borda anal, não atingindo sua extremidade superior, pois é estenosante e ocupa 3/4 da luz do reto. a) Relacione 2 exames indispensáveis para a conclusão diagnóstica: e) No acompanhamento pós-operatório deste doente cite 4 exames a serem realizados. b) Na imagem pelo enema opaco trazida pelo paciente, qual seria a cirurgia indicada para o caso? 125

b) A maior causa de hemorragia digestiva alta ainda é doença ulcerosa, porém, neste caso, o sangramento provavelmente seria causado pelas varizes esofágicas. c) Uma nova endoscopia deverá ser realizada dentro de 12 horas após o início do sangramento, o mais cedo possível após a estabilização hemodinâmica. Caso tenha passado o balão, a endoscopia digestiva alta deverá ser repetida após 24 horas. Caso 6 a) Para caracterizar a constipação funcional, ou seja, sem causa orgânica, são necessários exames que excluam as diversas etiologias. O estudo anatômico pode ser obtido com enema opaco ou colonoscopia. O estudo do tempo de trânsito intestinal pode ser feito por exame radiológico seriado ou cintilografia. Por fim, o assoalho pélvico pode ser estudado pela manometria anorretal e pela defecografia. b) Indica-se colectomia total a uma situação chamada inércia colônica refratária. Trata-se da redução das contrações no intestino grosso ou uma insensibilidade do reto à presença de fezes, sem resposta às medidas higienodietéticas e/ou laxantes. A cirurgia está indicada aos casos em que não houve sucesso da terapia clínica e o paciente frequentemente evolui com quadros de oclusão intestinal. Caso 7 a) Prolapso mucoso de reto; prolapso hemorroidário; hemorroidas grau IV ou doença hemorroidária mista. As hemorroidas podem ser classificadas da seguinte forma: - Grau I: sangramento anal sem prolapso; - Grau II: prolapso hemorroidário com retorno espontâneo; - Grau III: prolapso hemorroidário que requer redução manual; - Grau IV: prolapso hemorroidário constante irredutível. b) A colonoscopia seria um exame complementar neste caso, pois o paciente tem mais de 50 anos e história de sangramento, idade a partir da qual se indica este exame para rastreamento de câncer colorretal. c) Hemorroidectomia por qualquer técnica. As técnicas de ressecção mais utilizadas são as de Milligan-Morgan (aberta), Ferguson (fechada) e Obando; anopexia mecânica ou PPH (não há ressecção dos mamilos hemorroidários, mas um reposicionamento dos coxins hemorroidários com o uso de grampeadores especiais). Graus I II III, IV e recidivantes Tratamento Opções - Dieta, hábitos e costumes; - Escleroterapia. - Ligadura elástica; - Fotocoagulação por radiação infravermelha; - Crioterapia e bisturi bipolar. - Ressecção de tecido hemorroidário (hemorroidectomia); - Sem ressecção de tecido hemorroidário (grampeador circular). d) Hemograma (Hb, Ht, plaquetas), coagulograma (Tempo de Protrombina TP, Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada TTPA), eletrólitos (Na, K, U, Cr devido ao uso de diurético), eletrocardiograma e avaliação pré-operatória (anestesista ou clínico). Caso 8 a) A hipótese está correta. A história de consumo alcoólico sugere cirrose hepática, que é a principal causa de Hipertensão Portal (HP) em nosso meio. Ao exame físico, o abdome ascítico é evidente, com circulação colateral, que reforça a hipótese de HP. O parâmetro definitivo para o diagnóstico é o gradiente de albumina no líquido ascítico (albumina plasmática albumina do líquido ascítico), que, quando superior a 1,1g/dL, há 97% de chance de a etiologia da ascite ser HP. No caso, o gradiente é de 2,3-1 = 1,3. Logo, a hipótese de ascite por HP foi acertada. b) A principal hipótese para a dor abdominal é um quadro de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) ou primária. Clinicamente, a PBE manifesta-se como dor abdominal, febre, encefalopatia hepática ou descompensação de hepatopatia preexistente em paciente portador de ascite. Frequentemente, apresenta flora monomicrobiana, sendo os agentes etiológicos mais comuns os cocos Gram negativos como E. coli, pneumococo e Klebsiella. O diagnóstico é confirmado pela contagem de células no líquido ascítico superior a 500/mm 3 ou polimorfonucleares (PMN) acima de 250/mm 3. c) O tratamento da ascite no paciente hepatopata requer internação hospitalar e balanço negativo de sódio (com dieta hipossódica e ingesta hídrica normal). A restrição hídrica só deve ser feita àqueles com sódio sérico <120. Diurético deve ser utilizado, pois o paciente já apresenta comprometimento da função renal. O tratamento é feito com antibioticoterapia intravenosa e lactulona. Utiliza-se cefalosporina de 3ª geração, sendo a cefotaxima (6g/d) a droga de 1ª escolha. Também é possível utilizar ceftriaxona ou norfloxacino. A limpeza intestinal com antibióticos não absorvíveis (neomicina) é indicada apenas a indivíduos com encefalopatia portossistêmica pura. CASOS CLÍNICOS 135

GASTROENTEROLOGIA QUESTÕES

Afecções benignas dos cólons 2013 - UERJ 1. Os quadros de obstrução intestinal completa de origem colônica têm, como causa principal, a seguinte patologia: a) aderências inflamatórias b) fecaloma impactado c) diverticulite crônica d) neoplasia maligna Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2013 - SANTA CASA DE BH 2. Assinale a afirmativa correta com relação às seguintes urgências intestinais: a) a colorrafia é o melhor procedimento cirúrgico em casos de perfuração intestinal com peritonite fecal b) o trânsito digestivo é ideal na propedêutica de hemorragias intestinais c) a radiografia simples de abdome não encontra mais utilidade frente a um quadro de suspeita de obstrução intestinal d) a tomografia abdominal e pélvica é o exame padrão- -ouro na suspeita de diverticulite de sigmoide Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2013 - UFES 3. Quanto à doença diverticular no idoso assinale a alternativa correta: a) o termo diverticulose ou doença diverticular é empregado para definir inflamação do divertículo b) a hemorragia por divertículos é a maior causa de hemorragia digestiva baixa no idoso c) o sangramento por doença diverticular no idoso raramente ocorre no paciente com doença assintomática ou não diagnosticada d) a prevalência da doença diverticular é alta a partir dos 40 anos e diminui com o avançar da idade e) a diverticulite colônica é mais comum no colo direito Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 - UFF 4. No que se refere à diverticulite do cólon, está correto afirmar que: a) a diverticulite do reto deve ser tratada cirurgicamente por via transanal b) aquela que apresenta abscesso pericólico ou mesentérico é considerada doença no estágio III de Hinchey c) o clister opaco com bário é o procedimento de escolha para seu diagnóstico d) o abscesso organizado e restrito à pelve deve ser preferencialmente tratado por via laparotômica e) a 1ª crise não complicada, em pacientes acima de 45 anos, que responde ao tratamento com antibióticos, pode ser conduzida, clinicamente, com dieta rica em fibras Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 - FHEMIG 5. P.H.F., sexo masculino, 59 anos, bancário, apresenta dor abdominal de início há 12 horas, hipogástrica e incaracterística nos primeiros momentos, localizando-se depois na fossa ilíaca esquerda, de forte intensidade, além de inapetência e náusea. Ao exame físico, apresenta febre de 38,2 C, e o abdome mostra-se doloroso na fossa ilíaca esquerda à compressão e à descompressão, com defesa muscular involuntária na região, sem alterações nos outros quadrantes abdominais. E ainda: exames complementares mostraram exame sumário de urina sem alterações e hemograma com leucocitose de 14.200/mm 3 com 6% de bastonetes e neutrofilia; radiografias de tórax e abdome não mostraram alterações significativas; tomografia de abdome mostrou espessamento difuso da parede do sigmoide, sem redução significativa da luz, com edema e espessamento do mesossigmoide, e ausência de coleções líquidas na cavidade abdominal. Considerando o diagnóstico mais provável, é correto afirmar que: a) o tratamento deve ser cirúrgico, com antibioticoterapia associada por 10 dias ou mais b) o tratamento deve ser cirúrgico, já que antibióticos não geram qualquer benefício a pacientes com casos assemelhados ao caso apresentado c) o tratamento deve ser cirúrgico, já que pacientes com casos assemelhados tratados exclusivamente com antibióticos têm pior prognóstico de morbimortalidade, entretanto antibioticoprofilaxia deve ser empregada d) o tratamento deve ser feito com antibioticoterapia, sem cirurgia, já que somente um pequeno percentual de pacientes com casos assemelhados se beneficia do tratamento cirúrgico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 - UFSC 6. Tecido pancreático ectópico é uma anomalia congênita relativamente frequente. É correto afirmar que a maioria dessas ectopias ocorre: a) no estômago b) no fígado c) no divertículo de Meckel d) nas trompas de Falópio e) no baço Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 - HSPE-SP (BASEADA NA PROVA) 7. Assinale a alternativa incorreta em relação à diverticulite aguda: QUESTÕES 141

GASTROENTEROLOGIA COMENTÁRIOS

Questão 157. Paciente com insuficiência hepática e cirrose, com diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). O paciente deve ser tratado com cefalosporina de 3ª geração, e pode ser reposta albumina. A midodrina é um agente adrenérgico, que pode ser usada para melhorar o fluxo renal em suspeita de síndrome hepatorrenal. A furosemida não tem indicação neste caso, sendo a espironolactona o diurético de escolha. Gabarito = A Questão 158. A cirrose biliar primária é doença que cursa com colestase e destruição dos ductos biliares interlobulares e septais. Afeta tipicamente mulheres de meia-idade, e costuma cursar com a presença de anticorpo antimitocôndria. O transplante hepático é a melhor opção de tratamento, com sobrevida, de 5 anos, próxima de 70%. O xantoma (depósitos de gordura sobre a pele) é característico, mas não indica gravidade. Gabarito = B Questão 163. Os critérios de Child-Pugh, assim chamados após a modificação realizada pelo último são: Pontos Albumina g/dl Bilirrubina total mg/dl Encefalopatia Ascite Atividade de protrombina/ INR 1 >3,5 <2 Ausente Ausente >70%/ <1,7 2 2,5 a 3,5 2 a 3 3 <2,5 >3 Mínima (graus 1 e 2) Avançada (graus 3 e 4) Fácil controle Difícil controle 50 a 70%/ 1,7 a 2,3 <50%/ >2,3 Colangite esclerosante primária e cirrose biliar primária têm valores diferentes de bilirrubinemia (mg/dl): <4 (= 1 ponto); 4 a 10 (= 2); >10 (= 3). Gabarito = E Questão 159. Num paciente com ascite secundária à cirrose, a etiologia é a hipertensão portal, portanto o gradiente de albumina soroascite estará >1,1. Cirróticos podem apresentar níveis elevados de CA-125 (sérico e no líquido ascítico), sem indicação de presença de tumores. O líquido ascítico pode ser de aspecto hemático (transudato). Os níveis de amilase devem ser normais, pois se forem elevados, fazem suspeitar de pancreatite. Gabarito = D Questão 160. Paciente cirrótico com febre e dor abdominal adverte para a suspeição de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), cujo diagnóstico se faz por meio de paracentese diagnóstica, que pode evidenciar cultura positiva ou mais de 250 polimorfonucleares/ml. Gabarito = C Questão 161. A insuficiência hepática desenvolve-se em consequência da perda de massa celular funcionante, decorrente da necrose. A gravidade do comprometimento funcional é graduada, com finalidade prognóstica, em tabela universalmente aceita, conhecida como classificação de Child-Turcotte-Pugh. Nela são considerados 5 indicadores: - Albumina; - Bilirrubina; - Ascite; - Grau de encefalopatia; - Tempo de protrombina. Gabarito = D Questão 162. Todo nódulo hepático hipervascularizado em paciente cirrótico deve ser tratado como hepatocarcinoma até que se prove o contrário, pois são os tumores malignos mais frequentes do fígado, depois das metástases. A dosagem de alfafetoproteína é esclarecedora, metástases não costumam elevar a alfafetoproteína. Gabarito = D Questão 164. Pacientes com cirrose hepática normalmente também têm ascite e icterícia. O fígado geralmente está diminuído, e ocorre perda de peso, mas de difícil mensuração, já que o edema e a ascite mascaram esta perda ponderal. O sintoma mais frequente é a fadiga/fraqueza, presente não só na cirrose como em outras doenças crônicas do fígado. Gabarito = C Questão 165. A cirrose biliar é uma doença de causa ainda controversa (autoimune x infecção viral x genética), provavelmente imunológica. A apresentação fisiopatológica da doença consiste na colestase intra-hepática prolongada e caracterizando um distúrbio crônico do fígado. Essa colestase após muitos anos leva à destruição dos ductos biliares interlobulares e septais. A presença de anticorpo antimitocôndria é quase constante nos portadores. Vários agentes infecciosos, vírus e bactérias, já foram estudados como os desencadeantes do processo de ativação exagerada do sistema imunológico e que acaba sensibilizando as estruturas canaliculares a serem o novo alvo do sistema imunológico, mas nenhum desses agentes citados pôde ser provado de forma conclusiva. Na cirrose biliar primária, ocorre a destruição dos canais biliares possivelmente pelas células de defesa do tipo linfócitos T (T h1 e T h2 ), por mecanismo não esclarecido (mas envolvendo apoptose) e levando à redução do fluxo de bile e ao seu acúmulo (colestase). A bile acumulada causa ainda mais dano aos canais biliares e aos hepatócitos, que são lentamente destruídos com a formação de fibrose e, em longo prazo, a cirrose se estabelece. O sintoma mais frequente é fadiga, mas a causa disso é desconhecida e a sua intensidade não tem relação com a gravidade da doença. O 2º sintoma em frequência é o prurido (coceira), o que pode levar a pessoa a procurar inicialmente um dermatologista. A icterícia (amarelão) pode não aparecer, mas quando está presente surge dentro de 2 anos do aparecimento do prurido. Outro sintoma característico, que independe da gravidade da cirrose biliar primária e pode COMENTÁRIOS 235