www.cardiol.br SOIEDADE RASILEIRA DE ARDIOLOGIA ISSN-0066-782X Volume 97, Nº 5, Supl.1, Novembro 2011 DIRETRIZ RASILEIRA DE VALVOPATIAS S 2011 I DIRETRIZ INTERAMERIANA DE VALVOPATIAS SIA 2011
DIRETRIZ RASILEIRA DE VALVOPATIAS S 2011 I DIRETRIZ INTERAMERIANA DE VALVOPATIAS SIA 2011 Esta diretriz deverá ser citada como: Tarasoutchi F, Montera MW, Grinberg M, arbosa MR, Piñeiro DJ, Sánchez RM, arbosa MM et al. Diretriz rasileira de Valvopatias - S 2011 / I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIA 2011. Arq ras ardiol 2011; 97(5 supl. 3): 1-67
REVISTA DA SOIEDADE RASILEIRA DE ARDIOLOGIA - Publicada desde 1948 Diretor de omunicação Miguel Antônio Moretti Editor-hefe Luiz Felipe P. Moreira Editores Associados ardiologia línica José Augusto arreto-filho ardiologia irúrgica Paulo Roberto. Evora ardiologia Intervencionista Pedro A. Lemos ardiologia Pediátrica/ongênitas Antonio Augusto Lopes Arritmias/Marcapasso Mauricio Scanavacca Métodos Diagnósticos Não-Invasivos arlos E. Rochitte Pesquisa ásica ou Experimental Leonardo A. M. Zornoff Epidemiologia/Estatística Lucia ampos Pellanda Hipertensão Arterial Paulo esar. V. Jardim Ergometria, Exercício e Reabilitação ardíaca Dr. Ricardo Stein Primeiro Editor (1948-1953) Jairo Ramos rasil Adib D. Jatene (SP) Alexandre A.. Abizaid (SP) Alfredo José Mansur (SP) Álvaro Avezum (SP) Amanda G. M. R. Sousa (SP) André Labrunie (PR) Andrei Sposito (DF) Angelo A. V. de Paola (SP) Antonio Augusto arbosa Lopes (SP) Antonio arlos. arvalho (SP) Antônio arlos Palandri hagas (SP) Antonio arlos Pereira arretto (SP) Antonio láudio L. Nóbrega (RJ) Antonio de Padua Mansur (SP) Ari Timerman (SP) Armênio osta Guimarães (A) Ayrton Klier Péres (DF) Ayrton Pires randão (RJ) arbara M. Ianni (SP) eatriz Matsubara (SP) raulio Luna Filho (SP) rivaldo Markman Filho (PE) ruce. Duncan (RS) runo aramelli (SP) arisi A. Polanczyk (RS) arlos Alberto Pastore (SP) arlos Eduardo Negrão (SP) arlos Eduardo Rochitte (SP) arlos Eduardo Suaide Silva (SP) arlos Vicente Serrano Júnior (SP) elso Amodeo (SP) harles Mady (SP) laudio Gil Soares de Araujo (RJ) leonice arvalho. Mota (MG) Dalton Valentim Vassallo (ES) Décio Mion Jr (SP) Denilson ampos de Albuquerque (RJ) Dikran Armaganijan (SP) Djair rindeiro Filho (PE) Domingo M. raile (SP) Edmar Atik (SP) Edson Stefanini (SP) Elias Knobel (SP) Eliudem Galvão Lima (ES) Emilio Hideyuki Moriguchi (RS) Enio uffolo (SP) ONSELHO EDITORIAL Eulógio E. Martinez Fº (SP) Evandro Tinoco Mesquita (RJ) Expedito E. Ribeiro da Silva (SP) Fábio Sândoli de rito Jr. (SP) Fábio Vilas-oas (A) Fernando A. P. Morcerf (RJ) Fernando acal (SP) Flávio D. Fuchs (RS) Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP) Francisco Laurindo (SP) Francisco Manes Albanesi Fº (RJ) Gilmar Reis (MG) Gilson Soares Feitosa (A) Ínes Lessa (A) Iran astro (RS) Ivan G. Maia (RJ) Ivo Nesralla (RS) Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP) João Pimenta (SP) Jorge Ilha Guimarães (RS) Jorge Pinto Ribeiro (RS) José A. Marin-Neto (SP) José Antonio Franchini Ramires (SP) José Augusto Soares arreto Filho (SE) José arlos Nicolau (SP) José Geraldo de astro Amino (RJ) José Lázaro de Andrade (SP) José Péricles Esteves (A) José Teles Mendonça (SE) Leopoldo Soares Piegas (SP) Luís Eduardo Rohde (RS) Luiz A. Machado ésar (SP) Luiz Alberto Piva e Mattos (SP) Lurildo Saraiva (PE) Marcelo. ertolami (SP) Marcia Melo arbosa (MG) Marco Antônio Mota Gomes (AL) Marcus V. olívar Malachias (MG) Maria ecilia Solimene (SP) Mario S. S. de Azeredo outinho (S) Maurício I. Scanavacca (SP) Mauricio Wajngarten (SP) Max Grinberg (SP) Michel atlouni (SP) Nabil Ghorayeb (SP) Nadine O. lausell (RS) Nelson Souza e Silva (RJ) Orlando ampos Filho (SP) Otávio Rizzi oelho (SP) Otoni Moreira Gomes (MG) Paulo A. Lotufo (SP) Paulo esar. V. Jardim (GO) Paulo J. F. Tucci (SP) Paulo J. Moffa (SP) Paulo R. A. aramori (RS) Paulo R. F. Rossi (PR) Paulo Roberto S. rofman (PR) Paulo Zielinsky (RS) Protásio Lemos da Luz (SP) Renato A. K. Kalil (RS) Roberto A. Franken (SP) Roberto assan (RJ) Ronaldo da Rocha Loures ueno (PR) Sandra da Silva Mattos (PE) Sergio Almeida de Oliveira (SP) Sérgio Emanuel Kaiser (RJ) Sergio G. Rassi (GO) Sérgio Salles Xavier (RJ) Sergio Timerman (SP) Silvia H. G. Lage (SP) Valmir Fontes (SP) Vera D. Aiello (SP) Walkiria S. Avila (SP) William Azem halela (SP) Wilson A. Oliveira Jr (PE) Wilson Mathias Jr (SP) Exterior Adelino F. Leite-Moreira (Portugal) Alan Maisel (Estados Unidos) Aldo P. Maggioni (Itália) ândida Fonseca (Portugal) Fausto Pinto (Portugal) Hugo Grancelli (Argentina) James de Lemos (Estados Unidos) João A. Lima (Estados Unidos) John G. F. leland (Inglaterra) Maria Pilar Tornos (Espanha) Pedro rugada (élgica) Peter A. Mcullough (Estados Unidos) Peter Libby (Estados Unidos) Piero Anversa (Itália)
SOIEDADE RASILEIRA DE ARDIOLOGIA Presidente Jorge Ilha Guimarães Vice-Presidente Márcia de Melo arbosa Presidente-Eleito Jadelson Pinheiro de Andrade Diretor Administrativo arlos leverson Lopes Pereira Diretora Financeira Andréa Araujo randão Diretor de Relações Governamentais José Wanderley Neto Diretor de omunicação Miguel Antonio Moretti Diretor de Qualidade Assistencial José arlos Raimundo rito Diretor ientífico Ângelo Amato Vincenzo de Paola Diretor de Promoção de Saúde ardiovascular - S/Funcor Dikran Armaganijan Diretor de Relações Estaduais e Regionais Reinaldo Mattos Hadlich Diretor de Departamentos Especializados Djair rindeiro Filho Diretor de Tecnologia da Informação Fernando Augusto Alves da osta Diretor de Pesquisa Renato A. K. Kalil Editor-hefe Arquivos rasileiros de ardiologia Luiz Felipe P. Moreira Editor do Jornal S Ibraim Masciarelli oordenador de Registros Luiz Alberto Piva e Mattos oordenador de Projetos Fábio Sândoli de rito oordenador de Normatizações e Iran astro oordenador de Educação ontinuada Evandro Tinoco Mesquita Planejamento Estratégico da S Enio Leite asagrande e Paulo Ernesto Leães Presidentes das Soc. Estaduais e Regionais Ivan Romero Rivera (AL) Marlucia do Nascimento Nobre (AM) Lucelia atista N. unha Magalhaes (A) José Sebastião de Abreu (E) Luiz Roberto Leite da Silva (DF) Ricardo Ryoshim Kuniyoshi (ES) Weimar Kunz Sebba arroso de Souza (GO) José Nicodemo arbosa (MA) José Maria Peixoto (MG) Frederico Somaio Neto (MS) Débora Andrea astiglioni Alves (MT) Kleber Renato Ponzi Pereira (PA) Ana laudia Andrade Lucena (P) arlos Roberto Melo da Silva (PE) Mauricio atista Paes Landim (PI) Manoel Fernandes anesin (PR) Roberto Esporcatte (RJ) Itamar Ribeiro de Oliveira (RN) Gilberto Lahorgue Nunes (RS) Ilnei Pereira Filho (S) Rika Kakuda da osta (SE) Luiz Antonio Machado esar (SP) Ibsen Suetônio Trindade (TO) Lazaro Fernandes de Miranda (entro-oeste) José Xavier de Melo Filho (Norte-Nordeste) DEPARTAMENTOS E GRUPOS DE ESTUDOS S/DA - Departamento de Aterosclerose Raul Dias dos Santos Filho S/DEAGE - Departamento de ardiogeriatria Roberto Dischinger Miranda S/D - Departamento de ardiologia línica Marcelo Westerlund Montera S/DM - Departamento de ardiologia da Mulher Regina oeli Marques de arvalho S/DP - Departamento de ardiologia Pediátrica Ieda iscegli Jatene S/DI - Departamento de Imagem ardiovascular José Luiz arros Pena S/DER - Departamento de Ergometria e Reabilitação ardiovascular William Azem halela S/DFVR - Departamento de Fisiologia ardiovascular Respiratória e ardiologia Experimental Frederico Somaio Neto S/DHA - Departamento de Hipertensão Arterial Marcus Vinícius olivar Malachias SORA - Sociedade rasileira de Arritmias ardíacas Guilherme Fenelon SV - Sociedade rasileira de irurgia ardiovascular Gilberto Venossi arbosa SHI - Sociedade rasileira de Hemodinâmica e ardiologia Intervencionista Mauricio de Rezende arbosa S/DER/GEESP - Grupo de Estudos de ardiologia do Esporte Nabil Ghorayeb S/D/GAPO - Grupo de Estudos de Avaliação Perioperatória runo aramelli S/D/GEETI - Grupo de estudos em oronariopatias, Emergências e Terapia Intensiva Oscar Pereira Dutra S/D/GEEL - Grupo de Estudo de Eletrocardiografia arlos Alberto Pastore S/D/GEEAE - Grupo de Estudos de Epidemiologia e ardiologia aseada em Evidências Alvaro Avezum Júnior S/DEI - Departamento de Insuficiência ardíaca Fernando acal S/D/GEVAL - Grupo de Estudos de Valvopatia Flávio Tarasoutchi S/DP/GEIP - Grupo de Estudos de irculação Pulmonar Maria Virginia Tavares Santana S/DI/GEN - Grupo de Estudos em ardiologia Nuclear Gabriel Leo lacher Grossman S/D/GERT - Grupo de Estudos de Ressonância e Tomografia ardiovascular Paulo Roberto Schvartman
ARQUIVOS RASILEIROS DE ARDIOLOGIA Volume 97, Nº 5, Suplemento 3, Novembro 2011 Indexação: ISI (Thomson Scientific), umulated Index Medicus (NLM), SOPUS, MEDLINE, EMASE, LILAS, SciELO, PubMed Av. Marechal âmara, 160-3º andar - Sala 330 20020-907 entro Rio de Janeiro, RJ rasil Tel.: (21) 3478-2700 E-mail: arquivos@cardiol.br www.arquivosonline.com.br SciELO: www.scielo.br Filiada à Associação Médica rasileira Departamento omercial Telefone: (11) 3411-5500 e-mail: comercialsp@cardiol.br Produção Editorial S - Núcleo Interno de Publicações Produção Gráfica e Diagramação S - Núcleo Interno de Design Impressão Prol Editora Gráfica Tiragem 11.000 exemplares APOIO Os anúncios veiculados nesta edição são de exclusiva responsabilidade dos anunciantes, assim como os conceitos emitidos em artigos assinados são de exclusiva responsabilidade de seus autores, não refletindo necessariamente a opinião da S. Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida sem autorização prévia por escrito dos Editores, sejam quais forem os meio empregados: eletrônico, mecânico, fotográfico, gravação ou quaisquer outros. Material de distribuição exclusiva à classe médica. Os Arquivos rasileiros de ardiologia não se responsabilizam pelo acesso indevido a seu conteúdo e que contrarie a determinação em atendimento à Resolução da Diretoria olegiada (RD) nº 96/08 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que atualiza o regulamento técnico sobre Propaganda, Publicidade, Promoção e informação de Medicamentos. Segundo o artigo 27 da insígnia, "a propaganda ou publicidade de medicamentos de venda sob prescrição deve ser restrita, única e exclusivamente, aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar tais produtos (...)". Garantindo o acesso universal, o conteúdo científico do periódico continua disponível para acesso gratuito e integral a todos os interessados no endereço: www.arquivosonline.com.br.
Diretriz rasileira de Valvopatias S 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIA 2011 SUMÁRIO 1. Objetivo da diretriz... página 1 2. Metodologia e evidências... página 1 2.1 Níveis de evidência... página 1 3. Epidemiologia... página 1 4. Diagnóstico das valvopatias... página 2 5. Estenose mitral... página 5 5.1. Introdução... página 5 5.2. Diagnóstico... página 5 5.2.1. Ecocardiografia... página 5 5.2.2. ateterismo cardíaco... página 6 5.3. Tratamento... página 7 5.3.1. Tratamento farmacológico... página 7 5.3.2. Tratamento intervencionista... página 8 5.3.2.1. Valvuloplastia Mitral Percutânea por ateter-balão... página 8 5.3.2.2. Tratamento cirúrgico... página 9 6. Insuficiência mitral... página 10 6.1. Introdução... página 10 6.2. Diagnóstico... página 10 6.2.1. Ecocardiografia... página 10 6.2.1.1. Eco 3D em insuficiência mitral... página 10 6.2.2. ateterismo cardíaco... página 11 6.3. Tratamento... página 12 6.3.1. Tratamento farmacológico... página 12 6.3.2. Tratamento cirúrgico... página 12 6.3.2.1. Tipos de procedimentos... página 12 6.3.2.2. Indicações de tratamento cirúrgico... página 13 6.3.2.3. Insuficiência mitral isquêmica... página 15 6.3.3. Procedimentos percutâneos na insuficiência mitral... página 15 6.3.3.1. Anuloplastia... página 15 6.3.3.2. lipe mitral página 1... página 15 6.4. Insuficiência mitral aguda... página 15 6.4.1. Insuficiência mitral isquêmica aguda... página 16 7. Estenose aórtica... página 17 7.1. Introdução... página 17 7.1.1. Marcadores prognósticos na estenose aórtica... página 17 7.2. Diagnóstico... página 18 7.2.1. Ecocardiografia... página 18
Diretriz rasileira de Valvopatias S 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIA 2011 7.2.1.1. Estenose aórtica com baixo gradiente e função ventricular reduzida... página 18 7.2.1.2. Estenose aórtica importante na presença de baixo gradiente e fração de ejeção normal... página 18 7.2.1.3. Ecocardiografia transesofágica na estenose aórtica... página 19 7.2.1.4. Ecocardiografia 3D na valvopatia aórtica... página 19 7.2.2. ateterismo cardíaco na estenose aórtica... página 19 7.2.2.1. ateterismo cardíaco na estenose aórtica com baixo fluxo / baixo gradiente... página 19 7.2.3. Tomografia computadorizada... página 20 7.2.4. Ressonância magnética cardiovascular... página 20 7.3. Tratamento... página 20 7.3.1. Tratamento farmacológico... página 20 7.3.2. Tratamento cirúrgico da estenose aórtica... página 21 7.3.2.1. Pacientes sintomáticos... página 21 7.3.2.2. Pacientes assintomáticos... página 21 7.3.2.3. Aspectos relacionados à idade... página 22 7.3.3. Tratamento percutâneo da estenose valvar aórtica: valvuloplastia por cateter-balão e implante de bioprótese por cateter... página 23 7.3.3.1. Seleção dos pacientes para implante de bioprótese por cateter... página 24 7.3.3.2. Implante de bioprótese por cateter: procedimento e dispositivos... página 24 7.3.3.3. Resultados do implante de biopróteses aórticas por cateter... página 25 7.3.3.4. Implante de bioprótese por cateter em pacientes com disfunção de prótese biológica... página 26 7.3.4. Valvuloplastia aórtica com cateter-balão... página 26 7.3.4.1. Valvuloplastia aórtica em estenose aórtica congênita em recém-nascidos e crianças... página 26 7.4. Insuficiência cardíaca aguda no paciente com estenose aórtica... página 27 8. Insuficiência aórtica... página 27 8.1. Introdução... página 27 8.1.1. Fatores prognósticos... página 27 8.2. Diagnóstico... página 28 8.2.1. Ecocardiografia... página 28 8.2.2. ateterismo cardíaco na insuficiência aórtica... página 28 8.2.3. Tomografia computadorizada e ressonância magnética cardiovascular... página 29 8.3. Tratamento... página 29 8.3.1. Tratamento farmacológico... página 29 8.3.1.1. Vasodilatadores... página 29 8.3.2. Tratamento cirúrgico... página 30 8.4. Situações clínicas especiais... página 30 8.4.1. Ectasia anuloaórtica... página 30 8.4.2. Dissecção aguda da aorta... página 30 8.5. Insuficiência aórtica aguda... página 32 8.5.1. Introdução... página 32 8.5.2. Tratamento... página 32 8.5.2.1. Tratamento farmacológico... página 32 8.5.2.2. Tratamento cirúrgico... página 32 8.5.2.3. Endocardite infecciosa... página 32 8.5.2.4. Dissecção aórtica... página 32 8.5.2.5. Trauma... página 32
Diretriz rasileira de Valvopatias S 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIA 2011 9. Doenças da valva tricúspide... página 32 9.1. Estenose tricúspide... página 32 9.2. Insuficiência tricúspide... página 33 10. Doenças da valva pulmonar... página 34 10.1. Estenose pulmonar... página 34 10.1.1. Valvuloplastia pulmonar em estenose pulmonar congênita... página 34 10.2. Insuficiência pulmonar... página 35 10.2.1. Implante percutâneo da valva pulmonar em pacientes com doenças cardíacas congênitas... página 35 11. Próteses mecânicas e biológicas... página 35 11.1. Próteses mecânicas mitrais... página 36 11.2. Próteses biológicas ou biopróteses mitrais... página 36 11.3. Procedimentos da valva aórtica... página 37 11.3.1. Próteses mecânicas aórticas... página 38 11.3.2. Próteses biológicas aórticas... página 38 11.3.3. Homoenxertos aórticos... página 38 11.3.4. Próteses sem suporte (stentless)... página 39 11.3.5. Escolha da prótese... página 39 11.4. Situações clínicas especiais... página 40 11.4.1. Desproporção (mismatch) prótese-paciente... página 40 11.4.2. Reoperação para substituir uma prótese valvar... página 40 12. Anticoagulação em pacientes portadores de valvopatias... página 40 12.1. Anticoagulação oral... página 40 12.1.1. Varfarina... página 40 12.2. Anticoagulação injetável... página 41 12.2.1. Dose inicial e de manutenção do anticoagulante oral... página 41 12.3. Anticoagulação na doença valvar com valva nativa... página 41 12.4. Anticoagulação em portadores de prótese mecânica... página 41 12.5. Anticoagulação em portadores de prótese biológica... página 42 12.6. Superdosagem... página 42 12.7. Ponte de heparina... página 43 13. Hipertensão pulmonar... página 44 13.1. Definição... página 44 13.2. Fisiopatologia... página 44 13.3. Diagnóstico... página 44 13.3.1. Ecocardiografia... página 44 13.3.2. Dimensões do ventrículo direito... página 44 13.3.3. Função sistólica do ventrículo direito... página 45 13.4. Hipertensão pulmonar nas valvopatias... página 45 13.5. uidados no período pós-operatório... página 45
Diretriz rasileira de Valvopatias S 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIA 2011 14. Aterosclerose e doença valvar... página 46 14.1. Probabilidade de doença arterial coronariana em pacientes com valvopatias... página 46 14.2. Diagnóstico da doença arterial coronariana em portadores de valvopatias... página 47 14.3. Tratamento da doença arterial coronariana no momento da cirurgia valvar... página 47 15. Profilaxia da febre reumática... página 48 15.1. Profilaxia primária da febre reumática... página 48 15.2. Profilaxia secundária... página 48 15.3. Perspectivas... página 50 16. Profilaxia da endocardite infecciosa... página 50 17. Profilaxia da endocardite infecciosa para procedimentos dentários... página 51 18. Profilaxia da endocardite infecciosa para procedimentos no trato respiratório... página 51 19. Profilaxia da endocardite infecciosa para procedimentos nos tratos genitourinário e gastrointestinal (Tabela 54)... página 51 20. Acompanhamento no pós-operatório de cirurgia valvar... página 53 21. Valvopatia e gravidez... página 53 21.1. Prognóstico e complicações das valvopatias na gravidez... página 53 21.1.1. Estenose mitral... página 53 21.1.2. Insuficiência mitral... página 54 21.1.3. Prolapso da valva mitral... página 54 21.1.4. Estenose aórtica... página 54 21.1.5. Insuficiência aórtica... página 54 21.1.6. Lesão tricúspide... página 54 21.1.7. Prótese biológica... página 54 21.1.8. Prótese mecânica... página 54 21.2. Manejo das complicações das valvopatias na gravidez... página 54 21.2.1. Recomendações gerais... página 54 21.2.2. Tratamento farmacológico... página 54 21.2.2.1 Tratamento da congestão pulmonar na estenose mitral... página 55 21.2.2.2. Tratamento da estenose aórtica grave... página 55 21.2.2.3. Tratamento da insuficiência cardíaca na valvopatia mitral e aórtica... página 55 21.2.2.4. irurgia cardíaca durante a gravidez... página 55 21.2.2.5. Tratamento das arritmias cardíacas... página 56 21.3. Prevenção do tromboembolismo... página 56 21.4. Profilaxia da endocardite infecciosa durante a gravidez e o parto... página 56 21.5. Assistência obstétrica... página 56 21.6. Anticoncepção... página 56 Referências... página 57
Diretriz rasileira de Valvopatias S 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIA 2011 Realização Sociedade rasileira de ardiologia oordenador de Normatizações e da S Iran astro oordenadores da Diretriz Flávio Tarasoutchi, Marcelo Westerlund Montera, Max Grinberg, Daniel J. Piñeiro, arlos R. Martinez Sánchez omissão de Redação e Planejamento Antonio arlos acelar, Antonio Sérgio de Santis Andrade Lopes, João Ricardo ordeiro Fernandes, Lucas José Tachotti Pires, Ricardo asalino Sanches de Moraes, Tarso Augusto Duenhas Accorsi Autores Alexandre Siciliano olafranceschi, Alberto Takeshi Kiyose, Alfredo Inácio Fiorelli, Antonio arlos acelar, Antonio Sérgio de Santis Andrade Lopes, Auristela Isabel de Oliveira Ramos, ertha Napchan oer, amilo Abdulmassih Neto, arlos R. Martínez Sánchez**, esar Augusto Esteves, lara Weksler, Daniel J. Piñeiro**, Dany David Kruczan, Eduardo Giusti Rossi, Evandro Tinoco Mesquita, Fabio Sândoli de rito Junior, Fernando acal, Fernando osh**, Fernando Florenzano Urzua**, Fernando Moraes, Flávio Tarasoutchi*, Francisco Diniz Affonso da osta, Gilberto Venossi arbosa*, Guilherme Sobreira Spina, Henrique Murad, Humberto Martínez Hernández**, João Ricardo ordeiro Fernandes, José Armando Mangione, José arlos Raimundo rito, José Roberto Maldonado Murillo**, Juan arlos Plana**, Juan José Paganini**,Juan Krauss**, Lídia Ana Zytynski Moura, Lucas José Tachotti Pires, Luiz Antonio Ferreira arvalho, Luiz Francisco ardoso, Marcelo Katz, Marcelo Luiz ampos Vieira, Marcelo Westerlund Montera*, Márcia de Melo arbosa*, Mauricio de Rezende arbosa*, Max Grinberg*, Omar Alonzo Villagrán**, Pablo Maria A. Pomerantzeff, Paulo de Lara Lavitola, Ricardo asalino Sanches de Moraes, Rogério Eduardo Gomes Sarmento Leite, Roney Orismar Sampaio, Sérgio Franco**, Silvia Marinho Martins, Solange ordignon, Tarso Augusto Duenhas Accorsi, Tirone E. David**, Víctor Rojas Duré**, Victor Rossei **, Walkiria Samuel Ávila Revisores Adalberto Menezes Lorga, Álvaro Vieira Moura, Antonio arlos Sobral Sousa, Iran astro * oordenadores de subgrupos da diretriz brasileira de valvopatias - S 2011 ** Autores membros da SIA orrespondência: Flavio Tarasoutchi Av. Dr. Enéas de arvalho Aguiar, 44 Inor HFMUSP - Andar A Unidade línica de Valvopatias EP 05403-000. E-mail: tarasout@uol.com.br.
Diretriz rasileira de Valvopatias S 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIA 2011 Declaração obrigatória de conflito de interesses Nos últimos 3 anos, o autor/colaborador da Diretriz: Nome do médico Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Tem ações da indústria Adalberto Menezes Lorga Não Não Não Não Não Não Não Alberto Takeshi Kiyose Não Não Não Não Não Não Não Alexandre Siciliano olafranceschi Não Não Não Não Não Não Não Alfredo Inácio Fiorelli Não Não Não Não Não Não Não Alvaro Viera Moura Não Não Não Não Não Não Não Antonio arlos acelar Não Não Não Não Não Não Não Antonio arlos Sobral Sousa Não Não Não Não Não Não Não Antonio Sérgio de Santis Andrade Lopes Auristela Isabel de Oliveira Ramos Novartis Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não ertha Paula Napchan oer Não Não Não Não Não Não Não amilo Abdulmassih Neto Não Não Não Não Não Não Não arlos R. Martínez Sánchez Não Não Não Não Não Não Não esar Augusto Esteves Não Não Não Não Não Não Não lara Weksler Não Não Não Não Não Não Não Daniel J. Piñeiro Não Não Não Não Não Não Não Dany David Kruczan Não Não Não Não Não Não Não Eduardo Giusti Rossi Não Não Não Não Não Não Não Evandro Tinoco Mesquita Não Não Não Não Não Não Não Fabio Sândoli de rito Junior Não Medtronic Não Não Não Não Não Fernando acal Não Não Não Não Novartis Não Não Fernando osch Ample Medical Não Não Não Não Não Não Fernando Florenzano Urzua Não Não Não Não Não Não Não Fernando Moraes Não Não Não Não Não Não Não Flávio Tarasoutchi Não Não Não Não Francisco Diniz Affonso da osta oehring Ingelheim oehring Ingelheim Não Tissue Regenix Tissue Regenix Não Não Não Não Gilberto Venossi arbosa Não Não Não Não Não Não Não Guilherme Sobreira Spina Não Não Não Não Não Não Não Henrique Murad Não Não Não Não Não Não Não Não Humberto Martínez Hernández Não Não Não Não Não Não Não
Diretriz rasileira de Valvopatias S 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIA 2011 Nome do médico Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Tem ações da indústria Iran astro Não Não Não Não Não Não Não João Ricardo ordeiro Fernandes Não Não Não Não Não Não Não José Armando Mangione Não Não Não Não Não Não Não José arlos Raimundo rito Não Não Não Não Não Não Não José Roberto Maldonado Murillo Não Não Não Não Não Não Não Juan arlos Plana Não Não Não Não General Eletric Não Não Juan José Paganini Não Não Não Não Não Não Não Juan Krauss Não Não Não Não Não Não Não Lídia Ana Zytynski Moura Não Não Não Não Não Não Não Lucas José Tachotti Pires Não Não Não Não Não Não Não Luiz Antonio Ferreira arvalho Não Medtronic Não Não Não Não Não Luiz Francisco ardoso Não Não Não Não Não Não Não Marcelo Katz Não Não Não Não Não Não Não Marcelo Luiz ampos Vieira Não Não Não Não Não Não Não Marcelo Westerlund Montera Não Não Não Não Servier, Merck e Abbott Márcia de Melo arbosa Não Não Não Não Não Não Não Mauricio de Rezende arbosa Não Não Não Não Não Não Não Max Grinberg Não Não Não Não Não Não Não Omar Alonzo Villagrán Não Não Não Não Não Não Não Pablo Maria A. Pomerantzeff Não Não Não Não Não Não Não Paulo de Lara Lavitola Não Não Não Não Não Não Não Ricardo asalino Sanches de Moraes Rogério Eduardo Gomes Sarmento Leite Roney Orismar Sampaio Não Não Não Não Não Não Não Não Medtronic Não Não Não Não Não Daiichi Sankyo e Novartis Roche Não Não Sérgio Franco Não Não Não Não Daiichi Sankyo, Novartis e Roche ST Jude Medical e Medtronic Silvia Marinho Martins Novartis, Amgen Sanofi Não Não Não Não Não Solange ordignon Não Não Não Não Não Não Não Tarso Augusto Duenhas Accorsi Não Não Não Não Não Não Não Tirone E. David Não Não Não Não Não Não Não Víctor Rojas Duré Não Não Não Não Não Não Não Victor Rossel Não Não Não Não Não Não Não Walkiria Samuel Ávila Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não
Diretriz rasileira de Valvopatias S 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIA 2011 1. Objetivo da diretriz A América Latina forma um continente multicultural e etnicamente diversificado, com múltiplas disparidades regionais. Por exemplo, no rasil, o país evolui com melhores índices sociais, maior urbanização e envelhecimento progressivo da população, porém apresenta Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) médio de 0,699, mortalidade infantil média de 19,3/mil nascidos vivos e expectativa de vida de 72,4 anos, o que o classifica no ranking mundial, respectivamente, na 73ª, 106ª e 92ª posições 1-3.Esses dados evidenciam a pouca estrutura que o país oferece para o suporte de vida da maioria dos seus habitantes, situação também encontrada nos demais países latino-americanos. No rasil, existem áreas com IDH de até 0,824, comparáveis a países desenvolvidos 1. Essas características alteram o perfil das doenças cardiovasculares ao longo do país, com destaque para as valvopatias. Tais contrastes sociais fazem que poucos países experimentem a realidade brasileira e latino-americana: manutenção da sequela valvar reumatismal incidindo em jovens, incremento progressivo de valvopatias degenerativas nos mais idosos e falta de recursos elementares ao lado de ilhas de excelência em saúde. Apesar da melhora do poder aquisitivo, cerca de três quartos da população ainda dependem exclusivamente do Sistema Único de Saúde (SUS- ) 4, com previsão de dificuldades para suprir a demanda dos portadores de doença valvar. É imperiosa a necessidade de correto diagnóstico e acompanhamento, uso adequado de recursos e tratamento intervencionista no momento certo da história natural da valvopatia, para que se tenha uma menor morbimortalidade associada a essa doença. São poucos os trabalhos randomizados, controlados e com grande número de pacientes para guiar de forma definitiva o tratamento da doença valvar. A maioria das evidências das diretrizes internacionais é de nível, ou seja, embasada em trabalhos de menor impacto e/ou na opinião de especialistas daqueles países. Há divergência para diagnóstico e conduta das valvopatias entre as diretrizes internacionais e há baixa aplicação de muitas dessas recomendações na prática médica diária. A experiência dos múltiplos centros brasileiros na condução de pacientes portadores de valvopatias é única no cenário mundial e são várias as publicações em revistas de bom impacto. No panorama nacional destaca-se a experiência com Febre Reumática (FR), conhecimento da história natural das valvopatias, desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e próteses, experiência com bioprótese, manejo de anticoagulação, entre outros. Além disso, vários avanços recentes relatados em múltiplas publicações, principalmente em relação ao tratamento intervencionista por cateterismo, ainda não foram contemplados em diretrizes. Foi por essas razões que a Sociedade rasileira de ardiologia e a Sociedade Interamericana de ardiologia (SIA) empenharam-se em organizar a Diretriz rasileira de Valvopatias - S 2011 / I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIA 2011, com visão holística do problema e apoio de vários grupos e departamentos, contemplando as várias realidades possíveis dos países latino-americanos. Esta Diretriz é a compilação de múltiplas evidências nacionais e internacionais e opiniões de especialistas brasileiros e latino-americanos com intuito de auxiliar médicos na tomada de decisão ante um paciente portador de valvopatia. 2. Metodologia e evidências Os membros selecionados para escrever estas recomendações são médicos com reconhecida experiência na área, envolvidos no tratamento das valvopatias, atuantes em instituições reconhecidas e com grande volume de pacientes acompanhados e operados e com publicações de artigos pertinentes, em conjunto com médicos jovens que desde a graduação e a residência médica estão envolvidos com pacientes portadores de valvopatias. Foram levados em consideração os estudos relevantes publicados até 2011, obedecendo à hierarquia da pirâmide de evidências e ao enquadramento nos graus de recomendações (lasses I, IIa, IIb, III - tabela 1) e o impacto dos níveis de evidência (A,,). Tabela 1 lassificação das indicações e definição das classes lasse I lasse II lasse IIa lasse IIb lasse III 2.1. Níveis de Evidência onsenso de que o procedimento / tratamento é útil e eficaz. ondições para as quais não há consenso acerca da utilidade e eficácia do procedimento/tratamento. A opinião favorece a indicação do procedimento/ tratamento. A opinião não favorece claramente a indicação do procedimento/tratamento. onsenso de que o procedimento/tratamento não é útil e em alguns casos pode gerar risco. A - Dados obtidos a partir de estudos randomizados, de boa qualidade, que seguem as orientações do ONSORT (onsolidated Standards of Reporting Trials) ou meta-análises de grandes estudos randomizados que seguem as orientações do ONSORT; - Dados obtidos de um único ensaio clínico randomizado de boa qualidade que segue a orientação do ONSORT ou vários estudos nãorandomizados; - Dados obtidos de estudos que incluíram séries de casos e/ou dados de consenso e/ou opinião de especialistas. 3. Epidemiologia No rasil, a doença valvar representa uma significativa parcela das internações por doença cardiovascular. Diferentemente de países mais desenvolvidos, a FR é a principal etiologia das valvopatias no território brasileiro, responsável por até 70% dos casos. Esta informação deve ser valorizada ao aplicar dados de estudos internacionais nessa população, tendo em vista que os doentes reumáticos apresentam média etária menor, assim como imunologia e evolução exclusivas dessa doença. Arq ras ardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67 1
Diretriz rasileira de Valvopatias S 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIA 2011 Os dados brasileiros sobre FR são obtidos por meio de pesquisa feita no sistema Datasus, que se referem basicamente ao número de internações hospitalares e de intervenções valvares, subestimando o número real de casos de FR, uma vez que não inclui os pacientes que têm FR diagnosticada ambulatorialmente e que não necessitaram de internação 5. Estudos realizados na população de escolares em algumas capitais brasileiras estimaram a prevalência de cardite reumática entre 1 e 7 casos/1.000, enquanto nos Estados Unidos a prevalência está entre 0,1 e 0,4 casos/1.000 escolares 6,7. A valvopatia mitral reumática mais comum é a dupla disfunção não balanceada (insuficiência e estenose em diferentes estágios de evolução) manifestada entre a 2ª e a 5ª décadas de vida. aracteristicamente, a Insuficiência Mitral (IM) corresponde à lesão aguda, enquanto a estenose, às lesões crônicas; entretanto, é possível que pacientes apresentem graus variados de estenose e insuficiência mitral. O Prolapso da Valva Mitral (PVM), no rasil, é a segunda causa de IM, cuja evolução é dependente da intensidade do prolapso e tem idade média de apresentação em torno de 50 anos 8. A valvopatia aórtica tem apresentação bimodal, e nos indivíduos jovens destacam-se a etiologia reumática e a doença congênita bicúspide, enquanto nos idosos prevalece a doença aórtica senil calcífica, que está associada aos fatores de risco tradicionais para aterosclerose (dislipidemia, tabagismo e hipertensão arterial) 9. Alguns dados epidemiológicos emergentes vêm mudando a forma de apresentação de pacientes com doenças valvares. A população geriátrica, cada vez mais frequente nas unidades de internação e consultórios, apresenta índices elevados de calcificação e disfunção valvar. Em geral, os idosos realizam poucas atividades físicas ou são sedentários, sendo comuns achados sugestivos de lesões valvares importantes em indivíduos assintomáticos ou oligossintomáticos, frequentemente com Estenose Aórtica (EAo). Atualmente, há aumento de pacientes portadores de miocardiopatias (isquêmica, hipertensiva, alcoólica, por drogas etc.) nos quais há IM secundária, mas não menos importante. Também há aumento de pacientes portadores de valvopatias com comorbidades graves, com limitação para avaliação e indicação de tratamento intervencionista, como os portadores de neoplasia em radioterapia e/ou quimioterapia, entre outros. Nessa última década ocorreu um incremento de novos procedimentos executados com auxílio de técnicas videoassistidas e do uso da robótica, através de pequenas incisões de acesso no tórax e no coração, conhecidos como procedimentos minimamente invasivos, e muito embora já existam relatos de séries de casos com milhares de pacientes operados com resultados animadores, manda a cautela que seja aguardada a avaliação de sua eficácia e a manutenção dos bons resultados em longo prazo em estudos em andamento. A Endocardite Infecciosa (EI) incide cada vez mais em indivíduos idosos e hospitalizados, frequentemente associada a próteses, cateteres, fios de marca-passo e outros dispositivos invasivos, com maior participação de estafilococos e outros germes agressivos (bacilos gram negativos). Grande parte da população brasileira, contudo, apresenta má saúde bucal e baixo acesso a tratamento odontológico, com manutenção de alta incidência de endocardite estreptocócica em valva nativa e próteses. O manejo clínico da valvopatia continua dependente da escolha ideal para o momento do tratamento intervencionista, uma vez que esse constitui a única opção capaz de alterar a evolução natural da doença valvar. As medicações são utilizadas para tratar comorbidades e aliviar sintomas; além disso, medidas profiláticas são eficazes na prevenção da endocardite e surtos de atividade reumática. A história e o exame clínico continuam servindo como divisor de águas na tomada de decisão na doença valvar. Para o tratamento do portador de valvopatias, é fundamental reflexão sobre três fundamentos para condução à terapêutica: capacidade médica, evidências da ciência e relação médico-paciente. Após análise do benefício conceitual pelo conhecimento científico, deve-se analisar a segurança para o paciente e respeitar a sua autonomia, ponderar sobre a autonomia da equipe de saúde e instituição e, por fim, evitar negligência e imprudência. Essa estratégia foi denominada RESOLVA (Roteiro para Resolução de Valvopatia), elaborada por Grinberg e cols. e já aprovada para publicação. Tabela 2 Recomendações para o diagnóstico das valvopatias lasse de recomendação lasse I lasse I lasse I lasse I lasse IIa Indicação Exame físico direcionado ao diagnóstico de valvopatia em todos os pacientes com insuficiência cardíaca ou suspeita clínica de valvopatia ou cardiopatia estrutural. Eletrocardiograma em todos os pacientes com suspeita clínica de valvopatia. Radiografia de tórax em todos os pacientes com suspeita clínica de valvopatia. Ecocardiografia em pacientes assintomáticos com sopros indicativos de alta probabilidade de doença cardíaca. Ecocardiografia em pacientes com sopro, sem sintomas e com baixa probabilidade de doença cardíaca, mas que não pode ser excluída apenas pela clínica, eletrocardiograma e radiografia de tórax. 4. Diagnóstico das valvopatias Nível de evidência Um preciso diagnóstico anatômico e funcional é fundamental para o correto manejo das valvopatias 10. O ponto de partida é a realização de anamnese e exame físico completos, com destaque para a ausculta cardíaca. 2 Arq ras ardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
Diretriz rasileira de Valvopatias S 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIA 2011 O exame físico permite uma avaliação confiável, com alta especificidade para o diagnóstico das valvopatias, e o conhecimento prévio de dados da história pode guiar melhor o médico durante a realização do exame físico 11,12. As múltiplas opções de métodos complementares de investigação não substituem e nem tornaram obsoleta a propedêutica cardiovascular. Não há exame complementar com sensibilidade e especificidade máximas para o diagnóstico anatômico, etiológico e funcional das valvopatias, fazendo que a impressão clínica inicial seja imprescindível para definição e interpretação da avaliação subsidiária, até mesmo maximizando a relação custo-benefício da saúde 13. Destaca-se também a frequente dissociação entre achados clínicos e de exames complementares, e a progressão da avaliação complementar principalmente com exames invasivos só deve ser feita após alta suspeita clínica de valvopatia 14. Aliás, sempre que possível, o profissional que vai executar o exame complementar deve também conhecer bem a anamnese e o exame físico, facilitando assim a compreensão e a correlação com os dados encontrados. Na Tabela 2, encontram-se as principais recomendações para o correto diagnóstico das valvopatias. Palpitações são queixas frequentes dos portadores de valvopatia mitral, enquanto dor torácica anginosa ao esforço e síncope ao esforço são mais frequentes em pacientes com valvopatia aórtica. Rouquidão (síndrome de Ortner) pode ser manifestação de EM 16. Todas as valvopatias podem evoluir com sintomas de Insuficiência ardíaca (I) como dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, tosse, chiado, hemoptise, edema periférico e fadiga 16. A anamnese deve avaliar sintomas no passado e no presente, resposta a medicações, além da presença de comorbidades e se houve profilaxia para surto reumático e endocardite infecciosa. É fundamental procurar dados que indiquem se o paciente apresenta limitação de provável causa cardíaca para as atividades habituais. Nesse aspecto, o desafio é maior em pacientes idosos e com comorbidades. A presença de sintomas, especialmente dispneia aos esforços, é o principal indicador de tratamento intervencionista de uma valvopatia anatomicamente importante. Portanto, todo paciente com síndrome de intolerância ao esforço e síndrome de retenção hídrica deve ser considerado como potencial portador de valvopatia 17,18. O exame físico segue a anamnese e é importante mesmo em assintomáticos, permitindo avaliar a presença e estimar a gravidade da valvopatia, o que terá implicações prognósticas e terapêuticas 19. Antes da ausculta cardíaca, o exame físico geral pode fazer suspeitar da presença e repercussão das valvopatias. A facies mitralis 16 é caracterizada pela hiperemia crônica dos maxilares, com ou sem teleangiectasias, justificada pela hipertensão venosa cefálica, geralmente consequente à EM moderada a importante. Estase jugular, hepatomegalia, esplenomegalia, ascite, edema sacral e edema de membros inferiores são marcadores de I direita habitualmente por Hipertensão Pulmonar (HP) secundária à valvopatia mitral importante (mais frequentemente com estenose), apesar de ocorrer em qualquer valvopatia em estado avançado de evolução. O aumento da onda a do pulso venoso jugular (idealmente avaliado na jugular interna) pode ser por Estenose Tricúspide (ET) ou HP grave, enquanto o aumento da onda v é manifestação de insuficiência Tricúspide Importante (IT). ianose de extremidades não é comum, porém pode ocorrer em baixo débito consequente a valvopatia importante (especialmente aórtica). Pectus excavatum aumenta a probabilidade de PVM. A presença de sinais compatíveis com síndrome de Marfan deve ser pesquisada, tendo em vista maior prevalência de prolapso com IM e aneurisma de aorta torácica com Insuficiência Aórtica (IAo) nesses pacientes 20. O ictus cordis não se altera de forma significativa na EM, porém pode ser desviado para a esquerda permanecendo no quarto espaço intercostal quando há disfunção do ventrículo direito. A EAo pode repercutir com ictus sustentado (muscular) com fases inicial e final mais demoradas, além de aumento da área de palpação (maior número de polpas digitais). As lesões regurgitativas importantes, especialmente IAo, cursam com ictus hiperdinâmico, com início e fim rápidos, habitualmente desviados para baixo e para a esquerda, com aumento da amplitude palpada. O pulso com ascenso lento e baixa amplitude, chamado parvus et tardus, é característico de EAo importante, porém nem sempre presente nos idosos. O pulso com ascenso rápido e alta amplitude, conhecido como martelo d água ou orrigan (palpado na carótida), é habitual manifestação da IAo importante, assim como a maior divergência entre os valores da pressão sistólica e diastólica, isto é, aumento da pressão de pulso (com pressão diastólica baixa). Múltiplos sinais propedêuticos são causados pelo alto volume sistólico ejetado na IAo importante, por exemplo: movimentação frontal da cabeça (de Musset), expansão da íris (ecker), pulsação carotídea ampla (dança das artérias), impulsões da úvula (Müller), pulso capilar ungueal (Quincke), impulsão do fígado (Rosenback), impulsão do baço (Gerhard), sopro nas artérias femorais (Traube), intensificação do sopro femoral com compressão da artéria (Duroziez), queda de 15mmHg da pressão diastólica com elevação do braço (Mayne) e diferença da pressão sistólica poplítea e braquial maior que 60mmHg (Hill). A palpação de pulso com frequência persistentemente irregular aumenta a probabilidade de Fibrilação Atrial (FA) ou outra taquicardia atrial mais frequentes em valvopatia mitral, podendo cursar com dissociação da frequência percebida pelo pulso e da frequência cardíaca auscultada no tórax. A análise do pulso carotídeo ou femoral permite melhor percepção da amplitude e frequência 20,21. Há aparecimento de sopro cardíaco por uma ou mais das situações a seguir: aumento do fluxo sanguíneo em valvas normais ou anormais; obstrução ao fluxo anterógrado lesões estenóticas; fluxo regurgitante por valvas incompetentes insuficiências valvares 21,22. Os sopros podem representar estados de alto fluxo, sem relevância fisiopatológica, ou serem consequentes a valvopatias e doenças congênitas. Portanto, é fundamental associar achados auscultatórios com dados da anamnese e informações obtidas pelo exame físico geral. Sopros têm grande valor quando se alteram em avaliações sequenciais, Arq ras ardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67 3
Diretriz rasileira de Valvopatias S 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIA 2011 seja em valva nativa, seja em prótese, representando piora anatômica 19. A percepção tátil do sopro (frêmito), apesar de pouco comum, é muito específica de valvopatia importante. É importante uma caracterização adequada do sopro para que se infira de forma fidedigna qual é a valvopatia subjacente. Todo sopro deve ser avaliado quanto a cronologia (sistólico ou diastólico), foco da ausculta (local mais audível), frequência (alta, melhor audível com o diafragma do estetoscópio, ou baixa, melhor audível com a campânula), configuração (platô, diamante, decrescendo, decrescendo-crescendo), duração (proto, meso, telessistólico ou diastólico), timbre (característica do som) e irradiação. Em geral, quanto maior a intensidade do sopro, maior a gravidade anatômica da valvopatia. lassifica-se a intensidade de 1 a 6: 1 audível somente com manobras; 2 facilmente audível, porém sem irradiação significativa; 3 moderadamente alto e com irradiação ampla; 4 alto e com frêmito; 5 ausculta possível com parte do estetoscópio sobre a pele; 6 ausculta com estetoscópio próximo à pele, sem contato. A ausculta deve ser realizada concomitantemente à palpação do pulso. Os sopros auscultados na base cardíaca habitualmente irradiam para fúrcula e carótidas e são amplificados com o tórax inclinado para a frente e com pausa expiratória. Os sopros auscultados no ápice cardíaco habitualmente irradiam para axila e são amplificados com ausculta em decúbito lateral esquerdo. Os sopros de câmaras direitas são mais bem auscultados com manobra de inspiração profunda, sem fechamento da glote, idealmente com paciente na posição sentada ou em pé 22. De forma geral, existem quatro sopros principais: Sopro sistólico em focos da base alta frequência, configuração em diamante, rude: caracteriza ejeção pelas valvas semilunares com obstrução, portanto EAo e Estenose Pulmonar (EP). Quanto mais tardio o pico do sopro, maior a gravidade da valvopatia. Paciente com EAo importante e calcificação da aorta pode apresentar irradiação do sopro para o foco mitral, com timbre piante (fenômeno de Gallavardin). Sopro diastólico em focos da base alta frequência, configuração em decrescendo, aspirativo: resultado de regurgitação pelas valvas semilunares incompetentes, isto é, IAo e Insuficiência Pulmonar (IP). Quanto mais o sopro ocupar a diástole, maior a gravidade, sendo sopro holodiastólico marcador de regurgitação importante. Em casos de IAo importante podem ocorrer sopro mesossistólico aórtico por hiperfluxo e sopro mesodiastólico mitral por fluxo direcionado para valva mitral deixando-a semifechada durante a diástole ventricular (sopro de Austin-Flint). Sopro sistólico em focos do ápice alta frequência, configuração em platô, em jato de vapor: caracteriza regurgitação pelas valvas atrioventriculares incompetentes, isto é, IM e IT. Sopros rudes e com duração mesotelessistólica representam regurgitação consequente a PVM e, com manobra de Valsalva, tornam-se holossistólicos. Sopros piantes podem ocorrer por ruptura de cordoalha ou de prótese mitral. Sopro diastólico em focos do ápice baixa frequência, configuração em decrescendocrescendo se ritmo sinusal, ou apenas decrescendo se Fibrilação Atrial (FA), ruflar: resultado de obstrução pelas valvas atrioventriculares, característica da EM e ET. O sopro da estenose mitral frequentemente tem pouca intensidade e é precedido de estalido de abertura da valva (sinal patognomônico de sequela reumatismal). Quanto mais precoce o estalido e o início do sopro, mais importante a estenose 20,21. Os sopros de câmaras esquerdas são mais prevalentes, mas é frequente o achado de IT, habitualmente secundária. A diferenciação do sopro de câmara esquerda para o da valva correspondente à direita é feita pelo foco, manobras de amplificação e alterações de pulso e pressão arterial 20. Os sopros ejetivos nas valvas semilunares podem ocorrer mesmo na presença de aparato valvar normal, sendo chamados de sopros inocentes, que caracteristicamente aparecem em crianças e adultos jovens. Hiperfluxo por essas valvas que ocorre, por exemplo, no hipertiroidismo, na gestação, na anemia, nas fístulas arteriovenosas e na ejeção em artéria dilatada também é causa de sopro ejetivo. Outros diagnósticos diferenciais para esse sopro são a estenose subvalvar e supravalvar 11. O sopro sistólico regurgitativo mitral funcional habitualmente é mesossistólico e de baixa intensidade e o da IM aguda é pouco audível, habitualmente protossistólico. IM importante pode cursar com sopro mesodiastólico mitral por hiperfluxo. O diagnóstico diferencial dos sopros regurgitantes pelas valvas atrioventriculares é o sopro da comunicação interventricular. A análise das bulhas e de outros sons cardíacos também é importante para o diagnóstico auscultatório das valvopatias. A primeira bulha é hiperfonética na EM e habitualmente hipofonética nas outras valvopatias, quando existe calcificação ou disfunção ventricular grave. A segunda bulha é hiperfonética quando há HP, porém fica hipofonética nas valvopatias aórticas. Na EAo importante, a segunda bulha pode ser única ou apresentar desdobramento paradoxal. lique protossistólico aórtico é marcador de valva aórtica bicúspide. lique mesotelessistólico mitral é característico de PVM. Apesar da complexidade e múltiplas informações necessárias para a realização de um exame físico adequado, o treinamento de estudantes e profissionais para esse fim aumenta a sensibilidade e a especificidade desse método, com reprodutibilidade intergrupos 12. De forma geral, após a avaliação clínica, Eletrocardiograma de 12 dderivações (EG) e radiografia de tórax completam a avaliação à beira-leito 16. Em geral, apresentam bom valor preditivo negativo para afastar valvopatia com repercussão. Por sua vez, se houve pouca suspeita clínica, porém com alterações eletrocardiográficas como arritmias supraventriculares, sobrecargas atriais e ventriculares e/ou radiografia de tórax anormal com aumento do 4 Arq ras ardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67
Diretriz rasileira de Valvopatias S 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIA 2011 índice cardiotorácico, alterações da silhueta cardíaca esquerda e direita, do tronco da artéria pulmonar e da aorta, há necessidade de prosseguir investigação com ecocardiografia 11,19. A ecocardiografia domina o diagnóstico complementar das valvopatias. Pode confirmar a presença de valvopatia, avaliar gravidade e sugerir etiologia e prognóstico. É exame não invasivo, sem radiação, acessível, reprodutível e de custo relativamente baixo. Deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de valvopatia, exceto em assintomáticos com sopro de intensidade 1, preferencialmente sem alterações significativas eletrocardiográficas e radiográficas 23-25. Outros métodos diagnósticos podem ser utilizados: fluoroscopia, ventriculografia com radionuclídeos, teste de 6 minutos, teste ergométrico, teste ergoespirométrico, tomografia computadorizada, ressonância magnética, cateterismo e biomarcadores 18,19,26-29. De forma geral, quando há dúvidas na real lasse Funcional (F) do paciente apenas pela anamnese e ausência de complicadores que já indiquem tratamento intervencionista indicam-se exames como biomarcadores e provas funcionais (teste de 6 minutos, teste ergométrico, teste ergoespirométrico) para melhor definição da repercussão da valvopatia. Quando há dúvidas em relação à Fração de Ejeção (FE) ventricular obtida pela ecocardiografia podem-se utilizar a ventriculografia por radionuclídeos e a ressonância magnética para obtenção de informação mais fidedigna. A ressonância também é um excelente método para avaliação quantitativa da regurgitação, porém menos útil para quantificação e planimetria de estenoses, além de não estar validada para a avaliação de próteses valvares, morfologia valvar, valva aórtica bicúspide, demais valvas e vegetações 30. A tomografia computadorizada pode auxiliar na compreensão de comorbidades e melhor caracterização das valvopatias, mas ainda não constitui um método que substitui os métodos tradicionais para o diagnóstico das valvopatias. Recentemente, demonstrou-se que a angiotomografia de coronárias apresenta bom valor preditivo negativo para afastar aterosclerose obstrutiva em pacientes com baixa a moderada probabilidade pré-teste de Doença Arterial oronariana (DA), de forma que esse exame pode ser uma alternativa ao cateterismo com cineangiocoronariografia em pacientes com esse perfil 31. Tanto a ressonância magnética quanto a tomografia computadorizada podem ser úteis para avaliação da aorta (intensidade de calcificação e grau de dilatação), auxiliando na indicação de tratamento cirúrgico do paciente 30,31. O cateterismo cardíaco diagnostica lesões estenóticas por meio da manometria de câmaras e lesões regurgitantes por meio de ventriculografia ou aortografia; é o método padrão de referência para o diagnóstico das valvopatias. No entanto, a maioria dos pacientes não necessita dessa avaliação invasiva, que é reservada a casos de discordância entre achados clínicos, eletrocardiográficos, radiográficos e ecocardiográficos 11. 5. Estenose mitral 5.1. Introdução A estenose mitral (EM) caracteriza-se pela resistência ao fluxo sanguíneo transmitral em razão do espessamento e da imobilidade dos folhetos valvares, decorrendo fundamentalmente de sequela reumática 11. Dentre outras possíveis causas, destacamse a congênita, as doenças infiltrativas (mucopolissacaridoses), EI, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e estados serotoninérgicos (síndrome carcinoide) 11,32. Os principais achados anatomopatológicos da EM consistem no espessamento dos folhetos valvares, áreas de calcificação, fusão comissural e encurtamento de cordoalhas 33. Fisiopatologicamente, a obstrução ao deflúvio atrial gera um gradiente pressórico entre o átrio e o ventrículo esquerdos. A elevação da pressão atrial esquerda transmite-se de maneira retrógrada ao leito vascular pulmonar, determinando congestão passiva local, edema intersticial, HP e desenvolvimento progressivo de sintomas 32. Os principais marcadores de mau prognóstico são o desenvolvimento de sintomas, a presença de FA e a evolução para HP 11,19.Uma vez atingidos níveis muito elevados de Pressão Sistólica de Artéria Pulmonar (PSAP acima de 80mmHg), a sobrevida média reduz-se para 2,4 anos 34. 5.2. Diagnóstico Na avaliação diagnóstica da EM, o EGpoderá mostrar sobrecarga atrial esquerda nos casos com lesão moderada a importante. Em presença de HP, poderá haver desvio do eixo elétrico cardíaco para a direita e sinais de aumento das câmaras direitas. Nesta última situação, é frequente a presença de FA. A radiografia de tórax mostra aumento do átrio esquerdo. A dilatação da artéria pulmonar e das cavidades direitas, assim como no EG, é indicativa de HP associada. Pode haver graus variáveis de congestão pulmonar, sendo as linhas de Kerley particularmente visíveis nos pacientes com EM importante de longa evolução. O teste ergométrico pode ser útil na avaliação da capacidade funcional em indivíduos com poucos sintomas, porém que limitaram sua atividade física de forma significativa. 5.2.1. Ecocardiografia A ecocardiografia com Doppler colorido é um exame complementar importante para o diagnóstico e avaliação da gravidade anatômica e funcional da EM. Além de possibilitar o acompanhamento de gestantes e pós-intervenção, esse método também influencia na decisão terapêutica. omumente a via de acesso é a transtorácica Ecocardiografia Transtorácica (ETT), mas há situações específicas em que é necessária a realização da Ecocardiografia Transesofágica (ETE). O exame fornece informações fundamentais para o manuseio adequado da doença. Dentre os dados mais relevantes destacamos a área valvar mitral, aferida pela planimetria, pelo Pressure Half-Time (PHT), o gradiente diastólico transvalvar, o escore valvar de Wilkins, a PSAP, trombos atriais esquerdos e a presença de IT 11,19. Utilizando os valores de área valvar e gradiente pressórico médio é possível graduar a EM em discreta, moderada e importante (tabela 3). Arq ras ardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67 5
Diretriz rasileira de Valvopatias S 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIA 2011 Tabela 3 Graduação da estenose mitral Lesão (grau) Área (cm2) Gradiente * Discreta > 1,5 < 5 Moderada 1,0 a 1,5 5 a 10 Importante < 1,0 > 10 * Gradiente médio em repouso (mmhg) Tabela 5 Recomendações da ecocardiografia na estenose mitral lasse de recomendação lasse I Indicação ETT no diagnóstico e avaliação da morfologia e gravidade da estenose mitral, possíveis alterações estruturais e possíveis lesões associadas. Nível de evidência O escore de Wilkins, descrito em 1988, consiste na avaliação ecocardiográfica da valva mitral com ênfase na descrição dos aspectos estruturais 35. Quatro parâmetros são considerados: mobilidade dos folhetos, espessamento valvar, grau de calcificação e acometimento do aparato subvalvar. Uma graduação de um a quatro pontos para cada item resulta num escore que pode variar de 4 a 16 pontos. Pacientes com escore de Wilkins inferior ou igual a 8 são candidatos a valvuloplastia mitral percutânea, na ausência de outras contraindicações. A tabela 4 descreve, em detalhes, os parâmetros avaliados. lasse I lasse I lasse I ETT na reavaliação de pacientes com mudanças de sinais e sintomas. ETT para realização de escore ecocardiográfico em pacientes com EM moderada ou importante para determinar a possibilidade de tratamento percutâneo. ETT após intervenção percutânea ou cirúrgica da valva mitral, como nova avaliação de base. A acurácia do ETE para identificação de trombos no átrio esquerdo é muito superior à do ETT, especialmente no apêndice atrial. Principalmente nos pacientes em FA, mas também naqueles em ritmo sinusal, a identificação de trombos atriais deve ser realizada pelo ETE. Nos pacientes com antecedente de fenômeno embólico ou naqueles com indicação de valvuloplastia percutânea e suspeita de trombo atrial o ETE está indicado. As recomendações para realização de ETT e ETE encontram-se na tabela 5. Tabela 4 Escore ecocardiográfico de Wilkins lasse I lasse I lasse I ETT para avaliação das alterações hemodinâmicas e adaptação ventricular durante a gravidez. Ecocardiografia sob estresse para avaliação do gradiente médio e pressão arterial pulmonar quando há discrepância entre os sintomas e a gravidade da estenose mitral em repouso. ETE na identificação de trombo atrial e avaliação do grau de insuficiência mitral associada em pacientes candidatos a valvuloplastia percutânea com suspeita de trombo atrial. Mobilidade dos folhetos: 1 - Mobilidade elevada da valva com apenas restrição nas extremidades dos folhetos 2 - Regiões medial e basal apresentam mobilidade normal 3 - A valva continua se movendo adiante na diástole, principalmente na base 4 - Nenhum ou mínimo movimento dos folhetos em diástole Acometimento subvalvar: 1 - Mínimo espessamento subvalvar exatamente abaixo dos folhetos mitrais 2 - Espessamento de cordas estendendo-se por mais de um terço do comprimento 3 - Espessamento expandindo-se para o terço distal das cordas 4 - Espessamento extenso e encurtamento de todas as estruturas das cordas expandindo-se para os músculos papilares Espessura dos folhetos: 1 - Espessamento dos folhetos com espessura próxima do normal (4-5mm) 2 - amadas médias normais, espessamento considerável de margens (5-8mm) 3 - Espessamento expandindo através de toda a camada (5-8mm) 4 - Espessamento considerável de toda a camada do tecido (>8-10mm) alcificação valvar: 1 - Uma área única da ecoluminosidade aumentada 2 - Mínimas áreas de luminosidade confinadas às margens do folheto 3 - Luminosidade expandindo-se dentro da porção média dos folhetos 4 - Luminosidade extensa, além dos limites dos folhetos lasse I lasse IIa lasse IIa lasse III ETE na avaliação morfológica e hemodinâmica em pacientes com ETT inadequado. ETT na avaliação de pacientes clinicamente estáveis com EM importante a cada ano, EM moderada a cada dois anos e EM discreta a cada três anos. ETE durante procedimento intervencionista para valvuloplastia percutânea. ETE na avaliação morfológica e hemodinâmica quando os dados obtidos pela ETT são satisfatórios. ETT: Ecocardiografia transtorácica; ETE: Ecocardiografia transesofágica; EM: Estenose mitral 5.2.2. ateterismo cardíaco As medidas hemodinâmicas no cateterismo cardíaco podem ser utilizadas para determinar a gravidade da EM. As pressões verificadas no átrio e no ventrículo esquerdos determinam o gradiente diastólico através da valva mitral, que consiste na expressão fundamental da gravidade da EM 36. Pressões 6 Arq ras ardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67