Eduardo Fausto de Andrade Filho

Eduardo Fausto de Andrade Filho FRATURAS DO CÔNDILO MANDIBULAR- INDICAÇÕES E AVALIAÇÃO CLÍNICA DO TRATAMENTO ABERTO E FECHADO Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Mestre em Cirurgia Plástica Reparadora. São Paulo 1999

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO UNIFESP ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA EPM CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COORDENADORA : PROFESSORA DOUTORA LYDIA MASAKO FERREIRA

ORIENTADORA: PROFESSORA DOUTORA DULCE MARIA FONSECA SOARES MARTINS CO ORENTADOR : PROFESSOR DOUTOR MIGUEL SABINO NETO

DEDICATÓRIA

Ao meu pai Eduardo, e à minha mãe Marília, pais maravilhosos que me orgulho tanto, pelo amor, dedicação e ensinamentos em todos os momentos de minha vida.

AGRADECIMENTOS

À Professora Doutora LYDIA MASAKO FERREIRA, Professora Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica e Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica Reparadora do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, pelo exemplo de determinação profissional e pessoal que nos oferece e pelo incentivo incansável á pesquisa e à realização deste trabalho. À Professora Doutora DULCE MARIA FONSECA SOARES MARTINS, Professora Adjunta da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo, pela sua orientação desta tese, amizade, carinho e apoio sempre dedicados. Ao Professor Doutor MIGUEL SABINO NETO, Professor Visitante da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, pela co-orientação desta tese, amizade e apoio integral durante a realização desta tese. Ao Professor Doutor NEIL FERREIRA NOVO e a Professora YARA JULIANO, professores Adjuntos da Disciplina de Bioestatística do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de medicina, pela avaliação estatística e elaboração das tabelas desta tese. Ao Doutor CARLOS DE SOUZA TOLEDO JUNIOR, grande amigo e colega, pelo incentivo de trabalho e ensinamentos na área de Trauma de Face, pela amizade e pelo apoio integral durante a realização desta tese. Ao Professor Doutor JOÃO LORENZO BIDART SAMPAIO ROCHA, grande amigo, pelo incentivo inicial e ensinamentos preciosos na área de Cirurgia Plástica. A Doutora IVONE DA SILVA DUARTE, amiga e colega, pelo apoio integral durante a realização desta tese.

Aos residentes, estagiários, pós graduandos da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina pela amizade e o apoio na realização desta tese. Ao meu irmão JOSÉ EDUARDO BIANCHI DE ANDRADE e ao meu sobrinho LUIS PEDRO SCAVONE NETO, pela paciência e apoio integral na realização desta tese Aos funcionários do Ambulatório de Cirurgia Plástica do Hospital São Paulo, em expecial à IEDA, EDVALDO e VIVIAN pela ajuda fundamental na seleção das fichas dos pacientes estudados nesta tese

SUMÁRIO 1- INTRODUÇÃO...1 2- LITERATURA...4 3-CASUÍSTICA E MÉTODO...17 3.1 - CASUÍSTICA...18 3.2 - MÉTODO...23 4- RESULTADOS...27 5- DISCUSSÃO...35 6- CONCLUSÃO...68 7- RESUMO...70 8- SUMMARY...72 9- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...74 10- FONTES CONSULTADAS......89

1 - INTRODUÇÃO 1

2 O processo condilar da mandíbula representa uma estrutura anatômica complexa que desempenha um importante papel no crescimento mandibular, assim como na manutenção da oclusão dentária e de outras funções como mastigação, fala, abertura e fechamento da boca. Traumas na região mandibular que resultem em fraturas desta estrutura podem levar à alterações não somente no desenvolvimento facial como na oclusão dentária e na movimentação da articulação têmporomandibular. Desse modo o diagnóstico das fraturas e a indicação do tratamento devem ser precisos para se evitar as disfunções desta articulação pelo mal posicionamento do côndilo na cavidade articular levando a dor e disoclusâo, ou ainda seqüelas mais graves que alterem o crescimento da face e da mandíbula ou impossibilitem a abertura satisfatória da boca como as anquiloses têmporomandibulares. A preocupação em se tratar as fraturas da região do côndilo data desde o início do século passado onde DESAULT (1805) já reconhecia a importância de restaurar os fragmentos ósseos deslocados por observar deformidades ósseas e alterações funcionais da mandibula resultantes destas fraturas. Inicialmente o tratamento tinha como objetivo a não abordagem cirúrgica com imobilização da mandíbula para a consolidação óssea através de métodos conservadores como redução fechada de BOYER (1805), MALGAINE (1847) e bloqueio maxilomandibular com fios interdentários ou arcos de aço como de GILMER (1887) e COLE & BUBB (1916). A idéia da manipulação do fragmento ósseo deslocado foi proposta inicialmente por SILVERMAN (1925) através de incisão intra-oral e o conceito de mobilização precoce teve impulso com os trabalhos de ZEMSKY (1926) e LEBOURG (1928) através de trações elásticas. A abordagem cirúrgica direta do foco de fratura desenvolveu-se após a técnica de acesso cirúrgico à região condiliana pelo ângulo da mandíbula demonstrado por RISDON (1933 ) para o tratamento das anquiloses têmporomandibulares assim como a técnica de abordagem pré-auricular de THOMA (1945) permitindo a identificação do côndilo fraturado e

3 sua redução sendo a fixação inicialmente realizada com fios absorvíveis por WASSMUND (1934), seguido dos fios de aço por THOMA (1945), fios de Kirschner por LUND (1947), até as miniplacas de titânio por KOBERG & MOMMA ( 1978 ) e outros materiais. A indicação e o tratamento das fraturas do côndilo mandibular ainda são temas controversos nos dias de hoje, onde diversos autores defendem o método fechado por acreditarem numa remodelação do côndilo mandibular, principalmente em crianças menores de 12 anos como ZEMSKY (1926), BROWN & HAMM (1932), MEMBROS DA ACADEMIA DE CIRURGIA ORAL DE LYON (1947), LUND (1947), SCHETLER (1975), LINDAHL (1947), DALLSTHÖM (1989). Por outro lado por observarem alterações clínicas tardias nos pacientes há os que indicam o método aberto em casos determinados com exploração direta do foco, redução e osteossíntese como SILVERMAN (1925), WASMUND (1934), THOMA & HENNY (1945), LUND (1972 ), KOBERG & MOMMA (1978), CHUONG & PIPER (1988 ), SARGENT & GREEN (1992), PEREIRA et al (1996). No Setor de Trauma de Face da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo - E.P.M.,os pacientes com fraturas do processo condilar da mandíbula são tratados tanto pelo método aberto pela redução com ou sem osteossíntese da fratura assim como pelo fechado com bloqueio maxilomandibular ou dieta líquida e pastosa conforme avaliação dos fatores de indicação dos tratamentos. Deste modo este estudo tem como objetivo avaliar clinicamente 40 pacientes com fraturas no processo condilar da mandíbula submetidos ao tratamento fechado ou aberto num período de observação de no mínimo 06 meses.

2 - LITERATURA 4

5 Os principais trabalhos relacionados ao assunto de nossa tese, são apresentados em ordem cronológica e obedecendo a terminologia adotada pelos autores DESAULT (1805) reconhece a importância de restaurar o contato entre os fragmentos ósseos nas fraturas de côndilo mandibular e que qualquer movimento na mandíbula, poderia alterar a cicatrização óssea e o calo ósseo produzido poderia levar à deformidades. Tentou reduzir fraturas por manipulação externa, colocando pequena compressa para preencher o espaço atrás da orelha. BOYER (1805) enfatiza a importância de reter os fragmentos ósseos das fraturas condilares em posição, dizendo que algumas vezes isto é impossível. Cita a necessidade de condilectomia em casos tardios com formação de fístulas para o canal auditivo externo. MALGAINE (1847) cita Ribes que acreditava que era possível posicionar os fragmentos dos côndilos fraturados através da colocação do dedo indicador da mão direita na parede lateral e inferior da faringe, apoiando-o na porção do ramo mandibular, puxando a mandíbula para cima e para trás, encaixando o fragmento na cavidade glenóide. GILMER (1887) dá valor ao tratamento conservador das fraturas mandibulares, através da fixação maxilomandibular com barras de aço e fios ( método Gilmer de fixação). COLE & BUBB (1916) atentam para o fato de que nas fraturas condilares, é necessário que o bloqueio maxilomandibular seja feito em neutro oclusão para correção da mordida aberta e da mordida cruzada lateral. SILVERMAN (1925) propõe o tratamento de fraturas condilares sem desvio com bloqueio maxilomandibular com fios de aço interdentário por 6 semanas. Para fraturas com deslocamento para fora da cavidade glenóide, propõe novo método empregado em 2 pacientes com sucesso onde através de incisão intraoral e após descolamento subperiostal no processo coronóide e ramo da mandíbula, insere sonda uretral que é insuflada

6 recolocando o fragmento na posição correta realizando a seguir o bloqueio maxilomandibular já preparado anteriormente com fio de aço. ZEMSKY (1926) propõe pela primeira vez o princípio da mobilização no tratamento das fraturas condilares, num paciente com fratura e deslocamento do côndilo e da região sinfisária. Inicia o tratamento com bandagem de Barton e dieta liquida e após 10 dias envolve a mandíbula com bandas elásticas presas à capacete Paris ( Aparato de Fowler modificado). Orienta exercícios mandibulares e dieta leve. Após 12 semanas retira o aparelho. Acreditava que a movimentação muscular reduzia o fragmento deslocado, reposicionando-o na cavidade glenóide. LEBOURG (1928) sugere, na França, o tratamento das fraturas condilares e subcondilares através da mobilização precoce em protrusão com auxilio de capacete e tração elástica. BROWN & HAMM (1932) afirmam que o tratamento das fraturas condilares em crianças deve ser feito com bloqueio maxilomandibular com fios de aço. Notam que as fraturas geralmente são em galho verde e que podem se deslocar; alertam que as crianças não devem ser submetidas a tratamento cirúrgico, pois as mesmas podem sofrer alterações no crescimento mandibular. RISDON (1933) propõe abordagem cirúrgica na região do ângulo da mandíbula para tratamento das anquiloses têmporomandibulares; técnica esta largamente utilizada para o tratamento das fraturas condilares, principalmente as subcondilares. WASSMUND (1934) utiliza a fixação intraóssea nas fraturas condilares. Propõe abordagem com retirada do côndilo fragmentado e reimplante com fixação com fio categute, fixando os fragmentos também no arco zigomático.

7 SHÔMBERG (1934) de escola mais radical, recomenda a condilectomia nos casos de deslocamento condilar, por observar que a manutenção da mesma poderia levar à pseudoartroses e artrites deformantes. THOMA (1945) publicou artigo com 32 fraturas condilares e subcondilares, dando atenção especial aos tipos de tratamentos que podem ser utilizados desde abordagem direta do foco da fratura através do acesso pré-auriculares e osteossíntese com fio de aço, além do BMM, Splints, tração elástica, fixação externa e condilectomia nos casos de fraturas cominutivas. Finaliza dizendo que obteve os melhores resultados em pacientes submetidos ao tratamento aberto, evitando seqüelas do tratamento fechado como dor, disoclusão e limitação da abertura oral. MEMBROS da ACADEMIA de CIRURGIA ORAL de LYON (1947) resumem análise de 120 casos com fraturas do côndilo mandibular, apontam o tratamento aberto como desencorajador ( utilizado em 2 casos ) e indicam o tratamento conservador com BMM e dieta líquida como o indicado por não observarem nenhum caso de anquilose e apenas distúrbios funcionais leves da articulação temporomandibular. THOMA & HENNY (1951) publicam um trabalho com 24 casos de fraturas com deslocamento lateral e medial do côndilo com redução e osteossíntese com fio de aço por acesso de Risdon com desinserção do músculo Pterigóide Lateral; utilizam 60 unidades de Curare para relaxamento muscular e reposicionamento ósseo. HENDRIX et al (1959) propõem técnica de redução direta do foco de fratura com desinserção total da musculatura do Pterigóide Lateral e fixação com fio de aço, refere que a desinserção muscular facilita a redução e evita a força de tração do Pterigóide sobre o côndilo, não observa complicações nos 8 casos operados. No mesmo trabalho demonstra através de estudo experimental em 2 cães que a desinserção muscular não evita a boa cicatrização óssea.

8 MAC LENNAN (1952) estuda 120 pacientes com fraturas condilares classificandoas como altas ou baixas e indica o tratamento fechado com imobilização através de bloqueio maxilomandibular por 14 dias e movimentação mandibular limitada pelo mesmo período, mesmo para fraturas com deslocamento para fora da cavidade, num grupo de 49 pacientes observa desvio da abertura e fechamento da boca em 29, num período pós tratamento de 3 anos, não considerando como complicações importantes, indicando o método fechado como o adequado. WALKER (1960) estuda 20 animais submetidos à fraturas condilares com deslocamento, 10 tratados através de bloqueio maxilomandibular e 10 com redução aberta e fixação com fio de aço. Observa que independente do tipo de tratamento a articulação têmporomandibular restabeleceu-se mesmo nos casos com desvio medial ou lateral do côndilo. BLEVINS & GORES (1961) Observa a evolução de aproximadamente 6 anos de 140 pacientes com fraturas condilares tratados pelo método fechado. Dos 13 pacientes tratados com dieta líquida apenas e 127 com bloqueio interdentário, refere que apenas 2 apresentaram restrição da abertura bucal, sem maiores complicações encontradas nos outros pacientes. DINGMAN et al (1964) aconselham o uso da abordagem de Risdon associado a incisão puntiforme pré-auricular para colocação dos furos para osteossíntese em casos selecionados. SPRINZ (1970) faz trabalho experimental com 33 ratos entre 100-120 dias, provocando fratura no colo mandibular e desinserção do músculo pterigóide lateral e reposicionamento ósseo. Observa que após 8 semanas houve completa neoformação do

9 periósteo realinhamento mandibular. Houve redução do tamanho e altura do ramo mandibular operado com depósito ósseo compensatório nos casos sacrificados mais tardiamente. JACOBSEN & LUND (1971) relatam 2 casos de adolescentes com fratura e deslocamento do côndilo mandibular tratados com BMM que após o período de crescimento evoluiram com desvio mandibular contra lateral à fratura. Termina concluindo que o processo cicatricial pode envolver a formação do osso substituto do processo condilar com reabsorção da cabeça condilar original, mas não o reposicionamento do côndilo deslocado. LINDAHL (1971) estuda 133 fraturas de côndilo mandibular tratados pelo método fechado; classificando-as em relação ao nível anatômico, deslocamento, relação trauma - presença de dentes e relação do côndilo com fossa glenóide; Observa que a posição mais difícil de contato dentário não influência no deslocamento do fragmento assim como as lesões dentárias são mais freqüentes nas fraturas bilaterais. Também relata que a fratura típica do adulto é a com desvio lateral e que a com pouca angulação é mais freqüente em indivíduos em fase de crescimento. LUND (1972) descreve relato de um paciente de 6 anos com fratura e deslocamento de 180º da cabeça condilar tratado com redução aberta e fixação com fio de Kirschner. Exame clínico e radiográfico após 3 anos e ½ demonstrou articulação têmporo mandibular funcional, sem disoclusão, revela que o método pode ser usado com segurança. SCHETHER (1975) faz seguimento de 23 pacientes tratados com capacete funcional de Rehrmann (1961) e gancho fixado ao mento com tração elástica da mandibula em protrusão, observando num período de 2 à 10 anos restabelecimento funcional em 22 pacientes por anular as forças musculares da mandíbula.

10 DELAIRE et al (1976) faz estudo em 23 pacientes com fraturas de côndilo tratados com BMM e placas de propulsão utilizadas por 2 meses. Observa resultados funcionais excelentes num período de 3 à 10 anos após o tratamento. PETERS (1976) descreve técnica de tratamento aberta para fraturas subcondilares utilizando incisão de Risdon e outra puntiforme com guia de perfuração com broca para o acesso ao fragmento proximal deslocado, fixando a fratura com fio de aço e reposicionando o fragmento na fossa. Afirma que o procedimento evita o risco de lesões nervosas e facilita o reposicionamento anatômico do fragmento. LINDAHL (1977) observa sistema mastigatório em 24 crianças, 17 adolescentes e 26 adultos até 2 anos após o tratamento das fraturas condilares com BMM e dieta líquida; finaliza o estudo referindo que os movimentos mandibulares assimétricos desaparecem após 2 anos em crianças e persistem agravados em adultos, assim como estalidos e dores na ATM. KOBERG & NOMMA (1978) utilizam pela primeira vez miniplacas de compressão dinâmica para redução e fixação de fraturas subcondilares e do colo em 35 pacientes por acesso pré-auricular, obtendo bons resultados, ressaltando como vantagem do método a não necessidade do BMM, e cicatrização óssea precoce ( em torno de 3 semanas ), boa oclusão e restabelecimento da função auricular. CHUONG & PIPER (1981) demonstraram experiência em 10 pacientes tratados de fraturas condilares com deslocamento através redução e fixação com miniplacas de titânio e reposicionamento do disco articular utilizando técnicas de microcirurgia observando complicações como infecção e exposição da placa de Silastic em 2 casos. ZIDE & KENT (1983) enumeram o que consideram indicações absolutas para o tratamento aberto das fraturas condilares. Incluem: 1)deslocamento do côndilo para a Fossa Craniana Média, 2)oclusão inadequada após tratamento com 1 semana de bloqueio

11 maxilomandibular com diagnóstico radiológico e clínico de bloqueio à movimentação do côndilo, 3) desvio lateral extracapsular do côndilo, 4) presença de corpo estranho na articulação, 5) fratura exposta do ramo na qual a imobilização com fixação rígida e mobilização precoce irão diminuir a fribose. MIKKONEN et al (1989) tratam 9 pacientes com fratura/deslocamento ânteromedial com redução aberta após osteotomia do ramo mandibular. Num segmento de 32 meses, observou deformidade leve em 6 pacientes e movimentação mandibular normal. Descreve o método como útil em casos de fraturas com deslocamento de difícil redução. DALLSTHOM et al (1989) fazem estudo com seguimento de 15 anos pós tratamento conservador, examinando clinica e radiológicamente 14 crianças, 8 adolescentes e 14 adultos que tiveram fraturas do côndilo mandibular. Concluíram que não foram observados distúrbios funcionais maiores em crianças e estas apresentaram um bom sistema mastigatório; em adolescentes a restituição anatômica e funcional de ATM não foi tão boa quanto às das crianças, porém raramente houveram desvios graves, já nos adultos, sinais de disfunções foram mais freqüentes; porém não considerados graves pelos pacientes. HABEL (1990) propõe acesso intra-oral transcoronoidal para obter visualização direta do foco de fratura condilar, após redução, faz fixação com fio de aço e reposiciona o processo coronóide com parafuso, mantém o paciente em bloqueio maxilomandibular por duas semanas. Em um segmento de seis meses relata que o método reduz o risco de lesão nervosa, evita a cicatriz na face, dá acesso ao foco de fratura facilitando o reposicionamento da cabeça condilar na fossa. ZHANG (1991) faz estudo experimental em 18 coelhos submetidos à fraturas com deslocamento condilar, com 3 tipos de tratamento. Observa que o grupo tratado com

12 redução e osteossíntese com miniplaca sem desinserção muscular do Pterigóide Lateral obteve melhores resultados clínicos como oclusão dentária e simetria mandibular ; o grupo tratado com bloqueio maxilomandibular obteve bons resultados clínicos, porém com diminuição da altura do ramo mandibular enquanto que os coelhos tratados com redução e osteossíntese com miniplacas porém com desinserção muscular apresentou maior limitação de movimentos mandibulares e cicatrização óssea mais tardia, mas mantiveram o tamanho do ramo mandibular. HIDDANG (1992) investiga 34 pacientes com fraturas e deslocamento do colo mandibular, 20 tratados pelo método aberto e 14 pelo fechado (conservador). Observa que os resultados clínicos como movimentos mandibulares de lateralização, protrusão e abertura de boca são semelhantes nos dois grupos, porém alterações radiológicas da articulação têmporo mandibular consideráveis são vistas no grupo conservador enquanto que 95% dos submetidos ao método aberto encontravam-se anatomicamente reconstituidos. Sugere que a cirurgia com exploração direta deva ser feita mesmo que a vascularização ou parte do côndilo fiquem comprometidos em pacientes com fraturas e deslocamento da região subcondilar ou do colo condílico. STEWART (1991) descreve método de redução aberta em fraturas de colo condilar com deslocamento para fora da cavidade em 2 pacientes onde o controle do fragmento proximal deslocado é feito através da colocação de um pino de Moule, permitindo a redução e fixação com miniplacas de titânio. Refere que o método permite redução anatômica dos focos, diminuindo o risco de lesão nervosa e da artéria Maxilar Interna. KLOTCH (1991) faz considerações sobre os fatores que devem ser avaliados no tratamento das fraturas condilares incluindo estado dentário, idade do paciente, unilateralidade ou bilateralidade da lesão, grau de deslocamento do côndilo e riscos do tratamento aberto. De16 pacientes tratados com fixação interna rígida refere que a redução

13 cirúrgica tem a vantagem de oferecer reposicionamento anatômico, reduzindo as deformidades, mal oclusão e desarranjos da articulação têmporomandibular. FEIFEL (1992) faz segmento em 28 crianças com fraturas subcondilares unilaterais ou bilaterais tratadas com placa orovestibular, observa que após 15 anos a remodelação condilar ocorreu em cerca de metade dos casos e que os resultados funcionais foram considerados bons, não indicando o tratamento com redução aberta em crianças com fratura e deslocamento condilar em seu período de crescimento. SILVENNOINEN (1992) discute sobre os aspectos gerais no tratamento das fraturas condilares observando 382 pacientes num controle de 3 anos. Conclui que 56% dos casos com fratura e deslocamento para fora da cavidade tem indicação cirúrgica. SARGENT (1992) faz estudo com segmento de 2 anos em 14 pacientes com 18 fraturas subcondilares tratados com redução e ostessíntese com miniplacas e parafusos de titânio.obtém união óssea em todos os casos, sem lesão nervosa definitiva e com boa abertura de boca sem a necessidade de bloqueio maxilomandibular. Indica o tratamento aberto em casos selecionados onde existe fraturas adicionais na face e deslocamento importante do fragmento. NORHOLT (1993) estuda 55 pacientes entre 5 e 20 anos de idade num segmento de 10 anos, tratados conservadoramente. Relata que os índices de disfunção da articulação têmporomandibular (ATM) aumentam significativamente com o aumento da idade do paciente no trauma, com alterações radiológicas do tamanho do ramo mandibular, desvio mandibular e da forma do côndilo, sem correlação com as disfunções severas da ATM. Não observou nenhum caso de anquilose têmporomandibular, conclui que o tratamento

14 conservador deva ser utilizado nas crianças, porém traz resultados menos satisfatórios no adulto. WORSAAE (1994) faz estudo randomizado em 101 casos de fraturas subcondilares em adultos tratados tanto pelo método fechado com bloqueio maxilomandibular (BMM) por 4 semanas como pelo aberto com redução e osteossíntese com fio de aço e BMM por 6 semanas. Analisa após 2 anos 52 casos, observando que um número significante de pacientes tratados pelo método fechado apresenta maior número de complicações como disoclusão, assimetria mandibular e dor na articulação têmporo mandibular. SILVENNOINEN (1995) avalia o uso do sistema de parafuso axial no tratamento de 7 pacientes com fraturas do colo condílico num pós operatório de 2 anos. Observou boa oclusão dentária, simetria mandibular e não presença de dor na ATM na maioria dos pacientes com 1 caso de desvio medial do côndilo e 1 caso com osteólise no ponto de fratura ; indica o método para pacientes com deslocamento severo do côndilo, alterações da oclusão e impossibilidade de BMM. PEREIRA (1996) analisa retrospectivamente 17 pacientes com 21 fraturas com deslocamento do côndilo submetidos a tratamento aberto com redução e osteossíntese com fio de aço e BMM com ou sem manutenção da imserção do músculo Pterigóide Lateral num pós operatório de 29 meses. A avaliação clínica demonstrou resultados satisfatórios nos movimentos mandibulares, porém observou-se à tomografia computadorizada encurtamento do diâmetro vertical da mandíbula e sinais de remodelação óssea. CHIEN (1996) descreve 2 casos de pacientes adultos com fraturas cominutivas do côndilo mandibular com extensa destruição da superfície articular tratados com

15 condilectomia e enxerto de costela. Refere que este procedimento oferece estágio único operatório e pode previnir a contratura dos tecidos moles. CHOSSEGROS (1996) utiliza acesso retromandibular curto em 38 pacientes com fraturas subcondilares com desvio, num segmento de 6 anos pós operatório. Houve boa recuperação com abertura da boca satisfatória, o índice de parestesia do ramo temporal do nervo facial foi de 11% sem paralisia permanente. DUNAWAY (1996) relata a utilização de um acesso cirúrgico coronal com miomectomia do músculo Masseter, redução e osteossíntese com miniplacas de titânio no tratamento de 25 pacientes com fraturas no processo condilar analisando um pós operatório de 14 meses. O índice de complicações mostrou-se baixo com 3 casos de parestesia do ramo temporal do nervo facial e um hematoma no retalho coronal, observa que o método evita a lesão definitiva nervosa e de lesões de estruturas pericondrais, particularmente a inserção do Músculo Pterigóide lateral e do disco articular. TURP (1996) avalia a capacidade funcional dos côndilos de 20 pacientes com fraturas unilaterais ou bilaterais, pela tomografia computadorizada num segmento de 19 anos, tratados conservadoramente. Os movimentos mandibulares foram maiores no grupo controle, sugerindo que o risco de desenvolvimento de problemas funcionais após tratamento conservador é maior em casos de fraturas com deslocamento que os não luxados. CHOI (1997) avalia através de ressonância magnética a posição do disco articular em 20 articulações têmporo mandibulares de pacientes com fraturas de côndilo com e sem desvio. Observa que 7 onde os fragmentos estavam situados na cavidade glenóide os discos não estavam deslocados e apresentavam função normal, 13 onde os fragmentos

16 estavam deslocados medialmente os discos se deslocaram conjuntamente, movendo-se para frente à abertura da boca com a cabeça condilar permanecendo na zona intermediária do disco. Ressalta que esta relação entre o disco e o côndilo parece estabelecer um importante papel no restabelecimento da articulação têmporo mandibular no tratamento não cirúrgico com mobilização rápida em pacientes com fraturas condilares.

3 CASUÍSTICA E MÉTODO 17

18 3.1 - CASUÍSTICA Foi realizado um estudo retrospectivo de janeiro de 1993 à junho de 1998 onde foram chamados para avaliação 71 pacientes vítimas de trauma mandibular com fraturas de côndilo, atendidos no setor de trauma Maxilofacial da Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo - E.P.M.. Dos 71 pacientes chamados, 40 compareceram e foram analisados, constituindo a casuística deste estudo. A avaliação pós tratamento variou de no mínimo 06 meses até 05 anos. Classificamos os pacientes segundo sexo, idade, etiologia das fraturas, fraturas mandibulares associadas e tratamento realizado. SEXO : Dos 40 pacientes analisados, 29 eram do sexo masculino ( 72,50 % ), e 11 do feminino ( 27,50 % ), perfazendo um índice masculino/feminino de 2,63 : 1 ( gráfico 1 ) Gráfico 1 - Distribuição segundo o sexo Masculino 72,50% Feminino 27,50%

19 FAIXA ETÁRIA : Variou de 4 à 92 anos, com mediana de 22 anos; sendo agrupadas em décadas. A faixa etária mais acometida foi dos 10-19 anos ( 32,50 % ), seguidos dos 20-29 anos ( 25,00 % ) e dos 40-49 anos e dos 00 09 anos ( 10,00 % ). ( gráfico 2 ). Gráfico 2 - Distribuição segundo faixa etária > 60 4 50-59 2 40-49 4 Idades 30-39 20-29 3 10 10-19 13 00-09 4 0 2 4 6 8 10 12 14 N Pacientes

20 ETIOLOGIA : A causa mais comum nas fraturas encontradas foram os acidentes de tráfego, 19 pacientes ( 47,50 % ), seguido das quedas 14 ( 35,00 % ) e agressões 05 pacientes ( 12,50 % ), 2 pacientes sofreram trauma por acidente de trabalho ( 5,00 % ) ( gráfico 3 ). Gráfico 3 - Distribuição segundo etiologia Queda 35% Agressões 12,5% Tráfego 47,5% Trabalho 5% As diferentes etiologias dos acidentes de tráfego, agressões e quedas são vistas na tabela 1 TABELA 1 ETIOLOGIAS DAS FRATURAS ETIOLOGIA NÚMEROS TOTAL ( % ) AUTOMÓVEIS 09 ACIDENTE BICICLETA 08 19 47,50 TRÁFEGO ATROPELAMENTO 02 PRÓPRIA ALT. 08 QUEDAS LAJE 06 14 35,00 AGRESSÕES FÍSICA 05 05 12,50 TRABALHO 2 2 5,00 TOTAL 40 40 100

21 FRATURAS MANDIBULARES ASSOCIADAS : Dos 40 pacientes estudados, 25 ( 62,50 % ) apresentaram apenas fraturas no processo condilar, enquanto 15 ( 27,50 % ) também apresentavam lesões em outras regiões mandibulares principalmente sinfisária e corpo ( tabela 2 ). TABELA 2 FRATURAS MANDIBULARES ASSOCIADAS AS FRATURAS DE CÔNDILO FRATURA CONDILAR FRATURA ASSOCIADA NÚMERO TOTAL % REGIÃO SINFISÁRIA 5 UNILATERAL SINFISE / CORPO 2 11 73,30 CORPO 4 REGIÃO SINFISÁRIA 1 BILATERAL CORPO 2 4 26,70 RAMO 1 TOTAL 15 100 TRATAMENTO : Foram submetidos a tratamento através do método fechado (BMM ou conservador) 27 pacientes (65,50 %) e 13 pacientes (32,50 %) pelo aberto (exploração direta do foco com ou sem fixação). Bloqueio Maxilo Mandibular ( BMM ), isoladamente foi o método de tratamento mais utilizado, 20 pacientes (50%) seguido da redução e osteossíntese com fio de aço associado ao BMM em 07 pacientes (17,50%) e do conservador com dieta liquida e pastosa na mesma proporção. Osteossíntese com miniplaca de titânio foi realizada em 3 pacientes, 2 obtiveram reposicionamento anatômico ósseo sem osteossíntese, e um exploração da articulação têmporomandibular com liberação de aderência óssea (tabela 3).

22 TABELA 3 DISTRIBUIÇÃO SEGUNDO TRATAMENTO REALIZADO NOS PACIENTES COM FRATURAS DE CÕNDILO MANDIBULAR TRATAMENTO NÚMERO TOTAL % BMM * 20 FECHADO 27 67,50 CONSERVADOR 7 OST. FIO DE AÇO** 7 ABERTO MINI PLACA DE TITÂNIO 3 13 32,50 REPOSICIONAMENTO ÓSSEO 2 EXPLORAÇÃO ARTICULAR 1 TOTAL 40 40 100,00 * BMM - BLOQUEIO MAXILOMANDIBULAR **OST-OSTOSTEOSSÍNTESE

23 3.2 - MÉTODO Independente do tipo de tratamento realizado, os 40 pacientes foram submetidos pelo autor a uma avaliação clínica e uma avaliação das Fichas de Trauma específicas do Setor de Trauma Maxilofacial.Foi criada uma ficha Complementar com dados de medidas dos movimentos da mandíbula dos pacientes e de um inquérito sobre queixas pós operatórias. 3.2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DOS PACIENTES : Os 40 pacientes foram atendidos no Setor de Trauma de Face da Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP-EPM e tratados através de método fechado ou aberto. Consideramos método fechado o bloqueio maxilomandibular ( BMM ) e o conservador a dieta liquida e/ou pastosa e fisioterapia. O BMM foi utilizado em pacientes com disoclusão que apresentavam elementos dentários ou próteses que permitiam a imobilização, quando apresentavam desvios ou angulações do côndilo menores de aproximadamente 45º ou quando o mesmo permanecia dentro da cavidade articular. O método conservador foi utilizado em pacientes que apresentavam oclusão dentária inalterada após o trauma, fraturas do côndilo sem desvio e sem limitação de abertura de boca. Consideramos método aberto, a exposição cirúrgica direta do foco de fratura por via submandibular (Risdon) ou pré-auricular e redução da fratura com ou sem ostessíntese. Indicamos o tratamento aberto nos pacientes que apresentavam isolado ou associadamente desvios do côndilo maior que aproximadamente 40º, côndilo fora da cavidade articular além de fraturas cominutivas, fragmentos e corpos estranhos intracapsulares, bloqueio à movimentação da articulação têmporomandibular.

24 3.2.2 Método de Avaliação : I Exame clínico pós tratamento : Através da ficha complementar, fizemos uma avaliação clínica com medidas e observação do desvio mandibular. O exame clínico incluiu : A) Palpação da ATM com boca aberta e fechada; B) Observação da simetria mandibular e facial ; C) Observação da oclusão dentária. Utilizando-se o paquímetro observou-se : D) Abertura da boca, de incisivos centrais superiores a inferiores em 3 medidas consecutivas com maior valor considerado E) Desvio da linha média à abertura oral com régua e paquímetro. II Interrogatório sobre queixas dos pacientes : Através da ficha complementar um interrogatório foi feito pelo autor sobre os seguintes sintomas : A) Dor em ATM ao abrir ou fechar a boca B) Função mastigatória ao falar e alimentar C) Satisfação do tratamento realizado.

25 3.3.3 Método de Avaliação dos resultados : O método de avaliação considerou os sinais e/ou sintomas existentes somente após o trauma e seu tratamento e foram baseados nos dados dos trabalhos de Função e Disfunção da Articulaçõ têmporomandibular de HELKIMO (1977) Em relação ao exame clínico consideramos : A) Palpação da ATM BOM, quando não existia dor ou estalidos NÃO BOM, na presença de quaisquer destes sinais ou sintomas B) Simetria Facial BOM, quando não existia a simetria visível NÃO BOM, na presença de desvio visível C) Oclusão Dentária BOM, semelhante à anterior ao trauma NÃO BOM, presença de desvio, mordidas cruzadas ou abertas. D) Abertura de Boca BOM, maior ou igual a 4,5 cm NÃO BOM, inferior a 4,5 cm E) Desvio da linha média BOM, ausente ou inferior a 0,2 cm NÃO BOM, presente ou maior a 0,2 cm Em relação ao interrogatório sobre queixas dos pacientes consideramos :

26 BOM, quando o mesmo não referia sintomatologia de dor, disfunção mastigatória, além da satisfação do tratamento realizado NÃO BOM, quando uma ou mais destas queixas estavam presentes.

4 RESULTADOS 27

28 Em relação ao método de avaliação: 4.1.1 - Exame Clínico realizado segundo o autor: a) Palpação da ATM com boca aberta e fechada MÉTODO FECHADO MÉTODO ABERTO BLOQUEIO CONSERVADOR FIO DE AÇO CONDILECTOMIA N % N % N % N % DOR 3 15,0 0 0,0 1 14,3 1 - ESTALIDO 1 5,0 4 57,1 4 57,1 0 - AUSÊNCIA 16 80,0 3 42,9 2 28,6 0 - TOTAL 20 100,0 7 100,0 7 100,0 1 - b) Observação da Simetria Mandibular e Facial MÉTODO FECHADO BLOQUEIO N % MÉTODO ABERTO FIO DE ACO N % ASSIMETRIA 3 15,0 2 28,5 SIMETRIA 17 85,0 5 71,5 TOTAL 20 100,0 7 100,0 c) Observação da Oclusão Dentária

29 MÉTODO FECHADO BLOQUEIO N % CONSERVADOR N % ALTERADA 2 10,0 2 28,5 NÃO 18 90,0 5 71,5 ALTERADA TOTAL 20 100,0 7 100,0 d) Abertura de Boca MÉTODO FECHADO MÉTODO ABERTO BLOQUEIO CONSERVADOR FIO DE AÇO MINIPLACA N % N % N % N % < 4,5CM 6 30,0 3 42,9 4 57,1 1 33,4 >= 4,5CM 14 70,0 4 57,1 3 42,9 2 66,6 TOTAL 20 100,0 7 100,0 7 100,0 3 100.0 e) Desvio da Linha Média MÉTODO FECHADO BLOQUEIO N % CONSERVADOR N % MÉTODO ABERTO FIO DE ACO N % >= 0,2CM 5 25,0 2 28,6 1 14,3 < 0,2CM (AUSENTE) 15 75,0 5 71,4 6 85,7 TOTAL 20 100,0 7 100,0 7 100,0 4.1.2 - Interrogatório sobre queixas dos pacientes:

30 A) Dor MÉTODO FECHADO MÉTODO ABERTO B. M.M. CONS. FIO PLACA REPOS. CONDIL. AUSENCIA 19 (95%) 7(100%) 5 (71,43%) 3 (100%) 2 (100%) 1 (100%) PRESENÇA 1(10%) 0 2 (28,57%) 0 0 0 B) Disfunção mastigatória MÉTODO FECHADO MÉTODO ABERTO B. M.M. CONS. FIO PLACA REPOS. CONDIL. AUSENCIA 14 (70%) 7 (100%) 5 (71,43%) 3 (100%) 2 (100%) 1 (100%) PRESENÇA 6 (30%) 0 2 (28,57%) 0 0 0 D) Satisfação MÉTODO FECHADO MÉTODO ABERTO B. M.M. CONS. FIO PLACA REPOS. CONDIL. PRESENÇA 18 (90%) 7 (100%) 7 (100%) 3 (100%) 2 (100%) 1 (100%) AUSENCIA 2 (10%) 0 0 0 0 0

31 4.1.3 - Tratamento- Interrogatório sobre queixas dos pacientes A) Dor SIM NÃO TOTAL FECHADO 1 26 27 ABERTO 2 11 13 40 B) DISFUNÇÃO MASTIGATÓRIA SIM NÃO TOTAL FECHADO 6 21 27 ABERTO 2 11 13 40 C) SATISFAÇÃO SIM NÃO TOTAL FECHADO 25 2 27 ABERTO 13 O 13 40

32 Em relação ao método de avaliação dos resultados: 4.2.1 ANÁLISE ESTATÍSTICA EXAME CLÍNICO TABELA 1 Pacientes com fraturas do côndilo mandibular, submetidos à bloqueio maxilomandibular, segundo a presença de bons ( + ) ou não bons ( - ), resultados de palpação da ATM ( A ), simetria mandibular ( B ), oclusão dentária ( C ), abertura de boca ( D ) e desvio da linha média ( E ). Pacientes A B C D E 1 + + - + - 3 + + + + + 5 + - + + + 8 + + + + + 12 + + + + + 13 + + + + + 15 + + + + + 16 - + + + + 17 + + - + + 18 + + + + + 23 + + + + + 24 + + + + + 25 - + + + + 26 + + + + + 30 - + + - - 33 - + + - + 35 + + + - - 37 + - + - - 38 + + + - + 40 + - + - - TOTAL ( + ) % ( + ) 16 80,0 17 85,0 18 90,0 14 70,0 15 75,0 TESTE G DE COCHRAN G CALCULADO = 3,57 G CRITICO = 9,49

33 TABELA 2 Pacientes com fraturas do côndilo mandibular, submetidos à tratamento conservador, segundo a presença de bons ( + ) ou não bons ( - ), resultados de palpação da ATM ( A ), simetria mandibular ( B ), oclusão dentária ( C ), abertura de boca ( D ) e desvio da linha média ( E ). PACIENTES A B C D E 6 - + - - - 10 + + + + + 14 - + + + + 19 + + + + - 29 - + - + + 34 - + + - + 36 + + + - + TOTAL ( + ) % ( + ) 3 42,9 7 100,0 5 71,4 4 57,1 5 71,4 TESTE G DE COCHRAN G CALCULADO = 6,29 G CRITICO = 9,49 TABELA 3 Pacientes com fraturas do côndilo mandibular, submetidos à tratamento aberto com fio de aço, segundo a presença de bons ( + ) ou não bons ( - ), resultados de palpação da ATM ( A ), simetria mandibular ( B ), oclusão dentária ( C ), abertura de boca ( D ) e desvio da linha média ( E ). PACIENTES A B C D E 4 - - + - + 9 - + + - + 11 - + + - + 20 + + + + - 21 + + + + + 28 - + + + + 39 - - + + + TOTAL ( + ) % ( + ) 2 28,6 5 71,4 7 100,0 4 57,1 6 85,7 TESTE G DE COCHRAN G CALCULADO = 9,25 G CRITICO = 9,49

34 4.2.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA INTERROGATÓRIO TABELA 4 Pacientes com fraturas do côndilo mandibular com tratamento aberto ou fechado, segundo relato das queixas em relação a dor em ATM. TRATAMENTO DOR TOTAL % PRESENÇA AUSÊNCIA PRESENÇA FECHADO 1 26 27 3,7 ABERTO 2 11 13 15,4 TOTAL 3 37 40 7,5 TESTE EXATO DE FISHER P = 0,2421 TABELA 5 Pacientes com fraturas do côndilo mandibular com tratamento aberto ou fechado, segundo relato das queixas em relação a disfunção mastigatória TRATAMENTO DISFUNCÃO TOTAL % PRESENÇA AUSÊNCIA PRESENÇA FECHADO 6 21 27 22,22 ABERTO 2 11 13 15,4 TOTAL 8 32 40 20,0 TESTE EXATO DE FISHER P = 0,4792 TABELA 6 Pacientes com fraturas do côndilo mandibular com tratamento aberto ou fechado, segundo relato das queixas em relação a satisfação do tratamento TRATAMENTO SATISFACÃO TOTAL % PRESENÇA AUSÊNCIA PRESENÇA FECHADO 25 2 27 92,59 ABERTO 13 0 13 100,0 TOTAL 38 2 40 95,0 TESTE EXATO DE FISHER P = 0,4500

5 - DISCUSSÃO 35

36 O côndilo mandibular representa uma estrutura complexa,que participa de funções importantes como mastigação, fala abertura e fechamento da boca, além de ser um dos centros de crescimento da mandíbula e juntamente com o disco e cápsula articular compõe a articulação têmporomandibular responsável pela movimentação adequada da mandíbula. Sua integridade permite a manutenção da altura do ramo mandibular, da oclusão dentária e das funções mandibulares. Traumas na região facial e mandibular podem levar a fraturas do côndilo, provocando seu desvio ou deslocamento para fora da fossa glenóide, comprometendo a articulação têmporo mandibular e levando à alterações clínicas importantes que podem variar dependendo de vários fatores como idade, dentição, outras fraturas mandibulares e faciais associadas, etc. Apesar de ser um dos locais mais atingidos por traumas na região facial e principalmente mandibular, fraturas nessa região são muitas vezes não diagnosticadas, principalmente quando são atingidos o colo e a cabeça condilar como descrito por DIMITROULIS (1997). Sendo assim o diagnóstico e a indicação do tratamento dessas fraturas, tornam-se uma questão fundamental no prognóstico desses pacientes, sejam estes submetidos à tratamento fechado através de bloqueio maxilomandibular ( BMM ) ou conservador com dieta líquida e pastosa, ou aberto através da abordagem cirúrgica direta do foco de fratura e redução do osso fraturado. Ainda não existe um consenso na indicação do tratamento utilizado e na evolução clínica destes pacientes não somente pela dificuldade de homogenidade das amostras, como no controle pós tratamento além dos diversos fatores que influenciam no seu diagnóstico e principalmente na forma de tratamento, o que nos motivou a este estudo.

37 Casuística Realizamos um estudo retrospectivo com 40 pacientes com fraturas no côndilo mandibular que foram atendidos e tratados no Setor de Trauma Maxilofacial da Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP-EPM no período de Janeiro de 1993 à Junho de 1998. Quando realizamos este estudo clínico retrospectivo, encontramos uma grande dificuldade de retorno destes pacientes, onde o percentual de pacientes foi de 57,14%. Diversos trabalhos de revisão clínica demonstram esta tendência como KLOTH & LUNDY ( 1991), SILVENNOINEN et al (1992), ELLIS & DEAN (1993), WALKER (1994), HALL (1994), ZICARDI, OCHS, BRAUN (1995), DIMITROULIS (1997), MITCHEL (1997), principalmente pela casuística se constituir de pacientes do sexo masculino (4,7,0,75,76,86,105) e num segmento maior que 6 meses, haja visto que geralmente neste período o paciente já foi reavaliado diversas vezes, já restabeleceu sua oclusão dentária anterior e não possui arcos de fixação dentária maxilomandibular, além da maioria da sintomatologia clínica pós operatória já ter cessado. O aspecto socio-econômico também deve ser levado em consideração pela dificuldade de contato telefônico, diversidade de empregos e dificuldades econômicas para transporte, assim como a faixa etária geralmente mais atingida se constituir de pacientes do sexo masculino, entre 20 e 40 anos com maiores pressões no trabalho e com menor interesse na saúde pessoal. Porém observamos que o índice de pacientes em relação ao sexo, etiologia, idade e tratamento mostrou-se proporcionalmente igual ao anterior de 70 pacientes. Observamos predominância do sexo masculino sobre o feminino num índice de 2,63:1, o qual se aproxima a diversos trabalhos já publicados como de SIEGEL et al (1991), FRIDICH, PENA-VELASCO, OLSON (1992), SILVENNOINEN et al (1992) e MITCHEL (1997). Consideramos que a predominância masculina se deve ao envolvimento maior dos homens nas principais etiologias das fraturas de côndilo como acidentes automobilísticos e agressões,e por seu temperamento mais agressivo também observado por IVY & CURTIS

38 (1926), THOMA (1945), LINDAHL (1977), MIKKONEN et al (1989), NEUPERT II & BOYD (1991), SIVENNOINEN et al (1992) e NOCINI et al (1995). SILVENNOINEN (1992) demonstrou em um estudo com 443 pacientes com fraturas de côndilo que a violência ocorreu como etiologia em 57% dos homens, assim como a influência do álcool foi mais comum nos grupos masculinos (62%). Faixa Etária A faixa etária variou de 4 à 92 anos com mediana de 22 anos. Agrupamos em décadas, onde notamos que a mais acometida foi a de 10 à 19 anos ( 13 pacientes ), seguida dos 20 à 29 anos ( 10 pacientes ) e abaixo de 9 anos 4 pacientes. Se considerarmos o número de pacientes com menos de 19 anos e o de acima de 20 anos encontraremos 17 pacientes no primeiro grupo e 23 no segundo. As fraturas faciais e mandibulares ( inclusive as de côndilo) ocorrem em menor frequência em crianças com idade menor que 6 anos, já que a resistência do esqueleto facial é menor em proporção a cabeça, e a mandíbula relativamente menor tende a resistir à fraturas,além da camada adiposa que tende a absorver a força de impacto como relataram SIEGEL et al (1991), THOREN et al (1992) e NORHOLT et al (1993), Em nosso estudo encontramos apenas 2 casos em menores de 6 anos. O índice de fraturas em crianças e adolescentes pode se mostrar maior que de adultos acima de 20 anos demonstrado por IGNATUS, OIKARINEN, SILVENNOINEN (1992), SILVENNOINEN, LINDQVIST,OIKARINEN(1993), COSSIO et al (1994) e BAVITZ & COLLICOTT (1995), explicado pela proporção maior de osso medular e da camada cortical mais fina dos côndilos, observamos apenas 12 pacientes abaixo de 17 anos, porém podemos notar que existe uma tendência da proporção das fraturas em aumentar seu

39 índice de o até os 16 anos como observado em nosso estudo e relatado por IGNATUS et al (1992), SILVENNOINEN et al (1993), COSSIO et al 1994), BAVITZ & COLLICOTT (1995). Trabalhos como os de KNAK & STOEHR (1966), FRIDICH et al (1992), SILVENNOINEN et al (1992), IGNATUS et al (1992), SARGENT & GREEN (1992), SILVENNOINEN et al (1993) demonstram uma predominância das fraturas na faixa etária de 20 à 29 anos, o que pode ser explicada pelo maior envolvimento principalmente de homens em traumas por agressão ou acidentes principalmente automobilísticos, o que em nossa casuística representou a segunda faixa etária mais acometida. Etiologia As causas de fraturas de côndilo foram classificadas em acidentes de tráfego, (incluindo o automobilístico, de bicicleta e atropelamentos); quedas de alturas e em nível do chão; violência física e acidentes de trabalho, baseadas na Classificação Internacional de Doenças (75). Os acidentes de tráfego foram a principal etiologia encontrada (47,5%), seguida das quedas (35%), da violência física (12,5%) e dos acidentes de trabalho (5%). Os acidentes de tráfego constituem umas das principais etiologias encontradas em fraturas de mandíbula e em especial de côndilos como observado por FRIDICH et al (1992), NORHOLT et al (1993), COSSIO et al (1994) e DIMITROULIS (1997) produzidas por traumas diretos ou não à face e à mandíbula, provocando diferentes fraturas condilares, dependentes da força e da direção de impacto provocadas, da dentição e da idade do paciente ( 23,64,75,76,104 ), em nossa casuística representou quase a metade dos casos. Porém, autores como NEUPERT II & BOYD (1991), SIEGEL et al (1991), SILVENNOINEN et al (1992), IGNATUS et al (1992) e Norholt ET AL (1993) tem observado uma tendência progressiva no número de casos de violência física ou por armas de fogo ultrapassando os de acidentes de tráfego.

40 Siegel (1991 ) já observava que nos últimos 10 anos a aparente tendência em aumentar os crimes violentos, formação de gangues e o tráfego de drogas, relacionados à assaltos ou brigas nas grandes cidades dos Estados Unidos poderiam ser as razões para esses achados. Devemos levar em consideração também que o índice de acidentes com fraturas faciais decresceu com a implantação da obrigatoriedade do uso de cinto de segurança nas estradas e nas cidades o que contribui para a diminuição dos casos de fraturas de côndilo encontradas nos trabalhos mais recentes. A violência foi a terceira causa mais freqüente em nosso estudo com 5 casos (12,5%), nenhum por arma de fogo, provocadas por assaltos ou brigas relacionadas em sua maioria ao abuso de álcool. SILVENNOINEN (1992) observou em um estudo com 382 pacientes a influência do álcool comum em grupos de 30 à 40 anos de idade, na sua maioria homens,tanto nas violências interpessoais ( 87% dos casos ), como nas quedas (40%) e nos acidentes de tráfego (24%). A etiologia das fraturas pode ser influenciada pelo sexo e idade dos pacientes. Pudemos observar que o grupo de pacientes vítimas de acidentes automobilísticos com idade superior à 18 anos foi o mais acometido (7em 9 pacientes ), já os adolescentes e crianças de 7 à 17 anos apresentaram fraturas em acidentes com bicicletas em sua maioria (7 em 9) também demonstrado nos estudos de LINDAHL (1977), SILVENNOINEN et al (1992), IGNATUS et al (1992), NORHOLT et al (1993) e DIMITROPULIS (1997). A violência interpessoal foi encontrada em 5 casos em idade variável, porém em pacientes com idade acima de 18 anos, não sendo observada relação com o abuso de álcool. As quedas representaram a segunda etiologia mais freqüente com 14 pacientes (35%) 8 em nível do chão e 6 de alturas, geralmente relacionadas à acidentes domiciliares em crianças abaixo de 10 anos, já em adultos acima de 50 anos geralmente relacionados com lipotímias ou dificuldade visual, grupos de idade já relacionados nos estudos de

41 SIEGEL et al (1991), SILVENNOINEN et al (1992), COSSIO et al (1994 ) e DIMITROULIS (1997). Fraturas mandibulares associadas Dos 40 pacientes estudados, 25 (62,5%) apresentaram fraturas apenas nos processos condilares, em 15 (27,5%) também apresentavam fraturas em outras regiões mandibulares, principalmente em corpo e região sinfisária. Em fraturas unilaterais encontramos em 11 pacientes (73,3%) e nos pacientes com fraturas bilaterais, 2 associaram fratura no corpo,1 na região sinfisária e 1 no ramo. Nosso dados coincidem com os estudos de AMARATUNGA (1988), FRIDICH et al (1992), THOREN et al (1992) que salientam que a região sinfisária é a que primeiramente é atingida em um trauma frontal, como em quedas de bicicletas ou acidentes automobilísticos, podendo dependendo do mecanismo e da intensidade do trauma fraturar conjuntamente os côndilos, assim como a região do corpo mandibular pode fraturar em traumas laterais, principalmente na ausência de elementos dentários que enfraquecem a região, o ramo constitui uma região mais fina da mandíbula podendo fraturar tanto em traumas laterais como frontais. Objetivo do tratamento Independentemente do tipo de tratamento a ser realizado em pacientes com fraturas do côndilo, seu objetivo deve ser o de obter união óssea no sítio de fratura com restauração da oclusão prévia ao trauma e manutenção da função da articulação têmporo mandibular. Autores que defendem o tratamento fechado como LINDAHL (1977), SANDERS, MC KELVY, ADAMS (1997) E GAILLARD et al (1977), acreditam que a restauração da função e não necessariamente a redução óssea anatômica dos segmentos deve ser o principal ponto do tratamento, sendo que o objetivo poderia ser alcançado através de uma simetria da