ETSUS BLUMENAU DR. LUIZ EDUARDO CAMINHA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÓDULO 1: PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

ETSUS BLUMENAU DR. LUIZ EDUARDO CAMINHA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÓDULO 1: PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA Blumenau, SC ETSUS Blumenau Dr. Luiz Eduardo Caminha 2018

Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons Atribuição Não Comercial 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que para uso não comercial e com citação da fonte. ETSUS BLUMENAU DR. LUIZ EDUARDO CAMINHA Rua Dois de Setembro, nº 1.510 Itoupava Norte Blumenau/SC CEP: 89.052-000 / Telefone: (47) 3322-4271 Coordenação Pedagógica Daniela Maysa de Souza Kellin Danielski Elaboração Maria Beatriz Silveira Schmitt Silva Coordenação do projeto Itinerários do Saber Maria Cristina Soares Guimarães Maria da Conceição Rodrigues de Carvalho Ruy Casale Assessoria de Comunicação Rafael Cavadas Igor Cruz Supervisão Gráfica Sandra Araujo Direção de Arte e Capa Paula Xavier Sandra Araujo Projeto Gráfico Sandra Araujo Diagramação Sandra Araujo Priscila Ramos O projeto Itinerários do Saber viabilizou a produção deste material. Todo o conteúdo desta obra é de autoria e de responsabilidade da Escola. S586p Parada cardiorrespiratória / Maria Beatriz Silveira Schmitt Silva [Elaboradora] Blumenau, SC: ETSUS-Blumenau, 2018. 28 p. Urgência e Emergência, módulo 1. Projeto Itinerários do Saber Observatório do Cuidado. Qualificação dos profissionais de saúde de nível médio/técnico, aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde (SUS), Escolas Técnicas do SUS (ETSUS), 2018. Referências: f. 24-25. 1. Vigilância em Saúde. 2. Parada Cardíaca. 3. Reanimação Cardiopulmonar. 4. Emergências. I. Urgência e Emergência Módulo 1: Parada cardiorrespiratória. CDU 616.12-008.313 Catalogação na publicação por Clarissa Cezário da Cunha CRB-7 / 6123

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AESP Atividade Elétrica Sem Pulso AMAVI Associação dos Municípios do Alto Vale do Itajaí AMFRI Associação dos Municípios da Foz do Rio Itajaí AMMVI Associação dos Municípios do Médio Vale do Itajaí APH Atendimento pré-hospitalar BLS Basic Life Support for Healthcare Providers CIES Comissões de Integração Ensino-Serviço DEA Desfibrilador Externo Automático DEG Dispositivo Extraglótico ECG Eletrocardiograma FV Fibrilação Ventricular IO Intraósseo IOT Intubação Orotraqueal MS Ministério da Saúde PAM Pressão Arterial Média PAS Pressão Arterial Sistólica PCR Parada Cardiorrespiratória PCR-Extra-H PCR no ambiente Extra-Hospitalar PCR-Intra-H PCR no ambiente Intra-Hospitalar RCE Retorno da Circulação Espontânea RCP Ressuscitação Cardiopulmonar RET-SUS Rede de Escolas Técnicas do SUS SAV Suporte Avançado de Vida SBV Suporte Básico de Vida SUS Sistema Único de Saúde TVSP Taquicardia Ventricular Sem Pulso UTI Unidade de Tratamento Intensivo

SUMÁRIO APRESENTAÇÃO... 7 CONCEITOS GERAIS... 8 1. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)... 8 2. RITMOS DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA... 9 3. SINAIS DE PCR NO ADULTO E NA CRIANÇA... 9 4. PRINCIPAIS CAUSAS DE PCR... 9 CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA DO ADULTO... 10 CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA DA CRIANÇA... 11 SUPORTE BÁSICO DE VIDA... 11 TERAPIA ELÉTRICA... 14 1. DESFIBRILADOR EXTERNO... 14 2. DESFIBRILADOR X CARDIOVERSÃO... 16 3. RESUMO DOS PRINCIPAIS COMPONENTES DO SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV) NOS ADULTOS, NAS CRIANÇAS E NOS BEBÊS... 16 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (SAV)... 17 1. ACESSO VENOSO PERIFÉRICO OU INTRAÓSSEO... 18 2. DROGAS... 19 3. VIA AÉREA AVANÇADA... 19 CUIDADOS PÓS-RCP... 20 1. QUANDO PARAR RCP... 20 2. CUIDADOS PÓS-RCP PROPRIAMENTE DITOS... 21 SITUAÇÕES ESPECIAIS... 21 PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO... 22 1. PCR FIBRILAÇÃO VENTRICULAR OU TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (FV OU TVSP)... 22 2. PCR ASSISTOLIA... 23 3. PCR ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AESP)... 23 TRANSPORTE... 24 REFERÊNCIAS... 24 BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR... 25

Urgência e Emergência Módulo 1: Parada Cardiorrespiratória SC 2018 7 APRESENTAÇÃO De todos os avanços no atendimento emergencial nos últimos 50 anos, o desenvolvimento do atendimento pré-hospitalar, o treinamento que estabelece a prontidão e o desenvolvimento de centros e sistemas de trauma têm levado às maiores reduções da mortalidade. David B. Hoyt (Diretor Executivo do American College of Surgeons). O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução nº 1.451/1995, classificou urgência como uma ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, e emergência como a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto tratamento médico imediato. Num conceito ampliado pode-se considerar que a urgência difere em função de quem sente ou percebe, pois pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida (BRASIL, 2006). A crescente demanda por serviços de saúde nesta área, devido ao crescimento do número de acidentes, da violência urbana e à insuficiente estruturação da rede de saúde, são fatores que têm contribuído decisivamente para a sobrecarga de serviços de Urgência e Emergência disponibilizados para o atendimento da população. Isso tem transformado esta área numa das mais problemáticas do nosso Sistema de Saúde (BRASIL, 2002). Dentro da concepção de reestruturação do modelo assistencial atualmente preconizado, inclusive com a implementação da Estratégia de Saúde da Família, é fundamental que a Atenção Primária e a Estratégia de Saúde da Família se responsabilizem pelo acolhimento dos pacientes com quadros agudos ou crônicos agudizados de sua área de cobertura ou adstrição de clientela, cuja complexidade seja compatível com este nível de assistência (BRASIL, 2002). Com base nesta realidade, foi publicada pelo Ministério da Saúde a Portaria GM/MS nº 2.048, de 2002 (BRASIL, 2002), criando o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, considerando a área de urgência e emergência como um importante componente de assistência à saúde. Este regulamento estabeleceu princípios e diretrizes, que normatiza o atendimento às urgências e emergências e ainda criando os núcleos de educação em urgência. Em 2003, o governo federal, considerando o quadro brasileiro de morbimortalidade relativo a todas as urgências (inclusive as relacionadas ao trauma e a violência), instituiu a Política Nacional de Atenção as Urgências, através da Portaria GM nº 1.863, de 29 de setembro de 2003. Esta política foi implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas da gestão. Ficou estabelecido que o sistema deve ser organizado de modo que permita, entre outros: fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades coletivas de saúde; e contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência (BRASIL, 2003). O atendimento em serviços de Urgência e Emergência, sem dúvida, requer preparo. O profissional deve estar qualificado para tal atendimento e, se assim não estiver, deve ser previamente reciclado ou treinado.

8 A ETSUS Blumenau, existente há 61 anos é uma instituição pública municipal, vinculada à Secretaria Municipal de Saúde de Blumenau, e é integrante da Rede de Escolas Técnicas do SUS (RET-SUS), criada em 2000 pelo Ministério da Saúde (MS), sendo especializada em Educação Profissional na área da saúde (qualificação e formação) para trabalhadores do Sistema Único de Saúde (SUS) na sua área de abrangência 1. É uma escola que segue a legislação da educação e da saúde; realiza cursos de aperfeiçoamento, qualificação, formação e especialização técnica na área da saúde para profissionais inseridos no SUS, e segue a Política Nacional de Educação Permanente e da Educação Profissional. Com recursos provenientes da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde e de convênios do MS (que objetivam qualificar trabalhadores de nível médio inseridos no SUS), trabalha na modalidade ensino-serviço, atuando de maneira centralizada e descentralizada, atendendo à demanda de 53 municípios da área de abrangência, sendo 14 deles na Associação dos Municípios do Médio Vale do Itajaí (AMMVI); 11 na Associação dos Municípios da Foz do Rio Itajaí (AMFRI) e os 28 restantes na Associação dos Municípios do Alto Vale do Itajaí (AMAVI), onde as necessidades locais de formação são apresentadas pelas Comissões de Integração Ensino-Serviço (CIES) 2. Sendo assim, a ETSUS Blumenau, ao ofertar qualificação, colabora para a difusão do conhecimento e capacitação das equipes de saúde. Ofertando o curso de Aperfeiçoamento em Urgência e Emergência, nos seus diferentes módulos, a ETSUS Blumenau tem como objetivo atender às necessidades de formação dos profissionais da saúde, como enfermeiros(as), médicos(as), técnicos(as) e auxiliares de enfermagem, cirurgiões dentistas e técnicos(as) em saúde bucal das Unidades de Atenção Básica dos 53 municípios de abrangência da escola. Este material didático tem o intuito de dar suporte e sugerir rotinas aos atendimentos das Unidades de Atenção Básica de Saúde (UBS) dos municípios, como unidades de atendimento pré- -hospitalar inseridas na Rede de Atenção às Urgências, dentro de suas capacidades instaladas de atendimento, até que o paciente possa ser transferido a um hospital para recebimento do tratamento definitivo. A partir desta realidade e da demanda dos municípios atendidos pela ETSUS Blumenau, desde 2014, esta escola vem ofertando capacitação na área de Urgência e Emergência aos funcionários da rede básica da região. CONCEITOS GERAIS 1. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) É a interrupção da circulação sanguínea que ocorre em consequência da interrupção súbita e inesperada dos batimentos cardíacos ou da presença de batimentos cardíacos ineficazes. Após uma Parada Cardiorrespiratória (PCR), o indivíduo perde a consciência em cerca de 10 a 15 segundos, devido à parada de circulação sanguínea cerebral. Caso não haja retorno à circulação espontânea e o paciente não seja submetido a ressuscitação cardiopulmonar, a lesão cerebral começa a ocorrer em cerca de 3 minutos, e após 10 1 SOUZA, D. M. et al. Enfermagem na ETSUS Blumenau. In: SOUZA, D. M.; Danielski, K. (Org). ETSUS Blumenau 60 anos. Blumenau, 2016. 2 SOUZA, D. M. et al. Enfermagem na ETSUS Blumenau. In: SOUZA, D. M.; Danielski, K. (Org). ETSUS Blumenau 60 anos. Blumenau, 2016.

Urgência e Emergência Módulo 1: Parada Cardiorrespiratória SC 2018 9 minutos de ausência de circulação, as chances de ressuscitação são próximas a zero. Dados nacionais (DataSUS) mostram que mais de 30% das mortes no Brasil são por doenças do aparelho circulatório; um terço por doença isquêmica cardíaca. 2. RITMOS DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA Fibrilação ventricular: ritmo de PCR mais frequente em PCR fora do hospital, responsável por cerca de 80% dos episódios; caracteriza-se por um ritmo cardíaco rápido, irregular e ineficaz; Taquicardia ventricular sem pulso; Assistolia: ausência de ritmo cardíaco, nesse ritmo há interrupção da atividade elétrica do músculo cardíaco; Atividade elétrica sem pulso: nesse ritmo existe a presença de atividade elétrica no músculo cardíaco, porém os batimentos não são eficazes e não há circulação sanguínea. 3. SINAIS DE PCR NO ADULTO E NA CRIANÇA No adulto: Inconsciência; Sem respiração ou respiração anormal ( gasping ); Sem pulso central. Na criança: Inconsciência, apneia ou respiração agônica, e ausência de pulso em grandes artérias; ou Bradicardia (< 60bpm) com sinais de hipoperfusão. 4. PRINCIPAIS CAUSAS DE PCR CAUSA Hipovolemia Hipóxia Hipotermia Hidrogênio (Acidose) Hipocalemia Hipercalemia TEP IAM Pneumotórax TRATAMENTO Fazer volume com soro fisiológico (SF) a 0,9% ou solução de Ringer com Lactato (RL) Oferecer oxigênio suplementar conforme a causa Aquecer o paciente Bicarbonato de Sódio (Bic de Na) a 8,4% 1mEq/Kq, via endovenosa (EV), por 15 minutos Não é recomendado repor potássio em bolus Gluconato de Cálcio a 10%, 1 ampola EV Encaminhar à referência Medidas para IAM Toracocentese Tamponamento Cardíaco Punção de Marfan Intoxicação Medidas específicas para cada tóxico Fonte: https://cardiopapers.com.br/

10 CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA DO ADULTO A cadeia de sobrevivência foi criada para ressaltar a importância da adoção organizada e hierarquizada de atitudes na situação de provável ou confirmada de PCR no ambiente extra-hospitalar (PCR-Extra-H). Na cadeia extra-hospitalar, pessoas leigas devem reconhecer a PCR; chamar ajuda; iniciar as manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e usar um desfibrilador externo automático (DEA) até a chegada de equipe pré-hospitalar, sendo o paciente encaminhado até o ambiente hospitalar. Figura 1 AHA Cadeira da Sobrevivência Extra-Hospitalar Fonte: AHA, 2015. 1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência; 2. RCP precoce, com ênfase nas compressões torácicas; 3. Rápida desfibrilação; 4. Suporte avançado de vida eficaz; 5. Cuidados pós-pcr integrados. A PCR pode ocorrer no ambiente intra-hospitalar (PCR-Intra-H), onde o primeiro componente da cadeia é formado por um sistema de vigilância eficiente, para evitar a PCR e identificação precoce de pacientes em deterioração clínica; identificação e acionamento da equipe de resposta rápida (equipe de ressuscitação); início das manobras de RCP; rápida desfibrilação e angiografia coronariana, cuidados pós-parada e internação em leito de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). Figura 2 AHA Cadeira da Sobrevivência Intra-Hospitalar Fonte: AHA, 2015. 1. Vigilância e prevenção; 2. Reconhecimento e acionamento da equipe de resposta rápida (equipe de ressuscitação);

Urgência e Emergência Módulo 1: Parada Cardiorrespiratória SC 2018 11 3. RCP de alta qualidade; 4. Rápida desfibrilação; 5. Suporte avançado de vida eficaz e cuidados pós-pcr com internação em leito de UTI. CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA DA CRIANÇA Figura 3 AHA Cadeira da Sobrevivência Extra-Hospitalar Fonte: AHA, 2015. 1. Possíveis causas de PCR em crianças (prevenção); 2. RCP imediata e de alta qualidade, com ênfase nas compressões torácicas; 3. Acionamento do serviço de emergência; 4. Suporte avançado de vida eficaz; 5. Cuidados pós-pcr integrados. SUPORTE BÁSICO DE VIDA Cuidados iniciais com as vias aéreas, respiração e suporte circulatório, associados ao uso de desfibrilador externo automático (DEA) e dispositivos de proteção individual. O Suporte Básico de Vida (SBV) para Profissionais de Saúde (BLS Basic Life Support for Healthcare Providers) pode ser realizado por leigos. 1. Após avaliar se a cena está segura, coloque a vítima em posição supina com cuidado sobre superfície rígida (cuidado com coluna cervical), cheque se a vítima responde Dê tapinhas em seus ombros e pergunte: Você está bem? Se a vítima estiver inconsciente: 2. Chame ajuda e peça um desfibrilador. 3. Observe se a vítima respira olhe para o seu tórax. As diretrizes de 2015 mantiveram a recomendação para checagem de pulso pelos profissionais da saúde (pulso: carotídeo no adulto, ou braquial/femural em bebês/crianças), sendo que isso não deve levar mais que 10 segundos e deve ser concomitante à avaliação da respiração. Ao leigo não é recomendado checar o pulso!

12 Se a vítima não respira ou estiver com a respiração anormal: 4. Inicie rapidamente a RCP no centro do peito da vítima. 5. Comprima rápido (100 a 120 compressões/minuto) e forte (pressionar por 5-6cm em adultos, um terço do diâmetro do tórax em crianças e 4cm em bebês). A seguir, serão apresentadas algumas imagens que mostram como fazer compressões torácicas em adultos, crianças e bebês respectivamente figuras 4, 5 e 6. Figura 4 Compressões torácicas em adultos SOBE DESCE OMBROS SOBRE AS MÃOS BRAÇOS ESTICADOS USAR A BASE DAS MÃOS Fonte: EMS Safety Services, Inc. Figuras 5 e 6 Compressões torácicas em bebês Fonte: Frontline Frist Aid. 6. Permita o retorno completo do tórax e evite interrupção das compressões. A RCP somente com compressões torácicas é recomendada para pessoas leigas sem treinamento em SBV (ou BLS). Para profissionais da saúde, mantém-se a recomendação de compressões torácicas associadas a ventilações na proporção 30:2 a cada 30 compressões, 2 ventilações (15:2 nas crianças abaixo de 1 ano de idade).

Urgência e Emergência Módulo 1: Parada Cardiorrespiratória SC 2018 13 Figura 7 Compressões torácicas e ventilação Fonte: New York Best CPR. 7. Utilize o desfibrilador assim que estiver instalado no peito do paciente. Não interrompa as compressões torácicas para instalação do desfibrilador. Somente interrompê-las para análise do ritmo, seguindo ordem do aparelho. Figura 8 Uso do Desfibrilador Externo Automático DEA Fonte: Newsgram.

14 TERAPIA ELÉTRICA Em PCR de adulto presenciada, sempre que houver um desfibrilador disponível, este deve ser usado imediatamente. Figura 9 Desfibrilador 1. DESFIBRILADOR EXTERNO Estudos revelam que 80 a 90% das PCR-Extra-H ocorrem em TVSP-FV (taquicardia ventricular sem pulso TVSP e fibrilação ventricular FV); portanto, a hipótese da desfibrilação é recomendação fundamental. O Desfibrilador Externo Automático (DEA) é um aparelho eletrônico que desencadeia um choque elétrico sobre o tórax do paciente, determinando uma assistolia elétrica, permitindo que o miocárdio tente reassumir um ritmo cardíaco organizado. Este aparelho pode ser utilizado por socorristas não-treinados e treinados. Inicialmente colocam-se as pás com gel no tórax do paciente, sem interromper as compressões torácicas. O DEA tem um programa que permite reconhecer fibrilação ventricular (FV) e TVSP, indicando choque. Se o ritmo não for FV ou TVSP, o DEA não indicará o choque, e o socorrista deverá manter RCP. No momento do choque, os socorristas devem se manter afastados do paciente. Após o choque, retoma-se a RCP por 2 minutos; o DEA volta a analisar o ritmo e a necessidade de novo choque. Caso não haja indicação de choque e/ou mudança de ritmo cardíaco, o socorrista deverá checar o pulso do paciente. Se o pulso estiver presente, houve reversão da PCR, devendo-se manter suporte ventilatório até a chegada de equipe de Atendimento pré-hospitalar (APH), checando pulso a cada 2 minutos. Se não houver pulso, manter a RCP por mais 2 minutos até nova checagem de ritmo pelo DEA. O aparelho clássico, o desfibrilador externo manual, disponível em alguns em hospitais e unidades de tratamento intensivo, pode ser utilizado no Brasil apenas por médicos. Este profissional fará a interpretação do ritmo apresentado pelo paciente.

Urgência e Emergência Módulo 1: Parada Cardiorrespiratória SC 2018 15 No caso do desfibrilador externo manual, o médico deve pressionar as placas do aparelho sobre o tórax do paciente nas posições adequadas. Elas devem ser lubrificadas com um gel condutor apropriado, a fim de conduzir melhor a eletricidade e evitar qualquer tipo de queimadura. Na sequência, o choque é aplicado numa energia controlada que varia de 120 a 200 joules, de acordo com o fabricante do aparelho (se a energia for desconhecida, utiliza-se a carga máxima). Em alguns casos, como na fibrilação persistente, pode-se iniciar com carga de 300 joules e 360 joules, para aparelhos bifásicos e monofásicos, respectivamente. IMPORTANTE: Deve haver troca do socorrista que está efetuando as compressões torácicas a cada 2 minutos. Figura 10 Desfibrilador externo Fonte: Independent UK. Figura 11 Posicionamento das pás Fonte: Metro UK.

16 2. DESFIBRILADOR X CARDIOVERSÃO A desfibrilação elétrica é um procedimento terapêutico que consiste na aplicação de uma corrente elétrica contínua NÃO SINCRONIZADA no músculo cardíaco. Esse choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando possível a reversão de arritmias graves como a TVSP e a FV, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco. Utilizada nas PCRs, a cardioversão elétrica é um procedimento na maioria das vezes eletivo em que se aplica o choque elétrico de maneira sincronizada; ou seja, o paciente deve estar monitorado no cardioversor, sedado, e este deve estar com o botão de sincronismo ativado, pois a descarga elétrica é liberada na onda R o período refratário. 3. RESUMO DOS PRINCIPAIS COMPONENTES DO SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV) NOS ADULTOS, NAS CRIANÇAS E NOS BEBÊS COMPONENTE ADULTOS E ADOLESCENTES CRIANÇAS (1 ano de idade à puberdade) BEBÊS (menos de 1 ano de idade, excluindo recém-nascidos) Segurança do local Reconhecimento de PCR Acionamento do serviço médico de emergência Relação compressãoventilação sem via aérea avançada Relação compressãoventilação com via aérea avançada Frequência de compressão Verifique se o local é seguro para os socorristas e a vítima. Verifique se a vítima responde; Ausência de respiração ou apenas gasping (sem respiração normal); Ausência de pulso definido em 10 segundos; (A verificação da respiração e do pulso pode ser feita simultaneamente, em menos de 10 segundos). Se estiver sozinho, sem acesso a um telefone celular, deixe a vítima e acione o serviço de médico de emergência e obtenha um DEA antes de iniciar a RCP. Do contrário, peça que alguém acione o serviço e inicie a RCP imediatamente. Use o DEA assim que ele estiver disponível. 1 ou 2 socorristas 30:2 Colapso presenciado: Siga as etapas utilizadas em adultos e adolescentes, mostradas à esquerda. Colapso não presenciado: Execute 2 minutos de RCP; Deixe a vítima para acionar o serviço médico de emergência e buscar o DEA; Retorne à criança ou ao bebê e reinicie a RCP; Use o DEA assim que ele estiver disponível. 1 socorrista 30:2 2 ou mais socorristas 15:2 Compressões contínuas a uma frequência de 100 a 120 compressões por minuto. Administre 1 ventilação a cada 6 segundos (10 respirações por minuto) 100 a 120 compressões por minuto. Fonte: AHA, 2015.

Urgência e Emergência Módulo 1: Parada Cardiorrespiratória SC 2018 17 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (SAV) O suporte avançado de vida (SAV) envolve, além das compressões torácicas e desfibrilação, utilização de via aérea avançada, estabelecimento de acesso venoso, utilização de drogas e novas tecnologias como dispositivos de compressão mecânica ou ressuscitação com circulação extracorpórea. O suporte básico de vida é crucial para a manutenção da perfusão e oxigenação cerebral e coronariana; sendo assim, o Suporte Avançado de Vida (SAV) inicia com as mesmas manobras de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP). Figura 12 AHA-SAVC Fonte: AHA, 2015.

18 Após a constatação de que o paciente está em PCR, iniciam-se as compressões torácicas de alta qualidade, intercaladas com 2 ventilações de resgate (30:2); Ventilação enriquecida com oxigênio; Desfibrilação assim que disponível; Análise do ritmo cardíaco a cada 2 minutos, com aplicação de choque, se indicado pelo desfibrilador; verificação de pulso, se o choque não for indicado; RCP constante, quando não houver pulso. 1. ACESSO VENOSO PERIFÉRICO OU INTRAÓSSEO Acesso venoso periférico ou intraósseo (IO) deve ser realizado sem interferir nas manobras de RCP, com o intuito de permitir o uso de medicamentos e infusões de volume; Se o acesso venoso periférico não for de rápido acesso, deve-se utilizar o acesso intraósseo, mais rápido e seguro que o acesso venoso central nesta situação; Medicamentos aplicados pelo tubo não são mais recomendados; Sempre após a infusão de uma droga na RCP, deve-se infundir 20ml de SF rapidamente (flushing) logo após o medicamento; o membro deve ser elevado tanto para evitar flebite quanto para fazer a droga alcançar a circulação sistêmica rapidamente. Figura 13 Sistema Venoso Periférico Veia Jugular Interna Veia Subclávia Veia Braquicefálica Veia Cefálica Clavícula Veia Auxiliar Veias Braquiais Veia Basílica Veia Cubital Mediana Veia Cefálica Veia Basílica Veias Ulnares Veia Mediana do Antebraço Veias Radiais Arco Venoso Palmar Profundo Arco Venoso Palmar Superficial Veias Digitais Fonte: Fullthreadahead.com

Urgência e Emergência Módulo 1: Parada Cardiorrespiratória SC 2018 19 Figura 14 Punção Intraóssea Fonte: ResearchGate.net 2. DROGAS As duas principais drogas utilizadas em PCR são adrenalina e amiodarona; A adrenalina (epinefrina) possui ampola de 1mg em 1ml com efeito alfa (vasoconstrição) e beta (inotrópico contração cardíaca) e é usada nos casos de FV, TVSP, assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP); A amiodarona possui ampolas com 150mg em 3ml, com efeito antiarrítmico; Faz-se um intervalo de três a cinco minutos entre cada aplicação das drogas. 3. VIA AÉREA AVANÇADA A indicação de via aérea avançada é obrigatória, se a ventilação com bolsa-máscara for inadequada; pode, ainda, ser uma estratégia da RCP. Via aérea avançada pode ser realizada através de intubação orotraqueal (IOT) ou dispositivo extraglótico (DEG) máscara laríngea ou combitube. Após realizada via aérea avançada durante a RCP, o socorrista deve administrar uma ventilação a cada 6 segundos (10 respirações por minuto), enquanto as compressões torácicas são realizadas continuamente. Figura 15 Via aérea

20 Figura 16 Laringoscopia Fonte: Getty Images. CUIDADOS PÓS-RCP 1. QUANDO PARAR RCP É importante que todos os profissionais de saúde envolvidos no processo de RCP tenham consciência de que a morte é inevitável e que todos nós devemos ter o direito de morrer com dignidade. A grande maioria das tentativas de reanimação não atinge os objetivos, e estas têm de ser interrompidas. Vários fatores influenciarão a decisão de interromper as manobras de reanimação, como: histórico da patologia do paciente e seu prognóstico antecipado; o período que transcorreu entre a parada cardíaca e o início das manobras de reanimação; o intervalo de tempo entre a parada cardíaca e a desfibrilação; o tempo em que são realizadas as manobras avançadas de vida com a continuação da assistolia, e a não identificação ou não reversão da causa da parada cardíaca. Em pacientes com via aérea avançada, um desses fatores é a incapacidade de se obter valores de CO 2 acima de 10mmHg pela capnografia em forma de onda após 20 minutos de RCP, em conformidade às diretrizes de 2015. De maneira geral, a reanimação deve ser continuada enquanto a fibrilação ventricular persistir. Da mesma forma, é aceita a concepção de que uma tentativa de reanimação pode ser abandonada quando a situação de assistolia tiver sido mantida por mais de 20 minutos sem a identificação de uma causa reversível e quando todos os recursos do SAV já tiverem sido utilizados. Existem, naturalmente, casos que podem fugir à regra geral; estes devem ser tratados de forma individualizada.

Urgência e Emergência Módulo 1: Parada Cardiorrespiratória SC 2018 21 Muitos socorristas, principalmente os com menos experiência, persistem com as manobras de reanimação por um período maior quando o paciente é uma criança. Esta decisão é normalmente baseada, consciente ou inconscientemente, em motivos sentimentais e, geralmente, não é justificada por embasamento científico. O prognóstico, após ter se instalado a situação de PCR em crianças, certamente não é melhor provavelmente, é pior do que em adultos. A decisão de interromper a reanimação deve ser feita pelo líder do grupo que está oferecendo as manobras, mas deve ser tomada após consulta a todo o grupo, que pode levantar questões que contribuam com a decisão ou não. Quando se considera a interrupção da reanimação, pode ser necessário levar em consideração um novo fator, que é a possibilidade de prolongar as manobras de reanimação e outras condições que seriam interrompidas para que seja possível a utilização de órgãos deste paciente para doação. Portanto, a manutenção das compressões torácicas, inclusive com a utilização de aparelhos automáticos e demais manobras de manutenção de oxigenação e circulação, pode ser valiosa nessas circunstâncias, apesar de não haver estudos específicos sobre esse aspecto. 2. CUIDADOS PÓS-RCP PROPRIAMENTE DITOS Angiografia Coronária em todos os pacientes em que haja suspeita de PCR por causa cardíaca ou que apresentem supradesnivelamento do segmento ST ao no resultado do eletrocardiograma (ECG). Controle de Temperatura: todos os adultos com Retorno da Circulação Espontânea (RCE) que estão em estado comatoso devem ser mantidos à temperatura de 32-36ºC por, pelo menos, 24 horas com isso, evita-se a febre e melhora-se a resposta neurológica do paciente. Corrigir Hipotensão, tendo como objetivo pressão arterial sistólica (PAS) superior a 90mmHg ou pressão arterial média (PAM) superior a 65mmHg, uma vez que estudos apontam prognóstico negativo para pacientes com aumento da pressão arterial. SITUAÇÕES ESPECIAIS Pacientes vítimas de PCR causada por possível overdose de opioides iniciar RCP e aplicar Naloxona intramuscular (IM) (dose de 0,4mg) ou intranasal (IN) (dose de 2mg). Pode ser repetida após 4 minutos. Gestante a prioridade é RCP de alta qualidade e o alívio da compressão aortocava. Se a altura do fundo uterino for igual ou superior à cicatriz umbilical, o deslocamento manual do útero para esquerda pode ser benéfico durante as compressões. Cesariana perimortem embora seja uma decisão difícil, permite tentar reanimação do feto em separado. Pode ser realizada de acordo com a capacidade da equipe e a idade do feto. Pode ser realizada 4 minutos de RCP em gestante sem RCE ou após a PCR da gestante.

22 PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO 1. PCR FIBRILAÇÃO VENTRICULAR OU TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (FV OU TVSP) Figura 17 Paciente em PCR em ritmo de fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) ao monitor cardíaco Traçado ECG Fonte: ECGpedia.org. Iniciar atendimento com SBV; Solicitar que todos se afastem do paciente; Desfibrilar: choque único de 360J ou 200J (DEA); Reiniciar compressões torácicas com 30:2 por 2 minutos; Administrar adrenalina 1mg EV/IO em bolus, seguido de 20ml de SF 0,9% e elevação do membro superior; Após 2 minutos, checar novamente o ritmo. Se persistir FV/TVSP: Administrar amiodarona 300mg EV, seguido de 20ml de SF e elevação do membro superior. Pode ser repetida na dose de 150mg EV após 3-5 min ou; Lidocaína 2% 1-1,5mg/Kg EV/IO; pode ser repetida após 5-10 min na dose de 0,5-0,75mg/ Kg; Torsades de Pointes (hipomagnesemia ou TV polimórfica) sulfato de magnésio a 50% 1 a 2g EV/IO diluído em 10-20ml de glicose 5%; Após 2 minutos, checar novamente o ritmo. Se persistir FV/TVSP, novo choque com mesma carga; Proceder via aérea avançada; Manter RCP e analisar ritmo cardíaco a cada 2 minutos, mantendo conduta de acordo com ritmo cardíaco apresentado pelo paciente até RCE ou término das manobras.

Urgência e Emergência Módulo 1: Parada Cardiorrespiratória SC 2018 23 2. PCR ASSISTOLIA Figura 18 Paciente em PCR em ritmo de assistolia ao monitor cardíaco Traçado ECG Fonte: Float Nurse (floatnurse-mike.blogspot.com). Iniciar manobras de SBV; Se o DEA não indicar choque e o paciente estiver sem pulso, manter compressões de alta qualidade; Na situação de uso de desfibrilador manual ou monitor cardíaco, realizar rapidamente protocolo de linha reta: Verificar adequada conexão dos cabos e eletrodos; Aumentar ganho de sinal no monitor cardíaco (amplitude/potência de sinal); Checar ritmo em outra derivação, confirmando a assistolia. Manter compressões torácicas e ventilações 30:2 por 2 minutos; Administrar epinefrina (precoce) 1mg EV/IO em bolus, seguida de 20ml de SF e elevação do membro superior. Repetir a cada 3-5 min; Após 2 minutos, checar ritmo novamente; Se persistir ritmo de assistolia, reiniciar RCP; Proceder à via aérea avançada; Manter RCP até RCE ou término das manobras. 3. PCR ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AESP) Figura 19 Paciente em PCR em ritmo de atividade elétrica sem pulso ao monitor cardíaco Traçado ECG Fonte: Float Nurse (floatnurse-mike.blogspot.com). Iniciar manobras de SBV; Se o DEA não indicar choque e o paciente estiver sem pulso, manter compressões de alta qualidade.

24 Paciente irresponsivo ao estímulo, com respiração agônica ou ausente, sem pulso central palpável, com presença de atividade elétrica ao desfibrilador manual ou monitor cardíaco: Manter compressões torácicas e ventilações 30:2 por 2 minutos; Administrar epinefrina: 1mg EV/IO em bolus, seguido de 20ml de SF e elevação do membro superior; Após 2 minutos, checar novamente o ritmo e, se houver persistência em AESP, reiniciar RCP; Proceder à via aérea avançada; Manter RCP até RCE ou término das manobras. TRANSPORTE O transporte do paciente até um hospital a partir de uma unidade básica de saúde pode ser interpretado de duas maneiras: Atendimento pré-hospitalar (APH): uma unidade de APH móvel será enviada pela Central de Regulação das Urgências a fim de proceder a um atendimento, ou suporte e estabilização do paciente, para então conduzi-lo a um hospital determinado pela regulação, como em qualquer atendimento pré-hospitalar; Remoção: o paciente será removido da unidade de atendimento até um hospital após contato do médico assistente com o médico receptor, a estabilização do paciente, acompanhado de relatório médico, em conformidade com a legislação vigente (CFM nº 1.672/2003; Portaria nº 2.048/2002). muito embora as Unidades Básicas de Saúde não sejam ambientes hospitalares. As Unidades Básicas de Saúde não são ambientes hospitalares, mas, sim, ambientes de atendimento pré-hospitalar, que funcionam como a porta de entrada dos usuários à Rede de Atenção à Saúde e desempenham um papel central na garantia de acesso pela população a uma atenção à saúde de qualidade. 3 REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 1.863, de 29 de setembro de 2003. Institui a Política Nacional de Atenção às Urgências, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão. Brasília, DF, 2003. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2003/prt1863_26_09_2003. html>. Acesso em: 02 ago. 2018... Gabinete do Ministro. Comissão Intergestores Tripartite. Portaria n. 2.048, de 5 de novembro de 2002. Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. Brasília, DF, 2002. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/2002/prt2048_05_11_2002.html>. Acesso em: 02 jul. 2017. 3 http://www.pac.gov.br/infraestrutura-social-e-urbana/ubs-unidade-basica-de-saude

Urgência e Emergência Módulo 1: Parada Cardiorrespiratória SC 2018 25 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Resolução CFM n. 1.451, de 10 de março de 1995. Estabelece estruturas para prestar atendimento nas situações de urgênciaemergência, nos Pronto Socorros Públicos e Privados. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 17 mar. 1995, seção 1, p. 3666. Disponível em: <http://www. cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=2989>. Acesso em: 24 jul. 2017.. Resolução CFM n. 1.672, de 9 de julho de 2003. Dispõe sobre o transporte interhospitalar de pacientes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 29 jul. 2003, seção 1, p. 75-78. Disponível em: <http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/ cfm/2003/1672_2003.htm>. Acesso em: 24 jul. 2018. BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA). Destaques da American Heart Association 2015: Atualização das Diretrizes de RCP e ACE. Dallas: AHA, 2015.. Suporte avançado de vida em cardiologia: livro do profissional de saúde. São Paulo: Prous Science, 2015. BONNIN, M. J.; PEPE, P. E.; KIMBALL, K. T. et al. Distinct criteria for termination of resuscitation in the out-of hospital setting. JAMA, v. 270, n. 12, p. 1457-1462, sep. 1993. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção às Urgências. 3. ed. ampl. Brasília, DF, 2006. 256 p. (Série E. Legislação de Saúde). Disponível em: <http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_urgencias_3ed.pdf>. Acesso em: 08 ago. 2018. CAVALCANTI, Ismar Lima; CANTINHO, Fernando Antônio de Freitas; ASSAD, Alexandra (Ed.). Medicina Perioperatória. Rio de Janeiro: Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro, 2006. GONZALEZ, M. M; TIMERMAN, S.; GIANOTTO-OLIVEIRA, R. et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 101, n. 2, supl. 3, p. 1-221, ago. 2013. KELLERMANN, Arthur L.; HACKMAN, Bela B.; SOMES, Grant. Predicting the outcome of unsuccessful prehospital advanced cardiac life support. JAMA, v. 270, n. 12, p. 1433-1436, 1993. STEEN, S.; LIAO, Q.; PIERRE, L. et al. Evaluation of LUCAS, a new device for automatic mechanical compression and active decompression resuscitation. Resuscitation, v. 55, n. 3, p. 285-289, 2002.

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