O transtorno de estresse pós-traumático (tept) e o tratamento na terapia cognitivo-comportamental (tcc)

65 O transtorno de estresse pós-traumático (tept) e o tratamento na terapia cognitivo-comportamental (tcc) Mariana Kiev Silva Favaretto - Acadêmica do Curso de Psicologia do Centro Universitário Estácio Ribeirão Preto- makisifa@gmail.com Mateus Carvalho Santos - Acadêmico do Curso de Psicologia do Centro Universitário Estácio Ribeirão Preto - mateus.psi@hotmail.com Saulo Valmor Batista - Mestre e Docente do Centro Universitário Estácio Ribeirão Preto - saulo.valmor@estacio.br Resumo Este estudo teve como objetivo geral compreender o transtorno de estresse pós-traumático e como objetivo específico investigar quais são as principais técnicas cognitivo-comportamentais (TCC) no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e investigar aspectos sobre a TCC (histórico e conceito da abordagem). Como instrumento metodológico foi realizado um levantamento bibliográfico da produção científica acerca do transtorno de estresse pós-traumático, através do sistema informatizado de busca Scielo e Pepsic, no período de 2003 a 2016. Pesquisou-se também em livros e manuais diagnósticos. Os resultados revelaram que a TCC é a abordagem mais indicada para o tratamento do TEPT, por atuar nas crenças que são disfuncionais dos pacientes, cujas principais técnicas utilizadas são: reestruturação cognitiva, manejo da ansiedade, exposição in vivo e imaginário. Conclui-se que a TCC é uma abordagem estruturada, mas o tratamento precisa ser combinado com a psicoterapia e o tratamento farmacológico. Palavras chaves: Transtorno de estresse pós-traumático, TEPT, terapia cognitivocomportamental, (TCC), tratamento. Abstract This study aimed to understand post-traumatic stress disorder and to investigate the main cognitive-behavioral techniques (CBT) in the treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD) and investigate aspects of CBT: history and concept of approach. As a methodological tool, a bibliographic survey of scientific production was carried out through the computerized search system Scielo and Pepsic, from 2003 to 2016. It was also investigated in books and diagnostic manuals. The results showed that CBT is the most appropriate approach for the treatment of PTSD, because it acts on the beliefs that are dysfunctional in patients, whose main techniques used are: cognitive restructuring, anxiety management, in vivo and imaginary exposure. It is concluded that CBT is a structured approach but treatment needs to be combined with psychotherapy and pharmacological treatment. Key words: Posttraumatic stress disorder, PTSD, cognitive-behavioral therapy (CBT), treatment.

66 Introdução Na atualidade tem aumentado o interesse dos pesquisadores em estudar transtornos de ansiedade, dentre eles destacamos o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Supõe-se que esse interesse esteja ligado ao crescente número de casos de pessoas com TEPT. Percebeu-se na história da psiquiatria que os traumas começaram a ser observados a partir dos estudos sobre histeria, realizados por Charcot, por quem esta foi entendida como resultado de eventos traumáticos sofridos por pacientes avaliadas pelo mesmo, entre elas o caso de Ana O. (FREUD, 1996). Percebeu-se ainda que os traumas começam a receber uma maior atenção nesse primeiro momento como uma questão subjetiva, e só mais tarde que isso veio se relacionar a eventos traumáticos devido aos horrores sofridos pelas guerras e principalmente pelo holocausto (SCHESTATSKY, 2003). O TEPT pode ser causado por vários tipos de traumas como, por exemplo: violência envolvendo assaltos, abusos físicos e sexuais, acidentes de trânsito, entre outros; gerando traumas que podem consequentemente vir a trazer prejuízos à saúde mental dos indivíduos (SENA; TORRES; LOPES, 2013, p. 25). O trauma pode ser com a própria vítima ou em casos em que ela vivenciou o evento traumático com outras pessoas, como no caso de familiares e amigos (AMERICAN PSYQUIATRIC ASSOCIATION, 2014). Observa-se que nos manuais houve uma mudança de classe diagnóstica devido ao volume crescente de pesquisas em relação ao TEPT do DSM-IV-TR para o DSM-5. O TEPT pertencia à classificação de transtornos de ansiedade, onde não existia uma parte específica para as crianças, resultando assim em um estudo pormenorizado (AMERICAN PSYQUIATRIC ASSOCIATION, 2008). Nesta alteração nota-se ainda que houve um aumento de conteúdo referente ao diagnóstico do TEPT, podendo se verificar uma seção específica para crianças menores e maiores de seis anos e, com mais detalhes, como, por exemplo, as comorbidades e fatores pré-traumáticos e pós-traumáticos, entre outros (APA, 2014). Várias são as comorbidades que podem atingir pessoas com TEPT, dentre elas estão: os transtornos depressivos, bipolares, de ansiedade e por uso de substâncias (APA, 2014). A prevalência do TEPT gira em torno de 2% a 5% da população mundial; no Brasil, no entanto, essa estatística se encontra um pouco maior. Isso porque o Brasil está em terceiro lugar no ranking em mortes por arma de fogo e acidentes de trânsito (FALCONE; OLIVEIRA, 2013). A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma abordagem baseada no pensamento, na crença e no comportamento, em que se tem adaptado para atender pessoas de todas as classes econômicas e de todas as faixas etárias (BECK, 2013).

67 Nota-se a partir de leitura de autores consagrados da terapia cognitivo-comportamental que a abordagem é muito eficaz onde se encontra uma estrutura de técnicas padronizadas, dentre essas técnicas estão a reestruturação cognitiva e o manejo da ansiedade. (FALCONE; OLIVEIRA, 2013; RANGÉ et. al., 2011; KNAPP et. al., 2004). Considerando a alta prevalência do TEPT e que o tratamento em terapia cognitivocomportamental é um tratamento indicado, pela literatura, para o transtorno, justifica assim a importância para tal pesquisa. O objetivo geral desse estudo é realizar uma compreensão do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), e teve como objetivos específicos: a investigação de quais as técnicas utilizadas de terapia cognitivo-comportamental (TCC) para o tratamento do transtorno de estresse pós-traumático e a investigação sobre aspectos da abordagem (histórico e conceito da abordagem). A seguir o estudo compreenderá os seguintes aspectos: histórico da terapia cognitivocomportamental, terapia cognitivo-comportamental, transtorno de estresse pós-traumático (definição, eventos traumáticos, tratamento psicoterapêutico e farmacológico). Como procedimento metodológico foi realizado um levantamento bibliográfico acerca do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Periódicos em Psicologia (Pepsic), no período de 2003 a 2016, cujos descritores foram: transtorno de estresse pós-traumático, TEPT, terapia cognitiva-comportamental, TCC e tratamento - usados de forma separada nos campos de busca. Foram encontrados 40 artigos, destes, 14 foram utilizados; além disso, foram utilizados livros e manuais para complementar a revisão de literatura. 1 Histórico da terapia cognitivo-comportamental (TCC) Na década de 1960, a teoria psicanalítica era dominante tanto na clínica psicológica como na psiquiátrica, mas a psicanálise tem como premissa acreditar que a depressão advém de uma raiva introjetada. Então Beck resolveu estudar essa questão, e concluiu no decorrer deste estudo sobre tal diagnóstico, que seus pacientes não tinham raiva introjetada e sim distorções cognitivas (RANGÉ et. al., 2011). Então na década de 1960, na Universidade da Pensilvânia, foi criada, por Aaron T. Beck, a terapia cognitivo-comportamental (BECK, 1997). As influências da TCC: Beck lançou inúmeras e diferentes fontes quando desenvolveu essa forma de psicoterapia, incluindo os primeiros filósofos, como Epiteto e teóricos como Karen Horney, Alfred Adler, George Kelly, Albert Ellis, Richard Lazarus e Albert Bandura. (BECK, 2013, p. 22).

68 Existe uma similaridade entre a terapia cognitiva de Beck e a terapia racional comportamental de Ellis, essa similaridade está em como as emoções atuam no comportamento das pessoas (FALCONE; OLIVEIRA, 2012). A terapia cognitiva chegou ao Brasil em 1980, 20 anos depois de seu início. Nessa época a informática e o acesso às publicações internacionais não eram tão fáceis (RANGÉ; FALCONE; SARDINHA, 2007). Observou-se que, a partir de 2003, aconteceu um crescimento de notoriedade das terapias cognitivas no Rio de Janeiro, e tal crescimento está associado ao aumento de pesquisadores na área (ANDRETTA; OLIVEIRA, 2011). Entre os anos de 2003 a 2005, o Rio de Janeiro recepcionou a Fundação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC), que até então tinha o nome de Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas. Quem compunha o corpo como responsáveis eram: Eliane Falcone (presidente), Cristina Muyazaki (vice-presidente), HeleneShinohara (tesoureira), Paulo Ventura (primeiro secretário), Mônica Duchesne (segunda secretária) e Lúcia Nova (coordenadora de comissões). Uma das metas deste grupo era a divulgação da TCC pelo Congresso Brasileiro de Terapias Cognitivas (CBTC) que acontece a cada dois anos (FALCONE et. al., 2012). A abordagem TCC vem se tornando muito conhecida no Brasil, e já conta com um número muito expressivo de pesquisadores na área e com traduções de muitos livros para a língua portuguesa. E em 2005, com a fundação da Revista Brasileira de Terapia Cognitiva, mais ainda se consagrou (FALCONE; OLIVEIRA, 2013). Assim com o passar do tempo, houve uma expansão vertiginosa das áreas de interesse e pesquisa ampliando as terapias cognitivas em mais de vinte e cinco tipos distintos ao se contemplar as diferentes referências epistemológicas (ABREU et. al., 2004, p. 277). De acordo com os autores citados anteriormente nota-se que a história da terapia cognitivo-comportamental começou em 1960 com Aaron Beck e foi se expandindo para o mundo. A seguir veremos o que é a terapia cognitiva comportamental, como é feito o modelo cognitivo e no que ela se baseia. 2 Terapia cognitivo-comportamental (TCC) Existem dez princípios que norteiam a TCC, a saber: a terapia cognitivocomportamental forma uma conceitualização cognitiva de cada paciente, tal aliança terapêutica é muito importante; na TCC o paciente tem participação ativa e colabora com o processo terapêutico; ela sempre foca nos problemas tentando resolvê-los; é uma abordagem que prioriza

69 o presente, e tem como objetivo ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta; o processo terapêutico na TCC tem uma tendência de ter pouca duração. Sempre existe uma padronização das sessões, a terapia cognitivo-comportamental ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder aos seus pensamentos e crenças disfuncionais (p.30), e que a TCC usa muitas técnicas para mudar três coisas: o pensamento, o humor e o comportamento. (BECK, 2013) O trabalho central da terapia cognitiva é a pessoa conseguir identificar os pensamentos automáticos, crenças centrais, intermediárias e nucleares e modificar quando essas são disfuncionais (RANGÉ et. al., 2011). Ainda de acordo com o autor citado anteriormente o presente texto discorrerá sobre a conceitualização cognitiva: Elemento fundamental na terapia cognitiva, a conceitualização cognitiva é a habilidade clínica mais importante que o terapeuta cognitivo precisa dominar para um planejamento adequado e para a eficácia do tratamento. Um entendimento adequado sobre as razões do comportamento não adaptativo do paciente é absolutamente necessário para que o tratamento não acabe sendo meramente uma aplicação de técnicas cognitivas e comportamentais, sem a reestruturação que caracteriza a terapia cognitiva (RANGÉ et. al., 2011, p. 22). Existe um modelo cognitivo de psicopatologia composto pela situação que leva aos pensamentos automáticos, estes, por sua vez, são influenciados pelas crenças nucleares e pelos pressupostos subjacentes que dos pensamentos automáticos derivam as reações, das reações deriva a parte emocional, do emocional advém a parte comportamental e por último a reação física (KNAAP, 2004). Na TCC é muito importante a avaliação cognitivo-comportamental, pois essa avaliação serve para que o terapeuta possa elencar as técnicas necessárias ao atendimento do paciente. Sem uma avaliação adequada e com uma aplicação de técnicas inadequadas o tratamento se torna ineficaz (FALCONE; OLIVEIRA, 2012). Os biomarcadores podem ajudar a aprimorar a técnica e o tratamento: Uma possível fonte de aprimoramento da terapia é descobrir quais parâmetros biológicos cerebral, neuroendócrino e/ou psicofisiológico são alterados em decorrência da TCC e se os novos padrões de funcionamento são compatíveis com os dados clínicos ao término da terapia. Dessa forma, pode-se personalizar o tratamento considerando-se que uma dada técnica atua na modificação de um determinado biomarcador ou aperfeiçoar o tratamento de modo que atue mais diretamente na modificação desse parâmetro. (GONÇALVEZ et. al., 2011, p. 156). Os autores notaram que existem evidências das neurociências para a terapia cognitivocomportamental e que as estratégias de exposição, distração e reestruturação cognitiva atuam de forma eficaz na regulação emocional (PORTO et. al., 2008).

70 Com os autores pesquisados podemos observar que a terapia cognitiva comportamental é uma abordagem baseada no pensamento, na crença e que é uma abordagem diretiva onde o paciente tem papel ativo. A seguir veremos a definição do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e sobre sua sintomatologia. 3 Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) O termo transtorno de estresse pós-traumático começou a ser chamado assim quando os militares voltavam das guerras com sintomas psicológicos e não conseguiam mais viver normalmente (SENA; TORRES; LOPES, 2013). Os manuais diagnósticos são os livros bases para definir o TEPT, esses livros são: a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento (CID-10) e o Manual Diagnóstico e Estatístico-Mentais (DSM-5). No DSM-5 (2014), O TEPT é classificado como transtornos relacionados ao trauma e a estressores, em relação ao sofrimento psicológico: O sofrimento psicológico subsequente à exposição a um evento traumático ou estressante é bastante variável. Em alguns casos, os sintomas podem ser bem entendidos em um contexto de ansiedade e medo (DSM-5, 2014, p. 265). Dentre os sintomas típicos estão: os flashbacks dos momentos traumáticos, podendo também acontecer a revivência. Mas também pode estar presente a anedonia e evitação de atividades e situações recordativas do trauma (p.146) (OMS, 1993). Ainda sobre a sintomatologia, esta aparece dividida em três grupos: primeiro grupo compreende a revivência (p. 14); segundo grupo compreende a reatividade fisiológica (p. 15) e o terceiro grupo o entorpecimento emocional (p.15) (FALCONE; OLIVEIRA, 2013). Somente o evento traumático não é suficiente para desenvolver TEPT, ede acordo com as pesquisas realizadas sobre o TEPT, os eventos traumáticos não são apenas eventos externos, assim percebe-se que os fatores biopsicossociais podem contribuir para o desenvolvimento do transtorno (APA, 2008). O evento traumático é repercutido como: A repercussão é sentida não apenas na estrutura neural, mas também em seus efeitos funcionais, como nas cognições formadas a partir do evento traumático, nas impressões afetivas, nos comportamentos e nas reações fisiológicas (KNAAP et. al., 2004, p. 272). O diagnóstico do TEPT acontece quando os sintomas estão presentes a partir da quarta semana após o trauma. Ele é considerado com início tardio quando surge seis meses após o trauma (RANGÉ et. al., 2011).

71 No TEPT existe uma relação entre o ambiente e o evento traumático, este por sua vez pode ser pareado e aprendido como um trauma, porém muitas pessoas são expostas a eventos traumáticos e nem todas desenvolvem o TEPT. Mas quando a pessoa passa por um evento traumático pode desenvolver sintomas que são característicos do transtorno, dentre esses sintomas está presente a dificuldade para dormir. (KNAAP et. al., 2004). Ainda ressaltam Knaap et. al. (2004), que a ansiedade é um estímulo incondicionado, ou seja, não precisa ensinar ninguém a ter ansiedade. É um aspecto inerente ao ser humano que quando pareado com algum acontecimento traumático, o organismo produz respostas fisiológicas acentuadas. (...) além disso, as síndromes de TEPT que ocorrem depois de eventos adversos singulares - rapto, incêndio, acidente de automóvel, erupção vulcânica podem ser diferentes do TEPT observado nos militares veteranos combatentes ou nos pacientes que foram sexualmente ou fisicamente abusados quando criança (SCHATZBERG; COLE; DEBATISTA, 2009, p. 386). Tais autores citados acima afirmam que o TEPT é um transtorno constituído por um trauma, mas que nem todas as pessoas que passam por traumas desenvolvem o TEPT. A seguir veremos alguns traumas que podem provocar TEPT: os profissionais de emergência, os acidente de trânsito, o período puerperal e a mastectomia. 4 Eventos traumáticos Muitos são os eventos traumáticos que podem causar o TEPT, veremos alguns a seguir. Os autores realizaram um levantamento bibliográfico sobre o TEPT junto a profissionais de emergência nos bancos de dados MEDLINE via Pubmed, PsycINFO, LILACS, Scielo, BDENF, DISASTRES E MEDCARIB. Os autores observaram nos resultados que trabalhar como profissional de emergência pode compor a etiologia do TEPT e existem muitos fatores que contribuem para o aparecimento do transtorno. Esses fatores são: as características sociodemográficas, características psicológicas, características biológicas, exposição a eventos traumáticos ocupacionais e não ocupacionais e características do trabalho e do emprego (LIMA; ASSUNÇÃO, 2011). O acidente de trânsito também é um dos fatores que pode compor a etiologia do TEPT, mas segundo o artigo pesquisado, a relação do TEPT e do acidente de trânsito ainda é pouco pesquisada (CAVALCANTE; MORITA; HADDAD, 2009). O acidente de trabalho também é uma questão levantada pelos autores como fator preditor de TEPT, este pode ocasionar complicações ao ambiente de trabalho (SCHAEFER; LOBO; KRISTENSEN, 2012).

72 Em uma pesquisa realizada em uma maternidade de alto risco fetal no município do Rio de Janeiro, os autores observaram que 9,4% das mulheres entrevistadas apresentavam prevalência para TEPT. Essa prevalência está associada à saúde da mulher e do recém-nascido, com as percepções e experiências maternas durante o ciclo gravídico puerperal e de acordo com os traumas sofridos durante a vida. Os autores concluíram que os principais fatores que contribuem para o transtorno no período pós-parto são: violência psicológica, sexual e traumas sofridos anteriormente ao parto (HENRIQUES et. al., 2015). A mastectomia que é um processo que pode acontecer em mulheres com câncer de mama, também pode ser uma experiência traumática, Em uma pesquisa realizada com 20 mulheres em Cuiabá, 20% apresentavam sintomatologia para TEPT, de acordo com os instrumentos usados na pesquisa. (CAPOROSSI et. al., 2014). O que os autores supracitados evidenciam é que alguns eventos traumáticos podem ocasionar o surgimento do TEPT, e esse quadro psicopatológico é observado tanto em homens como em mulheres e pode ser ocasionado por vários traumas diferentes. A seguir veremos o tratamento baseado na abordagem terapia cognitivocomportamental e quais são as principais técnicas utilizadas no tratamento do TEPT. 5 Tratamento O tratamento na TCC tem se mostrado muito eficaz para o TEPT apresentando alívio para os sintomas do transtorno, com o auxílio do tratamento farmacológico (FALCONE; OLIVEIRA, 2013). As tarefas entre as sessões constituem um recurso importante desse estilo psicoeducacional da TCC, na medida em que o cliente leva suas reflexões e seus insights experienciados durante as sessões para o contexto de vida diária. Ao realizar registros de pensamentos, sentimentos e comportamentos ante as situações desafiadoras, por exemplo, ela pode praticar as habilidades de enfrentamento (FALCONE; OLIVEIRA, 2012). 6 Tratamento psicoterapêutico A abordagem terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma abordagem muito indicada para o tratamento do (TEPT), a influência das crenças e, o trabalho da TCC na modificação destas, torna a abordagem com alto índice de eficácia (RANGÉ et. al., 2011). As técnicas mais utilizadas para o TEPT na terapia cognitivo-comportamental são: a psicoeducação, técnicas de manejo da ansiedade, reestruturação cognitiva, a exposição in vivo e imaginária (FALCONE; OLIVEIRA, 2013; RANGÉ et. al., 2011).

73 O tratamento psicoterapêutico na TCC para o TEPT é dividido em sessões iniciais, sessões intermediárias e sessões finais; o tratamento tem duração de 18 a 20 sessões com as seguintes técnicas: treinamento da inoculação do estresse, treinamento de autoinstrução, dessensibilização sistemática e técnicas de respiração e relaxamento (KNAAP et. al., 2004). Uma forma de tratamento muito utilizado é a coterapia, o propósito da coterapia é ajudar o paciente a praticar o treino de relaxamento e respiração, e as tarefas de exposição imaginária e ao vivo que são difíceis de serem realizadas sem a ajuda de uma pessoa treinada (RANGÉ et. al., 2011, p. 355). Ainda com Rangé et. al. (2011), foi citada a terapia de exposição com realidade virtual. Tal terapia de exposição com realidade virtual é composta por um software que tem as situações traumáticas que os pacientes evitam, onde são feitas exposições do paciente em ambiente virtual. No tratamento de um paciente com TEPT e transtorno depressivo recorrente foi feito um tratamento com duração de 4 meses composto de 3 sessões semanais de coterapia com as seguintes técnicas: psicoeducação, reestruturação cognitiva, manejo da ansiedade e exposição imaginária e in vivo e notou-se no paciente a atenuação dos sintomas que até então estava muito resistente aos medicamentos (LAGES et. al., 2015). Os autores realizaram uma pesquisa bibliográfica e destacaram as seguintes técnicas: treinamento de inoculação de estresse, treinamento de habilidades sociais, treinamento de autoinstrução, dessensibilização sistemática, técnicas de relaxamento muscular progressivo e respiração e prevenção de recaída (KNAAP; CAMINHA, 2003). A autora realizou um levantamento bibliográfico nos bancos de dados Scielo, LILACS, MedLine/Pubmed, Scopus e PsycoINFO e selecionou cinco artigos sobre o tratamento do TEPT na TCC. A autora observou que as técnicas que mais aparecem nos artigos foram: treinamento de inoculação do estresse, a terapia de exposição, a psicoeducação, a reestruturação cognitiva e a exposição às memórias traumáticas, sendo que os atendimentos podem acontecer nas modalidades grupais ou individuais (MACHADO, 2015). Sobre o tratamento da TCC focada no trauma é: A combinação de exposição prolongada com o treinamento de inoculação do estresse (exposto mais adiante) foi classificada como TCC Focada no Trauma. A TCC Focada no Trauma se distingue da TCC clássica pelo manejo do estresse, que inclui o treinamento de inoculação de estresse e o relaxamento muscular progressivo. Programas de TCC para TEPT focados no trauma são geralmente de curto prazo, com 8-12 sessões de terapia individual. As sessões duram em torno de 60-90 minutos, incluem um elemento de psicoeducação sobre reações comuns ao trauma, ocorrem uma ou duas vezes na semana e envolvem tarefas para fazer em casa. Atualmente, várias técnicas mais direcionadas de TCC têm sido estudadas como tratamento para TEPT agudo e crônico; as quatro técnicas seguintes apresentadas (Exposição,

74 Cognitiva, Inoculação do Estresse e Processamento Cognitivo) são derivadas das técnicas gerais de TCC (TECHE; RAMOS-LIMA, 2016, p. 137). De acordo com tais autores se observa que as técnicas se igualam entre os diversos autores pesquisados, e a psicoeducação é uma técnica muito utilizada. O tratamento da TCC focada no trauma também é um tratamento muito eficaz apesar de não ser muito citada pelos autores pesquisados. A seguir veremos o tratamento farmacológico com o uso dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina e o uso de outros medicamentos. 7 Tratamento farmacológico Os primeiros medicamentos indicados para o tratamento do TEPT foram os antidepressivos tricíclicos, os mais utilizados eram: a imipramina, amitriplina e a desipramina. Os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) também já foram muito indicados para o tratamento do TEPT, como a fenelzina, brofamina e moclobemida, no entanto alguns estudos não mostraram muito eficácia com os IMAO (SENA et. al., 1966). Os autores realizaram um levantamento bibliográfico de revisões sistemáticas de ensaio clínico randomizado com o objetivo de avaliar o tratamento do TEPT baseado em evidências. Com relação ao tratamento farmacológico, os autores observaram que os medicamentos usados isoladamente, sem combinação medicamentosa, apresentavam maior resultado; esses medicamentos foram: imipramina, sertralina e fenelzina. Os antidepressivos de uma forma geral apresentam uma resposta melhor de tratamento nos estudos que os autores analisaram. (SOARES; LIMA, 2003) Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina são os medicamentos mais estudados para o tratamento do TEPT, mas além desses medicamentos outros também são indicados para o tratamento do TEPT como: o clonazepan, ácido valpróico, gabapentina, olanzapina, bupropiona, clonidina ou lamotrigina (SCHATZBERG; COLE; DEBATISTA, 2009). Os medicamentos mais indicados para o tratamento do TEPT são: a paroxetina e a sertralina; a paroxetina na dosagem de 10-60 e a sertralina de 25 a 200 (RANGÉ et. al. 2011) Outra classe de medicamento que compõe o tratamento do TEPT são os antagonistas de ácido glutâmico, um desses antagonistas é a D-cicloserina que tem se mostrado muito eficaz quando associada à terapia cognitivo-comportamental (GRAEEF; GUIMARÃES, 2012).

75 Ainda segundo Graeef e Guimarães (2012), não se sabe muito sobre a resposta do modo de ação dos antidepressivos no TEPT; geralmente este tem uma tendência a responder menos ao tratamento do que o transtorno de pânico. De acordo com os autores Rangé et. al., (2011): A farmacoterapia é uma parte importante do tratamento de pacientes com TEPT. Ela é capaz de reduzir de maneira eficaz os três grupos de sintomas que caracterizam o transtorno (revivência,evitação/entorpecimento emocional e hiperestimulação), melhorar a qualidade de vida dos pacientes e tratar as comorbidades. Os medicamentos podem ser empregados para reduzir diretamente os sintomas do TEPT, ou para potencializar os efeitos da TCC (RANGÉ et. al., 2011, p. 350). De acordo com os autores apresentados, os medicamentos utilizados para o TEPT variam bastante, mas os mais estudados e indicados são os inibidores seletivos de recaptação de serotonina. Considerações finais A partir da revisão de literatura, podemos notar que em relação à história da terapia cognitivo-comportamental, que tudo começou quando Aaron Beck resolveu testar a premissa a que a raiva introjetada estava associada à depressão e descobriu que muito diferente disso seus pacientes tinham distorções cognitivas. Após tal constatação ele começou a fundamentar uma teoria que estudasse essas distorções cognitivas e se baseou em vários teóricos como Albert Ellis e Albert Bandura. Na questão de como é a terapia cognitiva comportamental e no que ela se norteia, podemos observar que essa abordagem está baseada na crença, no pensamento e no comportamento, na qual há uma abordagem estruturada e uma participação ativa do paciente e voltada para o presente. Em relação ao TEPT ressalta-se que esse existe uma relação entre o meio ambiente e o trauma, que nem todas as pessoas que passaram por eventos considerados traumáticos vão desenvolver o TEPT, que o transtorno se apresenta de formas diferentes de acordo com o trauma vivenciado. E que tem uma sintomatologia muito específica considerada como uma das principais é a revivência do momento traumático acompanhado de uma reatividade fisiológica. Os eventos traumáticos são de uma variedade muito grande, dentre os quais foram escolhidos alguns para serem apresentados no estudo aqui realizado. Daí é que podemos observar que os eventos traumáticos sempre estão associados aos fatores que ajudam a desencadear o TEPT, e que esses fatores variam de acordo com cada evento traumático. Em relação ao tratamento, este por sua vez é um tratamento combinado (psicoterapia e medicamentoso), no tratamento farmacológico notamos que existem vários medicamentos que

76 são receitados para o tratamento do TEPT, mas os mais estudados são os inibidores seletivos de recaptação de serotonina, mas também aparecem outros medicamentos como o antagonista D-cicloserina que é um dos medicamentos que quando aliado à TCC apresenta uma melhora no quadro clínico muito significativa. O tratamento psicoterapêutico é um tratamento estruturado com o qual as técnicas coincidem muito e são citados por autores diferentes. Nota-se que existem muitos artigos que falam sobre TEPT, mais que existem poucos artigos que falam sobre o tratamento do TEPT na TCC. Diante disse fez-se necessário a pesquisa em livros para complementar a pesquisa. Referências ABREU, C. N. et. al., (Org.). Terapia comportamental e cognitivo-comportamental: práticas clínicas. 1 ed. São Paulo: Roca, 2004 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR). 4.ed.. Tradução Maria Inês Corrêa Nascimento, et. al. Porto Alegre: Artmed, 2008 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5). 5. ed. Tradução Maria Inês Corrêa Nascimento, et al.porto Alegre: Artmed, 2014. BECK, J. S. Terapia cognitiva: teoria e prática. Tradução Sandra Costa. ed. Porto Alegre: Artmed, 1997. BECK, J. S. Terapia cognitiva comportamental: teoria e prática. Tradução Sandra Mallmann da Rosa. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. CAVALCANTE, Fátima Gonçalves; MORITA, Patrícia Alessandra; HADDAD, Sonia Rodrigues. Sequelas invisíveis dos acidentes de trânsito: o transtorno de estresse póstraumático como problema de saúde pública. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 5, p. 1763-1772, Dez. 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s141381232009000500017&lng=en &nrm=iso>. Acesso em: 10 de março de 2018 CAPOROSSI, Jackeline A. M. et al. Mastectomia e a incidência de transtorno de estresse pós-traumático. Psic., Saúde & Doenças, Lisboa, v. 15, n. 3, p. 800-815, dez. 2014. Disponível em http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1645-00862014000300019&lng=pt&nrm=iso. Acesso em 10 de março de 2018 FALCONE, E. M. de O.; OLIVA, A. D. FIGUEIREDO, C. (Org.) Produções em terapia cognitivo-comportamental: Casa do Psicólogo, 2012

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