PHYSIOTHERAPEUTIC PERFOMANCE IN TEMPOROMANDIBULAR JOIN DYSFUNCTIONS ATUAÇÃO FISIOTERAPEUTICA NAS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Journal of Specialist Scientific Journal ISSN:2595-6256 Nº 3, volume 3, article nº 5, Jul/Set 2018 D.O.I: http://dx.doi.org/xxxxxx/xxxx-xxxx/xxxxxx Accepted: 02/06/2018 Published: 06/02/2019 PHYSIOTHERAPEUTIC PERFOMANCE IN TEMPOROMANDIBULAR JOIN Abstract DYSFUNCTIONS ATUAÇÃO FISIOTERAPEUTICA NAS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Rafaela Vaz Richene¹ Rafaella Soares Cordeiro² Temporomandibular joint (TMJ) is a highly specialized structure of craniomandibular complex that is subject to neurological, orthopedic and musculoskeletal disorders, causing temporomandibular disorders (TMD). It is defined as a set of irregularities that affect the masticatory muscles and associated structures. Physiotherapy focuses on the people physical recovery with various pathologies, manifested by pain and/or loss of function, and plays a key role in relieving many of the signs and symptoms of TMD such as movement-related TMJ pain, pain in the muscles of the face and neck, TMJ limitation and cervical movements, which may cause dizziness, tinnitus, pain near the ear and torticollis, TMJ joint and headache. This study objective is improve the knowledge about the physical therapy, demonstrating its relevance in the prevention and treatment of TMD. This is a bibliographic review, in which were used Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), Scientific Electronic Library Online (Scielo), Science Direct and Google Scholar databases. We selected articles from journals available in electronic form and with a publication period from 2000 to 2018. It was verified that the physiotherapy role is minimize muscle pain, improve range of motion, re-educate the patient in relation to the correct jaw positioning, reduce inflammation, reduce the burden on the TMJ and strengthen the musculoskeletal system. Keywords: temporomandibular joint; temporomandibular dysfunction; physiotherapy. Journal of Specialist v.3, n.3, p.1-21, Jul-Set, 2018 ¹Fisioterapeuta, Pós-Graduanda em Fisioterapia Traumato-Ortopédica pela Faculdade Integrada da Amazônia - FINAMA. Email: rafaelarichene@hotmail.com 2 Fisioterapeuta, Pós-Graduanda em Fisioterapia Traumato-Ortopédica pela Faculdade Integrada da Amazônia - FINAMA. Email: rafaella_cordeiro@hotmail.com

Journal of Specialist 2 de 21 Resumo A articulação temporomandibular (ATM) é uma estrutura altamente especializada do complexo craniomandibular que está sujeita a comprometimentos de origem neurológica, ortopédica e musculoesquelética, originando as desordens temporomandibulares (DTM). É definida como um conjunto de irregularidades que acometem os músculos mastigatórios e estruturas associadas. A fisioterapia tem como enfoque a recuperação física de pessoas com várias patologias, que se manifestam por dor e/ou perda de função, desenvolve uma ação fundamental no alívio de muitos dos sinais e sintomas da DTM como: dor na ATM relacionada ao movimento, dores nos músculos da face e pescoço, limitação dos movimentos da ATM e cervicais, que podem causar tonturas, aparecimento de zumbidos, dores próximas ao ouvido e torcicolos, estalido articular da ATM e cefaleias. O objetivo do presente trabalho é aprimorar o conhecimento acerca da fisioterapia, demonstrando sua relevância na prevenção e tratamento de DTM. Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, no qual foram utilizadas as bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Science Direct e Google Acadêmico. Foram selecionados artigos de periódicos disponíveis na íntegra em meio eletrônico e com período de publicação de 2000 a 2018. Constatou-se que o papel da fisioterapia é minimizar a dor muscular, melhorar a amplitude de movimento, reeducar o paciente em relação ao posicionamento correto da mandíbula, reduzir a inflamação, reduzir a carga na ATM e fortalecer o sistema musculoesquelético. Palavras-chave: articulação temporomandibular; disfunção temporomandibular; fisioterapia. INTRODUÇÃO A articulação temporomandibular (ATM) considerada a mais complexa do organismo humano, permite movimentos rotacionais e translacionais, além de ter duas articulações funcionando conjuntamente conectadas a mandíbula. Assim como em outras articulações do sistema musculoesquelético pode ser acometida, por processos degenerativos, deslocamentos do disco e sinovites (Ramos, Sarmento, Campos e Gonzales, 2004; Donnarumma, Muzilli, Ferreira e Nemr, 2010). A ATM é formada pelos côndilos convexos da mandíbula e pela fossa mandibular (fossa glenóide), ou seja, possui uma superfície articular levemente Journal of Specialist v.3, n.3, p.2-21, Jul-Set, 2018

Journal of Specialist 3 de 21 côncava e outra ligeiramente convexa que permite que as duas articulações temporomandibulares entrem em um plano perpendicular entre si, formando uma única unidade (Okeson, 2000). Para Garcia e Oliveira (2011) a ATM é responsável pelos movimentos de abrir e fechar a boca e também pelo movimento de protrusão, retração e desvio lateral da mandíbula sobre o osso temporal. Essa articulação está entre uma das mais usadas no corpo humano, pois se move de 1500 a 2000 vezes por dia por ser responsável por funções importantes como mastigar, falar, bocejar, deglutir e respirar (Smith, Weiss e Lehmkuhl, 1997). É uma estrutura importante devido sua função estar diretamente ligada à comunicação verbal, emocional, a alimentação e outros fatores que contribuem para melhor qualidade de vida do ser humano. Consequentemente, disfunções desta articulação podem limitar músculos da mastigação na presença de dor e limitação e também gerar transtornos no convívio social e na comunicação verbal (Glaros, 2008; Carrara, Conti e Barbosa, 2010; Thilander e Bjerklin, 2012). Para que a ATM funcione de forma adequada a oclusão dental e o equilíbrio neuromuscular devem relacionar-se harmonicamente (Maydana, Tesch, Denardin, Ursi e Dworkin 2010). Os distúrbios ou desordens da articulação temporomandibular (DTM), são considerados como uma patologia clínica caracteriza-se por uma série de sinais e sintomas, os quais incluem dor na região pré-auricular, dor na região cervical, na ATM e nos músculos mastigatórios, além de limitação do movimento mandibular e de sons articulares (Ramos, Sarmento, Campos & Gonzales, 2004). Os principais sintomas e sinais apresentados por pacientes com DTM são: dores de cabeça e pescoço, movimentos mandibulares limitados e/ou sons na ATM, dor facial, alterações na cavidade oral e ouvidos (Solberg, Carlson, Crofford, Leeuw e Segerstrom, 2010). De acordo com Assis, Soares e Victor (2012), a DTM é uma patologia complexa e que possui uma diversidade de protocolos de tratamentos, devido sua natureza multifatorial, assim faz-se necessário a atuação de uma equipe multiprofissional, para Journal of Specialist v.3, n.3, p.3-21, Jul-Set, 2018

Journal of Specialist 4 de 21 garantir um tratamento com mais eficácia. Sua prevalência vem aumentando consideravelmente, ocorrendo em qualquer idade, sendo mais comum entre indivíduos de 13 a 35 anos (Ramos, Sarmento, Campos e Gonzales, 2004; Holthausen, 2006). O fisioterapeuta é um dos profissionais integrantes da equipe multiprofissional e por isso pode contribuir de maneira efetiva no tratamento da DTM. Ele deve prestar assistência integral aos pacientes com essa disfunção, partindo desde o momento da avaliação passando pelo planejamento até a execução de ações para reestabelecer o movimento funcional da ATM e assim reduzir/eliminar a sintomatologia (Kinote et al. 2011). Normalmente essa disfunção afeta tão enfaticamente a população que num estudo recente, os autores concluíram que a dor da DTM tem um impacto negativo na qualidade de vida do paciente, prejudicando as atividades do trabalho (59,09%), da escola (59,09%), o sono (68,18%) e o apetite/alimentação (63,64%) nos sujeitos pesquisados (Donnarumma, Muzilli, Ferreira & Nemr, 2010). O tratamento fisioterapêutico representa um grupo de ações de suporte para o sucesso do tratamento de pacientes com disfunção da ATM atuando não só para alívio das condições sintomatológicas do paciente, mais também com o restabelecimento da função normal do aparelho mastigatório e da postura do mesmo (Spillere e Rosas, 2003). Estudos que avaliaram a eficácia de várias intervenções fisioterapêuticas na DTM, incluindo as mobilizações manuais, o treinamento postural em combinação com outras intervenções, relaxamento e reeducação proprioceptiva afirmaram a eficácia da fisioterapia no tratamento de DTM (Arenhart, Lazarotto e Thomé, 2013). Assim, o presente estudo tem o objetivo de aprimorar o conhecimento acerca da fisioterapia, demonstrando sua relevância na prevenção e tratamento de DTM. METODOLOGIA Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, no qual foram utilizadas fontes Journal of Specialist v.3, n.3, p.4-21, Jul-Set, 2018

Journal of Specialist 5 de 21 secundárias e terciárias, utilizando as bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Science Direct e Google Acadêmico. Os descritores utilizados, de acordo com os descritores em ciências da saúde (DeCS) foram: disfunções, desordens, articulação temporomandibular, prevenção, tratamento, fisioterapia, dysfunctions, disorders, temporomandibular joint, prevention, treatment, physiotherapy. Recorreu-se aos operadores lógicos and e or para a combinação dos descritores e dos termos utilizados para rastreamento das publicações. Foram excluídas produções repetidas e os que não apresentaram contribuições relevantes para o tema do trabalho. Foram selecionados artigos de periódicos disponíveis na íntegra em meio eletrônico e com período de publicação de 2000 a 2018. Os artigos que se trataram de definições clássicas ou referências clássicas foram mantidos, mesmo quando fora do período de tempo estipulado, para melhor embasar a discussão da temática. Os critérios de inclusão foram: artigos que discorressem sobre disfunção temperomandibular, ATM, atuação da fisioterapia e estudos que envolvessem os tratamentos fisioterapêuticos mais comuns originais de pesquisa ou de revisões bibliográficas, publicados nos idiomas português ou inglês. Como critérios de exclusão foram considerados os estudos que não se enquadraram nos critérios citados. A tabela 1 oferece a descrição dos estudos selecionados, a partir dos critérios de inclusão, com alguns dos tratamentos fisioterapêuticos comumente utilizados no tratamento da DTM. Journal of Specialist v.3, n.3, p.5-21, Jul-Set, 2018

Journal of Specialist 6 de 21 Referência Amostra Tratamento fisioterapêutico Silva et al. (2012) 5 pacientes Bioestimulação e Cinesioterapia Cleland e Palmer (2004) Rodrigues et al. (2004) Rodrigues et al. (2004) 1 paciente Terapia manual, educação e exercícios terapêuticos 35 pacientes Estimulação elétrica Transcutânea 40 pacientes Estimulação elétrica Transcutânea Andrade e Frare (2008) 18 pacientes Técnicas de terapia manual e Laserterapia Mazzetto et al. (2010) 40 pacientes Laserterapia Frare e Nicolau (2008) 20 pacientes Laserterapia Borin et al. (2011) 40 pacientes Acupuntura Borin et al. (2012) 40 pacientes Acupuntura Castro et al. (2006) Priebe, Antunes e Correa (2015) 12 pacientes 25 pacientes Terapia de Liberação Posicional Ultrassom terapêutico, liberação miofascial, terapia manual, exercícios de alongamentos Franco et al. (2011) 1 paciente Laser e cinesioterapia Freire et al. (2014) 27 pacientes Ultrassom, termoterapia, cinesioterapia Amaral et al. (2013) 50 pacientes Mobilização articular Tabela 1 - Incidência de lesões quanto ao segmento corporal. Journal of Specialist v.3, n.3, p.6-21, Jul-Set, 2018

Journal of Specialist 7 de 21 RESULTADOS E DISCUSSÃO Articulação temporomandibular (ATM) Anatomicamente, a ATM é constituída pelos côndilos da mandíbula, pelas fossas mandibulares dos ossos temporais do crânio, em conjunto com os discos articulares, com os tecidos retrodiscais, com as membranas sinoviais, as cápsulas e as cartilagens articulares (Milam et al., 2004). Segundo Okeson (2000), é considerada uma articulação gínglimo artroidal, pois faz movimentos de dobradiça (ginglimoidal) e de deslize (artroidal). Favero (2004) mostra em seus estudos que a articulação funciona com movimento de deslocamento, que é o movimento de translação, e inferiormente possui uma articulação giratória que realiza o movimento de rotação. Ela faz parte do sistema estomatognático, que por sua vez abrange também componentes esqueletais (maxila e mandíbula), arcadas dentárias, tecidos moles (glândulas salivares, suprimento nervoso e vascular) e músculos (Rosenbawer, Engelhardt, Kach & Stuttgen, 2001). A ATM é a única articulação móvel do crânio, é considerada a mais complexa do corpo humano, por ser a única que permite movimentos rotacionais e translacionais. Além disto, existem duas articulações (côndilos) conectadas a um único osso, a mandíbula, as quais funcionam simultaneamente, isto exige que trabalhem de forma sincronizada entre a oclusão dental, o equilíbrio neuromuscular e a própria articulação. Essa articulação fica vulnerável a alterações funcionais ou patológicas, propiciando desarranjos como a DTM (Donnarumma, Muzilli, Ferreira e Nemr, 2010). A mandíbula e o maxilar são separados por um disco articular, que tem função de suportar impacto. Realiza movimentos ativos de depressão mandibular, excursão lateral e protrusão mandibular. A ATM atua na mastigação, deglutição, fala e postura, dependendo da saúde e estabilidade para o funcionamento adequado (Borel, Silva e Barbosa, 2007; Lopes, Campos e Nascimento, 2011). Os movimentos permitidos pela ATM são os de protusão, retrusão e lateralização da mandíbula, bem como a abertura e fechamento da boca (Madeira, Journal of Specialist v.3, n.3, p.7-21, Jul-Set, 2018

Journal of Specialist 8 de 21 1997). É uma estrutura extremamente importante, pois sua função está diretamente relacionada com todo um contexto que envolve a comunicação entre pessoas, expressão emocional, a alimentação, que são fatores que interferem na qualidade de vida do indivíduo (Teixeira, Marcucci e Luz, 1993). A ATM está constantemente em movimento, realizando aproximadamente 2000 movimentos ao dia, sendo assim a articulação mais usada do corpo e com maior probabilidade de sofrer disfunções, assim está articulação não foi feita para suportar carga (Arrelano, 2002; Hoppenfeld, 2000). Existem quatro grupos musculares que fazem parte da anatomia da ATM: temporal, masseter, pterigóideo medial e pterigóideo lateral (Figura 1). Os músculos estão fixos na mandíbula, e para simular estas ligações é preciso conhecer a área de inserção de cada músculo na mandíbula. As principais ações desenvolvidas pelos grupos musculares são: fechamento da boca (temporal, masseter, pterigoideo medial); abertura da boca (pterigoideo lateral) (Santos, 2008). Figura 1 Grupos musculares pertencentes a anatomia da ATM. Journal of Specialist v.3, n.3, p.8-21, Jul-Set, 2018

Journal of Specialist 9 de 21 A disfunção da ATM pode ser originada pela desestrutura da função do sistema estomatognático (Tacon, Gomes, de Souza, Tacon e do Amaral, 2017). Dentre os principais sinais e sintomas das disfunções da ATM, estão presentes as dores nos músculos mastigatórios ou na própria ATM, ruídos articulares, limitações de abertura, oclusão inadequada, distúrbios auditivos, cefaléias, sensibilidade em toda musculatura do sistema estomatognático e cervical (Melo, 2008). De acordo com Guidelines para diagnóstico e tratamento de disfunções envolvendo a ATM e estruturas musculoesqueléticas associadas, pacientes que apresentam movimentos assimétricos ou limitados podem também apresentar sons articulares, como estalidos, rangidos ou crepitações (American Society of Temporomandibular Joint Surgeons, 2003). Distúrbios da Articulação Temporomandibular A DTM foi descrita pela primeira vez por James Costen, em 1934, como sendo uma síndrome constituída de sintomas heterogêneos e de pertinência odontológica e otoneurológica, tendo como causa uma disfunção da articulação temporomandibular. Esta síndrome passou a ser reconhecida como Costen's Syndrome. O autor referiu que a perda de suporte dental posterior e as queixas otológicas, com origem em problemas oclusais, poderiam ser provocadas por compressão da tuba auditiva, pressão do nervo auriculotemporal e/ou pressão do nervo da corda do tímpano (Bastos, Gonçalves, Isaías, Silva, Bastos e Figueiredo, 2017). A DTM pode ser definida como um conjunto de manifestações clínicas de má função mandibular, associadas ou não à dor, que são geradas por agentes agressores à integridade morfológica ou funcional do sistema temporomandibular. Quando as forças aplicadas às estruturas são aumentadas além desse nível crítico, o colapso dos tecidos se inicia. Este nível é conhecido como tolerância estrutural. Esta tolerância é influenciada por fatores como forma anatômica, trauma prévio e condições locais do tecido. Esses fatores possuem íntima relação com a parafunção (Moreno, 2009). As causas das DTM são de natureza multifatorial, podendo estar vinculada à macro e microtraumas, problemas posturais, má oclusão, alteração funcional dos músculos mastigatórios e estresse psicológico (Chaves et al., 2005). Para Shama, Journal of Specialist v.3, n.3, p.9-21, Jul-Set, 2018

Journal of Specialist 10 de 21 Gupta, Pal e Jurel (2011) as três principais causas deste tipo de disfunção são de origem miofasciais, biomecânicas, e ainda, degenerativas, porém as dores miofasciais são de maior prevalência e podem ir dos músculos mastigatórios à cervical. As alterações causadas pela DTM, em especial a dor, podem interferir nas atividades diárias sociais do indivíduo afetado levando a um efeito negativo na função social, na saúde emocional e no nível de energia (Gonzalez et al, 2008). De acordo com Silva, Dibai Filho, Navega, Oliveira e Machado (2012) os hábitos parafuncionais como o bruxismo, o apertamento dos dentes que causa tensionamento da musculatura mastigatória, os transtornos da coluna cervical, cefaleias e outros sintomas, também são considerados importantes dentro dos fatores etiológicos. O bruxismo é um dos fatores mais problemáticos para o indivíduo acometido com DTM, definido como o ato de ranger os dentes de forma subconsciente ou parafuncional, podendo ocorrer durante o sono ou não. Neste rangido ocorrem movimentos de deslizamentos das superfícies oclusais em contato excêntrico, o que explica o desgaste dentário característico do bruxismo. Estes movimentos resultam em hiperfunção, sendo o bruxismo um fator altamente impactante na ATM (Blini, Morisso, Bolzan e Silva, 2010). Estima-se que 40 a 75% da população apresente no mínimo um sinal de DTM, como ruídos, e pelo menos um sintoma, como dor na face ou na ATM (33%) (Carrara, Conti e Barbosa, 2010). A DTM acomete grande parte da população mundial. Esse fato faz com que seja essencial o desenvolvimento de técnicas terapêuticas para seu tratamento (Priebe, Antunes e Corrêa, 2015). A DTM ocorre em todas as faixas etárias, porém com predomínio no sexo feminino e idades entre 20 e 45, as causas podem ser de origem muscular ou articular tendo como principais sintomas: dor na região da ATM e nos músculos mastigatórios, ruídos articulares e limitações dos movimentos (Santos e Cervaens, 2013). Os sinais de DTM podem variar entre um indivíduo e outro, porém, dores de cabeça e orofaciais são mais comuns, junto à assimetria mandibular, estalido ou crepitação, otalgia e em alguns casos, tonturas, dificuldades na deglutição ou em Journal of Specialist v.3, n.3, p.10-21, Jul-Set, 2018

Journal of Specialist 11 de 21 movimentos cervicais (Balestra, Germonpre, Marroni e Snoeck, 2004). Os estalidos nas ATM s são um dos dados mais frequentes em pacientes portadores de DTM e ocorrem devido a uma incoordenação do complexo côndilo-disco-articular-músculo pterigóideo lateral, podendo ou não ser acompanhados de dor (Borel, Silva e Barbosa, 2007). O estalido é uma condição reversível que pode ser tratada adequadamente com exercícios isométricos não invasivos (Barbosa e Barbosa, 2009). Em estudos de Leeuw (2011) houve uma prevalência de DTM s no sexo feminino, provavelmente ocasionada pela influência hormonal, pois nesse período ocorrem maiores concentrações do hormônio estrogênio, assim como nos estudos de Moreno et al. (2009) e Gonçalves et al. (2013). Para Ferreira et al. (2013), sugere-se que essa possível prevalência seja pelo fato das mulheres procurem mais os serviços de saúde que os homens. No que se refere à relação da DTM com a ocupação profissional observou-se que as profissionais do lar são as mais acometidas. Corroborando, estudo de Pinto et al. (2015) também observou que a prevalência de DTM é significativamente maior no gênero feminino. No entanto, homens e mulheres acometidos apresentaram bruxismo em número similar, sendo que a incidência deste sintoma prevaleceu sob constantes condições ligadas a aspectos emocionais. Os aspectos dor e vitalidade influenciaram de forma negativa o estado geral de saúde dos indivíduos, no entanto, este impacto não os impede de realizar suas atividades de vida diária, e as atividades sociais não foram afetadas por seu estado físico. Além disso, dados de Oliveira, Bevilaqua-Grossi e Dias (2008) relataram que as mulheres apresentaram 73,03% de suscetibilidade à DTM a mais do que homens, em uma amostra de 2396 indivíduos. O diagnóstico das DTMs envolve a história do paciente, o exame clínico e exames complementares, sendo que a maioria das informações para um correto diagnóstico é obtido através da anamnese do paciente. É permitido diagnósticos múltiplos para um único indivíduo (Nishimori, Brzostek, Marson e Corrêa, 2014). Um grande número de pacientes que sofrem de DTM apresenta piora na qualidade de vida, especialmente no que diz respeito a comprometimentos psicológicos, como depressão, preocupação e ansiedade. Isto é atribuído ao fato desta desordem ser considerada uma condição de natureza crônica (Roberto, Mannocci, Guiuseppe e Macri, 2009). Journal of Specialist v.3, n.3, p.11-21, Jul-Set, 201

Journal of Specialist 12 de 21 O tratamento dessas disfunções, restringia-se ao médico ortopedista e aos odontólogos, atualmente abrange fisioterapeutas, fonoaudiólogos e psicólogo, em alguns casos. Essa equipe multidisciplinar tem o papel de realizar de forma conjunta o diagnóstico e o tratamento adequado destas disfunções. A fisioterapia atua no tratamento reversível, tentando devolver a função da articulação comprometida. Para isso, necessita de uma avaliação precisa, englobando o indivíduo como todo, mas focalizando-o para os sinais e sintomas apresentados na DTM. Exercícios de relaxamento ou de adaptação para a função muscular têm se mostrados efetivos na redução de distúrbios funcionais dos músculos e para distender os músculos abdutores (Caradonna e Alves, 1997). O tratamento fisioterapêutico baseia-se, de uma forma geral, em exercícios, massagens, alongamentos, pompagens, terapia de liberação posicional (TLP), ultrassom, laser e as técnicas manuais (Torres, Campos, Fillipini, Weigert e Vecchia, 2012). Fisioterapia A fisioterapia representa um grupo de ações de suporte, importante para o sucesso do tratamento de pacientes com disfunção da ATM atuando não só para alívio das condições sintomatológicas do paciente, mais também com o restabelecimento da função normal do aparelho mastigatório e da postura do mesmo (Spillere e Rosas, 2003). Contribui também para amenizar os sintomas da DTM, pois estimula a propriocepção, produção do líquido sinovial na articulação, melhora a elasticidade das fibras musculares aderidas e a dor (Priebe, Antunes e Corrêa, 2015). Os estudos de Basso, Corrêa e Silva (2010) e Gomes et al. (2012) relataram que a fisioterapia é capaz de promover melhora dos sintomas clínicos referentes à dor. Além disso, de uma forma geral, a fisioterapia estimula a propriocepção e a produção do líquido sinovial na articulação e melhora a elasticidade das fibras musculares aderidas. Um dos aspectos importante no tratamento das DTM é a frequência e a duração das sessões da fisioterapia. Considerando o número de sessões, em sete estudos foram realizadas 10. Contudo, no estudo de Freitas et al. (2011), o autor sentiu a Journal of Specialist v.3, n.3, p.12-21, Jul-Set, 2018

Journal of Specialist 13 de 21 necessidade de um maior número de sessões, totalizando 15 sessões. Isso demonstra que a maior parte dos autores concorda com a quantidade de sessões realizadas. Ao analisar a frequência das sessões, houve discordância perante os estudos de Priebe et al. (2015) e Basso, Corrêa e Silva (2010) por exemplo, o número foi de uma vez por semana, já Borin et al. (2011), Freitas et al.10 realizaram duas vezes por semana. Ressalta-se que, as DTM podem estar relacionadas com a postura. A aplicação de agulhas de acupuntura também pode trazer benefícios para o manuseio da DTM, que tem como finalidade o controle da dor, principalmente quando de origem muscular. Borin et al. (2011) aplicaram agulhas em pontos específicos na região do arco zigomático, no músculo masseter e processo mastoide. Após a intervenção, observou-se que a acupuntura promove redução significativa no nível de dor e na gravidade da DTM, demonstrando uma redução em 75% no grau da dor. Machado et al. (2016) investigaram a eficácia da combinação do uso de laser terapêutico de baixa intensidade com exercícios motores orais na reabilitação de pacientes com DTM. Foram selecionados 82 pacientes com DTM crônica e 20 pacientes saudáveis que formaram o grupo controle. Os indivíduos foram divididos de forma aleatória em 5 grupos. GI: laser + exercícios orofaciais; GII: terapia miofuncional orofacial, que consistia em alívio da dor e exercícios orofaciais; GIII: laser placebo e exercícios orofaciais e GIV: laser. O laser teve como objetivo a analgesia (parâmetros utilizados: tamanho da onda de 780-nm; intensidade de 60 mw, 40 s e 60 ± 1.0 J/cm²) e os exercícios orofaciais foram usados para restabelecimento da sua funcionalidade. Todos os grupos tratados obtiveram melhora significativa em relação ao grupo controle. Comparando os grupos tratados, percebeu-se que os grupos que utilizaram laser e exercícios orofaciais e terapia miofuncional orofacial obtiveram resultados mais efetivos. Franco et al. (2011) também utilizaram o laser de baixa intensidade, associado a exercícios de alongamento muscular da cervical e placa noturna oclusal miorrelaxante. A intervenção perdurou 10 sessões e obteve redução do quadro álgico. Já a mobilização articular foi eleita como tratamento no estudo de Amaral et al. (2013) e Calixtre et al. (2016). Journal of Specialist v.3, n.3, p.13-21, Jul-Set, 2018

Journal of Specialist 14 de 21 Endo, Guimarães e Guimarães (2008) acreditam que essa patologia certamente merece atenção de uma equipe multidisciplinar, (medicina, fonoaudiologia, odontologia, fisioterapia, nutrição e psicologia) seja para o tratamento ou para prevenção, pois possui fatores relacionados à tensão emocional, alterações posturais, disfunção da musculatura mastigatória e mudanças intrínsecas das estruturas que compõem a ATM. Segundo Fuzaro (2007) a fisioterapia tem como objetivo evitar a cirurgia, reposicionar a mandíbula ao crânio e com isso melhorar a função, minimizar a dor muscular, melhorar a amplitude de movimento, melhorar sua postura, reeducar o paciente em relação ao posicionamento correto da mandíbula, reduzir a inflamação, reduzir a carga na ATM e fortalecer o sistema músculo esquelético. Para esse tipo de tratamento a fisioterapia se utiliza de técnicas que incluem manobras de relaxamento e reeducação postural que promovem melhora significativa dos sintomas, principalmente os dolorosos. Os recursos fisioterapêuticos têm mostrado progressivo aumento de evidências de resultados positivos especialmente em relação à coluna vertebral. Seu emprego nas DTM s alcança um universo amplo que envolve a inibição muscular, inativação de pontos gatilho, exploração das fáscias e aponeuroses, de forma a agir não apenas como recurso analgésico, mas também melhorando a função e contribuindo para harmonia das estruturas do aparelho mastigatório (Tosato e Caria, 2006). Piozzi e Lopes (2002) apresenta cinesioterapia e também aconselha a realizar exercícios de mímica facial com o objetivo de reeducar o sistema neuromuscular, a fim de normalizar o tônus muscular, de forma a melhorar a coordenação motora e a consciência da atividade da ATM. Uma avaliação bem elaborada e corretamente aplicada oferece todos os subsídios para que o fisioterapeuta estabeleça os objetivos e a conduta de tratamento, sendo este completo e qualificado, atendendo assim à individualidade de cada paciente. Via de regra, a fisioterapia nas DTMs visa aos seguintes objetivos: educar e orientar o paciente; combater o processo inflamatório; modular e/ou combater a dor; restabelecer o funcionamento normal e examinar e tratar as áreas adjacentes, se necessário (Manole et al., 2000). Journal of Specialist v.3, n.3, p.14-21, Jul-Set, 2018

Journal of Specialist 15 de 21 Os recursos fisioterapêuticos mais utilizados, a fim de atingir os objetivos citados, são: orientação e educação do paciente quanto à sua doença; crioterapia; calor superficial; eletroterapia (ultra-som pulsátil, TENS, laser e ondas curtas); cinesioterapia e reeducação postural global. Cada um desses proporciona efeitos fisiológicos que irão auxiliar na redução do quadro doloroso, no fortalecimento muscular, na reeducação postural, visando, portanto, à melhora no aspecto geral do paciente (Manole et al., 2000). CONSIDERAÇÕES FINAIS Foi observado no presente estudo que a fisioterapia se tornou parte integral da abordagem interdisciplinar das DTM s. Constatou-se que a disfunção leva a diversas sintomatologias, como dor muscular, dor orofacial, dor cervical, cefaleias, sensibilidade dos músculos da mastigação, estalidos, zumbido e bloqueio da articulação. As técnicas fisioterapêuticas quando bem aplicadas, trazem alívio nas condições sintomatológicas do paciente e restabelecem a função normal da ATM. Dentre os recursos fisioterapêuticos mais utilizados no tratamento da disfunção temporomandibular estão: laserterapia, estimulação elétrica transcutânea, terapia manual, exercícios terapêuticos e acupuntura, apresentando bons resultados na melhora da dor e amplitude de movimentos de pacientes com DTM. Contudo, o desempenho da fisioterapia nas desordens da ATM ainda é carente de estudos, sugere-se que mais artigos sejam realizados com maior número de indivíduos e em longo prazo de tratamento para resultados mais positivos com o intuito de enfatizar a importância da fisioterapia na prevenção e reabilitação destas disfunções. REFERÊNCIAS Amaral, A.P.; Politti, F.; Hage, Y.E.; Arruda, E.E.; Amorin, C.F.; Biasotto-Gonzalez, D.A. (2013). Efeito imediato da mobilização mandibular inespecífica sobre o controle postural em indivíduos com disfunção temporomandibular: ensaio clínico controlado, randomizado, simples cego. Br J Phys Ther. 7(2),121-7. Journal of Specialist v.3, n.3, p.15-21, Jul-Set, 2018

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