ELENICE VIEIRA DA SILVA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO ALÍVIO DA DOR NO PARTO NORMAL HUMANIZADO

ELENICE VIEIRA DA SILVA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO ALÍVIO DA DOR NO PARTO NORMAL HUMANIZADO Campo Grande, MS 2017

ELENICE VIEIRA DA SILVA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO ALÍVIO DA DOR NO PARTO NORMAL HUMANIZADO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Centro Universitário Anhanguera de Campo Grande, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Enfermagem. Orientador: Erica Dias. Campo Grande, MS 2017

ELENICE VIEIRA DA SILVA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO ALÍVIO DA DOR NO PARTO NORMAL HUMANIZADO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Centro Universitário Anhanguera de Campo Grande, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Enfermagem. BANCA EXAMINADORA Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) a definir Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) a definir Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) a definir Campo Grande, 07 de dezembro de 2017.

SILVA, Elenice Vieira da. Assistência de enfermagem no alívio da dor no parto normal humanizado. 2017. 29 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) Centro Universitário Anhanguera de Campo Grande, Campo Grande, 2017. RESUMO Com a necessidade de um atendimento mais humano e atencioso, introduziu-se a humanização no atendimento aos partos normais. O que diferencia um parto normal de um parto normal humanizado é que, neste último, só é realizada intervenções, baseadas em evidências. A dor, que faz parte do processo do trabalho de parto, pode ser aliviada através do uso de recursos como a analgesia e o uso da água ou eliminada com uma anestesia. O objetivo geral deste trabalho é identificar os métodos de alívio de dor no parto normal humanizado e demonstrar a importância do profissional enfermeiro no processo. Realizou-se uma revisão narrativa de literatura enfocando a importância do enfermeiro no alívio da dor nos partos normais humanizados, utilizando-se de métodos farmacológicos e não farmacológicos, o período do referencial teórico foi entre os anos de 2010 e 2016. A assistência de enfermagem às parturientes, contempla vários cuidados, medidas e atividades que permitirão vivenciar este momento como um processo normal onde ela é a protagonista. O enfermeiro tem papel fundamental, proporcionando conforto, segurança, tranquilidade e alívio da dor através de recursos utilizados neste processo de humanização como analgésicos, anestésicos e o uso da água (elemento eficiente para um parto normal sem dor), além da atenção quanto ao ambiente físico e o apoio emocional, outros componentes importantes de serem avaliados, afim de humanizar o acolhimento e criar um vínculo entre a equipe de saúde e a parturiente. Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem; Parto Normal; Trabalho de Parto.

SILVA, Elenice Vieira da. Nursing assistance in patient relation in humanized normal labor. 2017. 29 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) Centro Universitário Anhanguera de Campo Grande, Campo Grande, 2017. ABSTRACT With the need for a more humane and attentive service, humanization was introduced in the attendance to normal deliveries. What differentiates a normal birth from a normal humanized delivery is that in the latter, only evidence-based interventions are performed. Pain, which is part of the labor process, can be alleviated through the use of resources such as analgesia and water use or eliminated with anesthesia. The general objective of this study is to identify the methods of pain relief in normal humanized delivery and to demonstrate the importance of the professional nurse in the process. A narrative review of literature focusing on the importance of the nurse in the relief of pain in normal humanized deliveries, using pharmacological and nonpharmacological methods, was carried out between 2010 and 2016. Nursing care to parturients, contemplates various care, measures and activities that will allow to experience this moment as a normal process where she is the protagonist. The nurse plays a fundamental role, providing comfort, safety, tranquility and pain relief through resources used in this process of humanization as painkillers, anesthetics and water use (efficient element for normal delivery without pain), as well as attention to the environment physical and emotional support, other important components of being evaluated, in order to humanize the host and create a link between the health team and the woman patient. Key-words: Nursing Care; Natural Childbirth; Labor, Obstetric.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Exercícios fisioterápicos para mulheres durante as contrações...12 Figura 2 Exercícios fisioterápicos para parturientes nos intervalos das contrações... 13 Figura 3 Gráfico que mostra o índice de cesarianas x partos normais no país de 2000 a 2016...14

LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Ações de enfermagem desenvolvidas em cada estágio do trabalho de parto...18

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CO ENF RN Centro Obstétrico Estratégias Não Farmacológicas Recém-nascido

SUMÁRIO INTRODUÇÃO...09 1. PARTO NORMAL HUMANIZADO...11 2 O PAPEL DO ENFERMEIRO NO SERVIÇO DE PARTO NORMAL HUMANIZADO...16 3 MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS UTILIZADOS PARA ALÍVIO DA DOR NOS PARTOS HUMANIZADOS...21 CONSIDERAÇÕES FINAIS...26 REFERÊNCIAS...27

9 INTRODUÇÃO Parto normal é o parto que ocorre pelo canal vaginal e se diferencia do natural porque faz uso de intervenções como a ocitocina, a episiotomia, o fórceps, o vácuo ou a própria operação cesariana. O parto normal humanizado só faz estas intervenções quando baseadas em evidências. É importante ressaltar que a dor faz parte do parto. Portanto, usar recursos de alívio de dor muitas vezes se faz necessário, seja para amenizar através da analgesia e do uso da água (elemento eficiente para um parto normal sem dor) ou eliminar com uma anestesia (BRASIL, 2002). Preparar a gestante para o parto, compreende inserir um conjunto complexo de cuidados, medidas e atividades que ofereçam a ela possibilidade de protagonizar este momento do trabalho de parto e o próprio parto como processos fisiológicos. O enfermeiro inserido neste processo desempenha um papel fundamental, através de condutas para proporcionar conforto, segurança, tranquilidade e aliviar a dor do parto. Este envolvimento do profissional possibilita também um vínculo entre a equipe multidisciplinar de saúde, familiares/acompanhantes e a parturiente (FRELLO; CARRARO, 2010). Os processos técnicos, o ambiente físico e o apoio emocional são componentes importantes de serem avaliados pelo enfermeiro, que possibilitará além da aplicação do conhecimento científico, o acolhimento necessário para que este processo seja humanizado (NASCIMENTO et al., 2010). A assistência de enfermagem para a parturiente no alívio da dor no parto deve ser realizada evitando expor a mulher, afim de tornar esse momento o mais confortável e seguro possível. O profissional de enfermagem busca promover cuidados e medidas que façam desta mãe a personagem principal do processo do parto e tem como resultando uma promoção do vínculo da puérpera com o recém-nascido (RN) precoce, que irá colaborar para um pós-parto sadio. Diante das afirmações acima e da relevância do tema, foi considerado como problema para pesquisa: Qual a importância do enfermeiro no alivio da dor no parto normal humanizado? Este trabalho tem como objetivo geral identificar os métodos de alívio de dor no parto normal humanizado e demonstrar a importância do profissional enfermeiro no processo. Como objetivos específicos, busca-se definir o parto normal humanizado;

10 determinar o papel do enfermeiro no serviço de parto normal humanizado e sintetizar os métodos não farmacológicos utilizados para alívio da dor nos partos humanizados. Foi realizada uma revisão narrativa de literatura enfocando a importância do enfermeiro no alívio da dor nos partos normais humanizados, utilizando-se de métodos farmacológicos e não farmacológicos. A importância do profissional de enfermagem no alivio da dor do parto é um tema bastante relevante. Demonstrar que o profissional tem competência para abordar a mãe neste momento tão singular é o que será demonstrado a seguir. A pesquisa foi baseada em artigos que consubstanciam cientificamente a proposta do trabalho, atentando para as recentes literaturas e descobertas sobre os protocolos de assistência e rotina de cuidado do enfermeiro. A pesquisa considerou artigos publicados no idioma português do Brasil e de Portugal; além de uma análise exploratória e descritiva para o reconhecimento dos artigos que interessam à pesquisa de maneira geral. Foram utilizados como fonte de pesquisa a base de dados Scielo, Bireme, Revista Eletrônica de Enfermagem, Revista Nursing, Manual de Saúde, Protocolos da Maternidade da Escola de Enfermagem da UFRJ e publicações à disposição no arquivo da biblioteca de nossa instituição de ensino. Com relação ao período do referencial teórico, foram buscadas informações publicadas entre os anos de 2010 e 2016, levando em considerações alguns termos e conceitos que estão fragmentados no contexto histórico. Tendo também como base principal, as palavras-chaves foram voltadas para: Alívio da dor no parto; parto normal humanizado e enfermagem no cuidado com a puérpera.

11 1 PARTO NORMAL HUMANIZADO Com a necessidade de um atendimento mais humano e atencioso, a partir de 1994 criou-se maternidades municipais que seguiriam os princípios do modelo humanizado de atenção ao parto e nascimento, envolvendo a participação direta de enfermeiros obstetras no acompanhamento à parturiente e puérpera no parto de baixo risco (GOMES, 2010). O parto normal é um processo fisiológico dolorido, porém, um processo que pode ser humanizado, isto é: sofrer intervenções apenas se necessárias, baseadas em evidências (BIET; PIRES, 2015). O acompanhamento assistencial do pré-natal é o primeiro passo para parto e nascimento humanizados. O conceito de humanização da assistência ao parto conjectura a relação de respeito que os profissionais de saúde formam com as mulheres durante o processo de parturição e, compreende o parto como um processo natural e fisiológico sem procedimentos de intervenção. O profissional enfermeiro deve garantir o apoio emocional que auxilie na diminuição da ansiedade e insegurança, respeitando os sentimentos e valores culturais da mulher; promover e manter o bem-estar físico em todo processo gestacional, parto e nascimento; fornecer informações e orientações permanentes à parturiente sobre a evolução do trabalho de parto, definindo a gestante como agente principal nesse processo, aceitando a sua recusa às condutas que lhe constranjam ou dor; promover espaço e apoio para a presença do acompanhante que a parturiente deseje, respeitando a escolha do local de nascimento e atuando como corresponsável dos profissionais para garantir o acesso e a qualidade dos cuidados de saúde à mulher, como a realização dos exercícios fisioterápicos mostrados nas Figuras 1 e 2 (BRASIL, 2000). A humanização do nascimento, engloba todos os esforços para evitar condutas fora de tempo e belicosas para o bebê. A atenção ao recém-nascido deverá ser definida pela segurança da atuação profissional, principalmente durante a execução dos cuidados imediatos preconizados para o pós-parto. A equipe responsável pela assistência ao recém-nascido deverá ser capacitada para: promoção da aproximação entre o binômio, afim fortalecer o vínculo afetivo e garantir o alojamento conjunto; estímulo ao reflexo de sucção ao peito, necessário para o aleitamento materno e a contratilidade uterina e o profissional também deve conceder a garantia de acesso

12 aos cuidados especializados necessários para a atenção ao recém-nascido em risco (BRASIL, 2000). Quando a equipe de enfermagem assegura a parturiente um ambiente acolhedor e cordial, promovendo o acolhimento através de atenção escutando suas queixas, preocupações, angústias e dúvidas, buscando atender às necessidades identificadas, torna-se possível diminuir suas ansiedades e medos relacionados ao parto (BIET; PIRES, 2015). Na maioria das vezes, a mulher se encontra submetida às condutas preestabelecidas nos protocolos assistenciais dos serviços e a evolução do parto é controlada, o que impede sua participação ativa do processo. O exercício da autonomia durante a parturição implica, necessariamente, no respeito pelo direito da mulher de participar das decisões quantos aos cuidados que necessita e reconhece como importantes para o seu bem-estar. Autonomia, individualidade e privacidade são condições imprescindíveis para o cuidado humanizado (GONÇALVES et al., 2011 apud MELO, 2014). Figura 1: Exercícios fisioterápicos para mulheres durante as contrações Fonte: Espaço sintonia (blog: yogaparagestantessjc.blogspot.com.br), 2012.

13 FIGURA 2: Exercícios fisioterápicos para parturientes nos intervalos das contrações Fonte: Espaço sintonia (blog: yogaparagestantessjc.blogspot.com.br), 2012. A assistência de enfermagem no trabalho de parto e parto compreende o período em que a gestante apresenta contrações uterinas em intervalos regulares, ao apagamento (esvaecimento) e dilatação progressiva do colo uterino. Após admitir e avaliar esta gestante, o preparo para o parto, contemplará vários cuidados, medidas e atividades que permitirão vivenciar este momento como um processo normal onde ela é a protagonista. O enfermeiro inserido neste momento desempenha um papel fundamental, através de ações que proporcionarão conforto, segurança, tranquilidade e alívio da dor através de recursos utilizados neste processo de humanização como analgésicos, anestésicos e o uso da água, além da atenção quanto ao ambiente físico e o apoio emocional, outros componentes importantes de serem avaliados, afim de humanizar o acolhimento e criar um vínculo entre a equipe de saúde e a protagonista (PEREIRA at al., 2016). Em março de 2017, o Portal Saúde publicou dados do Ministério da Saúde relacionados a diminuição do número de cesarianas pela primeira vez desde 2010 (Figura 3), isso é resultado de ações para ampliar o número de partos normais na saúde pública e privada. O anúncio das diretrizes de assistência ao parto normal que servem de consulta para os profissionais de saúde e as gestantes, mostrou que este

14 documento foi elaborado visando respeito no acolhimento e mais informações para o poder da mulher no processo de escolha na hora do parto. Desta forma, a mulher terá direito de definir o plano de parto com a escolha do local e do acompanhante, além de ter o acompanhamento humanizado durante todo o pré-natal. Figura 3: Gráfico que mostra o índice de cesarianas x partos normais no país de 2000 a 2016. Fonte: Ministério da Saúde, 2017. O Ministério da Saúde tem também por pretensão reduzir as elevadas taxas de intervenções desnecessárias, que podem colocar em risco a segurança do binômio, sendo que estas não estão de acordo com as melhores evidências científicas. Em consequência, pretende mudar a cultura de cesarianas desnecessárias respeitando o tempo, o corpo e a fisiologia humana, promovendo o parto humanizado (Portal Saúde, 2017). No SUS (Sistema Único de Saúde), é durante o pré-natal que a mulher declara o desejo do parto natural humanizado e através deste acompanhamento e o obstetra é quem deve dar a liberação de acordo com histórico da gestação, da mãe e do bebê para tal. Um dos direitos de escolha da mulher é a escolha da posição para o parto, uma vez que ela pode escolher entre a posição vertical, horizontal e até mesmo dentro da água. Diferente dos casos em que nos hospitais, as parturientes ficam na posição

15 horizontal, que é mais confortável para o médico, não levando em consideração que não é confortável para todas as mulheres (PORTAL BRASIL, 2011). Segundo Takemoto e Corso (2013), A presença do enfermeiro durante o trabalho de parto e parto é imprescindível, demonstrando a importância de sua atuação no processo, que gera segurança e liberdade, torna possível o primeiro contato pele à pele entre mãe e filho, bem como possibilita a identificação de possíveis distócias, subsidiando a redução dos índices de morbimortalidade materna e neonatal.

16 2 O PAPEL DO ENFERMEIRO NO SERVIÇO DE PARTO NORMAL HUMANIZADO O parto é um processo psicossomático, caracterizado por alterações mecânicas e hormonais que promovem contrações uterinas que combinadas com fatores ambientais, torna-se uma dor intensa e a dor do parto é uma experiência humana tão antiga que podemos mensurar a importância do suporte emocional às parturientes durante o processo, tendo em vista que a persistência da dor intensa acarreta uma associação ao estresse e tem efeitos prejudiciais para a mãe e o RN. Por isso, deve-se considerar que a humanização ao parto abrange a incorporação de um conjunto de cuidados, medidas e atividades que tem por objetivo oferecer à mulher possibilidades de vivenciar o parto como um processo fisiológico, sendo assim o enfermeiro, um facilitador do desenvolvimento dessa atenção e divulgador através de orientações, conselhos e atividades específicos, afim de preparar a gestante e acompanhante (DAVI at al., 2008). É fato que os enfermeiros obstetras precisam auxiliar as mulheres a suportar a dor do parto e isto pode ser alcançado através de alívio da dor com métodos farmacológicos e não farmacológicos. Este último, é possível através de ferramentas importantes e com comprovação científica, que são utilizadas durante o trabalho de parto. O acompanhamento ainda durante o pré-natal é o momento ideal para que a gestante se familiarize com os métodos. Nesta ocasião deve ser enfatizada também a importância de um acompanhante de escolha da parturiente, antes e durante o parto, para apoiá-la e, assim, contribuir para uma experiência positiva do parto e no alívio da dor (Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da UFRJ, 2014). A humanização no atendimento à parturiente é uma assistência que vai muito além de um parto sem intervenções desnecessárias, uma vez que perpassa pelo respeito e pela autonomia da paciente e deve ser implementada uma assistência com todos os profissionais da saúde, sendo fundamental o desenvolvimento de programas educacionais que contribuam para a melhoria da qualidade dos cuidados. O profissional de enfermagem é quem irá acolher a puérpera, gerando maior segurança e liberdade, proporcionando o primeiro contato pele a pele e auxiliando a mulher no reconhecimento do binômio (MATOS at al., 2010 apud TAKEMOTO; CORSO, 2013). Dessa forma, buscando aprimorar e otimizar o processo de parturição, Malheiros et al. (2012) apud Takemoto; Corso (2013), demonstram a importância do

17 conceito de identificação de riscos durante a gestação, que deveria ser efetuada pelo profissional enfermeiro e ser implementado não só no ambiente hospitalar, mas já durante o período pré-natal, ressaltando a importância do profissional de enfermagem como um agente facilitador do trabalho de parto e nascimento, sustentando o argumento de que o movimento de humanização deve se contrapor ao modelo biomédico, principalmente buscando resgatar a competência da mulher no processo de gerar e parir. Para tanto, a formação de profissionais qualificados e comprometidos deve ser promovida pela enfermagem através da educação continuada, por meio de profissionais devidamente capacitados, respeitando as normas e condutas preconizadas pela Organização Mundial da Saúde, considerando os sentimentos e valores da mulher, bem como o apoio de órgãos governamentais sensibilizados da importância de incentivar o parto humanizado, o que é fundamental para garantir um cuidado digno e individual a cada parturiente, sem qualquer tipo de discriminação e resgatando a autonomia da mulher no processo de parturição (TAKEMOTO; CORSO, 2013). O documento de Rotinas Assistenciais produzido pela Maternidade Escola da UFRJ (2015), trata sobre a assistência de enfermagem no trabalho de parto e parto, que compreende o período em que a gestante apresenta contrações uterinas em intervalos regulares e a dilatação progressiva do colo uterino. O profissional enfermeiro segue cronologicamente a assistência à puérpera e ao feto/rn quando estes estão em trabalho de parto. No primeiro momento, é realizado o acolhimento da paciente no centro obstétrico, orientando-a sobre o setor e o direito ao acompanhante. Em seguida, é oferecido o banho de aspersão à paciente, que recebe orientações sobre como proceder com a vestimenta (camisola e touca) e a seguir é direcionada ao leito. Neste momento, o enfermeiro realiza a anamnese da paciente: avalia de acordo com seu histórico de pré-natal (se realizado pela maternidade, Unidade Básica de Saúde ou não realizado), sua queixa principal, antecedência obstétrica, avaliação obstétrica, presença de alergia, se uso de drogas ou vítima de violência, história patológica atual, nível de consciência, avaliação das mamas e mamilos, avaliação de perdas transvaginais e sinais vitais a paciente e presta assistência durante os quatro estágios de parto, como mostra o quadro 1.

18 Quadro 1: Ações de enfermagem desenvolvidas em cada estágio do trabalho de parto ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO PRIMEIRO ESTÁGIO Latência: contrações mais coordenadas, fortes e eficientes Ativa: dilatação cervical rápida SEGUNDO ESTÁGIO Período expulsivo: Inicia-se com a dilatação máxima e termina com a expulsão do feto AÇÕES DE ENFERMAGEM São realizadas algumas intervenções de enfermagem específicas como: estabelecer uma relação com a parturiente seus familiares; manter informados a parturiente e seus familiares sobre a progressão do trabalho de parto; fornecer líquidos leves conforme prescrição médica; explicar todos os procedimentos durante o trabalho de parto; monitorar os sinais vitais maternos: monitorar a temperatura corporal 6/6 horas, exceto no caso de hipertermia ou no rompimento das membranas, que exigem a verificação a cada 2 horas e sempre que necessário; verificar pulso e respiração de acordo com a rotina do setor; PA 6/6 horas, exceto no caso de hipertensão ou hipotensão, ou quando a parturiente receber medicamento que interfira na estabilidade hemodinâmica; monitorar os batimentos cardiofetais; oferecer os métodos não farmacológicos de alívio da dor de acordo com a aceitação da parturiente; estimular a parturiente a uma atitude ativa com movimentação e exercícios livres durante o trabalho de parto, parto e nascimento, favorecendo as posições verticais e uso de métodos não invasivos para alívio da dor; estimular as técnicas de conforto; promover ajuda a parturiente para mudança de posição; orientar a paciente a caminhar, agachar, ficar semisentada, manter-se em decúbito lateral, auxiliar no banho de aspersão; rever e ensinar técnicas de respiração adequadas; administrar medicações prescritas, caso necessário; observar sinais e sintomas após a administração das medicações; auxiliar na analgesia, quando indicado e incentivar o esvaziamento da bexiga. Informar a parturiente e seus familiares sobre a progressão do trabalho de parto; preparar a mesa de parto usando técnica asséptica; preparar a Unidade de Calor Radiante (UCR) e os materiais para receber o RN; auxiliar o profissional a se paramentar; auxiliar a parturiente no posicionamento adequado; higienizar a área perineal; monitorar os sinais vitais materno; auxiliar a puxar suas pernas para trás, de modo que seus joelhos fiquem fletidos; fornecer incentivo positivo e frequente; incentivar a respiração eficaz; levantar grades laterais; registrar o procedimento no livro de parto transpélvico do setor; incentivar o aleitamento materno na primeira hora de vida, uma vez que o

19 TERCEIRO ESTÁGIO Separação e a expulsão da placenta. QUARTO ESTÁGIO ou período de Greenberg. Miotamponagem: imediatamente após a expulsão da placenta, o útero se contrai e é palpável num ponto intermediário entre o pubis e a cicatriz umbilical. Trombotamponagem: é a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários; Indiferença miouterina: o útero apresenta-se apático e do ponto de vista dinâmico passa por fases de contração e relaxamento. aleitamento precoce está associado à menor mortalidade neonatal, ao maior período de amamentação, à melhor interação mãe-bebê e ao menor risco de hemorragia materna e identificar o recém-nascido com pulseira e/ou tornozeleira, registrando o nome da mãe, prontuário data, hora do nascimento e sexo. Período de grande risco materno e exige de o profissional manter a vigilância dos sinais clínicos, em função da possível ocorrência de hemorragias no pósparto, uma das grandes causas de mortalidade materna. A incidência de casos de hemorragia pósparto e de retenção placentária ou de restos placentários aumenta na presença de fatores predisponentes. Mesmo em gestações de baixo risco e partos normais durante o 1º e 2º estágios coexiste a possibilidade de ocorrer hemorragia severa e/ou retenção placentária. Assim, a forma a assistência prestada durante o 3º estágio poderá influenciar diretamente sobre a incidência dos casos de hemorragia e na perda sanguínea decorrida desse evento. Para isto, algumas medidas devem ser tomadas: observar sangramento. A perda de mais de 500 ml de sangue pode representar risco de choque hipovolêmico e realizar a coleta do sangue do cordão para obter amostra de sangue a fim de realizar análise bioquímica e hematológica. Nesta fase, deve-se avaliar a parturiente verificando a firmeza do fundo do útero (globo de segurança de Pinard); avaliar pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória; estimular o aleitamento materno precoce na primeira meia hora de vida quando o recémnascido estiver em boas condições; inspecionar regularmente o períneo para sangramento importante e observar a quantidade dos lóquios através do absorvente saturado em 1 hora: solicitar avaliação médica. As intervenções de enfermagem realizadas nessa fase são: massagem do fundo de útero em caso de hipotonia uterina e solicitar a avaliação obstétrica; coletar sangue para exames laboratoriais, caso necessário; administrar medicações conforme prescrição médica; monitorar pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória a cada 15 minutos até seu encaminhamento para enfermaria de alojamento conjunto; ajudar a puérpera e o recém-nascido no processo do aleitamento materno; incentivar a ingesta de alimentos e líquidos conforme tolerado; manter acesso venoso

20 Contração uterina fixa: o útero adquire maior tônus e assim se mantém, geralmente decorrido uma hora após a dequitação. Período de risco materno, com possibilidade de grandes hemorragias, principalmente por atonia uterina. quando indicado; aplicar bolsa de gelo na área perineal, não ultrapassando 20 minutos de permanência; administrar a medicação analgésica, caso prescrito; realizar trocas de roupas e absorventes; incentivar o vínculo da tríade (mãe, pai e RN) e registrar a avaliação realizada em formulário próprio. Fonte: Tabela criada pelo autor com informações provenientes das Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da UFRJ sobre a assistência de enfermagem no trabalho de parto e parto e assistência de enfermagem no quarto período do parto, 2014/2015. Essa assistência de enfermagem tem por objetivo durante o período do trabalho de parto e parto, acolher e apoiar a paciente, monitorar sinais e sintomas da evolução do parto, orientar sobre e ofertar os métodos não farmacológicos afins de promover um tratamento humanizado à parturiente e acompanhante. Ao final do quarto estágio, a observação deve ser redobrada nesta fase, por tratar-se do período em que, com mais frequência, ocorrem hemorragias pós-parto, principalmente por atonia ou hipotonia uterina. É também momento adequado para promoção de ações que possibilitem o vínculo mãe/bebê, evitando-se a separação desnecessária (Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da UFRJ, 2014).

21 3 MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS UTILIZADOS PARA ALÍVIO DA DOR NOS PARTOS HUMANIZADOS Desde a visita à maternidade ainda durante o pré-natal, a gestante pode se integrar dos métodos não farmacológicos para alívio da dor e o compreender a respeito da assistência que será prestada durante todo o processo, como o favorecimento da relação mãe-bebê imediatamente ao nascimento, e outras, indicando um compromisso com a defesa da vida. O acesso dessas gestantes aos cuidados adequados, permitirão que todo esse momento seja mais adequado e seguro (BRASIL, 2014). Segundo Simões (1998) apud Davi at al. (2008), a humanização ao parto envolve as relações entre os profissionais da saúde, a parturiente, seus familiares e acompanhantes, bem como os procedimentos técnicos realizados desde a adequação da estrutura física para o parto, até a mudança de postura dos envolvidos no processo parturitivo. As estratégias não farmacológicas (ENF) utilizadas no parto, agem permitindo o alívio e conforto durante as contrações uterinas, assim como as técnicas de exercícios respiratórios, que ao entrarem em contato com o seu interior e quando julgar necessário usar a respiração diafragmática, permite afluxo suficiente de oxigênio para o útero, relaxando a tensão no sistema vegetativo, relaxando o colo uterino, permitindo a dilatação com maior facilidade, tornando o parto mais rápido e menos doloroso. As massagens lombares realizadas por profissional de enfermagem ou até mesmo o acompanhante, liberam endorfina e há relaxamento muscular potencializado, dando à mulher a sensação de controle da dor, diminuindo o estresse emocional e melhorando o fluxo sanguíneo, facilitando o sono, repouso e conforto. O banho morno de chuveiro, é outra ENF que promove através da indução a vasodilatação e redistribuição do fluxo sanguíneo, o relaxamento muscular. A parturiente tem livre escolha de suas posições para o parto, sem que haja interferências, tornando esse momento confortável e seguro. Outros artifícios podem ser utilizados no relaxamento e alívio da dor, como a distração, o relaxamento muscular progressivo, bocejo, respiração controlada, imagens mentais, toque e musicoterapia, além do estímulo a deambulação e balanço pélvico (SIMÕES 1998 apud DAVI at al., 2008).

22 Sentimentos como o medo, a ansiedade e tensão são comuns às puérperas. Por isso, é necessário que o profissional enfermeiro aja como motivador para o parto e maternidade, promovendo participação em cursos de preparação para o parto, atentando-se aos fatores como idade da paciente, condições socioeconômicas, tamanho do feto, peso da paciente, experiências anteriores, uso de drogas para induzir/aumentar as contrações uterinas para que, através da filosofia institucional, promova uma assistência adequada. Buscando conforto para a parturiente durante o parto, devem ser tomadas medidas ambientais como a diminuição da luminosidade e dos ruídos sonoros; cuidado com a privacidade e aconchego e estímulo para medidas físicas como a caminhada durante o trabalho de parto e realizar exercícios pélvicos (BRASIL, 2014). Promover um nascimento saudável com um mínimo de intervenções desnecessárias é o pontapé para a humanização. Os fatores que podem influenciar na intensidade da dor cuidados afins de diminuir esse desconforto com aplicação das ENF acarretam menos riscos, monitorizando o estado materno fetal e identificando riscos, diagnóstico e possíveis anormalidades ou agravos durante o trabalho de parto. Ainda que as eficácias de algumas estratégias não farmacológicas de alívio da dor não tenham sido comprovadas, existem evidencias científicas confiáveis de segurança e efetividade de técnicas que podem ser utilizadas para aumentar o conforto das parturientes (DAVI at al., 2008). Os exercícios respiratórios têm como função reduzir a sensação dolorosa através da melhora dos níveis de saturação sanguínea, proporcionando relaxamento e diminuindo a ansiedade e não devem ser iniciados precocemente a fim de evitar hiperventilação da parturiente, outros métodos como a aromaterapia, cromoterapia, banho de imersão, uso da bola e o cavalinho também visam o relaxamento, a diminuição da dor e aumento da dilatação (Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da UFRJ, 2014). Na bola, a parturiente consegue se sentar e alinhar bem a coluna, sem desconforto, ao contrário da cadeira convencional (que é muito rígida). Esse amolde no corpo da gestante que a bola proporciona, além de ajudar na descida do bebê, também alivia a dor. Ela pode ficar simplesmente parada ou realizando movimentos verticais para cima e para baixo ou pode ainda, realizar movimentos rotativos (de bambolê), esta movimentação do quadril facilita a rotação do bebê, auxiliando-o a se

23 deslocar para a posição correta. Outra opção é ficar encaixando e desencaixando o quadril, e em qualquer um destes exercícios sobre a bola, é recomendado que a parturiente segure as mãos do profissional de saúde ou do acompanhante, para ter mais firmeza e segurança (Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da UFRJ, 2014). O Cavalinho ou banquinho U são equipamentos do pré-parto em que sua utilização visa o relaxamento, aumento da dilatação e a diminuição da dor. O cavalinho é semelhante a uma cadeira com assento invertido, onde a gestante apoia o tórax e os braços jogando o peso para frente e aliviando as costas. Durante as contrações, a parturiente também pode ficar nessa posição para receber massagem na lombar, com a finalidade de relaxar e aliviar a dor do trabalho de parto. Já o banquinho U é um equipamento bem baixinho a ser usado sob o chuveiro morno para ajudar a dilatação. (Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da UFRJ, 2014). Os cuidados não farmacológicos devem ser explorados no alívio da dor, por serem estratégias mais seguras e por acarretarem em menos intervenções. Por isso, a equipe de enfermagem tem um papel fundamental na realização desses cuidados, proporcionando-o à parturiente, tornando o parto humanizado, dando à mulher a oportunidade de ter uma boa vivência deste momento especial, que é a chegada do filho. Este alívio conforta a paciente por meio da assistência humanizada em prática. Para que medidas como estas sejam implementadas, os profissionais devem adotar atitudes éticas e solidárias entre a equipe multidisciplinar, bem como produção de vínculo, apoio, confiança e tranquilidade à parturiente, promovendo atenção acolhedora com privacidade, maior autonomia e desmistificando condutas impostas às mulheres no processo do parto e assegurando-lhe o direito de ter um acompanhante (FIGUEIREDO; NICÁCIO, 2013 apud BIET; PIRES, 2015). As medidas não farmacológicas retomam os aspectos culturais de um cuidado diferenciado e, por isso considerado mais humano. Os exercícios de relaxamento têm como objetivo permitir que a mulher fique mais serena, consiga controlar sua dor e possa escolher as melhores formas para relaxar durante o trabalho de parto (BIET; PIRES, 2015). As práticas com menos intervenções nas ações políticas voltados para o campo da obstetrícia brasileiro, tem buscado de incentivar o parto normal, afim de promover

24 a caracterização de uma tendência humanizada. Estas ações podem ser consideradas contrárias ao modelo tradicional médico de assistência ao parto, já consolidado em nossa sociedade desde meados do século XX. Assim, os cuidados não farmacológicos tem sido o apoio dado à paciente na hora do trabalho de parto e é a melhor maneira de promover saúde (CARVALHO; SOUZA; MORAES, 2010 apud BIET; PIRES, 2015). É importante e relevante resgatarmos a tradição do profissional de enfermagem como profissional do cuidar, principalmente na cena do parto. O objetivo primordial desta assistência é assegurar à mulher e seu bebê um parto saudável e livre de iatrogenias de qualquer tipo. A conexão criada entre a gestante e o enfermeiro desde o pré-natal, deve ser continuada até o puerpério. O enfermeiro deve oferecer apoio físico e empático, realizando abordagem não farmacológica para alívio da dor, colocando o seu conhecimento à disposição da manutenção do equilíbrio físico/psíquico da gestante e do recém-nascido, reconhecendo os momentos críticos em que suas intervenções são necessárias para assegurar o bem-estar de ambos (BRASIL, 2014). Os enfermeiros obstetras possuem perfil e competência para acompanhar o processo fisiológico do nascimento, contribuindo para a sua evolução natural, reconhecendo e corrigindo os desvios da normalidade, e nos casos necessários, encaminhando para assistência especializada. Além disso, facilita a participação da puérpera no processo do nascimento, caminhando para o modelo fundamentado nos princípios da humanização, com base no respeito ao ser humano, na empatia, na intersubjetividade, no envolvimento, no vínculo, proporcionando à mulher e à família a possibilidade de escolha de acordo com suas crenças e valores culturais (MERIGHI; GUALDA, 2009 apud BRASIL, 2014). O profissional de enfermagem no espaço de trabalho de parto, atua de ponta a ponta, auxiliando as gestantes a suportar a dor e tolerar as contrações em todo o período de trabalho de parto. Os métodos não farmacológicos disponíveis para esse suporte, são as massagens em pontos de acupuntura, com gelo, com compressas quentes, no períneo, com óleos aromáticos; estímulo à deambulação e as orientações sobre a importância de posturas verticais que aumentam o diâmetro pélvico, que proporcionam o alívio da tensão muscular. A gestante também pode ser encaminhada ao banho morno por saber que ocorre, por meio desta iniciativa, redução da liberação

25 de catecolaminas e elevação das endorfinas, reduzindo a ansiedade e promovendo a satisfação da parturiente. Também é orientado e estimulado o acompanhante a realizar massagens, auxiliar no banho de aspersão e na deambulação, sendo ele participante desde a admissão até a enfermaria de alojamento conjunto (BRASIL, 2014). A qualidade da assistência ao parto como mencionado anteriormente, engloba uma série de fatores relacionados a humanização. Esta qualidade depende de componentes estruturais e funcionais do ambiente hospitalar, como o Centro Obstétrico (CO). Nesse sentido, o conceito de assistência ideal envolve a adequação de recursos físicos, materiais e humanos, suficientes para transformar o CO em um espaço mais acolhedor e favorável à implementação das ações, que são preconizadas pela política de humanização (PEREIRA at al., 2013 apud BIET; PIRES, 2015).

26 CONSIDERAÇÕES FINAIS Considera-se a definição de parto normal humanizado o parto natural em que são realizadas intervenções apenas se necessárias, quando baseadas em evidências. Na necessidade de um atendimento mais atencioso e humano, criou-se em 1994 nas maternidades municipais um modelo de assistência que seguiriam os princípios humanizados de atenção ao parto e nascimento, envolvendo a participação direta de enfermeiros obstetras no acompanhamento à parturiente e puérpera no parto de baixo risco. O papel do enfermeiro no serviço de parto normal humanizado, prevê a atenção e cuidado desde o pré-natal até o momento do pós-parto. A assistência obstétrica humanizada proporciona apenas benefícios à mãe e seu bebê, por tornar a parturiente como protagonista desse cenário, proporcionando segurança e confiança dela com todo o processo. Quanto ao profissional de enfermagem, é reconhecido profissionalmente pelo seu trabalho, permitindo receber apoio e subsídios que incentivem o parto humanizado. Os métodos não farmacológicos utilizados para alívio da dor nos partos humanizados em sua maioria, inicia com o entendimento da gestante quanto ao seu papel de protagonista do processo do parto. A colaboração da puérpera quanto às técnicas de relaxamento e sua decisão de escolha em todo o trabalho de parto, permitem que através do auxílio do acompanhante, banho morno e outras técnicas utilizadas, o parto seja mais prático e menos indolor.

27 REFERÊNCIAS. Partos podem ser realizados em qualquer hospital ou maternidade do SUS. Saúde da Família. Portal Brasil, 2011. Disponível em: <http://www.brasil.gov.br/saude/2011/10/partos-podem-ser-realizados-em-qualquerhospital-ou-maternidade-do-sistema-unico-de-saude>. Acesso em: 17 set. 2017. BIET, DB; PIRES, VATN. Assistência humanizada da equipe de enfermagem no transcurso do parto: o olhar das puérperas. Revista Enfermagem Integrada Ipatinga: Unileste, V. 8 - N. 1 - Jul./Ago. 2015. BRASIL. Assistência Pré-natal: Manual técnico/equipe de elaboração: Janine Schirmer et al. - 3ª edição - Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde - SPS/Ministério da Saúde, 2000.66p. BRASIL. Ministério da Saúde. Humanização do parto e do nascimento / Ministério da Saúde. Universidade Estadual do Ceará. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 465 p.: il. (Cadernos Humaniza SUS; v. 4) BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Programa Humanização do Parto: humanização no pré-natal e nascimento. Brasília, 2002. BRASIL. Ministério de Saúde. Programa Humanização do Parto Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Brasília-DF. 2002 CAMPOS, NF at al. A importância da enfermagem no parto natural humanizado: uma revisão integrativa. Rev. Ciênc. Saúde Nova Esperança Abr.2016;14(1):47-58. DAVI, RMB at al. Enfermeiras Obstétricas na Humanização ao Alívio da dor de Parto: um relato de experiência. Revista Nursing, 2008;11(124):424-429. FRELLO, AT; CARRARO, TE. Componentes do cuidado de enfermagem no processo de parto. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2010 out/dez;12(4):660-8. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.5216/ree.v12i4.7056>. Acesso em: 10 set. 2017. GOMES, ML. Enfermagem obstétrica: diretrizes assistenciais. Centro de Estudos da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 2010. MELO, LPT. O cuidado promovido à mulher no trabalho de parto e parto: representações sociais de púerperas/ Laura Pinto Torres de Melo. 2014. MOURA, FM at al. A humanização e a assistência de enfermagem ao parto normal. Rev Bras Enferm., Brasília, v. 60, n. 4, p.452-455, jul./ago. 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v60n4/a18.pdf>. Acesso em: 10 set. 2017. NASCIMENTO, NM at al. Tecnologias não invasivas de cuidado ao parto realizadas por enfermeiras: a percepção de mulheres. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, (impr.) v. 14, n. 3, p.456-461, jul./set. 2010.

28 PEREIRA, SS at al. Parto natural: a atuação do enfermeiro diante da assistência humanizada. Tempus, actas de saúde colet, Brasília, 10(3), 199-213, set, 2016. PORFÍRIOL, AB; PROGIANTILL JM; SOUZA, DOM. As práticas humanizadas desenvolvidas por enfermeiras obstétricas na assistência ao parto hospitalar. Rio de Janeiro, 2010. Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Assistência de enfermagem no trabalho de parto e parto. Rio de Janeiro, 2015. Disponível em: <http://www.me.ufrj.br/portal/images/stories/pdfs/enfermagem/assistencia_no_trabal ho_de_parto.pdf> Acesso em 17 set 2017. Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Métodos não farmacológicos de alívio da dor no trabalho de parto. Rio de Janeiro, 2014. Disponível em: <http://www.me.ufrj.br/portal/images/stories/pdfs/enfermagem/metodos_nao_farmac ologicos_de_alivio_da_dor.pdf> Acesso em: 17 set. 2017. Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Assistência de enfermagem no quarto período do parto. Rio de Janeiro, 2015. Disponível em: <http://www.me.ufrj.br/portal/images/stories/pdfs/enfermagem/4_periodo_do_parto.p df> Acesso em: 17 set. 2017. TAKEMOTO, AY; CORSO, MR. Parto humanizado e a assistência de enfermagem: uma revisão da literatura. Arq. Ciênc. Saúde UNIPAR, Umuarama, v. 17, n. 2, p. 117-127, maio/ago. 2013. VALADARES, C. Saúde da Mulher: Pela primeira vez número de cesarianas não cresce no país. Portal Saúde: Agência Saúde. Disponível em: <http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/27782- pela-primeira-vez-numero-de-cesarianas-nao-cresce-no-pais>. Acesso em 17 set. 2017. VEZO, GMS; CORONEL, LM; ROSÁRIO, MSO. Assistência Humanizada de Enfermagem no Trabalho de Parto. Escola superior de saúde curso de licenciatura em enfermagem. Mindelo, 2013.