COMPORTAMENTO DAS TENSÕES EM IMPLANTES CURTOS (6MM), EM PRÓTESES ISOLADAS E UNIDAS, ATRAVÉS DO MÉTODO DOS ELEMENTOS FINITOS

Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Faculdade de Odontologia COMPORTAMENTO DAS TENSÕES EM IMPLANTES CURTOS (6MM), EM PRÓTESES ISOLADAS E UNIDAS, ATRAVÉS DO MÉTODO DOS ELEMENTOS FINITOS MARIA CLÁUDIA CARDOSO DE BRITO Belo Horizonte 2009

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Maria Cláudia Cardoso de Brito COMPORTAMENTO DAS TENSÕES EM IMPLANTES CURTOS (6MM), EM PRÓTESES ISOLADAS E UNIDAS, ATRAVÉS DO MÉTODO DOS ELEMENTOS FINITOS Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração Clínicas Odontológicas - Ênfase em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Dr. Marcos Dias Lanza Belo Horizonte 2009

FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Brito, Maria Cláudia Cardoso de B862a Comportamento das tensões em implantes curtos (6mm) em próteses isoladas e unidas, através do Método dos Elementos Finitos / Maria Cláudia Cardoso de Brito. Belo Horizonte, 2009. 84f. : il. Orientador: Marcos Dias Lanza Dissertação (Mestrado) Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Programa de Pós-Graduação em Odontologia. 1. Implantes dentários. 2. Métodos de elementos finito. 3. Biomecânica. 4. Análise do estresse dentário. I. Lanza, Marcos Dias. II. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós- Graduação em Odontologia. III. Título. CDU: 616.314-089.843

FOLHA DE APROVAÇÃO

DEDICATÓRIA A Deus, por guiar meus passos todos os dias e pelas chances de aprender, a cada dia, muitas coisas novas. Aos meus pais, Sônia e Nerone, exemplos de fé, coragem, perseverança e dedicação, por apoiarem mais este sonho e por nunca permitirem que eu parasse de estudar. Ao meu marido, Luiz Alberto, por fazer dos meus sonhos e dos meus objetivos os seus. Pela paciência e dedicação sem limites, por todo o amor e companheirismo, que me auxiliaram em mais esta conquista! Aos meus irmãos, Ana Paula e Júnior; aos meus cunhados, Elen e Rodolfo; aos meus sobrinhos, Rodolfinho, Rafael e Ana Luiza, pela torcida, apoio e orgulho em todos os momentos. Em especial ao meu irmão Júnior que, mesmo de longe, se fez presente em todos momentos e, sempre disposto, colaborou muito na realização deste trabalho. Ao Beto e à Cida, ao Lipe e ao Nando, pela confiança depositada em meu trabalho, desde o início. Aos meus amigos, por entenderem minhas ausências e por compartilharem comigo mais esta vitória. Esta conquista é dedicada a vocês!

AGRADECIMENTOS Mestre: homem que ensina; aquele que é versado em alguma ciência ou arte; homem superior e de muito saber, e que serve de ensino ou lição. Meu muito obrigada àqueles que, ao me ensinarem as lições do ofício, semearam em mim a vontade de tocar minha própria música e escolher as notas que me cabem, com a coragem e a perícia para acreditar que sou capaz. Ao professor e orientador Marcos Dias Lanza, por toda a paciência e gentileza, por entender todos os meus anseios e minha busca pelo melhor. Agradeço por todos ensinamentos, que enriqueceram minha profissão. Aos professores Wellington Jansen e Paulo Seraidarian, pelo carinho, pelo suporte diário e por me incentivarem, cada dia mais, a fazer o melhor. Ao professor Antônio Henrique Rodrigues, por todas as oportunidades, por todo o carinho e pelo incentivo constante. Aos colegas do Mestrado: Hellen, Lucinha, Luis, Marcel, Adalberto e Rodrigo, por estarem sempre disponíveis a ajudar, pela convivência alegre e amigável. Compartilhamos os mesmos sonhos e hoje somos vitoriosos. Às secretárias da Pós-graduação Angélica e Silvania e a todos os funcionários da Faculdade de Odontologia da PUC-MG, por toda a disponibilidade em ajudar. E a todos que não foram citados aqui, mas que, de uma forma ou outra, auxiliaramme em toda a caminhada e na realização de mais um sonho, meu muito obrigada!

Dai-me, Senhor, a perseverança das ondas do mar, que fazem de cada recuo, um ponto de partida para um novo avanço. Gabriela Mistral "Quando se anda somente por caminhos já traçados, somente se chega aonde outros já foram." Alexandre Graham Bell

RESUMO A reposição de dentes por meio de implantes em mandíbulas parcialmente edêntulas tem-se tornado, atualmente, uma alternativa para as terapias tradicionais, como as próteses parciais removíveis e fixas dento-suportadas. Apesar das altas taxas de sucesso dos implantes bucais, restrições têm sido defendidas à sua colocação, no que diz respeito à quantidade de osso disponível em altura e espessura. Altura óssea reduzida frequentemente apresenta um desafio para a substituição de dentes por implantes em pacientes parcialmente desdentados posteriores. A altura óssea limitada restringe o uso de implantes, e, para estas situações, implantes curtos deveriam ser selecionados. Entretanto, publicações recentes de avaliações clínicas utilizando implantes curtos têm sido negativas. Contudo o uso de implantes curtos tem apresentado taxas de sobrevivência mais altas do que procedimentos cirúrgicos alternativos que aumentam a altura óssea disponível, para permitir a inserção de implantes mais longos. Este estudo comparou o efeito do comprimento dos implantes na tensão gerada sobre osso cortical e medular, através da colocação de 3 implantes de 6mm de comprimento, do tipo Cone Morse (Straumann ), unidos e isolados, em segmento reto de mandíbula posterior. A simulação do comportamento mecânico foi realizada através do Método dos Elementos Finitos (MEF), cuja aplicação na área da Biomecânica, nas últimas três décadas, vem sendo cada vez mais utilizada em trabalhos relacionados à análise de tensões e deformações de regiões do corpo humano. Foi utilizado o programa Ansys Revisão 5.7 como ferramenta computacional para a modelagem geométrica, geração automática da malha de elementos finitos, processamento numérico e plotagem dos resultados. Foi aplicada uma carga vertical com valor nominal de 100N, distribuída uniformemente nas superfícies oclusais de todo conjunto protético, nos dois modelos estudados. A análise dos resultados permitiu concluir que próteses fixas implanto-suportadas (PFIS) esplintadas apresentaram maior tensão equivalente de Von Mises localizada na área proximal da barra em relação às coroas isoladas, que apresentaram maior tensão na interface corticalimplante. Os resultados numéricos obtidos foram favoráveis e sugerem que seja viável a utilização de implantes curtos isolados, para substituição de dentes posteriores em mandíbulas parcialmente edêntulas. Esta opção de tratamento deve

ser considerada como a primeira escolha, evitando-se procedimentos cirúrgicos de alta complexidade e morbidade. Palavras-chave: Análise por Elemento Finito. Biomecânica. Estresse. Implantes Dentários Curtos.

ABSTRACT Tooth replacement for implants in partially edentulous jaws has currently become an alternative to traditional therapies, such as removable partial dentures and fixed teeth supported prosthesis. Despite the high success rates of oral implants, its use has been restricted to patients whose bone height and thickness is not a limiting issue. Reduced bone height frequently is a challenge in the substitution of tooth for implants, particularly in partially posterior edentulous patients. Limited bone height constrains the use of implants and, for these cases, short implants may be used. However, recent publications on clinical results using short implants have been negative. Nevertheless, clinical use of short implants has had higher survival rates than its alternative surgical procedure that increases the vertical ridge and allows the placement of long implants. The objective of this study is to analyze and compare the effect of the implant length in the tension generated on cortical and cancellous bone through the rank of 3 implants of 6mm of length, type Morse Taper (Straumann ), splinted and isolated, in straight posterior jaw. The analysis consists in modeling the mechanical behavior of the three implants under a 100N uniform vertical load applied to the occlusal surface of the prosthetic set. The model is a direct application of the Finite Element Method (FEM), which has been successfully used for biomechanical analysis of tensions and deformations in the human body in past decades. The implant model and its results were produced using the Ansys 5.7 computational tool. The analysis of the results show that splinted-implant supported fixed prosthesis has higher Von Mises tension in the bar region in proximal areas whereas isolated crowns have higher tension in the central implant along the interface between the cortical bone and the implant. The numerical results are favorable and indicate the viability of the use of that isolated short implants for posterior tooth replacement in partially edentulous jaws. This treatment option may be used as the first choice, thus avoiding high complexity surgical procedures. Implants. Key-words: Finite Element Analysis. Biomechanics. Stress. Short Dental

LISTA DE FIGURAS E TABELAS FIGURA 1 - Linhas - Modelo 1...38 FIGURA 2 - Linhas - Modelo 2...39 FIGURA 3 - Volumes - Modelo 1...40 FIGURA 4 - Volumes - Modelo 2...40 FIGURA 5 - Volumes - Superfície da infraestrutura metálica...41 FIGURA 6 - Volume dos três implantes (vista mesio-distal)...42 FIGURA 7 - Volumes do implante (em perspectiva)...43 FIGURA 8 - Volumes (três implantes unidos)...43 FIGURA 9 - Volumes (três implantes isolados)...44 FIGURA 10 - Volumes - Prótese fixa contendo três implantes isolados e cortical óssea...45 FIGURA 11 - Malha de elementos finitos do modelo 1...46 FIGURA 12 - Malha de elementos finitos do modelo 1...46 FIGURA 13 - Acoplamento nodal na direção horizontal do modelo 2...47 FIGURA 14 - Malha de elementos finitos do modelo 1 com zoom...47 FIGURA 15 - SOLID92 (tetraédrico)...48 FIGURA 16 - SHELL93...48 FIGURA 17 - Carregamento nodal equivalente a 100N para os modelos 1 e 2...51 TABELA 1 - Dados quantitativos dos modelos 1 e 2...49 TABELA 2 - Propriedades elásticas dos vários materiais que compõem os modelos 1 e 2...50

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS µm Micrometro 3D DMX EF ITI MEF Mm MN MPa MX N Ni-Cr PFIS PPF PRGF SEQV SMN SMX UY Tridimensional (planos XYZ) Deslocamento máximo Elementos finitos Sistema de Implantes Dentais (Straumann AG, Waldenburg, CH, Switzerland) Método dos Elementos Finitos Milímetro Valor mínimo Mega Pascal Valor máximo Newton Liga de metal Níquel-Cromo Prótese fixa implanto-suportada Prótese parcial fixa Plasma rico em fatores de crescimento Tensões equivalentes de Von Mises Tensão mínima Tensão máxima Deslocamentos verticais

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 12 2 OBJETIVOS 15 2.1 Objetivo Geral 15 2.2 Objetivos Específicos 15 3 REVISÃO DA LITERATURA 16 4 MATERIAIS E MÉTODOS 37 REFERÊNCIAS 52 ANEXO - ARTIGO 57

12 1 INTRODUÇÃO Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE, 26 milhões de brasileiros não têm mais nenhum dente natural na boca. A ausência de dentes diminui a capacidade de mastigação e compromete a estética e a autoestima das pessoas. Estatísticas do IBGE demonstram que a popularização dos implantes dentários vem mantendo um crescimento anual de 20% ao longo dos últimos anos. A terapia com implantes, baseada nos princípios da osseointegração para substituição de dentes naturais, tem sido amplamente aceita e bem documentada. A colocação de implantes dentais pode ser limitada devido a várias situações físicas, incluindo condições anatômicas deterioradas, como rebordo residual com altura reduzida. Alguns fatores podem afetar a perda óssea progressiva antes e depois da perda do dente, incluindo-se entre eles: periodontite progressiva, envelhecimento, gênero, predisposição genética, condições sistêmicas comprometidas, tratamento periodontal prévio, como terapia óssea ressectiva, assim como fatores relacionados à perda dentária, incluindo a perda da estimulação do ligamento periodontal, diminuição do suprimento sanguíneo, duração e hábitos relacionados ao uso de próteses anteriores. As evidências relacionadas à previsibilidade do aumento cirúrgico vertical do rebordo são inadequadas (GRIFFIN & CHEUNG, 2004). Reabsorções ósseas severas de maxila e mandíbula são comuns. A altura reduzida do osso alveolar pode limitar anatomicamente a colocação de implantes longos, especialmente em regiões posteriores. A atrofia do rebordo resultante da perda de dentes reduz significativamente a altura do tecido ósseo disponível, gerando um desafio para a inserção dos implantes. Altura óssea inadequada pode ser considerada um fator de risco para o sucesso dos implantes dentais (NEVES et al, 2006). Em um estudo radiográfico de 431 pacientes parcialmente desdentados, Misch et al (2006) revelaram que a disponibilidade óssea na região posterior foi de, no mínimo, 6mm em altura, em 35% dos casos na maxila e 50% na mandíbula. Recentemente, como resultado dos avanços na implantodontia, o tratamento de pacientes parcialmente edêntulos, classe I e II de Kennedy, com próteses fixas

13 suportadas por implantes, tem sido amplamente aceito como uma alternativa a próteses parciais removíveis convencionais. A terapia com implantes demonstrou melhorar a qualidade de vida em termos de conforto, função, fonética, estética e imagem (SIMSEK et al, 2006). Implantes bucais devem preencher certos critérios resultantes de demandas especiais da função, os quais incluem biocompatibilidade, adequada mecânica de resistência, ótima integração aos tecidos mole e duro e transmissão ao osso de forças funcionais dentro dos limites fisiológicos (ALBREKTSSON et al, 1981; BRUNSKI, 1988; WISKOTT & BELSER, 1999). Surpreendentemente, considerável ênfase tem sido dada ao desenho do implante, embora fatores biomecânicos e mecânicos parecem ser predominantes na sobrevivência dos implantes (ÇEHRELI et al, 2004). Implantes curtos devem ser considerados como uma alternativa para cirurgias avançadas de aumento ósseo, uma vez que estas envolvem alta morbidade, requerem períodos clínicos extensos e envolvem altos custos para os pacientes. O uso de implantes curtos tem-se apresentado como alternativa para facilitar a restauração protética em mandíbulas reabsorvidas. Embora implantes curtos tenham mostrado baixas taxas de sucesso, artigos recentes sugerem que eles podem alcançar o mesmo nível de sucesso dos implantes longos. Entretanto poucos estudos têm avaliado apropriadamente a sobrevivência, a longo prazo, de um amplo número de implantes curtos colocados em diferentes posições anatômicas e após diferentes procedimentos cirúrgicos (ANITUA et al, 2008). Vários estudos têm sido publicados a respeito do prognóstico a longo prazo para próteses suportadas por implantes no tratamento de mandíbulas edêntulas (BRANEMARK et al, 1977; ALBREKTSSON, 1988; ADELL et al, 1992). O fator chave para o sucesso ou fracasso de um implante é a maneira pela qual as tensões são transferidas para o osso, sendo um passo essencial na análise global do carregamento (GENG et al, 2001). Estudos demonstram que as forças nas regiões posteriores da boca são 400% maiores se comparadas com as regiões anteriores. As altas taxas de insucessos reportadas para implantes curtos após o carregamento podem ser devidas, em parte, à alta força de mordida (MISCH et al, 2006). Poucos dados que avaliem o sucesso de implantes curtos, colocados em regiões posteriores, de pacientes parcialmente desdentados estão disponíveis.

14 A Análise por Elemento Finito tem sido utilizada extensivamente para predizer a performance biomecânica de vários desenhos de implantes dentários, assim como os efeitos de fatores clínicos no sucesso com implantes. Pelo entendimento da teoria básica, métodos, aplicações e limitações do MEF em implantodontia; o clínico estará mais bem preparado para interpretar os resultados dos estudos de elementos finitos e estender estes resultados para situações clínicas (GENG, 2001). Esse método envolve uma série de procedimentos computacionais, para calcular tensão e deformação em cada elemento dos biomateriais e tecidos humanos envolvidos nesse trabalho, que são difíceis de serem mensurados in vivo (WAKABAYACHI et al, 2008; GENG et al, 2001). O MEF permite aos pesquisadores mensurarem a distribuição da tensão na área de contato dos implantes com o osso cortical e em volta do ápice no osso medular (GENG et al, 2001). Desta forma, o presente estudo propõe estudar o comportamento mecânico e biomecânico de próteses fixas implanto-suportadas isoladas e unidas, cimentadas em segmento reto de mandíbula posterior, submetidas a uma carga funcional vertical de 100 N, utilizando implantes curtos (6mm) de comprimento, com conexões protéticas internas, do tipo Cone Morse, através do Método dos Elementos Finitos (MEF).

15 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Avaliar pelo Método dos Elementos Finitos a ação das cargas oclusais verticais sobre coroas protéticas cimentadas, isoladas e unidas em implantes curtos (6mm) de comprimento. 2.2 Objetivos Específicos Diante do fato de que implantes esplintados pela estrutura da prótese transferem melhor a carga do implante para o osso, o objetivo deste estudo é avaliar qualitativamente o comportamento biomecânico de coroas isoladas quando da utilização de implantes curtos, de 6mm de comprimento, através do MEF, em uma região posterior de mandíbula parcialmente edêntula, utilizando 3 implantes isolados e 3 implantes unidos (pré-molares). 1. Ocorrerá simulação de cargas verticais de 100N, segundo o critério de carregamento, de 25N, 50N e 25N respectivamente, distribuídas sobre toda a superfície oclusal de cada coroa isolada. 2. Ocorrerá simulação de cargas verticais de 100N, segundo o critério de carregamento, de 25N, 50N e 25N respectivamente, distribuídas sobre toda a estrutura da prótese esplintada. Desta forma, poder-se-á verificar onde as tensões são melhores distribuídas quando se comparam coroas protéticas unidas a isoladas e, assim, comprovar que implantes curtos são viáveis para substituição de dentes posteriores em mandíbula.

16 3 REVISÃO DA LITERATURA Lindh et al (1998), através de um levantamento da literatura utilizando MEDLINE (base de dados da Livraria Nacional de Medicina bibliograficamente computadorizada), entre 1980 a 1996, identificaram artigos que lidavam com implantes dentais para o tratamento do edentulismo parcial. Observaram que dos 2.686 implantes (570 de coroas isoladas e 2.116 de próteses parciais fixas PPF) analisados, após um ano a taxa de sucesso foi de 85,7% para PPF e 97,2% para coroas isoladas. Após 6 a 7 anos, a taxa de sobrevivência para PPF foi de 93,6%; e para coroas isoladas, 97,5%. A diferença entre os dois grupos estudados não pôde ser estatisticamente verificada. Eccellente et al (2008) reportaram a performance clínica e a taxa de sobrevivência de implantes curtos de 8mm (33 implantes 37,9%) por um período de pelo menos um ano em função. Oitenta e nove implantes Ankylos (Dentsply, Friadent, Mannhein, Germany) com comprimentos variando entre 8 a 14mm foram inseridos. Dezenove implantes foram carregados com coroas isoladas, sendo que nove deles eram implantes curtos. Durante o período total de carregamento 18,4 meses nenhum implante foi perdido. Nenhuma diferença significativa foi encontrada em parâmetros clínicos e radiográficos entre implantes curtos e todos os outros implantes utilizados. Em outro estudo, também de 2008, Eccellente et al avaliaram a perda óssea marginal em implantes unitários, utilizando implantes de 8 a 14mm. Após 3 a 4 meses, os implantes foram carregados com coroas cimentadas. Em 24 meses de função, nenhum implante foi perdido, e a taxa cumulativa de sobrevivência foi de 97%, tendo ocorrido a remoção de um implante após 3 semanas de implantação. Radiograficamente, apenas 12% dos sítios implantados mostraram perda óssea da crista maior que 1mm. Rossi et al (2008) avaliaram o resultado clínico e a taxa de sobrevivência de implantes de 6mm de comprimento utilizados em regiões posteriores, após 1 ano de carregamento. Quarenta e um implantes SLActive Straumann de 6mm de comprimento foram colocados em 36 pacientes. Dezenove implantes tinham 4,1mm de diâmetro, e 22 implantes tinham 4,8mm. Os implantes foram colocados em

17 regiões de pré-molares (14 implantes = 34,10%) e molares (27 implantes = 65,9%), tanto em mandíbula (25 implantes = 60,9%) quanto em maxila (16 implantes = 39,1%). Os implantes foram carregados após 6 semanas. Dois dos 41 implantes curtos foram perdidos antes do carregamento, sendo a taxa global de sobrevivência de 95,1%. Este estudo relatou uma alta taxa de sucesso para implantes de 6mm de comprimento utilizados no tratamento do edentulismo parcial, em osso de boa qualidade, em regiões posteriores. Kokovic (2008) avaliou as mudanças na estabilidade para implantes curtos, de 8mm de comprimento, imediatamente carregados, com superfície quimicamente modificada, comparando-os com implantes de superfície padrão. O estudo foi realizado em 12 pacientes com edentulismo parcial bilateral de mandíbula. Três implantes para cada lado foram colocados na posição de 2PM, 1M e 2 Molar. Os implantes de um dos lados receberam carga imediata. No estudo, 36 implantes cônicos com superfície quimicamente modificada SLA surface (SLActive - Straumann ) e 36 com superfície padrão SLA surface, de 8mm de comprimento, foram analisados. A estabilidade primária dos implantes SLActive foi significativamente maior do que a do grupo SLA. Em ambos os grupos foi observado um aumento estatisticamente significante da estabilidade entre os valores da estabilidade primária e os valores da estabilidade na 6ª semana. Baseado nos resultados, uma forma anatômica especial com conicidade no corpo do implante provê valores mais altos de estabilidade primária, sendo um fator importante em procedimentos de carregamento imediato. Modificações químicas na superfície também influenciam esses valores. Portanto, implantes curtos Straumann TE com superfície SLActive são principalmente indicados em procedimentos de carregamento imediato. Segundo Pinholt (2008), a empresa AstraTech (Astra Tech AB, Mölndal, Sweden) recentemente desenvolveu um implante curto de 6mm de comprimento e 4mm de diâmetro que utiliza a tecnologia de microrroscas em conjunto com superfície OsseoSpeed, a qual comprovadamente aumenta a formação óssea e a união osso-implante. Em um pequeno ensaio piloto, 10 pacientes tiveram 30 implantes colocados em regiões atróficas de pré-molares e molares de maxila e mandíbula. O período de cicatrização foi de 3 meses. O acompanhamento foi restrito a um período máximo de 6 meses, mas nenhum implante foi perdido, e o nível ósseo

18 foi mantido. A autora concluiu que o uso do implante curto AstraTech de 6mm em regiões de atrofia óssea é associado, pelo menos a curto prazo, a resultados similares aos implantes longos em áreas de crescimento ósseo normal. Acrescentou ainda que os implantes são de fácil utilização e podem evitar a morbidade e mortalidade associadas aos procedimentos de enxertos ósseos. Estudos longitudinais utilizando esses implantes devem ser realizados. Eskitascioglu et al (2004) em seu estudo, utilizando o Método dos Elementos Finitos MEF, avaliaram a influência da localização da carga oclusal nas tensões transferidas para próteses implanto-suportadas e para o osso de suporte. Utilizando implantes do sistema ITI de 4,1 x 10mm, Co-Cr (Wiron 99) para estrutura da coroa e porcelana feldspática para superfície oclusal, um total de 300N de carga foram aplicadas nas seguintes localizações: 1) ponta da cúspide vestibular (300N); 2) ponta da cúspide vestibular (150N) e fossa distal (150N) e 3) ponta da cúspide vestibular (100N), fossa distal (100N) e fossa mesial (100N). Segundo os autores, o termo oclusão orgânica sugere que as cúspides de contenção cêntrica dos prémolares e molares ocluem com a fossa antagonista em não menos do que 3 pontos (localizações) na relação cêntrica. O atual estudo foi orientado a simular contatos de tripoidismo oclusal das cúspides de suporte de pré-molares carregados em 1, 2 ou 3 localizações. Os resultados mostraram que a carga vertical em uma localização resultou em valores de estresse mais altos no interior do osso e implante. Níveis de estresse bem próximos foram observados no interior do osso para cargas em duas e três localizações. Com cargas em duas e três localizações, as tensões de Von Mises foram concentrados na estrutura e na superfície oclusal da prótese parcial fixa e tensões menores foram distribuídas ao osso. Em um levantamento de 36 meses utilizando implantes Straumann carregados com próteses totais, próteses unitárias ou parciais fixas, Duncan et al (2003) reportaram que 35,7% das próteses aparafusadas tiveram complicações (perda do parafuso oclusal e fratura da porcelana), enquanto que no grupo de próteses cimentadas não houve complicações. Os autores concluíram que todas as complicações foram mais associadas a procedimentos laboratoriais do que ao sistema de implante utilizado. Na mesma linha, Levine et al (2002), em um levantamento de 675 coroas unitárias posteriores, utilizando implantes Straumann de 8mm, 9mm ou 10mm de comprimento, registraram mais complicações para

19 próteses aparafusadas (19,7%) do que para próteses cimentadas (1,8%). As complicações ocorridas incluíram: perda ou fratura dos intermediários sólidos para coroas cimentadas, perda ou fratura dos parafusos de retenção das coroas e perda do intermediário octa para coroas aparafusadas. Todos os insucessos foram localizados nas regiões de molares mandibulares. A taxa cumulativa de sobrevivência foi de 98,4% para molares mandibulares e 100% para molares e pré-molares maxilares e pré-molares mandibulares. Nedir et al (2006) avaliaram as complicações protéticas em 236 pacientes tratados com 528 implantes em 8 anos, em consultório particular. A amostra do estudo incluiu 55 overdentures e 265 próteses parciais fixas. Após o período de um ano, 1 intermediário sofreu fratura e 2 foram perdidos, resultando em uma taxa de sucesso de 99,2%. Próteses parciais fixas posteriores tiveram mais complicações (11%) do que anteriores (0%). As taxas de complicações para próteses cimentadas (10,4%) e aparafusadas (5.9%) não diferiram significativamente. Os autores relataram que o método preferencial para tratamento do edentulismo parcial posterior é a utilização de implantes esplintados. Todos os implantes que falharam estavam na mandíbula. Vinte e quatro próteses mandibulares (7,5%) 4 OD; 4 PPF e 16 coroas isoladas foram perdidas no acompanhamento. Não houve insucessos na maxila. Após 8 anos, 88,5% dos casos mostraram-se sem complicações. Estes resultados de consultório particular são comparáveis com os obtidos em centros universitários. Por meio de uma revisão da literatura, Geng et al (2001) avaliaram o status atual das aplicações do MEF em implantodontia e concluíram que na maioria dos estudos reportados a suposição feita é de que os materiais são homogêneos e lineares e que eles possuem comportamento material elástico caracterizado por 2 constantes de material: módulo de Young e coeficiente de Poisson. Para se obter um prognóstico com mais precisão sobre o estresse, técnicas avançadas de imagem digital podem ser aplicadas para modelar a geometria óssea mais realisticamente, devendo-se considerar a natureza anisotrópica e não homogênea dos materiais. Um modelamento da interface osso-implante deveria incorporar a atual área de contato de osseointegração no osso cortical, assim como o padrão de contato detalhado do osso medular, através do uso de algoritmos de contato.

20 A maioria dos modelos de EF adquirem o estado de ótima osseointegração, significando que o osso ortical e medular estão perfeitamente ligados ao implante. Programas atuais de EF disponibilizam vários tipos de algoritmos de contato para simulação da interface osso-implante. A transferência de carga para a interface osso-implante depende de: (1) tipo de carga; (2) propriedades dos materiais dos implantes e das próteses; (3) geometria, comprimento, diâmetro e forma de implantes; (4) estrutura de superfície dos implantes; (5) natureza da interface osso-implante e (6) quantidade e qualidade do osso ao redor. Desses aspectos biomecânicos podem ser facilmente mudados o comprimento, o diâmetro e a forma. A quantidade e a qualidade do osso cortical e esponjoso necessitam ser avaliadas clinicamente e devem influenciar a seleção dos implantes. Em estudos de carga oclusal estática, é necessário incluir forças oclusais oblíquas para se encontrar um modelamento mais realístico. Embora ainda haja controvérsia a respeito dos efeitos das propriedades dos materiais das próteses, uma vez que muitos estudos não puderam demonstrar nenhuma diferença significativa no quociente de absorção de forças de próteses de ouro, porcelana ou resina; é inquestionável que as propriedades dos materiais dos implantes afetam grandemente a localização das concentrações de estresse na interface osso-implante. Em geral o uso de implantes curtos não tem sido recomendado porque se acredita que as forças oclusais devem se dissipar sobre uma área maior a fim de que o osso seja preservado. Estudos recentes concluíram que é possível o uso de implantes curtos quando os tecidos perimplantares estão em boas condições. Em resumo, um ótimo comprimento e diâmetro necessários para o sucesso a longo prazo dependem das condições de suporte ósseo. Se o osso está em condições normais, comprimento e diâmetro não parecem ser fatores significantes para o sucesso dos implantes. Entretanto, se a condição óssea é pobre, recomendase o uso de implantes largos e se desaconselha o emprego de implantes curtos. Em quase todos os estudos em que se utilizou o MEF sobre implantes de titânio, verifica-se que a concentração de estresse ocorre em volta do pescoço do implante.

21 Fatores que contribuem para o fracasso do parafuso de união implanteprótese incluem: a magnitude e direção da carga, o módulo de elasticidade das próteses e a rigidez do intermediário. Quando múltiplos implantes estão esplintados pela estrutura da prótese, a distribuição de estresse é mais complexa do que com situações de próteses unitárias. Carga em um ponto da prótese causa concentrações de estresse em todos os implantes que a suportam, em vários graus. Para próteses fixas suportadas por implantes, os fatores que afetam a distribuição do estresse sobre o osso-implante e o sucesso das próteses incluem: inclinação do implante, número e posição dos implantes, esquema de esplintagem das próteses, superfície oclusal, propriedades dos materiais da estrutura, e diferentes formas da secção transversal da viga da estrutura. Utilizando um modelo tridimensional de elemento finito e uma prótese fixa mandibular total, suportada por seis implantes, Sertgoz (1997) investigou o efeito de diferentes materiais de superfície oclusal (resina, compósito de resina e porcelana) e diferentes materiais de estrutura (ouro, prata-paladium, cobalto-cromo e ligas de titânio) na distribuição do estresse na prótese fixa e no osso. Ele demonstrou que o uso de um material de superestrutura da prótese com módulos de elasticidade mais baixos não levou a diferenças substanciais nos padrões de estresse no osso cortical e medular ao redor dos implantes. Para a condição investigada de carregamento, a combinação ótima de materiais encontrada foi cobalto-cromo para estrutura e porcelana para superfície oclusal. Nedir et al (2004), através de um estudo prospectivo com implantes ITI, avaliaram a taxa de sobrevivência de 1.030 implantes colocados por dois cirurgiões em consultório particular, entre janeiro de 1995 e julho de 2002. Os implantes foram distribuídos em grupos de acordo com os seguintes comprimentos: 6mm (11%), 8mm (18,4%), 9mm (1,5%), 10mm (36,7%), 11mm (13,4%), 12mm (25,8%) e 13mm (3%). Implantes de 6mm de comprimento foram utilizados apenas em conjunto com implantes mais longos. Redução da altura da coroa, do comprimento da coroa ou da extensão da reabilitação não foram especificamente buscados para implantes curtos colocados em áreas posteriores, onde estresses mecânicos mais altos costumam aparecer. Isso faz o presente estudo particularmente adequado para a avaliação de implantes curtos colocados em regiões posteriores.

22 Implantes curtos não demonstraram mais propensão a falhar do que os longos porque nenhum implante de 8mm falhou, mas apenas um de 10mm e dois de 12mm falharam. Estes resultados estão na mesma linha de outros artigos, publicados por centros universitários ou por cirurgiões-dentistas privados (BROCARD et al, 2000). Estratégias específicas têm sido propostas quando a colocação de implantes curtos não pode ser evitada: inclinação do implante para inserir implantes mais longos, uso de múltiplos implantes curtos standard ou o uso de implantes largos. Este estudo mostrou que uma alta taxa de sucesso pode ser alcançada para implantes curtos ITI suportando coroas unitárias e próteses fixas pequenas, de 2 a 4 unidades suportadas por 2 ou 3 implantes. Implantes curtos não falharam mais do que os longos. A taxa de sucesso cumulativa foi de 99,4%. Bernard et al (2001) reportaram um taxa de sobrevivência cumulativa de 95,9% para uma análise longitudinal de 10 anos baseada em 445 implantes colocados em osso tipo IV. Foram inseridos 84,9% dos implantes em regiões posteriores de mandíbula e maxila, sendo que todos os implantes tinham comprimento menor ou igual a 12mm e que 2,5% deles tinham comprimento de 6mm. Nenhum implante de 6mm de comprimento falhou nesse período. Os autores sugeriram que a colocação de implantes curtos em osso de baixa densidade não foi um fator de risco específico para implantes ITI TPS coated, mesmo quando inseridos em regiões posteriores. A alta previsibilidade dos implantes observada nesse estudo pode ser atribuída ao seu tratamento de superfície e sugere que limitações na utilização dos implantes em osso tipo IV podem ser relacionadas às características de superfície dos implantes. Griffin & Cheung (2004), através de um estudo retrospectivo, avaliaram a taxa de sucesso de implantes curtos, largos e revestidos por hidroxiapatita (HA), colocados em região de molares, de maxila e mandíbula com altura óssea reduzida. Para a colocação dos implantes foi necessário um rebordo residual com altura trabalhável de 6mm. Um total de 168 implantes (Steri-Oss, Nobel Biscare, Yorbalinda, Calif) revestidos por HA com diâmetro de 6mm e comprimento de 8mm, foram colocados consecutivamente em região de molares de 167 pacientes da seguinte forma.

23 Um número de 54 implantes (32,1%) foram colocados na região do 1º molar superior (MS); 35 (20,8%) na região do 2º molar superior (MS); 37 (22%) na região do 1º molar inferior (MI) e 42 (25%) na região do 2º molar inferior (MI). Desse total, 128 implantes (76,2%) suportaram coroas unitárias e 38 (22,6%) serviram como suporte em próteses parciais fixas conectados a implantes de vários tamanhos. O período médio de avaliação para todos os 167 pacientes foi de 34,9 meses até 68 meses após a colocação da restauração definitiva. Todos os implantes obtiveram sucesso nos critérios avaliados até as consultas de controle mais recentes. Nenhum sinal, sintoma clínico ou achado radiográfico atípico foram detectados. A taxa de sucesso cumulativa global encontrada foi de 100%. Para rebordos residuais com altura mínima, mas largura adequada, o uso de implantes curtos, largos, com superfície tratada por hidroxiapatita pode consistir numa forma de tratamento alternativa simples e previsível em áreas posteriores. Hobkirk & Wiskott, em 2006, utilizando um grupo de trabalho, realizaram uma revisão sistemática da literatura relevante aos aspectos biomecânicos dos implantes dentais. Concluíram, em especial ao que diz respeito ao impacto do comprimento dos implantes nas taxas de sobrevivência, que: O nível de evidência relatado pela literatura ainda é baixo e o nível mais alto de evidência (estudos randomizados controlados) não foram alcançados na revisão do material para este artigo; Na presente revisão, um implante curto foi definido como um dispositivo com comprimento intraósseo de 8mm ou menos; Covariáveis como técnica cirúrgica, características da superfície do implantes, volume e densidade óssea podem tornar obscuro o efeito do comprimento do implante por si mesmo; Estudos publicados depois de 1997, nos quais a importância das covariáveis foi reconhecida e que lidaram com elas, reportaram uma taxa de sobrevivência global para implantes curtos comparável a implantes de comprimento padrão. Em uma analise longitudinal, Neves et al (2006) utilizaram a base de dados MEDLINE para avaliar estudos publicados entre 1980 e 2004 sobre implantes curtos. Os artigos incluíram 16.344 implantes colocados de 7, 8,5 ou 10mm de

24 comprimento e avaliaram o momento em que o insucesso ocorreu (antes ou depois das próteses instaladas) e os fatores de risco relatados. Dos 1.894 implantes de 7mm de comprimento colocados e 3,75mm de diâmetro apenas 184 (9,7%) foram pedidos; implantes com o mesmo comprimento mostraram uma taxa de insucesso de 7,5% quando o diâmetro foi de 4mm. Observou-se que 45,1% dos fracassos ocorreram após carregamento. Finalmente 66,7% de todos os insucessos foram atribuídos à pobre qualidade óssea; 45,4% à localização (maxila ou mandíbula), 27,2% à sobrecarga oclusal; 24,2% à localização dentro da maxila e mandíbula e 15,1% a infecções. A análise revelou que, dentre os fatores de risco, pobre qualidade óssea em associação com implantes curtos parece ser relevante para os insucessos. O uso de implantes de 4mm de diâmetro parece minimizar os fracassos nestas situações. Alguns estudos apresentam um considerável número de insucessos após a conexão das próteses, imputando essas perdas mais a condições clínicas observadas (sobrecarga oclusal, fratura de maxila e mandíbula e condições sistêmicas) que ao uso de implantes curtos. É razoável considerar os implantes curtos como um fator de risco quando tiverem uma dimensão menor ou igual a 3,75 x 7mm. Entretanto, tratamento de superfície, tipo de fixação e desenho podem melhorar as taxas de sucesso. Análises estatísticas reportadas em outros estudos revelam que a taxa de sucesso dos implantes aumenta quando o diâmetro é maior. Parece ser mais prudente utilizar implantes de 4 e 5mm de diâmetro em vez de 3,75mm ou implantes mais estreitos, quando se planeja utilizar implantes curtos. Qualidade óssea pobre é o fator mais significante associado aos insucessos com implantes, tendo sido mencionada na maioria dos estudos. O sucesso terapêutico verificado em implantes de 3,75mm X 7mm (90,3%) dá suporte para o uso deste desenho de implante. Técnicas cirúrgicas avançadas que aumentam os custos, morbidade e tempo de tratamento devem ser evitadas. Misch et al, em 2006, em relato retrospectivo de um período de 6 anos (janeiro de 1998 a dezembro de 2004), compilaram dados de quatro consultórios privados. Nesse estudo 273 pacientes parcialmente desdentados posteriores receberam 745 implantes de 7 ou 9mm de comprimento. A vasta maioria dos implantes (562) foi de 9mm de comprimento e 4,0mm de diâmetro. Havia 29 implantes de 4,0 x 7mm e um de 5,0 x 7,0mm.

25 Além disso, havia 102 implantes unitários, sendo 64 na mandíbula. As outras 236 restaurações fixas foram suportadas por múltiplos implantes, que foram sempre esplintados. Havia 174 restaurações suportadas por múltiplos implantes esplintados. Dessa multiunidade protética, 74 implantes curtos em 62 restaurações foram esplintados a implantes mais longos. Um acesso biomecânico para a diminuição do estresse nos implantes posteriores incluiu esplintagem dos implantes, sem carga em cantilever, restauração do paciente com oclusão mutuamente protegida ou guia canina e seleção de um desenho de implante para o aumento da área de contato osso-implante. Nenhum implante falhou depois que as 338 próteses sobre implantes finais foram entregues. Uma taxa de sobrevivência de 98,9% foi obtida do estágio cirúrgico I para o seguimento protético. Consequentemente, a taxa de sucesso após o carregamento e a entrega das próteses, por um período superior a 5 anos, foi de 100%. Segundo os autores, existem três fatores de risco que aumentam o estresse e podem explicar por que implantes curtos posteriores exibem um taxa de insucesso maior quando comparados a implantes mais longos na literatura: 1) aumento na altura da coroa; 2) forças de mordida maiores e 3) densidade óssea na região. Os métodos para diminuir o estresse incluem: 1) nenhum cantilever nas próteses, 2) nenhuma força angulada nas restaurações posteriores, 3) esplintagem múltipla de implantes. Em adição, o corpo do implante, neste estudo, tentou diminuir o estresse na interface do implante através de: 1) condição de superfície do implante modificada por hidroxiapatita e 2) espaço entre as roscas. Quando implantes curtos são posicionados nas regiões posteriores, nenhuma força lateral deverá ser aplicada nas próteses. Por isso, neste artigo, todas as restaurações posteriores foram confeccionadas com guia incisal anterior, usando canino, ou oclusão mutuamente protegida durante todos os movimentos mandibulares excêntricos. Implantes esplintados aumentam a área de superfície funcional do suporte quando a carga é aplicada à prótese. Como resultado, coroas sobre implante esplintadas transmitem menos estresse para cada interface ossoimplante no esplinte. Portanto, implantes curtos podem ser utilizados para suportar restaurações fixas no edentulismo parcial posterior. Métodos para diminuir o estresse na interface osso-implante parecem ser apropriados para esse tratamento.

26 Deporter et al (2001), em seu estudo, utilizaram 48 implantes Endopore (Innova, Toronto-Canadá), que foram colocados em região posterior da mandíbula de 24 pacientes parcialmente desdentados. Foram colocados 17 implantes em região de pré-molares e 31 em região de molares. Foram utilizados implantes de 7 e 9mm de comprimento e 3,5, 4,1 e 5,0mm de diâmetro, sendo que 83% das restaurações protéticas foram coroas metalo-cerâmicas isoladas e aparafusadas. Depois de um tempo médio em função de 32,6 meses, a taxa de sobrevivência dos implantes foi de 100%, e a avaliação das radiografias disponíveis revelou ter ocorrido uma mínima ou inexistente perda da crista óssea, para todos os períodos em função (1 mês, 6 meses, 1 ano e 2 anos). Os critérios estabelecidos e os padrões de mínima perda óssea da crista são similares àqueles vistos em outras regiões desdentadas tratadas com os mesmos implantes, e também na mandíbula anterior. A experiência favorável relatada aqui pode, em parte, ser explicada pela ampla área de superfície provida pelo desenho do implante. O resultado da presente investigação indica que implantes curtos (7 ou 9mm) podem ser adequados para a restauração de espaços edêntulos, incluindo molares em mandíbula posterior. O uso rotineiro de tais implantes em mandíbula posterior, assim como em outras áreas edêntulas, pode simplificar o manejo de pacientes com altura óssea reduzida. Belser et al (2000) realizaram um estudo sobre o atual manejo protético de pacientes parcialmente desdentados, com restaurações fixas sobre implantes, utilizando o sistema ITI, chegando às seguintes conclusões: 1. A conexão implante-intermediário é baseada no princípio de Cone Morse com 8º de cone interno. Esta interface proporciona uma ótima adaptação friccional transmitindo, desse modo, forças funcionais de carregamento do intermediário diretamente para o corpo do implante e daí para a estrutura óssea circundante, sem criar momentos indesejáveis de flexão para o parafuso do intermediário. Isso é claramente superior do ponto de vista biomecânico quando comparado com a conexão hexágono externo. 2. A reposição de cada unidade de pré-molar por um implante é reservada para situações clínicas em que tanto o diâmetro reduzido quanto implantes curtos de 6 ou 8mm de comprimento tenham que ser utilizados.

27 3. A posição, o diâmetro e o número de implantes são determinados por parâmetros protéticos, bem como pela anatomia local. 4. No que diz respeito aos implantes ITI, o conceito de tripoidismo não se aplica devido a: a) uma ancoragem óssea significativamente mais forte dos implantes ITI com superfície rugosa (TPS/SLA) quando comparados com superfícies de titânio usinadas; b) um complexo implanteintermediário muito mais forte baseado no princípio de Cone Morse e c) a preferência por restaurações cimentadas em áreas posteriores. 5. Em caso de múltiplos implantes localizados em áreas posteriores da boca, deve-se respeitar um mínimo de distância interimplantes (7mm do centro de um implante ao outro e 5mm da distal do último dente ao centro do primeiro implante) para facilitar os procedimentos protéticos e as medidas de higiene oral. 6. O sucesso do tratamento funcional e estético depende de um diagnóstico adequado, da indicação e do planejamento do tratamento. Através de um estudo retrospectivo multicêntrico, Goené et al (2005) procuraram comparar o desempenho dos implantes baseado em seu comprimento. Um total de 188 pacientes receberam 311 implantes Osseotite (Implant Innovations, Inc, Palm Beach Gardens, FL) de 8,5mm (294 implantes 94,5%) e 7mm (17 implantes 5,5%) de comprimento. Quando dois ou mais implantes foram colocados adjacentemente, as próteses foram esplintadas. Nenhuma coroa sobre implante foi esplintada a dentes naturais. Aproximadamente metade dos implantes foi de 3,75mm de diâmetro. Dos 311 implantes 13 falharam (3 na maxila e 10 na mandíbula). A taxa de sucesso global foi de 95,8% após 3 anos. Em nove desses casos, a falha ocorreu antes da carga protética, sendo importante relatar que em quatro dos casos o paciente era fumante. Na mandíbula, os dados deste estudo são consistentes com dados históricos, revelando baixas taxas de insucesso para implantes curtos. Uma taxa de sucesso global de 95,5% para todos os implantes, em todas as localidades, após carregamento, em 3 anos, é coerente com dados de publicações disponíveis para taxas de sucesso de implantes em geral e implantes curtos em particular. A revisão da literatura mostra que os melhores resultados dos implantes curtos deram-se em implantes que possuíam superfície texturizada. Os dados dos

28 implantes Osseotite demonstram que os resultados dos implantes curtos são equivalentes aos de implantes de comprimento padrão. A combinação entre maior área de superfície e contato osteogênico pode contribuir para a observação de que implantes curtos com superfície tratada por ácido encontram taxas de sobrevivência equivalentes a implantes mais longos (maiores ou iguais a 10mm) de mesmo desenho. Em trabalho realizado por Brocard et al (2000), 1.022 implantes ITI foram avaliados em um estudo longitudinal de 7 anos, em que foram utilizados 248 implantes de 8mm ou menos de comprimento. A taxa cumulativa de sobrevivência em 5 anos foi de 95,4% e caiu para 92,2% em 7 anos. Os implantes foram distribuídos entre casos de edentulismo total, parcial e reposição de dentes unitários. Uma observação importante neste estudo foi o fato de o comprimento do implante não influenciar significativamente os resultados, especialmente para implantes de 8 a 12mm, confirmando resultados prévios informados. Ten Bruggenkate et al (1998), em seu artigo, utilizando 253 implantes curtos ITI de 6mm de comprimento e com superfície tratada por spray de plasma, em maxila e mandíbula, relataram que o uso de implantes curtos deve ser guiado pela localização intraoral, pelo tipo de osso presente e pelo tipo de supraestrutura requerida. Pelo período máximo de observação de 7 anos, os autores concluíram que a taxa cumulativa de sobrevivência foi de 94%. Uma das dificuldades encontradas durante a cirurgia foi a elevada posição do assoalho da boca em pacientes com mandíbulas atróficas. Os autores tiveram pouca experiência com o uso de implantes de 6mm para substituição de dentes isolados ou próteses fixas suportadas apenas por implantes curtos. Estas são categorias em que, devido à desfavorável proporção cargaancoragem ou coroa-implante, as taxas de insucesso podem elevar-se. Os dois fracassos com a reposição de dentes isolados pós-carregamento podem indicar a ocorrência desse fenômeno. A qualidade de sobrevivência clínica dos implantes foi comparável com os resultados clínicos de implantes mais longos para o mesmo sistema de implantes. O desenho do implante e seu tratamento de superfície podem ter compensado o comprimento curto do implante. Anitua et al (2008), através de um estudo coorte retrospectivo, avaliaram as taxas de sucesso a longo prazo de implantes curtos em áreas posteriores e

29 analisaram a influência de diferentes fatores na sobrevivência dos implantes (fatores demográficos, clínicos, fatores relacionados à cirurgia e variáveis protéticas). Um total de 293 pacientes receberam, entre 2001 e 2004, 532 implantes com comprimentos que variaram entre 7,0 a 8,5mm, e diâmetros entre 3,3 e 5,5mm. Os implantes curtos utilizados nesse estudo possuíam as seguintes características: superfície com microaspereza por ataque ácido, grande capacidade de corte do desenho do ápice e superfície bioativa obtida pela umidificação da superfície do implante por plasma rico em fatores de crescimento PRGF, levando a uma osseointegração global do implante mais acelerada e melhorada. Um total de 230 (43,2%) dos implantes foram inseridos na maxila, e 302 (56,8%) na mandíbula. Em relação às próteses utilizadas, a maioria dos implantes suportou próteses fixas cimentadas (81,02%), 99 implantes suportaram overdentures híbridas (18,61%) e apenas 14 implantes tiveram próteses unitárias cimentadas (0,37%). Durante o período de observação, foram perdidos somente 2 implantes, com comprimento de 8,5mm e diâmetros de 3,75 e 4,0mm. Do pondo de vista biomecânico, o fundamento para o uso de implantes curtos é bem documentado. Foi relatado que, quando um implante é carregado, a maior tensão é distribuída ao nível das primeiras poucas roscas para o osso cortical da crista; consequentemente, uma vez que um mínimo de altura do implante está osseointegrada, a largura do implante é mais importante que um comprimento adicional. Alguns fatores de risco, como altura da coroa e forças de mordida mais altas, podem aumentar o estresse quando se utilizam implantes curtos. Para melhorar a situação biomecânica, é necessário encontrar métodos que reduzam as forças nos implantes. A eliminação ou a minimização das forças laterais nas próteses e a distribuição das forças pela esplintagem múltipla dos implantes atuariam como fator significante na redução do estresse nos implantes. As coroas sobre implantes esplintadas utilizadas no presente estudo podem ter transmitido menos estresse para a interface osso-implante, fato que resultou em taxas de sobrevivência mais altas. O desenho e as propriedades dos implantes, bem como sua condição de superfície podem modificar o percentual de contato osso-implante. Isso é particularmente importante porque quanto maior a porcentagem de contato ósseo, menor estresse é aplicado à interface osso-implante.