Fernando Ferrito, Andrea Furtado Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca E.P.E Eduardo Carrasquinho Hospital Divino Espírito Santo, Évora E.P.E XVII Workshop de Urologia Oncológica Braga, April,13 th
CaP é o carcinoma mais diagnosticado nos EUA 240 000 estimados e 34 000 óbitos em 2011 (Siegel et al, 2011) CaP raramente diagnosticado abaixo dos 50 anos (<2%) (Jani et al, 2008) Média de idade de diagnóstico: 68 anos (63% >65 anos) (Ries et al,2011) 80% dos CaP localizados e apenas 4% metastizados Média de idade de óbito por CaP é 81 anos (pico 75-79 anos) (Altekruse et al,2010)
RISCO DE DIAGNÓSTICO DE CaP(APÓS INTRODUÇÃO PSA) 2007 1985 % JAMA, 2005; 289:1414
ACHADOS CaP EM AUTÓPSIAS POR GRUPO ETÁRIO % 80 70 60 50 80 % 40 30 20 45 % 30 % 10 0 31-40 51-60 71-80 anos Delongchamps et al, 2006
SERÁ OCaP UMA DOENÇASEMPRE MORTAL? % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 42% 16% 3% Microscópico Clínico Morte Frankel et al, Lancet 2003
(n= 89877 >65 anos T1-T2) Risco de Morte por CaPaos 10 anos 8% Bem diferenciado 26% Pouco diferenciado A GRANDE MAIORIA DOS HOMENS COM O DIAGNÓSTICO DE CaP MORREM POR OUTRAS CAUSAS Risco de Morte aos 10 anos por outras causas 60% Qualquer que seja o grau do CaP
SCREENING... Testes de Screening PSA com ou sem Toque rectal
IMPORTÂNCIA DO TESTE: PSA Idealmente... Acuidade elevada (VPP+VPN) Fácil de executar Detecção precoce de tumores letais
IMPORTÂNCIA DO TESTE: PSA Na realidade... PSA 3-10ng/ml 70% Falsos Positivos (Croswell et al, 2009) PPV 30% cut-off 4ng/ml (Wolf et al, Cancer JC, 2010)
IMPORTÂNCIA DO TESTE: PSA Biópsias - complicações... ERSPC Hematúria 23% (> 3dias) Febre 3,3% Hospitalização 0,5% (Michael et al, Can Urol Assoc J, 2011)
IMPORTÂNCIA DO TESTE: PSA E os falsos negativos... PSA 4ng/ml 15% CaP 15% High grade PSA 3ng/ml 14% CaP 14% High grade PSA 1ng/ml 9% CaP 11% High grade (Thompson et al, NEJM 2004)
DÚVIDAS QUE PERSISTEM SOBRE O PRINCIPAL TESTE DE SCREEN... Qual o melhor cut-off do PSA? Quando e com que valor repetir o PSA e/ou biópsia? Quantas vezes se deverá repetir qualquer dos procedimentos?
Amostra 182 160 (50-74 anos) 162 387 (55-69 anos)
CaP -ERSPC Screening n= 5990 Gleason 6 72.2% Estadio T1c 52% T1c + Gleason 6 87% Falsos Positivos VPP biópsia 75,9% 24.1%
CONCLUSÕES-ERSPC 9 anos de follow-up 20% de óbitosporcapemrelaçãoaogrupo controlo Nº necessáriode (NNS): Nº necessário (NNT):
There was no significant effect of screening on death from prostate cancer (0.88, 0.71 to 1.09; P=0.25) or overall mortality (0.99, 0.97 to 1.01; P=0.44). All trials had one or more substantial methodological limitations The existing evidence from randomisedcontrolled trials does not support the routine use of screeningfor prostate cancer with prostate specific antigen with or without digital rectal examination BMJ 2010;341:c4543
Prostate cancer screening, similar to the other accepted cancer screening programs, does not modify overall mortality (G. Michael Allan MD, Can Urol Assoc J 2011;5(6):416-21)
Hiperdiagnóstico 20-30% Mortalidade
Hipertratamento Hiperdiagnóstico 20-30% Mortalidade
Morbilidade Hipertratamento Hiperdiagnóstico 20-30% Mortalidade
Custos Morbilidade Hipertratamento Hiperdiagnóstico 20-30% Mortalidade
Custos Morbilidade Hipertratamento Hiperdiagnóstico 20-30% Mortalidade
exposing men older than 50 years to a process where, of 1 million men, about 110 000 with raised PSAs will face anxiety over possible cancer, about 90 000 will undergo biopsy, and 20 000 will be diagnosed with cancer. If 10 000 of these men underwent surgery, about ten would die of the operation, 300 will develop severe urinary continence, and even in the best hands 4000 will become impotent (Stephen Frankel,et al, The Lancet, 361 March, 2003)
Tratamento/Morbilidade (série Gotebörg) 18 meses (272 doentes) 10 000 screens em 14 anos Eur Urol Suppl 2010; 9 (2): 302
TerapêuticaEstadioprecoce: Quala melhor? Rotterdam, ERSPC
FOLLOW-UP 15 ANOS Mortes por CaP R.P. < 6,6% vs WW M+ R.P. < 11,7% vs WW Progressão Local R.P. < 27,9% vs WW Hormonoterapia R.P. < 23.8% vs WW
QUAL O MELHOR TRATAMENTO PARA O ESTADIO PRECOCE DA DOENÇA? Is a cure possible in those for whom it is necessary, and is a cure necessary in those for whomitispossible? Whitmore,1990
Screen CaP:Controvérsias Hiperdiagnóstico dos CaP detectados PSA 23-27% aos 55 anos 42-56% aos 75 anos ( Draisma et al, 2009) Hipertratamento ±50% of men with PC are overtreated (Van Leeuwen,ERSPC,Rotterdam)
ERSPC (Allan S. Et al, NEJM, 2011)
Custo Económico 2008-2033 (Screen 4/4anos 70 anos) UK + 800 000 CaP Scr USA 630 000 Hiperdiagnosticados 13,5 Biliões Libras vs 6,5 Biliões sem Scr + 8 000 000 CaP Scr 6 400 000 Hiperdiagnosticados 210 biliões USD vs 105 biliões sem Scr EAM Heijnsdijk et al, British Journal of Cancer (2009) 101(11), 1833 1838
CRÍTICAS-PLCO 44% teste PSA nos 3 anos antes em ambos grupos +/- 52% contaminação Apenas 40% no grupo Scr. com PSA anormal fez biópsia
HOWPSA TESTING FOR PROSTATE CANCER MEETSW.H.O. CRITERIA FOR DISEASE SCREENING A doença deverá ser um importante problema de saúde da comunidade Deverá existir um tratamento padronizado para a doença A história natural da doença deverá ser bem conhecida Deverá existir um teste de rastreio padronizado e adequado Deverá haver consenso sobre quem tratar O tratamento precoce deverá ser mais benéfico que o deferido Os custos têm que ser ponderados na adopção de uma política de saúde Michael J Duffy; Ann Clin Biochem 2011; 48: 310 316
GUIDELINESU.S.A.: QUAL? N engl j med 365;21 nejm.org Nov.24, 2011
Based on the results of these two large, randomised trials, most if not all of the major urological societies conclude that at present widespread mass screening for PCa is not appropriate. Rather, early detection (opportunistic screening) should be offered to the well-informed man
I NORMA 1. A determinação do antigénio específico da próstata (PSA) não deve ser prescrita para rastreio populacional de carcinoma da próstata 1,2 (Nível de evidência B, Grau de recomendação II)
CONCLUSÕES Enquanto não houver... Melhor marcadordo CaP Melhor terapêutica para os estadios precoces
...uma atitude baseada numa decisão informada e partilhada é um rumo razoável.