CAPÍTULO 54 Ventilação Monopulmonar em cirurgia torácica Antonio Martins Dias Pires* As técnicas de intubação brônquica foram descritas inicialmente por Magill (1934) e Crawford (1938). Magill utilizou um cateter com um guia metálico, para facilitar o posicionamento, e um balonete na extremidade. Crawford utilizou um tampão de gaze para oclusão do segmento a ser operado. Tinham como finalidade excluir a ventilação da área operada, e reter as secreções dentro dela. A evolução do isolamento brônquico prosseguiu com uma série de tubos endobrônquicos de luz única. O próprio Magill (1936) desenvolveu um tubo com modelos para esquerda e direita. Macintosh e Leatherdale (1955) desenharam um tubo seletivo para a esquerda. Gordon e Green (1957) lançaram um tubo para a direita. Vários outros modelos com algumas variações foram lançados. Um enorme avanço ocorreu ao redor de 1950, com a introdução clínica dos tubos de dupla-luz. O primeiro a ser utilizado, foi idealizado por Eric Carlens (1942) para broncoespirometria seletiva. Permite a intubação seletiva do brônquio fonte esquerdo. Roger Bryce-Smith retirou o gancho carinal do tubo de Carlens, e fez um tubo para a esquerda (1959) e outro para a direita (1960). Também em 1960, White lançou a versão para a direita do tubo de Carlens, ainda com o gancho carinal. Em 1962, Frank L. Robertshaw promoveu um grande desenvolvimento nos tubos de dupla-luz, pois lançou modelos para a direita e esquerda, sem gancho carinal, com maior luz interna que os anteriores. Por volta de 1980, foram lançados tubos descartáveis dupla-luz, baseados no Robertshaw, com material plástico transparente, e balonetes de alto-volume com baixapressão. Hoje existem 4 companhias que fornecem estes tipos de tubos (Mallinckrodt, Rusch, Sheridan e Portex). A introdução do broncofibroscópio (1975), possibilitou que o posicionamento dos tubos dupla-luz fosse confirmado sob visão direta. Com isso, difundiu-se a sua utilização, e o desenvolvi- * Médico do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Responsável pela Anestesiologia do Programa de Transplante de Pulmão
mento de diferentes manuseios ventilatórios para cada pulmão, por exemplo, CPAP no pulmão operado, PEEP no pulmão não-operado, e até Ventilação com Alta Frequência. O método mais usado para separação dos pulmões é com os tubos de dupla-luz. O primeiro tubo usado com essa finalidade foi o tubo de Carlens (Figura I). É um tubo em borracha, desenhado para intubação seletiva à esquerda, com gancho para ancoramento na carina principal, de diâmetro interno muito estreito em relação ao externo, e balonete de baixo volume-alta pressão. Possui os tamanhos 35, 37, 39 e 41. O tubo de White (Figura I) tem as mesmas características, sendo específico para intubação seletiva a direita, pois possui um orifício no seu balonete brônquico, que permite a ventilação do lobo superior direito. Esta é uma particularidade que todos os tubos de dupla-luz para direita devem ter, uma saída para ventilação do brônquio do lobo superior direito. Isto deve-se ao comprimento menor do brônquio fonte direito, em torno de 1,5 cm. O brônquio fonte esquerdo mede em média 5 cm. Figura I - Da esquerda para a direita - tubos de White (A e B) e Carlens (C). Note o detalhe do orifício no balonete brônquico, para ventilação do lobo superior direito Medicina Perioperatória 450 A introdução dos tubos Robert-Shaw trouxe um grande avanço, pois apesar de ainda ser de borracha, já possuía uma luz interna maior, sem gancho carinal, e desenhados para ambos os lados. Seus tamanhos são pequeno, médio e grande. Hoje utilizamos tubos dupla-luz descartáveis, confeccionados em polivinil transparente atóxico, com uma luz interna maior, com e sem gancho carinal (Figura II). Seus balonetes são de alto volume-baixa pressão. O balonete brônquico é confeccionado na cor azul, para facilitar a identificação na broncofibroscoscopia. As empresas conseguiram cobrir uma necessidade para crianças maiores, e adultos menores, com o lançamento de tubos de menor calibre. Existe a disponibilidade dos tamanhos 26, 28, 32, 35, 37, 39 e 41. A introdução do tubo deve ser feita com a concavidade voltada anteriormente, e após a passagem do balonete traqueal pelas cordas vocais, faz-se uma rotação de 90 o. Anti-horária no caso dos tubos para a esquerda, e horária nos casos de intubação seletiva a direita. A confirmação do correto posicionamento deve ser com o broncofibroscópio, mas não é a nossa realidade. A verificação é feita com a ausculta pulmonar. A literatura mundial mostra que pode ser alta a incidência de mau posicionamento, variando de 14-33%, clinicamente ou com a verifica-
Figura II - Tubo dupla-luz descartável, sem gancho carinal, mostrando em seu interior o estilete metálico ção pelo broncofibroscópio. Essa incidência é maior quando se utiliza a intubação seletiva direita. Isso traz uma discussão sobre o uso destes tubos, quando não houver a confirmação com visão direta. Nosso pensamento é que se houver a possibilidade de pneumectomia esquerda, é maior o benefício do brônquio fonte esquerdo livre, mesmo com as dificuldades do tubo à direita, do que a presença da extremidade do tubo no coto brônquico a ser ressecado. Será necessário o recuo para a traquéia, com períodos obrigatórios de apnéia, além da possibilidade de contaminação do pulmão remanescente. Os balonetes brônquicos dos tubos para a direita vem sofrendo melhorias no seu desenho, assumindo uma forma mais elíptica, aumentando a área para a ventilação do brônquio do lobo superior direito, não havendo a necessidade do perfeito alinhamento do orifício do tubo, com a saída do brônquio. Como avanços tecnológicos podemos citar os tubos dupla-luz desenhados para introdução pelo traqueostoma. Está em fase de industrialização também, um novo modelo em silicone, para doentes traqueostomizados. Uma alternativa para a ventilação pulmonar unilateral, é a utilização de bloqueadores brônquicos. Procede-se a intubação traqueal com um tubo de luz única, que deve ter acoplado uma conexão com uma membrana auto-vedante, que permita a passagem de um broncofibroscópio, que será indispensável para o correto posicionamento do bloqueador. Até há pouco tempo este bloqueio só era realizado com um cateter de Fogarty, ou uma sonda vesical de Foley. Recentemente foi descrito por Arndt (Figura III), um bloqueador que tenta minimizar alguns dos problemas verificados com esta técnica, que são: difícil posicionamento, fácil deslocamento, dificuldade de aspirar secreções, e impossibilidade de oferecer oxigênio ao pulmão bloqueado ( no caso do cateter de Fogarty ). Este novo bloqueador possui uma alça na extremidade distal, na qual o broncofibroscópio é fixado por tração desta mesma alça na sua porção proximal. Assim tornar-seia mais fácil o correto posicionamento, pois o aparelho poderia carrear o bloqueador para o brônquio fonte. Tem como vantagens podermos aspirar secreções, e administrar oxigênio, e a possibilidade de bloqueios lobares, em caso de abscessos, por exemplo. Como desvantagens deste novo bloqueador, podemos citar o alto custo; impossibilidade de reinserção da alça, uma vez retirada; o tubo traqueal deve ser no mínimo 8.0, para abrigar o bloqueador e broncofibroscópio juntos. Parece-nos ser esta, uma técnica de exceção que deve ser guardada para pacientes com grande dificuldade de intubação traqueal e pediátricos, impossibilidade de intubação oral, traqueostomizados, pós-pneumectomias e adultos de pequeno porte. Ventilação Monopulmonar em cirurgia torácica 451
Figura III - Bloqueador Brônquico de Arndt Mais recentemente foram desenvolvidos o Bloqueador Brônquico de Cohen (Figura IV), com um dispositivo que permite a rotação da extremidade, facilitando o direcionamento para o brônquio fonte desejado; e o Bloqueador Coopdech, semelhante ao Arndt. Medicina Perioperatória Figura IV - Bloqueador Brônquico de Cohen 452 No início da década de 80 começou a ser utilizado clinicamente o Univent (Fuji Systems Co, Tokyo, Japan) - Figura V. É um tubo de luz única, com um túnel na sua parede que contém um bloqueador, que pode ser retraído para a intubação traqueal, ou exteriorizado para o bloqueio 23. Este bloqueador possui luz, o que permite a aspiração de secreções, ou administração de O 2. Pode ser feito o posicionamento às cegas, mas na casuística do autor houve 40% de impossibilidade de seletivação (4 em 10), principalmente quando a intenção era o bloqueio do brônquio fonte esquerdo. Consequentemente, a utilização do broncofibroscópio é recomendável. Já há no mercado, tubos compatíveis para uso em pediatria. Também é sujeito ao fácil deslocamento per-operatório, principalmente durante a palpação do brônquio fonte. Tem a vantagem de poder ser usado em pacientes de difícil intubação traqueal; possibilidade de bloqueio apenas lobar nos pacientes com função limítrofe, ou presença de abscessos, o que diminuiria o colapso pulmonar e a contaminação do restante do pulmão. Naqueles com previsão de assistência ventilatória no pós-operatório, não haveria necessidade da troca do tubo dupla-luz ao final da cirurgia, bastaria recuar o balonete para o canal.
Figura V - Tubo Univent com bloqueador brônquico Uma tática muito interessante para bloqueio brônquico em um adolescente de 40 Kg, foi descrita por Tsujimoto. Foi introduzida uma máscara laríngea, e através dela foi passado um tubo manufaturado para aumentar o seu comprimento (47 cm). Este longo tubo foi introduzido à esquerda com o auxílio de um broncoscópio. Podia-se ventilar o pulmão esquerdo pelo tubo traqueal, e o direito pela máscara laríngea. Em crianças podemos utilizar a intubação seletiva com um tubo de luz única, com ou sem o auxílio de bloqueador brônquico. Classicamente as indicações da separação dos pulmões são divididas em absolutas e relativas. As absolutas seriam aquelas em que é imperiosa essa separação, sob pena de contaminação do outro pulmão por secreções e/ou sangue (abscessos e hemoptises vultuosas, p.ex.), ou perda de volume corrente( fístula bronco-pleural). As relativas seriam para facilitação da exposição cirúrgica. Cabe ressaltar que com a maior utilização da toracoscopia vídeo-assistida, houve um aumento da frequência das indicações absolutas. Na nossa opinião, esta é uma divisão didática e teórica, pois por facilidade de exposição cirúrgica, traduz-se menor tempo cirúrgico, menor trauma manual por compressão pulmonar, maior proteção do pulmão-dependente para sangue em vias aéreas, maior controle da ventilação pulmonar, com consequente maior segurança para o paciente. Defendemos que o isolamento dos pul- Ventilação Monopulmonar em cirurgia torácica Tabela 1 - Indicações de separação dos pulmões Absolutas Relativas * Abscesso * Aneurisma de aorta torácica * Hemorragia vultuosa * Pneumectomia * Fístula bronco-pleural * Toracoscopia * Fístula bronco-pleuro-cutânea * Lobectomias * Cistos aéreos gigantes * Cirurgias mediastinais * Lesão traqueo-brônquica * Esofagectomia * Lavagem bronco-pulmonar * Acesso à coluna torácica * Videotoracoscopia * Redução Volumétrica * Transplante Pulmonar 453
454 Medicina Perioperatória mões só não seja realizado, quando houver alguma contra-indicação. As indicações absolutas e relativas clássicas 8 podem ser vistas na Tabela 1. A intubação endobrônquica pode trazer uma série de complicações, dentre as quais a mais temível é rotura traqueo-brônquica. É mais comum na parte membranosa, e com tubos que possuem gancho carinal. Pode manifestar-se como enfisema sub-cutâneo, pneumomediastino, ou pneumotórax. Dependendo da extensão da lesão, pode haver instabilidade cardiovascular. Como contra-indicações temos dificuldade reconhecida de intubação traqueal, especialmente nos casos em que há grandes possibilidades de assistência ventilatória no pós-operatório; e árvore traqueo-brônquica distorcida, por maior probabilidade de lesão da mesma. Quando houve uma intubação traqueal difícil, e o paciente necessitar de assistência ventilatória pós-operatória, podemos utilizar troca-tubos descartáveis. Como referido anteriormente, a instituição da ventilação unilateral, promove graus variados de shuntagem, que desencadeará maior ou menor hipoxemia. Classicamente a ventilação endobrônquica deveria ser mantida nos mesmos parâmetros da bilateral, a não ser que se desenvolvessem pressões intra-brônquicas acima de 35 cm H 2 O. Nestes casos procederíamos o ajuste do ventilador tentando manter o mesmo volume-minuto.tusman et al mostraram em um grupo de 10 pacientes, em ventilação unilateral, que após recrutamento alveolar, a ventilação controlada a pressão em 25 cm H 2 O, com adição de PEEP 5 cm H 2 O, elevava a PaO 2 de 217 para 470 mmhg. Peter Slinger e Thomas Gal discutem baixo e alto volume corrente durante ventilação unilateral. O autor vem utilizando uma ventilação protetora pulmonar ciclada a pressão, e baixos níveis de PEEP. Caso surja, a hipoxemia deve ser tratada inicialmente com um fluxo adicional de oxigênio no pulmão não-dependente, resultando em uma pressão positiva contínua de 2 5 cm H 2 O, que normalmente não interfere com o procedimento cirúrgico, e restabelece níveis aceitáveis de oxigenação sanguínea. Podemos elevar o nível da pressão positiva contínua até 10 cm H 2 O, sempre em acordo com a equipe cirúrgica. Desta forma conseguimos aumentar a oferta de oxigênio, que é captado pelo fluxo sanguíneo, mas não removemos o CO 2. Existem sistemas industrializados, com uma válvula reguladora, que quando conectado a um fluxo de 5 litros de O 2 / minuto, pode-se controlar esta pressão positiva contínua entre 1-10 cm H 2 O. Outras possibilidades menos precisas de desenvolver esta pressão positiva contínua no pulmão não-dependente, são a utilização do sistema de Baraka, e do sistema de Bain. Devemos controlar a expansão pulmonar pelo controle visual do campo cirúrgico, adequando-se o fluxo de O 2, pois não há vazamentos nestes sistemas. Na imensa maioria das situações consegue-se corrigir a hipóxia, sem necessidade de outras medidas. Se houver persistência da hipoxemia, devemos pesquisar deslocamento do tubo, ou a presença de secreções. Se negativo, instituiremos PEEP no pulmão-dependente, iniciando com níveis de 5 cm H 2 O. A PEEP tem como finalidade resgatar alvéolos que estejam colabados, ou seja, trazer ao normal a CRF que porventura esteja diminuída. Se a CRF estiver em níveis normais, e além disso o paciente estiver hipovolêmico, podemos provocar hipotensão arterial com essa manobra. Outro passo é a ventilação ocasional do pulmão não-dependente, e o seu clampeamento cheio, fornecendo uma reserva de oxigênio a ser captada, podendo melhorar a hipoxemia. O recurso extremo para terminar com a shuntagem, seria o clampeamento da artéria pulmonar. Se não há fluxo aéreo, também não haverá fluxo sanguíneo. Isso nem sempre é possível por dificuldade de acesso cirúrgico ao hilo pulmonar naquele momento, ou por o paciente não suportar a carga imposta por todo o débito cardíaco em apenas um leito vascular pulmonar. É descrita também a utilização de ventilação com alta frequência no pulmão não-dependente, combinada com ventilação de pressão positiva intermitente no pulmão-dependente. Promove um pulmão operado quase imóvel, oferta de O 2, e também eliminação de CO 2.
O manuseio farmacológico da circulação pulmonar pode ser usado para combater alterações de oxigenação, ou grandes repercussões da hipertensão pulmonar sobre o lado direito do coração. O óxido nítrico ( NO ) inalado em 40 ppm promove vasodilatação apenas de áreas ventiladas, diminuindo a resistência nestas regiões, favorecendo o desvio do sangue para elas, melhorando a oxigenação. É um efeito absolutamente regional, pois a meia-vida plasmática é de 110 130 ms, não tendo ação sistêmica. A almitrina em baixas doses aumenta o reflexo de vasoconstricção pulmonar hipóxica. Combinada com a inalação de NO, durante a ventilação unilateral, promoveria uma vasoconstricção máxima no pulmão não-ventilado, desviando o fluxo pulmonar para a circulação já dilatada pela inalação de NO, diminuindo a shuntagem pulmonar. A prostaglandina E 1 promove vasodilatação pulmonar, sendo praticamente toda metabolizada em uma passagem pelos pulmões, tendo pequeno efeito sistêmico. É utilizada em hipertensão pulmonar grave, durante transplante pulmonar. Referências Bibliográficas 1. Edwin Miirzabeigi,MD; Calvin Johnson,MD, and Alen Ternian, MD - One-Lung Anesthesia Update. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2005, Vol 9, No 3 ( September ): pp 213-226; 2. Tusman G, Böhm S, Melkun F, et al Alveolar recruitment strategy increases arterial oxygenation during one-lung anesthesia. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1204-1209; 3. Peter Slinger, MD- Pro: Low Tidal Volume Is Indicated During One-Lung Ventilation. Anesthesia&Analgesia,2006; Vol 103, No 2, ( August ): 268-270; 4. Thomas J. Gal, MD - Con: Low Tidal Volumes Are Indicated During One-Lung Ventilation. Anesthesia&Analgesia, 2006; Vol 103, No 2, ( August ): 271-273. Ventilação Monopulmonar em cirurgia torácica 455