UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA Andréia de Cássia Duarte Diab Cassini INFLUÊNCIA DO BRUXISMO NAS REABILITAÇÕES COM PRÓTESES FIXAS CONVENCIONAIS E IMPLANTO-SUPORTADAS Governador Valadares 2009
1 ANDRÉIA DE CÁSSIA DUARTE DIAB CASSINI IMFLUÊNCIA DO BRUXISMO NAS REABILITAÇÕES COM PRÓTESES FIXAS CONVENCIONAIS E IMPLANTO-SUPORTADAS Monografia apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária Orientador:Prof.ªMs. Maria da Penha Siqueira Assis Governador Valadares 2009
2 ANDRÉIA DE CÁSSIA DUARTE DIAB CASSINI IMFLUÊNCIA DO BRUXISMO NAS REABILITAÇÕES COM PRÓTESES FIXAS CONVENCIONAIS E IMPLANTO-SUPORTADAS Monografia apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária Governador Valadares, de de Banca Examinadora: Universidade Vale do Rio Doce Universidade Vale do Rio Doce Universidade Vale do Rio Doce
3 DIVINO PAI ETERNO, eis-me aqui. Prova que o Senhor nunca deixa uma obra inacabada! Ao meu pai, saudades. Geralda, mãe e incentivadora esta vitória também é sua. Murilo, você faz parte desta alegria.
4 AGRADECIMENTOS Ao coordenador Ms. Cândido dos Reis Badaró Filho que compreendeu todas as dificuldades que passei durante todo este percurso. A Ms. Maria da Penha S. de Assis que me orientou neste trabalho com dedicação, carinho e entusiasmo. Aos meus familiares que de alguma forma contribuíram para a conclusão deste curso, em especial tia Suely pela sua disponibilidade e amor. Adiany, Ananele e Fabyolla, minha gratidão.
5 Assim será no fim do mundo: os anjos virão separar os maus do meio dos justos e os arrojarão na fornalha, onde haverá choro e ranger de dentes. Mt 13, 49 e 50
6 RESUMO Este trabalho objetivou pesquisar através da revisão literária, os fatores relacionados a esta parafunção que pudessem interferir no tratamento odontológico dos pacientes submetidos a reabilitações orais convencionais e implanto-suportadas, bem como a manutenção das estruturas dentais. O bruxismo é definido como contato estático ou dinâmico dos dentes, contrário às funções normalmente desempenhadas pelo sistema estomatognático, como mastigação, fonação e deglutição. Pode manifestar-se durante o dia ou à noite, em algum momento de nossas vidas. É considerado um fator de deteorização dos dentes e estruturas de suporte, apresentando como sinais e sintomas: fadiga dos músculos mastigatórios, principalmente o masseter, disfunção das articulações temporomandibulares, dores de cabeça, interferência no conforto oral, facetas dentais polidas, sendo o desgaste incisal dos dentes anteriores o sinal mais aparente desta disfunção. De etiologia controversa, multifatorial e modulado pelo sistema nervoso central, está fortemente relacionado a fatores emocionais e eventos de estresse. O bruxismo pode ser classificado como cêntrico ou excêntrico, devendo ser diagnosticado precocemente, pois a maioria dos efeitos deletérios associados a esta disfunção são irreversíveis, sendo responsável pela grande incidência de fracassos das próteses dentais fixas. Em relação ás próteses implanto-suportadas o bruxismo não é considerado contra-indicação, desde que se tenha um diagnóstico correto e um planejamento adequado e específico para cada caso. Palavras-chave: Bruxismo. Hábitos parafuncionais.trauma oclusal.
7 ABSTRACT. This work searched through literal revision the factors related with this para-funtion that could be relevant in odontologic treatment of the patients submitted in conventional and implant-supported oral rehabilitations, as well as the dental structures maintenance. The bruxism is defined as a dynamic or static teeth contact, unlike the functions normally realized by de estomagnactic system, as mastication, phonation and deglutition. It can happen during the day or at night, in some moments of our lifes. It s considerate a teeth and support structures deterioration factor; Some of the signs and symptoms presented: masticatory muscles fatigue, mostly the masseter, temporomandibular joint dysfunction, headaches, oral comfort interference, polished dental facets, where the incisal wear of the previous teeth the dysfunction most apparent signal. From a controversy etiology, plurifactorial and modulated by the central nervous system, it is high linked to emotional factors and stress events. The bruxism can be assorted as centric or eccentric and must have a precocious diagnostics, because most of the deleterious effects in this dysfunction are irreversible, being responsible for the great incidence of failures in fixed dental prosthesis. In relation to implant-supported prothesis, bruxism is not considerate contraindication, since it has a correct diagnostic and an appropriate planning and specific to each case. Key-words: Bruxism. Parafuntional habits. Occlusal trauma.
8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...9 2 REVISÃO DA LITERATURA... 11 2.1 CONCEITO...11 2.2 ETIOLOGIA...13 2.3 SINAIS CLÍNICOS E SINTOMAS...18. 2.3.1 Sistema Estomatognático...18 2.3.2 Próteses Dento-suportadas e Implanto-suportadas...21 2.4 TRATAMENTO...23 3 DISCUSSÃO...27 4 CONCLUSÕES...32 REFERÊNCIAS...33
9 1 INTRODUÇÃO A freqüência e a severidade dos danos causados aos portadores de parafunções tem motivado o estudo a respeito das alterações dentárias, musculares e articulares, envolvidas na manifestação desses hábitos, em especial o bruxismo, devido a sua alta complexidade. Para Paiva et al. (1997) o homem apresenta hábitos funcionais - aqueles realizados com a finalidade fisiológica (mastigação, deglutição e fonação) e pode desenvolver hábitos parafuncionais - toda e qualquer ação que não seja própria ou natural de um órgão, sistema ou aparelho. Segundo Misch (2000), o bruxismo é uma patologia em que o indivíduo range os dentes no sentido vertical ou horizontal, de forma cêntrica ou excêntrica, contínua e inconsciente, não relacionada à função. Essas forças podem ocorrer durante o dia ou à noite, sendo capazes de causar grandes pressões sobre os dentes, deixando registros ou consequências sobre a musculatura, periodonto e articulações temporomandibulares. De acordo com Ranfjord e Ash (1984) e Dawson (2008) este hábito é considerada a causa mais comum dos desgastes por atrição, hiperemia pulpar, cúspides fraturadas, exostoses alveolares, dores musculares e grande parte dos insucessos dos implantes osseointegrados e suas reabilitações protética. Cardoso (2003) considerou ser o bruxismo de etiologia controversa e multifatorial, apresentando associação de fatores locais, sistêmicos e ocupacionais, sendo comum o paciente com esta disfunção, apresentar-se com estresse, ansiedade e aspecto psicológico abalado. Por ser o bruxismo um ato parafuncional de alta prevalência, torna-se um dos fatores mais críticos e de extrema importância a se avaliar em qualquer reabilitação oral, nas fases de planejamento, confecção e manutenção, evitando assim falhas futuras e promovendo o sucesso do trabalho restaurador. Em virtude da importância que o bruxismo representa quando presente nos indivíduos, este trabalho através da revisão literária tem por objetivo analisar os fatores
10 relacionados a esta parafunção que pudessem interferir no tratamento odontológico de pacientes reabilitados com próteses fixas convencionais e implanto-suportadas.
11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 CONCEITO Segundo Dorland s Illustrated Medical Dictionary, a palavra bruxismo vem do grego brychein, que significa ranger dos dentes. Porém, foi Pietkiewiez em 1907 que introduziu o termo bruxomania pela primeira vez no vocabulário médico contemporâneo, descrevendo casos de ranger de dentes durante o dia (PIETKIEWICZ, 1907, p.14 apud ALÓE et al., 2003, p.4). Ramfjord e Ash (1984) consideraram o bruxismo cêntrico como apertamento ou travamento dos dentes, sendo mais comum durante o dia que à noite, imperceptível ao paciente, pois não apresentam ruídos. Para estes autores, mesmo não tendo movimentos mandibulares, alguns dentes podem apresentar ligeira mobilidade. No bruxismo excêntrico ocorrem movimentos laterais com geração de forças horizontais, apresentando-se mais à noite. Kato et al. (2001) referiram ao bruxismo como uma atividade parafuncional, podendo ocorrer quando o indivíduo está dormindo ou acordado, e o classificam nas formas primária (idiopática) e secundária (iatrogênica). O bruxismo primário engloba o apertamento diurno e bruxismo noturno. A forma secundária esta associada às desordens neurológicas, psiquiátricas, às relacionadas ao sono ou com a administração ou abstinência de medicamentos e drogas. Alóe et al. (2003) relataram que o bruxismo que ocorre durante o dia, ou diurno, e o bruxismo que ocorre durante o sono, ou noturno, são entidades clínicas diferentes que manifestam em distintos estados de consciência. O bruxismo do sono pode ser classificado como primário ou secundário. Primário quando não há causas médicas evidentes, sistêmicas ou psiquiátricas que justifiquem o seu aparecimento, sendo mais provável ser o desequilíbrio de neurotransmissores, ao nível do sistema nervoso central, mas sua fisiopatologia não está muito bem esclarecido. Apresenta fatores de predisposição genéticos, psicológicos ou má
12 oclusão dentária. Já o bruxismo secundário vem associado a um transtorno clínico, neurológico ou psiquiátrico. Sendo a maioria dos casos de etiologia primária. Cardoso (2003) citou que o bruxismo pode manifestar-se como apertamento, rangimento e batimento dos dentes, didaticamente pode ser classificado como cêntrico e excêntrico. O cêntrico está relacionado ao apertamento dos dentes, já o excêntrico refere-se a movimentos de lateralidade ou de latero-protusão. Segundo Lobbezoo et al. (2004), bruxismo é o hábito deletério de apertar ou ranger os dentes, podendo ocorrer durante o dia ou à noite, com intensidade variável, atuando consciente ou inconscientemente, diversamente dos movimentos funcionais do sistema estomatognático. Segundo Oliveira et al. (2007) o bruxismo é uma atrição rítmica dos dentes em movimentos não mastigatórios da mandíbula, manifestando-se especialmente durante o sono.. Para Dawson (2008) o bruxismo cêntrico manifesta-se na ausência de um fator fisico ou emocional, sendo este hábito inconsciente e sem movimentação mandibular perceptível. O excêntrico manifesta-se nas trajetórias excursivas. De acordo com Lewgoy (2008), o bruxismo está relacionado ao ato de apertar ou ranger dos dentes no período noturno e ocorrendo durante o dia é denominado briquismo. Para Maciel (2010), o bruxismo é considerado um transtorno involuntário e inconsciente de movimentos, caracterizado pelo excesso de apertamento e/ou rangimento dos dentes, ocorrendo durante o sono ou vigília. O ranger envolve um forte contato entre os dentes superiores e inferiores, seguido de movimentos mandibulares, produzindo sons desagradáveis, enquanto o apertamento caracteriza-se por contatos dentários silenciosos, fortes e sem movimentos mandibulares. Também classificou esta parafunção como bruxismo do sono primário e secundário. O primário relaciona-se a predisposição genética, maloclusão, fatores psicológicos e a combinação desses fatores, podendo ter origem periférica (fatores oclusais) ou origem central (desequilíbrio aminérgico do sistema nervoso central). O secundário tem a causa relacionada a transtornos clínicos, neurológicos, psiquiátricos ou pelo uso ou retirada de
13 medicamentos. Segundo este autor, a grande porcentagem desta disfunção é de causa primária, sendo a prevalência de 3 a 20% da população, acometendo principalmente os jovens. 2.2 ETIOLOGIA O papel das interferências oclusais como fator etiológico do bruxismo tem sido assunto por muitos anos. Em 1901, Karolyi, postulou que as interferências oclusais eram um fator importante em combinação com as interferências psíquicas, e observou que mesmo as interferências oclusais mínimas poderiam ser um gatilho para o rangido dos pacientes neuróticos (KAROLYI, 1901, apud DAWSON, 2008, p. 34). De acordo com Ramfjord e Ash (1984), todas as pessoas possuem um nível variável de tolerância às interferências oclusais, podendo ser alterado por tensões psíquicas que afetam a atividade do tônus dos músculos mastigatórios. Assim, o bruxismo pode ser reduzido por libertação de tensões, demonstrando a forte influência do sistema nervoso central neste caso. Relataram que o bruxismo é precipitado por fatores combinados: psíquicos e oclusais, e consequentemente é o mais apto a estar presente em certas ocasiões na vida de uma pessoa. Para Attanasio (1991), estudos tornam claro não existirem quaisquer relações entre o bruxismo noturno e as interferências em uma oclusão individual, não podendo ser vistas como fatores precipitantes desta parafunção, ainda que se considere o esquema oclusal, visando uma melhor distribuição de forças geradas pela atividade bruxômana. Este autor declarou que por causa das diferentes definições, metodologias, critérios operacionais e amostras populacionais usadas nas inúmeras investigações realizadas com o intuito de se determinar à prevalência do bruxismo entre os indivíduos, os resultados encontrados variam consideravelmente: de 15 a 90% ou mais da população adulta. Embora muitos indivíduos apresentem sinais e sintomas desta patologia, apenas 5 a 20% da população geral tem consciência de que possui tal hábito parafuncional. A causa do bruxismo não está completamente clara, mas considerou existir mais de um fator responsável por todo ele, seja fatores oclusais ou emocionais (DAWSON, 1993).
14 Para Spear (2000), quase todos os indivíduos são susceptíveis ao bruxismo noturno. Esse coincide com a passagem do sono mais profundo para o mais leve e também é observado na fase de movimentos rápidos dos olhos (REM). Durante esta parafunção ocorre ativação bilateral rítmica dos músculos elevadores da mandíbula com contração máxima sustentada na posição excursiva (lateralidade). Segundo o autor, a teoria mais provável para o bruxismo noturno seria uma alteração do sono relacionada ao estado emocional do indivíduo, pois durante períodos relativamente livres de tensões o bruxismo noturno diminui sua atividade. Kato et al. (2001) associaram o bruxismo às desordens neurológicas, psiquiátricas, ou relacionadas ao sono, ou ainda, com administração de medicamentos e drogas ou à abstinência das mesmas. Lobbezoo e Naeije (2001) pesquisando os fatores etiológicos do bruxismo indicaram serem esses de origem multifatorial. Para eles, este hábito é regulado principalmente pelo sistema nervoso central, tendo origens psicológicas e fisiopatológicas mais frequentes. Já as causas de origem morfológicas são reguladas perifericamente e menos comum. Seus estudos não documentaram correlações entre alterações oclusais e atividade eletromiográfica mastigatória em pessoas com bruxismo noturno, dando a entender que os fatores periféricos não são instrumentais na gênese desta parafunção. Seraidarian; Assunção e Jacob (2001) concluiram que o bruxismo cêntrico e excêntrico podem ser apresentados pela maioria da população, em algum momento de suas vidas, estando associados a alterações emocionais e a outros fatores causais. Serralta e Freitas (2002) em suas pesquisas avaliaram que os fatores psicológicos, especificamente a expressão de emoções negativas, estão fortemente relacionadas com essa patologia, requerendo atenção especial em seu tratamento. Segundo Molina et al. (2002) sugeriram que o bruxismo é um problema complexo, tendo a necessidade de levar em consideração fatores ou traços da personalidade. Dentre uma diversidade de etiologias relacionadas ao bruxismo, Seraidarian et al. (2002) relataram que o sistema nervoso central parece exercer uma forte influência sobre a
15 ocorrência desta parafunção, originando estímulos que possam provocar várias reações orgânicas, como o aumento das excitações motoras neuromusculares, resultando em hiperatividade muscular e comportamentos parafuncionais. Mas deixaram claro que o papel da interferência oclusal não está suficientemente descartado. Aloé et al. (2003) consideraram o bruxismo diurno e noturno possuirem etiologias distintas, devendo ser diferenciados porque necessitam de estratégias de tratamento específicos. Para estes autores o bruxismo diurno é semi-involuntário e sua prevalência é de 20% da população adulta, sendo predominante em mulheres. Já o noturno é igual nos dois sexos, variando de 3 a 20% da população geral, sendo mais comum nos jovens. Acreditam existir uma associação de alterações da neurotransmissão aminérgica do sistema nervoso central, fatores psicológicos, transtornos oclusais e alterações do sono na gênese do bruxismo noturno. Após estudos realizados sobre esta disfunção, os autores concluiram que a teoria odontológica da década de 1960, que relatava que os fatores periféricos como a má oclusão dentária e os fatores mecânicos dentários seriam a base para o bruxismo noturno é controversa e inconclusiva. Pois, pessoas sem dentes também apresentam registros de ativação da musculatura mastigatória durante o sono, indicando que o contato de superfícies dentárias não é um fator causal para o desencadeamento de atividade oromotora durante o sono. Relataram que o primeiro evento na gênese do bruxismo é a ativação do sistema nervoso central com o despertar, ativação do sistema nervoso autônomo com aumento da frequência cardíaca e por último, ativação da musculatura mastigatória e contatos de superfícies dentárias. Desse modo, não há evidências convincentes de que a teoria do desajuste oclusal seja válida. Concluiram que alguns indivíduos com tensão emocional continuaram a ranger os dentes mesmo após o tratamento específico para a má oclusão dentária, reforçando o papel da teoria comportamental do bruxismo do sono, e que a atividade muscular mastigatória rítmica durante o sono nos bruxômanos é de três a oito vezes maior do que nos indivíduos normais. A prevalência de ranger dos dentes é mais elevada em pacientes adultos que vivem sob tensão emocional, que são superativos, agressivos ou de personalidade compulsiva, sendo que os pacientes fumantes apresentam um risco aumentando em duas vezes de desenvolverem o bruxismo noturno. A etiologia desta parafunção é bastante controversa, complexa e difícil de ser identificada, informa Cardoso (2003). Geralmente é multifatorial, havendo uma associação de fatores locais, psicológicos, sistêmicos, ocupacionais e genéticos. Segundo este autor o
16 bruxismo noturno ocorre geralmente na fase REM do sono ( Rapid Eye Movements ) ou fase de sono ativo onde há uma irregularidade da frequência cardíaca e da respiração. Atualmente a oclusão como um fator desencadeador do bruxismo tem pouco ou nenhum significado para muitos estudiosos e acreditam numa etiologia multifatorial para essa condição, salientaram Lobbezoo et al. (2004). Lobbezoo; Van der Zaag e Naeije (2006) afirmaram ser o bruxismo de origem multifatorial, atuando como parte da resposta do despertar e modulado por neurotransmissores do sistema nervoso central. Oliveira et al. (2007) consideraram o bruxismo uma patologia de ocorrência comum, podendo ser observado em todas as faixas etárias, com prevalência em ambos os sexos, de etiologia multifatorial, classificada em fatores locais (oclusão traumática, trauma dental, contato prematuro, restaurações com excesso, erupção atípica da dentição decídua ou permanente); fatores sistêmicos (deficiências nutricionais, parasitoses, pacientes portadores de síndrome de down, distúrbios gastrointestinais, descontrole enzimático da digestão, danos cerebrais mínimos, efeitos secundários a medicamentos); fatores psicogênicos (tensão emocional, estresse); fatores ocupacionais (práticas de esportes) e fatores hereditários. Consideraram esta patologia estar associada ao sono REM (rápido movimento dos olhos) porque os mecano-receptores podem promover alterações no sono, resultando em irritação central, levando ao bruxismo. Para Dawson (2008), o ponto crucial deste hábito é uma etiologia em que se devem considerar os efeitos das interferências oclusais e do estresse psíquico. Pois como explicar os achados clínicos: alguns pacientes com interferências oclusais pequenas desenvolveram padrões disfuncionais de dor e outros com interferências grosseiras apenas desenvolveram sintomas sob estresse. Mas está claro que essas interferências em um paciente com bruxismo podem ser extremamente danosas. O autor citou essas interferências oclusais como um fator primário do bruxismo cêntrico, sendo um mecanismo potente para o mesmo, estando o paciente com estresse ou não. Pois, mesmo o contato prematuro mais insignificante, ativa altos níveis de atividade muscular que normalizam quando a interferência é eliminada. Já a causa do bruxismo excêntrico é incerta, não existindo um fator único responsável por ele, e
17 que as interferências oclusais, pode desencadear movimentos mandibulares parafuncionais, que não estavam presentes antes delas serem introduzidas. De acordo com os estudos realizados por Diniz (2008), o fator etiológico que mais prevalece sobre o bruxismo é de origem central, pelos mecanismos neurofisiológicos e neuroquímicos dos movimentos rítmicos mandibulares, relacionados às funções estomatognáticas. Esta disfunção, em decorrência de alterações centrais dopaminérgicas, pode resultar do uso de substâncias estimulantes, tendo como propriedade aumentar a atividade do sistema nervoso central, como a nicotina, anfetaminas, cocaína e cafeína. Assim, sugeriu que, sendo a dopamina o neurotransmissor de grande participação na gênese do bruxismo noturno, a cafeína pode influenciar esta parafunção, devido ao seu potencial em alterar este neurotransmissor. Le Gall e Lauret (2008) concordaram que o estresse é um fator etiológico do bruxismo, uma vez que o sistema nervoso central desencadeia uma hiperatividade muscular, sendo a causa da dor e das disfunções. Para Lewgoy (2008), o bruxismo ocorre em cerca e 15% da população, tanto em crianças, como em adultos de ambos os sexos. Segundo este autor, todas as pessoas rangem os dentes dentro de um padrão de normalidade, mas somente quando este hábito ultrapassa esse padrão, ou seja, as pessoas apertam seus dentes com força acima de 30% da força máxima de contração da mandíbula, é considerado um hábito parafuncional. Afirmaram também que o bruxismo não está associado a problemas mentais ou psiquiátricos, porém o fator emocional é predominante em 100% dos casos. Concluiu, portanto, que uma pessoa com fator oclusal desfavorável alto associado a um fator emocional baixo, normalmente não apresentará o bruxismo, porém, se existir um fator oclusal desfavorável baixo associado a um fator emocional alto, normalmente ele poderá se manifestar. Para Maciel (2010), o grau de tensão dos músculos da região da cabeça e pescoço está diretamente ligado ao sistema nervoso central que quando estimulado gera basicamente atividades musculares, podendo ser intensas e incoordenadas promovendo o apertamento (contração isométrica) e rangimento dentário (contração isotônica), levando a entender que o alto nível de estresse e ansiedade da população é determinante para estas tensões. Concluiu que o bruxismo do sono é de maior gravidade que o diurno, pois durante o sono os
18 paramentos naturais de defesa (propriocepção) não funcionam e assim os efeitos do bruxismo neste período possam ser os mais destrutivos. O autor observou que uma oclusão estável reduz as fontes proprioceptivas que excitam o sistema nervoso central, e que a correlação dos elementos periféricos (oclusão dentária) com excitações neurais que poderiam fazer parte da gênese do bruxismo é controversa e não suportada pelo nível atual de conhecimento. Considerou como fatores de risco para o bruxismo: predisposição genética, fatores hormonais, distúrbios bipolares, menopausa, estimulantes do sistema nervoso central como a cafeína, bebidas tipo cola, chocolate, álcool e medicamentos antidepressivos como cloridrato de fluoxetina e sertralina. O bruxismo acomete indivíduos de todas as idades diminuindo a partir dos 60 anos, informou este autor. 2.3 SINAIS CLÍNICOS E SINTOMAS 2.3.1 Sistema Estomatognático Ranfjord e Ash (1984) informaram que a ausência ou presença do bruxismo indica uma reação individual do paciente às suas imperfeições oclusais, ou seja, seus baixos níveis de tolerância às interferências. A mobilidade dentária relacionada ao bruxismo é significante quando encontrada em pacientes com doença periodontal, sendo maior durante a manhã. Outros sinais e sintomas são: hiperemia pulpar, necrose pulpar, hipertrofia unilateral ou bilateral dos músculos mastigatórios, sensação de cansaço na mandíbula pela manhã, dores de cabeça, mordidas nos lábios, língua e bochechas, exostoses mandibulares. Os sinais dentários mais importantes para esses autores são facetas de desgaste nas incisais dos caninos superiores, que apresentam geralmente arredondadas. Afirmaram que o bruxismo não inicia a gengivite ou formação de bolsa periodontal, seu papel na etiologia da doença periodontal é controverso. Mas se ele for causador de trauma oclusal, pode acelerar o processo desta doença, provocando perda da inserção dos ligamentos periodontais. Concluiram, portanto que o dano do bruxismo é maior para a coroa dos dentes que para o periodonto e que radiograficamente o aparecimento de alargamento do espaço periodontal em forma de funil em direção a crista e ao redor do ápice é sugestivo desta disfunção. Para eles, a maioria dos pacientes com bruxismo não é consciente deste hábito, podendo desgastar os dentes sem dor ou som. Assim sem o conhecimento do mesmo, pode resultar em desgaste excessivo.
19 Os sinais da atividade bruxômana mais óbvios para Dawson (1993) referem-se ao espasmo muscular, aos dentes partidos e às restaurações fraturadas. Os músculos masseteres estão muitas vezes aumentados, chegando a ponto de causar mudanças perceptíveis ao contorno facial. Essas características parecem desaparecer completamente com cuidadosa eliminação de interferências oclusais. Shillingburg (1998) afirmou que em relação aos tecidos periodontais não há provas que o trauma oclusal produza lesões periodontais primárias, mas a degeneração periodontal devido a fatores locais será mais grave na presença do bruxismo. Para este autor, a oclusão manifesta-se com sinais de destruição, como facetas de desgaste severo nas superfícies oclusais, fraturas de cúspides e mobilidade dentária, onde a capacidade fisiológica de adaptação do paciente em relação a sua articulação temporomandibular pode ser influenciada pelos efeitos de tensões psíquicas e emocionais sobre o sistema nervoso central. Pode observar uma atividade parafuncional como o apertamento dos dentes ou rangimento, assim uma oclusão normal torna-se patológica. De acordo com Molina et al. (2000), os pacientes podem ser classificados como não portadores de bruxismo (0-2 sinais e sintomas), portadores de bruxismo leve (3-5 sinais e sintomas), portadores de bruxismo moderado (6-10 sinais e sintomas) e portadores de bruxismo severo (mais de 11 sinais e sintomas). Após análise de vários pacientes bruxômanos, observam que esses indivíduos são mais tensos, ansiosos e mais incapacitados pela dor, por isso são usuários de miorrelaxantes e antidepressivos. Consideraram esta parafunção um dos fatores etiológicos no desencadeamento da inflamação e dor na região posterior do disco articular. Para Camparis et al. (2001), os efeitos dos hábitos parafuncionais podem ser passageiros e sem significância clínica evidente, podendo desaparecer quando o estímulo é inativado. Entretanto, podem causar microtraumas nas estruturas do sistema estomatognático, dores musculares, mobilidade dentária, desgaste dental e destruição de trabalhos restauradores. O diagnóstico do bruxismo noturno não é simples. De acordo com a Classificação dos Distúrbios do Sono (ICSD), ele pode ser diagnosticado clinicamente quando houver os seguintes sinais e sintomas: desgaste dentário anormal, ruídos de ranger de dentes durante o
20 sono e desconforto muscular mandibular, podendo o indivíduo apresentar sono de má qualidade e sonolência diurna. O sintoma mais importante para o diagnóstico do bruxismo é o relato do paciente ou familiares sobre ruídos do ranger dos dentes. Esses ruídos são apresentados durante a noite, sendo que 40% dos bruxômanos são assintomáticos. Outros sinais e sintomas estão presentes como dor orofacial, rigidez mandibular matinal, mialgia, dores no masseter e temporal, dores de cabeça, cicatrizes de corte na língua, restaurações brilhantes, apresentando maior risco de desenvolver uma disfunção da articulação temporomandibular com o decorrer do tempo (ALÓE et al. 2003). Cardoso (2003) relatou que os sinais clínicos e sintomas deste hábito dependem de sua frequência, intensidade, duração e idade do paciente. Informou que as facetas de desgastes dentários inferiores devem contatar-se com as facetas superiores, podendo atingir o esmalte, a dentina e até polpa, ocorrendo pulpite ou necrose. Podem causar alteração da dimensão vertical, fraturas de dentes, fraturas radiculares e crepitações articulares. Radiograficamente, o bruxismo apresenta-se com alterações da lâmina dura, aumento do espaço do ligamento periodontal, rarefação do osso alveolar, reabsorção da crista alveolar, exostoses alveolares, calcificações pulpares, hipercementoses, reabsorções radiculares e radioluminescência apical. Para este autor, as sequelas deste ato sobre o periodonto depende da sua capacidade de compensar a tensão aumentada, das estruturas periodontais como o aumento do espaço periodontal. Caso essas alterações não ocorram, serão observadas mobilidades dentárias. Os sintomas mais presentes são dores de cabeça, cansaço, miosites, desconforto na mastigação, travamento mandibular, dor à palpação da musculatura, dor e rigidez cervical, hipersensibilidade dentinária e sensibilidade radicular. Afirmaram Oliveira et al. (2007) que no exame local do bruxômano cêntrico, pode ser identificado o encremento da linha alba ao longo da mucosa julgal e a edentação das bordas laterais da língua, por causa das forças aplicadas durante o dia ou à noite. Relatam que o esmalte é a primeira estrutura a receber a carga parafuncional do bruxismo, sendo o desgaste anormal dos dentes o sinal mais frequente desta patologia, atingindo principalmente os dentes anteriores, resultando em sensibilidade dentinária, redução excessiva da altura da coroa clínica e às vezes diminuição da dimensão vertical de oclusão. A mobilidade também está presente, mesmo com o periodonto sadio e de altura normal, resultado da sobrecarga oclusal, pois a largura do espaço periodontal aumenta em ambos os lados dos dentes sem que haja inflamação do ligamento.
21 O bruxismo para Dawson (2008) está relacionado a restaurações fraturadas, desgastes por atrição, exostoses alveolares, recessão do tecido gengival, abfrações e dores musculares. Esta parafunção apresenta um chiado noturno e profundo mantendo muitos cônjuges acordados. Um dos aspectos mais singulares do bruxismo é o paciente geralmente não está ciente deste hábito. Ballone (2009) citou que fisiopatologicamente, o esmalte dentário é o primeiro a receber os prejuízos do bruxismo, e o desgaste anormal dos dentes é o sinal mais frequente da anomalia funcional, sendo mais severo nos dentes anteriores. Destacou que este hábito não é necessariamente uma doença, mas sim uma disfunção, sendo possível que alguns portadores do bruxismo não tenham maiores consequências para o sistema mastigatório. Maciel (2010) informou que nos dentes naturais, ele está associado a erosões cervicais, abfrações, fraturas recorrentes de dentes e restaurações, hipertrofia muscular do masseter, lesões de tecido mole (língua e bochecha), alteração da dimensão vertical de oclusão, dores orofaciais, transtornos otológicos (zumbido e vertigens), inflamação das glândulas salivares e disfunções da articulação temporomandibular. Os efeitos podem alcançar a musculatura do pescoço e influenciar a postura de todo o corpo. 2.3.2 Próteses Dento-suportadas e Implanto-suportadas Em estudo realizado por Zhiyong et al. (2004) revelaram que o estresse em torno de um implante é maior que aquele ao redor de um dente. Isso porque quando a carga vertical é aplicada sobre uma prótese dento-implanto-suportada, esta carga é suportada principalmente pelo implante. Segundo Lobbezoo et al. (2006), o bruxismo produz cargas oclusais excessivas sobre os implantes dentais e em suas sobre-estruturas, pode resultar na perda óssea ao seu redor, levando à falha do implante. Neste sentido, consideram a mastigação como uma carga funcional aplicada sobre os implantes, enquanto o bruxismo uma sobrecarga. Ainda de acordo com esses pesquisadores, um agravante às cargas aplicadas sobre os implantes se dá pelo fato
22 de que a propriocepção ao seu redor é limitada pela ausência do ligamento periodontal, restringindo os mecanismos de feedback proprioceptivos dos músculos da mastigação. Lobbezoo; Van der Zaag e Naeije; (2006) concordaram que o bruxismo não deve ser encarado como contra-indicação conclusiva para a colocação de implantes e de próteses fixas implanto-suportadas, mas sim representar um fator condicionante, afetando diretamente o plano de tratamento a ser instituído, visto que não existem comprovações científicas para tais sugestões, baseadas somente em experiências clínicas. Entretanto, em alguns casos específicos, pode ser um fator decisivo na contra-indicação dessas próteses. Van der Zaag et al. (2007) citaram a reabsorção óssea e a fratura do implante como alguns dos danos sofridos pelo elemento implanto-suportado em pacientes bruxômanos. Afirmam ainda que as forças parafuncionais aplicadas sobre os dentes e/ou implantes podem ter repercussão no local de aplicação da carga, nos tecidos de suporte ou à distância,como nos músculos e nas articulações, sendo as causas mais comuns da perda prematura de implantes, fraturas de próteses e perda da osseointegração. Souza; Takamori e Lenharo (2009) concluíram através de pesquisas que a presença de sobrecarga oclusal por hábitos parafuncionais e tabagismo parecem interferirem no processo de osseointegração, principalmente quando associados, havendo necessidade de estudos mais específicos para confirmar tal hipótese. Maciel (2010) relatou que os receptores periodontais (terminações nervosas) têm papel fundamental na limitação das forças parafuncionais derivadas do bruxismo, pois estes receptores estão envolvidos no controle da força de mordida, inibindo a atividade muscular no momento do contato dental, principalmente quando os dentes tocam em um objeto duro e estranho.os implantes osseointegrados, ao contrário dos dentes naturais, não possuem esses receptores, pois são unidos diretamente ao osso, descarregando tensões e atritos nos próprios implantes e no osso de suporte, gerando desgaste das estruturas, fratura dos implantes e afrouxamento dos seus parafusos. Concluiu que a força derivada do bruxismo é potencialmente a mais danosa aos implantes - numa escala de 1 a 10, recebe 10.
23 2.4 TRATAMENTO A odontologia restauradora estaria indicada quando uma oclusão estável não pode ser estabelecida apenas com o ajuste oclusal. Já a terapêutica sistêmica como; analgésicos, antiinflamatórios, tranquilizantes e relaxantes musculares, teriam indicação com o objetivo de eliminar temporariamente espasmos musculares dolorosos, proporcionando ao dentista obter um diagnóstico preciso. Essas drogas, baixando a tensão psíquica, podem ter ação temporária, retornando o bruxismo tão logo elas sejam removidas (RAMFJORD e ASH, 1984). Dawson (1993) propos a correção oclusal por meio de um criterioso ajuste, a fim de reduzir ou eliminar o bruxismo. A terapia por placas ressaltou Santos Jr. (1995), tem o objetivo de distribuir as forças traumáticas e controlar seus efeitos. A resina termopolimerizável é o material mais indicado, pois possui densidade suficiente para manter contatos oclusais estáveis. Citou ainda que o cirurgião-dentista não deve prometer a cura para o bruxismo através do uso de uma placa. Spear (2000) reconheceu existir múltiplas etiologias para o comportamento do bruxismo, contudo, antes de iniciar quaisquer tratamentos restauradores definitivos, deve-se diagnosticar qual a influencia da oclusão na atividade parafuncional de cada paciente, observando sua severidade, magnitude e direção. Segundo este autor, o aparelho oclusal removível (placa) é talvez o método mais simples para analisar o papel da oclusão no comportamento do bruxismo. Misch (2000) indicou o uso de um protetor noturno para os pacientes bruxômanos, reabilitados com prótese fixa, transferindo o elo mais fraco de um sistema, para um aparelho de acrílico removível. Na implantodontia, uma vez identificado às fontes de força adicional sobre o sistema de implante, o planejamento deve ser alterado, aumentando a área de superfície do implante/osso, colocação de implantes adicionais, junto com o aumento na largura e/ou altura dos mesmos. O uso de mais implantes reduz o número de pônticos, bem como a mecânica e esforços associados na prótese, dissipando as tensões com mais eficácia na estrutura óssea.
24 Aloé et al. (2003) sugeriram quatro tipos de tratamentos odontológicos: ajuste oclusal; restaurações dentárias com colocação de coroas, pontes, etc..., ortodontia e uso de dispositivos intra orais. As placas oclusais têm o objetivo de aliviar a dor e a prevenção de lesões nas estruturas orofaciais e na disfunção da articulação temporomandibular. Várias drogas já foram propostas para o tratamento farmacológico, mas existem poucos estudos controlados que avaliem sua eficácia. Esses autores concordaram com um tratamento comportamental de acordo com o perfil do portador, incluindo mudança no estilo de vida e manejo do estresse. Segundo Cardoso (2003), a terapêutica para o bruxismo deveria estar voltada para reduzir a tensão psicológica do individuo, tratar os sinais e sintomas como: desgaste da estrutura dentária, as algias musculares e minimizar a irritação oclusal. Podendo exigir atendimento multidisciplinar: odontólogo; médico; psicólogo; terapêuta e fonoaudiólogo. Na parte restauradora, este autor relatou que qualquer material pode ser utilizado para reconstruir dentes nos bruxômanos, o importante é profissional estar consciente que se trata de pacientes com hábito altamente destruidor, podendo seu trabalho ter menor longevidade do que nos pacientes sem esta disfunção. Recomendou após qualquer intervenção, o uso de placas oclusais como meio de proteção das estruturas dentárias e protéticas. Dekon et al. (2003) sugeriram que devido as constantes sobrecargas funcionais impostas aos casos de reabilitação oral em pacientes portadores de parafunção severa, o período entre consultas de controle deve ser reduzido. Alguns procedimentos são usados para minimizar as forças, tanto funcionais como parafuncionais sobre implantes, através de um planejamento adequado em relação à colocação de um maior número de implantes, alinhamento e posição adequada, uso de implantes longos e de maior diâmetro, controle da oclusão e o desenho apropriado das próteses, evitando cantileveres e contatos oclusais laterais. A tendência de contatos posteriores durante os movimentos laterais num evento do bruxismo do sono e consequentemente um aumento das forças, tem sido um fator contribuinte para as fraturas dos implantes. A oclusão bilateral em balanceio deve ser modificada, com desoclusão posterior, prevenindo contatos laterais, que possam induzir a inclinação do implante. (TOSUN et al., 2003 apud CHAGAS et al., 2006, p.32).
25 Lobbezoo; Van der Zaag e Naeije (2006) indicaram a colocação de implantes em maior número, maior diâmetro e a melhor localização dos mesmos, com a finalidade de minimizar as consequências deletérias de forças parafuncionais, sugerindo também a colocação de uma placa como proteção. Para Oliveira et al. (2007), a conduta do cirurgião dentista frente ao paciente com bruxismo deve estar voltada para reduzir a tensão psicológica, tratar os sinais, sintomas e minimizar a irritação oclusal. O ajuste oclusal é indicado para amenizar os riscos de fraturas geradas pelo apertar ou ranger dos dentes. Já o controle da sobrecarga muscular e atrição dental podem ser atingidos com uso de placas de acrílico com superfícies rígidas. Nos casos de desgastes severos na região anterior deve-se determinar ou restabelecer a dimensão vertical de oclusão, salientam estes autores. A escolha do material restaurador dependerá das características do trabalho; em cavidades pequenas podem-se utilizar materiais restauradores convencionais; em uma reabilitação com próteses, a superfície oclusal em cerâmica pode não ser o material de eleição, pois é dura, friável, além de ser mais resistente que o esmalte dentário, o que acarretaria desgaste excessivo quando em oclusão com os dentes naturais. O material de escolha nestes casos deve ser o ouro, por sua maleabilidade e capacidade de receber forças. Van der Zaag et al. (2007) sugeriram proceder de forma cautelosa ao se planejar o tratamento a ser instituído, propondo a utilização de uma placa de proteção, a fim de reduzir os riscos de falhas dos implantes e/ou dos trabalhos protéticos. De acordo com os estudos de Dawson (2008), os bruxômanos representam os desafios mais difíceis na odontologia restauradora, sendo que a dificuldade aumenta com a severidade do desgaste produzido, não existindo um tratamento único que seja efetivo para eliminar ou reduzir o bruxismo. Mas, independente da causa ser o estresse ou os gatilhos oclusais, a oclusão sempre deveria ser ajustada. Autores indicaram o uso de placas oclusais, se houver desgaste excessivo, e uso de um dispositivo individual (BITE STRIP), para medir a existência e freqüência do bruxismo diurno ou noturno. Como tratamento, o melhor é fazer um diagnóstico adequado, aceitando que o bruxismo vem do nada, tentando achar suas causas no dia-a-dia, salientou Lewgoy (2008), cortando a tensão psicológica e o estresse. Para este autor o bruxismo noturno é o mais
26 comum, estando associado ao sono inadequado, tanto em qualidade como em quantidade. Muitas vezes, é necessária a utilização de placas de relaxamento, para aliviar a sintomatologia e desprogramar a mordida e o hábito adquirido. Podendo ser necessário um ajuste fino da articulação dental através de aparelhos ortodônticos, ortopédicos ou através de desgastes seletivos. A odontologia tem optado pela utilização de uma placa estabilizadora de resina acrílica respeitando os conceitos de máxima estabilidade mandibular em relação cêntrica e movimentos excêntricos harmoniosos através de guias especificas (protusiva e canina). A placa teria como função proteger os dentes e demais componentes do sistema mastigatório durante as crises noturnas do bruxismo, além de reduzir a atividade elétrica de músculos elevadores da mandibula como o masseter e temporal, reduzindo a atividade tensional (BALLONE, 2009). Tradicionalmente, o bruxismo é controlado por aparelhos oclusais (protetores noturnos), construídos com estabilidade e critérios funcionais, informou Maciel (2010). Existem outras estratégias terapêuticas como medicamentos alopáticos, naturais, laser; bloqueio infiltrativo; biometria funcional e hipnose. As placas de proteção são preconizadas para o uso noturno, entretanto à medida que gerem conforto e bem estar, os pacientes tem liberdade para usá-las à vontade, salvo limitações de fonética e estética, sendo o tempo de utilização indeterminado. Este autor indicou o uso de Bite Strip, dispositivo descartável e portátil, usado para o diagnóstico do bruxismo, utilizando o registro eletromiográfico (EMG) da atividade muscular do masseter como indicador do apertamento dos dentes durante o sono. Segundo este autor, os implantes podem ser aplicados em pacientes bruxômanos, desde que suportados por estratégias específicas de proteção, sendo o grau de bruxismo o principal critério a se avaliar, atingindo metas de controle dessa parafunção. Nos casos de carga imediata onde à finalidade básica é a estética, existindo dentes remanescentes que possam suportar a estabilidade cêntrica e guiar os movimentos mandibulares, a restrição relacionada ao bruxismo é nula. Já as reabilitações completas apresentam um grau de dificuldade maior.
27 3 DISCUSSÃO Os hábitos parafuncionais em geral são altamente deletérios ao sistema estomatognático, dentre eles está o bruxismo. Esta parafunção segundo Lewgoy (2008) e Maciel (2010) acomete em média 20% da população, tanto em crianças como adultos de ambos os sexos, sendo considerada um tema de grande repercussão e impacto na sociedade moderna, devido aos danos causados às estruturas dentárias, podendo levar à sua perda total. Compreende-se que o bruxismo seja um tema aberto e não um fenômeno isolado, devendo ser analisado em suas diversas implicações e inter-relações com outras disciplinas, para que o esforço conjunto possa obter resultados positivos e proporcionar maior conforto estético e funcional para o paciente.. O bruxismo apresenta uma classificação diversificada, Lewgoy (2000), Misch (2000); Cardoso (2003) e Lobbezzo et al. (2004) fizeram uma classificação baseada no momento de sua ocorrência, diurno e noturno, afirmando que esta parafunção apresenta intensidade variável, atuando consciente ou inconscientemente, promovendo ruídos ou não, rangendo, desgastando ou apertando os dentes, contudo observa-se que o noturno é o mais prejudicial para os indivíduos. Já Ramfjord e Ash (1984); Seradariam et al. (2001); Cardoso (2003) e Dawson (2008) o classificaram como cêntrico e excêntrico, mas afirmaram que o excêntrico tende a ocorrer com maior frequência durante a noite, concordando com sua ação deletéria. Entretanto, Aloé et al. (2003) e Maciel (2010) mantém o mesmo pensamento com relação à forma de manifestação, porém eles apresentaram uma classificação mais abrangente, relacionando-o com os fatores predisponentes; afirmando serem o mesmo primário (ocorre por predisposições genéticas, psicológicas e de má oclusão dentária), e secundário (ocorre por transtornos clínicos, psiquiátricos, distúrbios do sono, administração ou abstinência de medicamentos e drogas), sendo que estes autores observaram que a maioria dos casos apresentava origem primária. Com relação à etiologia os autores são unanimes em afirmar ser o ponto mais controverso desta parafunção, ela é considerada multifatorial, estando intimamente relacionado ao nível de estresse e ansiedade da população, fator este determinante para estas tensões, promovendo hiperatividade e rangimento dentário (ATTANASIO, 1991; DAWSON, 1993; KATO et al., 2001; LEWGOY, 2008; MACIEL, 2010).
28 Spear (2000); Kato et al. (2001); Lobbezzo e Naeye (2001); Cardoso (2003); Lobbezzo et al. (2004); Lobbezzo, Van Der Zaag e Naeije (2006); Oliveira et al. (2007); Diniz (2008); Legall e Lauret (2008) e Maciel (2010) foram unânimes em afirmarem não existir relação direta entre bruxismo e as interferências oclusais como fator predisponente desta parafunção. A linha de pensamento mais provável para a gênese do bruxismo seria multifatorial, originada e regulada pelo sistema nervoso central, de origens psicológicas e fisiopatológicas, influenciadas por fatores nutricionais, medicamentosos, fatores hereditários e certas doenças, onde o sistema nervoso desencadearia uma hiperatividade muscular causando dor e disfunção. Estudos realizados por Alóe et al. (2003) explicaram bem esta hipótese; em uma pesquisa sobre atividade musculatória facial durante a noite, observaram que durante o sono a ativação do sistema nervoso autônomo leva em primeiro lugar a movimentos mandibulares com ou sem a presença de elementos dentários, desvinculando as alterações oclusais com o bruxismo. No entanto, nas considerações de Seraidarian et al. (2002); Oliveira et al. (2007) e Dawson (2008) eles mantiveram o papel das interferências oclusais na etiologia do bruxismo. Alguns autores como Molina et al. (2002); Serralta e Freitas (2002) e Lewgoy (2008) associaram o bruxismo a fatores de personalidade do indivíduo, podendo aparecer em qualquer momento de sua vida. Outros pesquisadores relacionaram o bruxismo do sono às desordens neurológicas, psiquiátricas e aos distúrbios do sono, podendo ser agravadas pelo consumo de álcool, cafeína, nicotina, cocaína e certos medicamentos como a anfetamina, sertralina e fluoxetina, devido ao seu potencial em alterar os níveis dos neurotransmissores (KATO et al., 2001; DINIZ, 2008; MACIEL, 2010). Conforme os estudos de Lewgoy (2008) todas as pessoas rangem os dentes dentro de um padrão de normalidade, nao significando serem todos portadores de parafunção, isto irá ocorrer se os indivíduos apertarem seus dentes numa força acima de 30% da força máxima de contração da mandíbula. De acordo com Spear (2000); Cardoso (2003) e Oliveira et al. (2007) o bruxismo do sono ocorre durante a fase REM, fase de sono profundo, onde os mecanos-receptores podem promover alterações no sono resultando em irritação central, levando a esta disfunção.
29 Ramfjord e Ash (1984); Shillingburg (1998); Oliveira et al. (2007); Ballone (2009) afirmaram que o diagnóstico do bruxismo é complexo. Segundo a Classificação dos Distúrbios do Sono (ICSD), ele é identificado clinicamente quando houver os seguintes sinais e sintomas: hipertrofia dos músculos mastigatórios, principalmente o masseter, cansaço mandibular pela manhã, sono de má qualidade e sonolência diurna; outros sinais estão presentes como necrose pulpar, lesões de tecido mole, exostoses mandibulares, dentes e restaurações fraturadas, alteração da dimensão vertical, abfrações, hiperemia pulpar. Alóe et al. (2003) e Maciel (2010) citaram ainda transtornos otológicos (vertigens e zumbidos), alterações nas articulações temporomandibulares, inflamação das glândulas salivares e dores cervicais, podendo essas atingir todo o corpo, cicatrizes de corte na língua e restaurações brilhantes. Ramfjord e Ash (1984); Alóe et al. (2003) e Dawson (2008) enfatizaram que o relato do paciente e de seus familiares é essencial para o diagnóstico, pois se sabe que 40% dos bruxômanos são assintomáticos, não sendo conscientes deste hábito, e assim não se preocupando em buscar tratamento específico, dos efeitos deletérios ao sistema estomatognático. Segundo Ramfjord e Ash (1984); Shillingburg (1988) não existem provas que confirme ser o bruxismo indutor de lesões primárias no periodonto, mas sim um agravante desta doença. Já no contexto das reabilitações, os autores de forma geral não contra indicam nenhuma forma de tratamento. Santos Jr (1995); Misch (2000); Spear (2000); Van Der Zaag et al. (2007); Lewgoy (2008); Ballone (2009) e Maciel (2010) são unanimidades em afirmarem que todas as reabilitações devem ser planejadas de forma cautelosas, tanto dentárias como implanto-suportadas, tendo o cuidado de propor uma placa de proteção em acrílico com superfície rígida para minimizar os efeitos deletérios sobre os dentes e implantes, controlando a sobrecarga muscular. Nas reabilitações dentárias existem sugestões como o de Oliveira et al. (2007) que nos casos de grandes desgastes dos dentes anteriores deve-se buscar determinar ou restabelecer a dimensão vertical de oclusão; quanto aos materiais, estes são os convencionais, de acordo com cada caso. Em reabilitações com próteses fixas, estes autores sugerem o uso do ouro nas superfícies oclusais, por sua maleabilidade e capacidade de receber forças, já nas reabilitações com implantes Zhiyong et al. (2004); Lobbezoo at al. (2006); Van