1 CUIDADOS PREVENTIVOS DOS ENFERMEIROS ÀS INFECÇÕES DE CATÉTERES VENOSOS CENTRAIS FRENTE AO CLIENTE EM TRATAMENTO HEMODIALÍTICO PREVENTIVE CARE NURSES TO INFECTIONS CENTRAL VENOUS CATHETERS IN FRONT HEMODIALYSIS TREATMENT Erica Silva Pinheiro RESUMO A insuficiência renal crônica é a perda progressiva e irreversível da função renal, e pode ser tratada por meio da hemodiálise. O cateter venoso para hemodiálise é a opção de acesso central rápida e temporária para realização do tratamento, porém apresenta-se como fonte potencial de complicações infecciosas no que tange a sua implantação, manipulação e manutenção pelos profissionais, com participação do doente no processo do auto-cuidado. Este trabalho, através de pesquisa bibliográfica, descreve os cuidados preventivos dos enfermeiros às infecções de cateter venoso central frente ao cliente em tratamento hemodialítico, e reverbera sobre a importância deste profissional como membro fundamental dentro da equipe e colaborador de todo o processo. PALAVRAS-CHAVE: Hemodiálise. Catéteres venosos centrais. Infecção. ABSTRACT Chronic renal failure is a progressive and irreversible loss of kidney function, and can be treated by hemodialysis. The venous catheter for hemodialysis is the option of quick access central and temporary realization treatment, but presents as a potential source of infectious complications regarding its implementation, operation and maintenance by professionals with participation of the patient in the process of selfcare. This research, through a literature review, describes preventive care nurses to infections central venous catheters in front hemodialysis treatment, and reverberates on the importance of this professional as a key member within the team and contributor to the whole process. KEYWORD: Hemodyalisis. Central venous catheters. Infection.
2 INTRODUÇÃO A insuficiência renal sobrevém quando os rins não conseguem remover os resíduos metabólicos do corpo nem realizar as funções reguladoras. As substâncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se nos líquidos corporais em consequência da excreção renal prejudicada. A insuficiência renal é uma doença sistêmica e é uma via final comum de muitas doenças renais e do trato urinário diferentes. A cada ano, o número de mortes por insuficiência renal irreversível aumenta (BRUNNER & SUDDARTH, 2006). A insuficiência renal crônica (IRC) refere-se à perda progresiva e irreversível da função renal. Se não houver tratamento, levará o paciente a morte. A IRC pode ser tratada por meio da hemodiálise em pacientes selecionados, cujo principal critério é ter uma função cardíaca estável. (Nascimento & Marques, 2005) A manutenção de uma boa adequacidade de hemodiálise nos portadores de IRC depende diretamente da presença de um acesso vascular eficiente. O cateter venoso para hemodiálise é a opção de acesso venoso central, rápida, segura e temporária para realização de hemodiálise por períodos curtos de tempo, enquanto ocorre a maturação do acesso venoso definitivo (NASCIMENTO et al, 1999). A utilização de cateteres venosos representa uma fonte potencial de complicações infecciosas, consideradas um problema de extrema importância clínica, constituindo-se uma complicação de grande morbimortalidade, com riscos e agravos adicionais em pacientes muitas vezes debilitados ou imunossuprimidos. (BARROS et al, 2009) O papel do enfermeiro na adoção de técnicas adequadas de manipulação dos cateteres e medidas de prevenção de sepses relativo ao dispositivo vascular central assume importante repercussão no desfecho associado ao uso desses dispositivos. Dessa forma, o estudo ganha importância por suscitar cuidados na atenção do profissional enfermeiro ao cliente em uso de CVC, partindo do pressuposto epidemiológico de que a complicação infecciosa, segundo Junior (2010) ocorre em aproximadamente 19% dos pacientes em uso desse dispositivo, sendo 7% infecções locais e 12% casos de bacteremia associada ao cateter. O interesse na abordagem deste tema culminou da atuação na assistência como profissional enfermeiro da autora deste trabalho em unidade de hemodiálise, e da percepção recorrente de clientes em tratamento de infecção de CVC. Desse modo, o
3 objetivo desta pesquisa é descrever os cuidados do enfermeiro para prevenção de infecção de CVC de clientes em tratamento hemodialítico através de um levantamento bibliográfico. REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Doença Renal dialítica X Acesso vascular A doença renal crônica tem como principais causas a diabetes e a hipertensão. Mundialmente, tornou-se um dos problemas de saúde pública por suas crescentes taxas de prevalência. Diante deste quadro, é crescente o número de pacientes que necessitam de terapia dialítica durante toda a vida, devido à perda progressiva da função renal, ocorrendo comprometimento do metabolismo e da vida celular de todos os órgãos. É inevitável associar a realização do procedimento hemodialítico à manutenção da vida, uma vez que essa terapêutica substitui funções vitais. (NASCIMENTO et al, 2009) Segundo Fermi (2010), para que se alcancem melhores resultados terapêuticos, o acesso vascular adequado para hemodiálise é o definitivo, o que consequentemente permite maior sobrevida com melhor qualidade de vida para o paciente que está em programa de TRS (terapia renal substitutiva). Há vários tipos de acessos vasculares, uns temporários (cateteres venosos centrais) e outros definitivos (fístula, prótese e PermCath ). Os cateteres venosos centrais são utilizados em situações em que há necessidade de acesso prolongado ou definitivo ao sistema vascular, encontrando uso clínico frequente em hemodiálise, e também em hemoterapia, quimioterapia e nutrição parenteral prolongada (NPP). (JUNIOR et al, 2010) Fermi (2010) afirma que o cateter venoso central é a via de acesso vascular temporária mais utilizada para hemodiálise enquanto o acesso definitivo não estiver disponível para uso. Os locais mais comuns para inserção do cateter são as veias subclávia, jugular interna e femoral. Apesar de as infecções de acesso vascular ocorrerem em menor número quando comparadas às de outros sítios, como pneumonia associada a ventilação mecânica, infecção urinária e de ferida operatória, elas apresentam maior morbidade e mortalidade. (NETTO et al, 2009)
4 METODOLOGIA Para descrever os cuidados preventivos do enfermeiro às infecções de CVC frente ao cliente em tratamento hemodialítico, foi realizado um estudo através de pesquisa bibliográfica, que consiste em elaboração a partir de material já publicado, constituído principalmente de livros, artigos de periódicos e atualmente com material disponibilizado na Internet (MINAYO, 2007; LAKATOS et al, 1985), entendendo que este tipo de pesquisa permite analisar o objeto de estudo a partir de material já produzido por estudiosos da área, além de aprofundar e explorar outros aspectos do objeto. Os dados foram coletados em fontes secundárias. Para Ruiz (1996), a pesquisa bibliográfica consiste no exame de livros, artigos e documentos, para levantamento e análise do que já se produziu sobre o assunto que foi assumido como tema da pesquisa. Serão assim utilizados como fontes de pesquisa, artigos científicos, documentos oficiais, dissertações e teses de mestrado. Foram extraídos nove artigos dos bancos de dados Scielo, Lilacs e Bireme, dentre os quais se tratavam de trabalhos completos, além de capítulos de livros. Foram selecionados para a pesquisa seis artigos, que abrangeram trabalhos do período de 1999 a 2010, todos estes no idioma português. Após a coleta do material bibliográfico a análise teve inicio através da leitura, que segundo Gil (1996, p. 66), deve ter como objetivos identificar as informações e os dados constantes do material impresso; estabelecer relações entre as informações e os dados obtidos com o problema proposto; analisar a consistência das informações e dados apresentados pelos autores. Ruiz (1996), considera que a leitura, iniciada com o propósito de coletar material para resolver determinado problema, deve ser criteriosa e seletiva. Assim, foi realizada inicialmente uma leitura exploratória que consiste em uma leitura rápida do material bibliográfico e que tem como objetivo identificar em que medida a obra consultada interessa ao estudo (GIL 1996). Após esta leitura foi feito a leitura seletiva para determinar, de acordo com os objetivos do estudo, qual o material que de fato interessa à pesquisa. Selecionados os textos, foi feita a leitura analítica, cuja finalidade é organizar e sumariar as informações contidas nas fontes, de maneira que estas possibilitem a obtenção de respostas ao problema do estudo (GIL, 1996). A
5 última etapa do processo de leitura ocorre através da leitura interpretativa, quando é conferido um significado mais amplo ao material bibliográfico, buscando compreendêlo, articulando com outros conhecimentos já obtidos através de material empírico ou de teorias comprovadas. Após a conclusão das etapas anteriores foi redigido a redação final do texto, incluindo a discussão e análise do material trabalhado no processo da leitura, através de um diálogo reflexivo e crítico entre este e o objeto de estudo. RESULTADOS E DISCUSSÃO Brunner e Suddarth (2006) trazem que o acesso imediato à circulação do paciente para hemodiálise aguda é conseguido ao se inserir um cateter com luz dupla ou múltiplas luzes na veia subclávia, jugular interna ou femoral. Embora esse método de acesso vascular envolva algum risco (p.ex., hematoma, pneumotórax, infecção, trombose da veia subclávia e fluxo inadequado), ele pode ser utilizado por várias semanas. Nascimento et al (1999) afirma ainda que uma vez que o acesso vascular seja estabelecido, há necessidade de se elaborar um roteiro de acompanhamento procurando: falhas no funcionamento e prevenção de complicações a fim de permitir uma diálise adequada. Para que isso aconteça há necessidade de uma rotina de acompanhamento do AV, além de uma integração de toda a equipe médica, de enfermagem e do paciente. Concordando com o autor, Brunner e Suddarth (2006) abordam numa relação de dependência à manutenção de uma boa adequacidade de hemodiálise (HD) nos portadores de insuficiência renal crônica (IRC), a presença de um acesso vascular (AV) eficiente. Embora a hemodiálise possa prolongar indefinidamente a vida, ela não altera a evolução natural da doença renal subjacente, nem substitui por completo a função renal. O paciente está sujeito a inúmeros problemas e complicações. (BRUNNER & SUDDARTH, 2006) De acordo com Barros et al (2009), o paciente renal crônico está sujeito a risco de infecções por vários fatores, como imunossupressão, acesso vascular por períodos prolongados, grande quantidade de procedimentos invasivos, transmissão de agentes
6 infecciosos pelo ar, água, matérias, equipamentos e as mãos dos profissionais, e grande quantidade de internações durante o tratamento. A infecção da corrente sangüínea relacionada ao cateter venoso central é a principal causa de morbidade e mortalidade nos pacientes com doença renal submetidos à hemodiálise. Com o número crescente de pessoas idosas, diabéticos e pacientes debilitados sendo submetidos a hemodiálise, o uso de cateter venoso central como único acesso vascular se tornou mais comum, tendo um risco inerente e inevitável de mortalidade relacionada a infecções sangüíneas decorrentes do uso do cateter. (BARROS et al, 2009) As infecções bacterianas que ocorrem com maior frequência em pacientes em diálise parecem progredir mais rapidamente e ser curadas de maneira mais lenta quando em comparação com indivíduos normais. Essas infecções são responsáveis por 15% da mortalidade em pacientes renais crônicos. (FERMI, 2010) No início, o tratamento dialítico era um procedimento realizado pela equipe médica. No decorrer os anos, a enfermagem passou a participar ativamente do tratamento da terapia de substituição renal, sendo responsável por toda parte técnica e de relação do paciente com o meio ambiente. Hoje, quem realiza quase exclusivamente este procedimento é a equipe de enfermagem. Portanto, fica evidenciada a importância da qualificação e do conhecimento que os profissionais da área de enfermagem devem possuir para atuar frente a possíveis complicações desencadeadas por essa forma de tratamento. (BARROS et al, 2006) Os profissionais de saúde, em especial os enfermeiros, têm um espaço privilegiado na garantia da qualidade da assistência prestada, pois eles interferem na evolução clínica do paciente ao realizar práticas seguras e resolutivas com base em conhecimentos consolidados. (NETTO et al, 2009) Segundo Barros et al (2009), o processo infeccioso pode estar restrito apenas ao local de implantação do cateter na pele ou pode ter repercussão sistêmica, e estas infecções representam a segunda causa de óbito na população em hemodiálise. Os cateteres venosos centrais apresentam complicações diversas relacionadas ao seu implante, à manipulação e à manutenção, e os cuidados para a prevenção da infecção se iniciam no momento de sua implantação. (NETTO et al, 2009) De acordo com Netto et al (2009), o acesso das bactérias ao cateter pode acontecer no momento da inserção, por meio da colonização da pele periorifício, da
7 contaminação das conexões entre o sistema de infusão e o acesso vascular, da infusão de soluções contaminadas utilizadas para manter a permeabilidade do cateter, por via hematogênica de outro foco infeccioso à distância, por transdutores contaminados utilizados para monitoração hemodinâmica dos pacientes e pelas mãos contaminadas dos profissionais de saúde. Dessa forma, a partir de Nascimento et al (2009) podemos inferir que a técnica de inserção do cateter deve seguir as normas de antissepsia, devendo ser realizada por profissional treinado, utilizando medidas de barreira como: campos, luvas e aventais estéreis, gorros, óculos de proteção e máscaras. Junior et al (2010) complementa ainda, que todo o procedimento deve ser realizado em centro cirúrgico, e toda a equipe deve estar paramentada. O paciente deve ser preparado com tricotomia prévia, se necessário. Uma vez que o acesso vascular seja estabelecido, há necessidade de se elaborar um roteiro de acompanhamento procurando falhas no funcionamento e prevenção de complicações a fim de permitir uma diálise adequada, reduzindo a morbidade e objetivando maior tempo de utilização do acesso (NASCIMENTO et al, 1999). Segundo Netto et al (2009), o papel da equipe de enfermagem na adoção de técnicas adequadas de manipulação dos cateteres e medidas de prevenção de sepses relativo ao dispositivo vascular central assume importante repercussão no desfecho associado ao uso desses dispositivos. O mesmo autor afirma que a chave para o controle das infecções de cateter é a educação permanente dos profissionais de saúde. Dentre as medidas de controle das infecções do acesso vascular está a vigilância das infecções relacionadas com cateteres; registrar dia, local de inserção, tipo de cateter e nome do operador; estabelecer uso exclusivo para hemodiálise; identificar quebras nas técnicas de assepsia durante a manipulação; remoção do cateter que apresentar sinais inflamatórios ou infecciosos, encaminhando o segmento proximal do cateter para cultura. (NASCIMENTO et al, 1999) É de extrema importância atentar quanto aos sinais de infecção, como presença de secreção purulenta ao redor da inserção do cateter, bem como episódios de febre e calafrio durante a sessão de hemodiálise ou no período entre uma sessão e outra. Fermi (2010) afirma que os curativos devem ser realizados com solução asséptica, antes de cada diálise, de acordo com a padronização da PCPIPEA. O curativo deverá permanecer fechado durante e após a hemodiálise.
8 A realização do curativo de clientes em uso de cateter venoso é tão importante quanto sua própria implantação. O procedimento deve ser realizado por um profissional bem treinado e, de acordo com o código de ética dos profissionais de enfermagem, os procedimentos de alta complexidade devem ser realizados pelo enfermeiro. O cliente deve ser colocado em uma posição confortável, usando máscara. O profissional deve usar os equipamentos de proteção individual (EPI): máscara, óculos de proteção, gorro, luva estéril, luva de procedimento, jaleco e realizar uma técnica estritamente asséptica. (NASCIMENTO et al, 2009) A ocorrência do paciente em hemodiálise, de acordo ao autor supracitado, o curativo deve ser feito anteriormente ao início da sessão. Durante a realização do curativo, o profissional deverá atentar para ocorrência de rubor, edema ou calor; avaliar o cliente quanto a calafrios ou tremores; observar se há ocorrência de cefaléia, náuseas ou vômitos. É papel do enfermeiro orientar o paciente para não molhar o curativo do cateter. Caso isso aconteça e não haja condições de troca em condições assépticas, o curativo deverá ser removido e o local de inserção do cateter lavado com água e sabão e mantido seco até a próxima sessão de hemodiálise. (FERMI, 2010) Nas reações pirogênicas, o paciente apresenta febre apenas durante a sessão de hemodiálise. Febre antes, durante e após a sessão caracteriza bacteremia. (FERMI, 2010) Nascimento et al (2009) trás que os antissépticos recomendados para aplicação na inserção do cateter durante a realização do curativo são o álcool a 70%, a solução a 10% de Polivinilpirrolidona-iodo (PVPI ou iodo povidine) e a clorexidina a 2%. Quando recomendado, pode ser feito o uso de antibiótico tópico no óstio do cateter venoso para hemodiálise, isso diminui significativamente as bacteremias relacionadas ao cateter e aumenta o tempo para desenvolver a primeira bacteremia, bem como o tempo de permanência do cateter. Fermi (2010) sugere a remoção da solução degermante feita com soro fisiológico. O mesmo autor complementa esta idéia descrevendo que durante a troca do curativo, o local da punção do cateter deve sofrer degermação com solução degermante (conforme protocolo da clínica), remoção da solução degermante com soro fisiológico, secagem com gaze estéril e aplicação de solução antisséptica, conforme protocolo da unidade.
9 O autor supracitado contribui afirmando que todos os cateteres que estiverem instalados em condições técnicas inadequadas devem ser retirados, sendo colocado um novo cateter no local. Ao primeiro sinal de inflamação, secreção, trombose ou febre sem foco infeccioso conhecido, o cateter deve ser retirado e solicitada cultura de sua ponta. Nascimento et al (2009) afirma que imediatamente após a realização do curativo, todos os dados devem ser registrados, evitando assim déficit na assistência médica e de enfermagem, decorrente da falha de comunicação. A técnica do curativo em cateteres venosos centrais em hemodiálise está descrita na tabela 1.1. Tabela 1.1. 1. Lavar as mãos Técnica de curativos 2. Desconectar o cateter do sistema de hemodiálise em cateteres de 3. Fazer antissepsia das extremidades arterial e venosa duplo lúmem 4. Fechar as extremidades com tampinhas estéreis para hemodiálise 5. Remover o curativo anterior 6. Limpar o local de inserção do cateter para as extremidades com solução fisiológica 7. Secar com gaze estéril 8. Fazer antissepsia do local de inserção para as extremidades 9. Colocar uma gaze cortada no local de inserção do cateter 10. Fixar as extremidades da gaze com o esparadrapo ou Micropore 11. Datar o curativo 12. Recolher o material 13. Lavar as mãos Fonte: FERMI, M. R. V. Diálise para enfermagem: guia prático. 2.ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2010. p -149. Segundo Besarab e Raja (2003), dentre os cuidados referentes ao manuseio do acesso, estão a lavagem das vias com solução salina ao término das sessões para remoção de coágulos que possa ter-se formado, com subsequente administração de heparina pura ou diluída em cada via do cateter. É importante observar a quantidade de heparina indicada pelo fabricante nas vias do cateter. Essa dosagem deverá permanecer
10 no lúmen do acesso até a próxima sessão, quando será aspirada para evitar que o paciente receba uma dosagem exagerada de anticoagulante. Nos casos de saída espontânea ou acidental do cateter, este não deve ser reintroduzido. Ao término da sessão de hemodiálise é recomendada a administração de solução salina e anticoagulante nos lumens do cateter. Cabe ressaltar alguns aspectos que devem ser orientados aos pacientes em uso de cateter: não dormir do mesmo lado do cateter, não manipular o curativo e durante o banho proteger contra umidade. Ainda, se ocorrer sangramento intenso na inserção do cateter ou febre, procurar o serviço de saúde ou centro de diálise. No caso de saída espontânea realizar compressão do local da inserção do cateter com tecido limpo e procurar atendimento médico. (SANTOS et al, 1999; REIS, 2002) Em casos de obstrução do cateter é orientada aos profissionais a desobstrução por meio de aspiração e lavagem do lúmen com solução salina e anticoagulante, sendo que se este procedimento não funcionar o cateter deve ser trocado. A utilização da mesma punção só é possível caso o acesso tenha sido puncionado no mínimo há uma semana e não tenha nenhum sinal de infecção. (BESARAB; RAJA, 2003)
11 CONCLUSÃO Ao planejar suas ações, o enfermeiro assume a responsabilidade frente ao paciente designado aos seus cuidados. A realização do planejamento permite ao enfermeiro diagnosticar as necessidades do seu paciente, e dessa forma traçar os cuidados que serão dispensados ao mesmo, além de orientar a supervisão de desempenho de toda equipe de enfermagem, avaliação de resultados e da qualidade da assistência. O estudo evidencia o importante papel desempenhado pelo enfermeiro na garantia de uma hemodiálise adequada aos pacientes dialíticos, na condição de uso de acesso venoso central, e alcança o seu objetivo através da descrição dos cuidados do enfermeiro nos processos de implante, manipulação e manutenção desse dispositivo. É preciso ressaltar ainda a necessidade de maior incentivo e estudos voltados para a assistência de enfermagem em hemodiálise, visto o crescimento em potencial do número de pacientes renais crônicos em todo o mundo, e a necessidade de profissionais cada vez mais bem capacitados. Notoriamente, este trabalho também anseia por despertar nos profissionais enfermeiros uma atuação criteriosa e crítica, na acertiva de que assumimos a responsabilidade condizente à nossa autonomia e habilidade.
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