FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS CENTRO DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO IARA MADALENA AUGUSTO

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS CENTRO DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO IARA MADALENA AUGUSTO ASSOCIAÇÃO ENTRE AS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES E DA COLUNA CERVICAL: UMA ANÁLISE COMTEMPORÂNEA DA LITERATURA (ARTIGO) BELO HORIZONTE 2018

ASSOCIAÇÃO ENTRE AS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES E DA COLUNA CERVICAL: UMA ANÁLISE CONTEMPORÂNEA DA LITERATURA Iara Madalena Augusto1; Lorena Carneiro de Albuquerque Suassuna2 1. Autora. Fisioterapeuta; Especializanda em Osteopatia Estrutural e Funcional realizado pela Escola Brasileira de Osteopatia e Terapia Manual (EBOM) em parceria com a Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais/ Centro de Pesquisa e Pós-Graduação. 2. Orientadora. Fisioterapeuta; Especialista em Osteopatia pela EBOM; Especialista em Terapia Manual pela Faculdade Integrada do Recife (FIR) Endereço para contato da autora: Avenida Padre Joaquim Martins, 1099 (casa 3) Bairro: Alvorada Cidade: Contagem / MG - CEP 32.042-200 Telefone e e-mail da autora: (96)98100-3300 / imaugusto@hotmail.com

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS CENTRO DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO FOLHA DE APROVAÇÃO AUTORA: Iara Madalena Augusto ESPECIALIZAÇÃO EM: Osteopatia Estrutural e Funcional Trabalho de Conclusão de Curso sob forma de artigo, apresentado como requisito para obtenção do certificado de conclusão da Especialização em Osteopatia Estrutural e Funcional. Professor Orientador Coordenador do Curso Coordenador do Centro de Pesquisa e Pós-graduação

ASSOCIAÇÃO ENTRE AS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES E DA COLUNA CERVICAL: UMA ANÁLISE COMTEMPORÂNEA DA LITERATURA Iara Madalena Augusto1; Lorena Carneiro de Albuquerque Suassuna2 1. Autora. Fisioterapeuta; Especializanda em Osteopatia Estrutural e Funcional realizado pela Escola Brasileira de Osteopatia e Terapia Manual (EBOM) em parceria com a Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais/ Centro de Pesquisa e Pós-Graduação. 2. Orientadora. Fisioterapeuta; Especialista em Osteopatia pela EBOM; Especialista em Terapia Manual pela Faculdade Integrada do Recife (FIR) RESUMO Introdução: Disfunção temporomandibular (DTM) é um grupo de patologias que afetam os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular e as estruturas relacionadas como cabeça e coluna cervical e que tem causa multifatorial. Um desses fatores causais se concentra na coluna cervical, segmento muito estudado e tratado por fisioterapeutas e outros, profissionais que se fazem importantes dentro do processo de reabilitação. Objetivo: O objetivo deste artigo foi de verificar na literatura contemporânea se existe associação de DTM à Disfunção cervical (DC). Métodos: uma examinadora realizou a revisão bibliográfica, dos últimos 5 anos, no período de agosto a setembro de 2017 através do Portal de Periódicos CAPES/MEC em que buscou trabalhos que inter-relacionassem DTM e DC. Resultados: 2.198 artigos foram encontrados, mas apenas 20 foram incluídos neste estudo. Setenta por cento deles afirmaram a associação entre DTM e DC. Discussão: Apesar da maioria dos estudos apoiarem a interrelação, é válido ressaltar que eles apresentaram erros metodológicos relevantes. Todavia, eles trouxeram justificativas coerentes baseadas em biomecânica, em postura, em mecanismos de hiperalgesia e de inervação do complexo trigêmino-cervical. Conclusões: Parece haver associação de DTM e DC; contudo, é necessária a realização de novos trabalhos. ABSTRACT Introdution: Temporomandibular dysfunction (TMD) is a group of diseases that affect the masticatory muscles, the temporomandibular joint and related structures such as the head and cervical spine and that have a multifactorial cause. One of these causal factors is concentrated in the cervical spine, a segment that is much studied and treated by physiotherapists and others, professionals who are important in the rehabilitation. Purpose: The objective of this article was to verify in the contemporary literature if there is an association of TMD with cervical dysfunction (CD). Methods: An examiner carried out the bibliographic review of the last 5 years from August to September 2017 through the Portal of Periodicals CAPES / MEC in which she searched for works that interrelated TMD and CD. Results: 2.198 articles were found, but only 20 were included in this study. Seventy percent of them affirmed the association between TMD and CD. Discussion: Although most studies support the interrelation, it is worth mentioning that they presented relevant methodological errors. However, they have provided coherent justifications based on biomechanics, posture, hyperalgesia mechanisms and innervation of the trigemino-cervical complex. Conclusion: There seems to be a combination of TMD and CD; however, new work is required. Descritores: cervicalgia, disfunção craniocervical, disfunção temporomandibular, disfunção craniomandibular

5 1. Introdução Disfunção temporomandibular (DTM) é um grupo de patologias que afetam os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e as estruturas relacionadas como cabeça e coluna cervical (ARMIJO-OLIVO et al., 2016). Seus sintomas podem incluir diminuição da amplitude de movimento mandibular, dor nos músculos mastigatórios, dor na ATM, ruído articular (clique, estalido ou crepitação), dor miofascial generalizada e limitação funcional ou desvio da abertura da boca (DE ROSSI et al., 2014). Para fins de pesquisa, a classificação mais utilizada na DTM é conhecida como Critérios diagnósticos de pesquisa para distúrbios temporomandibulares (RDC / TMD) e é dividida em três eixos: I (distúrbios musculares), II (distúrbios do disco) e III (artralgias) (DE ROSSI et al., 2014). A prevalência de DTM é próxima a 16% da população de adultos, sendo necessário tratamento em apenas 5% destes casos. A maior ocorrência acontece entre 20 e 40 anos de idade, especialmente em mulheres. A razão para isso ainda não foi esclarecida, mas é sugerida a influência hormonal por ruptura cartilaginosa) (DE ROSSI et al., 2014). Já o percentual de acometimento cervical na população de adultos pode atingir 50% (SHAFFER et al., 2015). As causas da DTM são multifatoriais, como: hábitos parafuncionais (bruxismo noturno, aperto de dentes, mordidas de lábios ou bochechas), aflição emocional, trauma direito em mandíbula ou por hiperextensão cervical (procedimentos dentários, intubações orais para anestesia geral, bocejo, hiperextensão associada ao trauma cervical), instabilidade e frouxidão maxilomandibulares, comorbidades (distúrbios reumáticos ou musculoesqueléticos), pobre saúde geral e um estilo de vida não saudável (DE ROSSI et al., 2014). Por esse motivo, tem sido evidenciada a necessidade do tratamento multiprofissional na DTM, sobretudo com a participação dos fisioterapeutas, seja através de recursos eletrotermofototerapêuticos ou manuais objetivando aumentar a força, a coordenação e a mobilidade mandibular, seja para reduzir a dor orofacial e cervical e melhorar a postura, especialmente relacionada aos primeiros níveis da coluna cervical (ARMIJO-OLIVO et al., 2016).

6 O objetivo deste artigo foi verificar na literatura atual a relação entre a DTM e a DC: se o indivíduo que possui DTM terá DC, logo, se àquele que possui DC terá DTM. 2. Desenvolvimento 2.1. Metodologia Trata-se de um levantamento bibliográfico de artigos científicos, dos últimos 5 anos, que tenham investigado a associação de DC a DTM. Foram pesquisados artigos nos idiomas inglês e português. A pesquisa foi realizada através do Portal de Periódicos CAPES/MEC no período de agosto a setembro de 2017, por apenas uma revisora. Encontra-se descrito, na Figura 1, o fluxograma referente à pesquisa e, ao final, foram selecionados os 20 artigos que fizeram parte desta análise. 2.198 artigos foram encontrados através dos descritores cervical e temporomandibular 447 artigos foram eleitos após refinamento da pesquisa com os termos: temporomandibular disorders, temporomandibular joint, temporomandibular joint disorders, neck pain, posture, anatomy & physiology 20 artigos foram incluídos e os demais foram excluídos por investigarem: comorbidades (cefaleia, enxaqueca, bruxismo, zumbido, estresse), doenças reumáticas (espondilite anquilosante, artrite idiopática juvenil), outras doenças (acidente vascular encefálico, Síndrome de Eagle, torcicolo espástico, lesão de chicote e tumor), amostra composta apenas por indivíduos saudáveis (sem DTM), limitou apenas em busca da eficácia de exames complementares e de tratamentos farmacológicos, invasivos e conservadores (laserterapia, pilates, terapia chinesa, uso de splint, quiropraxia, reeducação postural global, osteopatia, Mulligan, Dry needing), associação a outros segmentos da coluna (torácica e lombar) e hábitos de vida (tabagismo, parafunção), análise de oclusão e de postura global e estudos sobre homeostase Figura 1. Resultado da revisão da literatura nos últimos 5 anos 2.2. Resultados Dos 20 artigos selecionados um (ROCHA et al., 2013) se tratou de revisão sistemática, outro (CALIXTRE et al., 2016) foi um estudo de intervenção e os restantes foram estudos observacionais transversais. Em relação ao ano de publicação, levando em

7 consideração que a investigação tomou como base os últimos cinco anos: sete foram publicados em 2012, um em 2013 e quatro em 2014, quatro em 2015 e quatro em 2016. A tabela 1 mostra os quatro artigos que não encontraram associação entre a DTM e a DC; na tabela 2, estão os dois artigos que não souberam afirmar ou negar a relação entre as disfunções; já a tabela 3 mostra os quatorze artigos que confirmam a associação entre a DTM e a DC.

8 Tabela 1 Descrição dos quatro estudos que negaram a associação entre DC e DTM AUTORES / ANO OBJETIVO RESULTADOS / CONCLUSÃO correlacionar DTM à postura da FAULIN et al., 2015 cabeça prevalência de dor craniomandibular e cervical em DTM; analisar o efeito RIES et al., 2014 dessas desordens na ativação bilateral do temporal anterior e do masseter durante a mastigação PACKER et al., 2014 BIASOTTO- GONZALEZ et al., 2012 avaliar a relação entre DC e ADM mandibular comparar dois ângulos cervicais às classificações oclusais em crianças de 6 a 10 anos com e sem DTM; identificar se há prevalência de DTM quanto ao gênero mais de 50% dos casos tinham DTM artrogênica; não houve associação entre DTM e postura da cabeça (protrusão e inclinação lateral) não houve diferença estatística para a dor cervical entre o grupo de assintomáticos e o grupo com DTM; no grupo com DTM houve maior assimetria da ativação do temporal anterior gerando dor craniomandibular DC dos participantes foi leve; houve diferença significativa apenas para mobilidade durante a abertura funcional da boca entre os grupos, limitada pela dor e não por DC; nenhuma associação significativa foi encontrada entre ADM mandibular e DC prevalência de crianças do gênero feminino com DTM; 57,14% apresentaram maloclusão (29 com DTM e 23 sem DTM) e 42,85% apresentaram normoclusão (18 sem DTM e 21 com DTM); não houve associação entre DTM e os ângulos cervicais analisados; a maloclusão pode alterar somente o ângulo A1 (ângulo formada por C7, ATM e ápice do mento)

9 Tabela 2 Descrição dos dois estudos que acharam controversa a associação entre DC e DTM AUTORES / ANO OBJETIVO RESULTADOS / CONCLUSÃO CALIXTRE et al., 2016 ROCHA et al., 2013 verificar efeito dos exercícios cervicais nos sinais clínicos e na função mandibular em DTM encontrar evidências suficientes para negar ou aceitar a associação entre a postura da cabeça e da cervical em DTM após a intervenção os pacientes apresentaram melhora da função mandibular, da abertura da boca e do limiar de dor à pressão de masseter e de temporal; acreditam que a redução da dor está associada ao treinamento de força e não a mudanças cervicais 17 artigos preencheram os critérios de inclusão: 6 tiveram randomização, 10 tiveram examinadores cegos; 12 descreveram os critérios de elegibilidade, 15 tiveram grupo controle, 13 descreveram a metodologia para avaliação da postura cervical e 14 apresentaram a metodologia de diagnóstico de DTM. 12 artigos (71%) apresentaram conexões entre DTM e postura da cabeça e pescoço, dos quais 5 foram classificados como fortes, 4 como moderados e 3 são fracos. 5 artigos (29%) não encontraram conexão entre DTM e a postura da cabeça e pescoço, dos quais 2 eram classificados como forte e 3 como moderado Tabela 3 Descrição dos quatorze estudos que confirmaram a associação entre DC e DTM AUTORES / ANO OBJETIVO RESULTADOS / CONCLUSÃO verificar a presença de DTM em trabalhadores do escritório de grupo com DC possuía maior número de participantes com DTM; o limiar de dor foi menor em todos os informática e sua associação à DC; BRAGATTO et al.,2016 músculos dos pacientes com DTM em relação ao controle; DTM, DC, cervicalgia e fatores laborais verificar limiar de dor à pressão de apresentaram correlação músculos mastigatórios em trabalhadores com e sem DC IN-KYUNG et al., 2016 verificar o efeito na postura e no funcionamento da coluna cervical e da ATM em adolescentes com DTM e dependência de smartphones não houve diferença na lordose cervical, na protrusão de cabeça e no ângulo craniocervical entre os grupos; houve aumento da flexão anterior cervical enquanto usava o smartphone para o grupo de DTM com dependência do dispositivo; houve diminuição de todas as amplitudes de movimento cervical para os dependentes do smartphone que apresentavam DTM articular e muscular, mas o mesmo não ocorreu na DTM mista

10 VON PIEKARTZ et al., 2016 determinar se pacientes com DTM (leve ou moderada/grave) apresentam mais sinais de DC do que indivíduos saudáveis pacientes com DTM sentiram mais dor que saudáveis; houve maior DC em níveis maiores de acometimento de DTM; mobilidade articular ativa de cervical foi maior no grupo controle do que nos grupos de DTM (justificada pela dor, pois não houve diferença no teste de flexão-rotação entre os grupos); houve baixo limiar de dor à pressão em DTM do que no controle DA COSTA et al., 2015 VIANA et al., 2015 GRONDIN et al., 2015 SILVEIRA et al., 2014 comparar DC em pacientes com DTM miogênica a controles assintomáticos; avaliar a correlação entre DC e dor muscular regional avaliar sinais e sintomas da DTM e sua relação com a postura cervical investigar se DTM (com ou sem cefaleia) apresentam DC quando comparados a sujeitos assintomáticos comparar a dor à pressão em músculos mastigatórios, cervicais e da mão (região remota) de indivíduos com DTM e saudáveis ocorreu DC e menor limiar de dor em ATM, temporal, trapézio superior e tendão do calcâneo em grupo com DTM que no controle; houve forte correlação entre os limiares de dor à pressão da ATM e dos músculos mastigatórios (temporal anterior e masseter) se comparados aos músculos cervicais (esternocleidomastoideo e trapézio superior) e também ao sítio extracefálico (tendão do calcâneo); associa a dor à hiperalgesia e a fatores sistêmicos emocionais e sociais (hábitos de vida, ansiedade, estresse) sinais e sintomas, em sua maioria foram bilaterais, sendo os mais referidos: cefaleia, dor muscular e ruído na ATM; a otalgia foi menos relatada; não houve correlação entre o ângulo cervical e os sinais e sintomas; houve correlação moderada entre a lordose cervical e a dificuldade em abrir a boca todos pacientes com DTM apresentaram restrição no teste flexão-rotação e na mobilidade cervical no plano sagital, ao contrário dos controles; no grupo DTM com cefaleia houve rotação menor que no grupo DTM sem cefaleia Índice de incapacidade cervical e mandibular foi maior em grupo com DTM; DTM apresentou menor limiar de dor à pressão em quase todos os pontos, inclusive na mão (exceto em masseter e temporal direitos) RAKESH et al.,2014 avaliar o impacto de postura anormal da cabeça e do pescoço na DTM A limitação para abertura da boca foi o sintoma mais frequente; houve diferença estatística para o ângulo do plano do atlas e a distância de translação anterior indicando tendência a hiperlordose cervical e flexão de da vértebra atlas

11 ARMIJO-OLIVO & MAGEE, 2012 investigar a associação musculoesquelética cervical e DTM: postura da cabeça e do pescoço, força muscular isométrica máxima de flexores cervicais, resistência muscular dos flexores e dos extensores cervicais, desempenho no teste de flexão craniocervical houve redução do tempo de contração isométrica de flexores e de extensores cervicais em DTM, sendo maior no grupo de DTM mista do que em nos miogênicos e em seguida, nos assintomáticos; não houve correlação de DTM à postura de cabeça e de pescoço; não houve diferença significativa da força muscular dos flexores cervicais entre DTM e saudáveis DE-LA-CHAVE-RINCON et al., 2012 descrever as diferenças na abertura da boca e na presença de pontos de gatilho em masséter e em temporal em indivíduos com DC pacientes com DC apresentaram menor abertura da boca e maior nível de depressão e de ansiedade que os controles; houve correlação positiva entre intensidade da dor e DC; houve maior número de pontos gatilhos em grupo com DC que no controle; houve correlação negativa entre número de pontos gatilhos e abertura da boca; não houve correlação da presença dos pontos gatilhos e a dor, depressão ou ansiedade ARMIJO-OLIVO et al., 2012 determinar se DTM miogênico e misto têm maior dificuldade para realizar o teste de resistência dos extensores cervicais quando comparado a controles saudáveis a intensidade de dor, a incapacidade mandibular e a cervical foram maiores em DTM que em saudáveis, no entanto apenas a incapacidade mandibular apresentou diferença estatística entre mistos e miogênicos; eletromiografia dos extensores cervicais não foi diferente estatisticamente entre DTM e saudáveis; a resistência dos extensores cervicais foi significativamente menor em pacientes DTM, quando comparas aos saudáveis, e se correlacionou negativamente ao nível de dor, incapacidade mandibular e cervical WEBER et al., 2012 MOTTA et al., 2012 investigar a frequência de sinais e sintomas de DC em indivíduos com e sem DTM; avaliar a influência da postura craniocervical sobre a coexistência de DTM e DC avaliar o efeito do grau de DTM e da oclusão na postura cervical de adolescentes a postura craniocervical não apresentou diferença entre os grupos; o grupo com DTM apresentou disfunção moderada e maior frequência de dor cervical (aos testes de mobilidade e à palpação muscular) houve prevalência de DTM em sexo feminino; houve maior frequência de DTM leve; o maior ângulo cervical foi observado em grupo com DTM, especialmente no moderada, seguido da leve (grau severo se associou à oclusão tipo III, quando a cabeça apresenta retropulsão); a classe oclusal tipo II apresentou maior ângulo cervical em comparação as outras classes BALLENBERGER et al., 2012 determinar a atividade dos músculos masseter e temporal anterior em relação às posições da cervical superior durante o aperto isométrico voluntário máximo houve mudança apenas na atividade do masseter durante a flexão anterior associada à flexão lateral ipsilateral e rotação contralateral

12 2.3. Discussão Este estudo sugere que há relação entre a DTM e a DC; no entanto, isso ainda é controverso. Esta discussão é importante, pois auxilia os profissionais a detectarem prováveis disfunções negligenciadas na prática clínica. Em consonância com o levantamento bibliográfico realizado, 70% dos estudos corroboram a associação entre a DC e a DTM, mas ressaltam que não é possível a relação de causa e efeito por se tratarem, em sua maioria, de estudos transversais. É importante salientar alguns erros metodológicos encontrados: a falta de grupo controle, em IN-KYUNG et al. (2016) e VIANA et al. (2015), impossibilita afirmar se os achados ocorreram exclusivamente em função das disfunções. A ausência de estratificação dos níveis de DTM nos grupos impossibilita ampliar os resultados encontrados para todos os pacientes e isso ocorreu em CALIXTRE et al. (2016), SILVEIRA et al. (2014), PACKER et al., (2014), BIASOTTO-GONZALEZ et al. (2012) e MOTTA et al. (2012). A maioria dos artigos verificaram a dinâmica dos músculos cervicais; entretanto, CALIXTRE et al. (2016), DA COSTA et al. (2015) e PACKER et al. (2014) não se atentaram para avaliar a coluna cervical, o que impediu afirmar que a DTM causaria modificações neste segmento vertebral. Houve erros metodológicos diversos: relacionados ao número de indivíduos por gênero nos grupos em RAKESH et al. (2014); indefinição dos grupos em ARMIJO-OLIVO & MAGEE (2012); ausência de descrição dos testes cervicais realizados em RIES et al. (2014). Também houve erro em relação à escolha de candidatos: àqueles sem queixa de dor orofacial em DE-LA-CHAVE-RINCON et al. (2012); presença apenas de sintomas leves em cervical (PACKER et al., 2014) e em DTM (CALIXTRE et al., 2016 e BRAGATTO et al., 2016). A delimitação de amostra pequena ocorreu em BRAGATTO et al. (2016), VIANA et al. (2015), RIES et al. (2014) e DE-LA-CHAVE-RINCON et al. (2012). GRONDIN et al. (2015), além de avaliar a associação de DTM e de DC também correlacionou à cefaleia, contudo não verificou se trata de causa primária ou secundária. FAULIN et al. (2015) e ARMIJO-OLIVO & MAGEE (2012) justificaram a não relevância dos dados encontrados devido à avaliação postural estática e sugeriram que fossem realizados novos estudos através de avaliações dinâmicas. Todos os estudos

13 avaliaram a dor, por meio da Escala Visual Analógica e/ou algômetro de pressão, e concluíram que a dor possui caráter multifatorial, sendo justificada também por fatores psicossociais que não foram avaliados. A associação de DTM e de DC pode ser justificada pela seguinte biomecânica: para abrir a boca é necessária a extensão cervical, que se mantém nestes pacientes através da protrusão de cabeça e da hiperlordose cervical. A partir disso, BRAGATTO et al. (2016), VIANA et al. (2015) e RAKESH et al. (2014) associaram a DTM à postura da cabeça. Já BIASOTTO-GONZALEZ et al. (2012) associou a DTM à oclusão; enquanto IN-KYUNG et al. (2016), MOTTA et al. (2012) e BALLENBERGER et al. (2012) associaram DTM tanto à postura da cabeça quanto à oclusão. CALIXTRE et al. (2016), ARMIJO-OLIVO & MAGEE (2012) e ARMIJO-OLIVO et al. (2012) postularam que as assimetrias musculares geradas sejam pela postura da cabeça ou pela má oclusão levariam à redução na resistência dos extensores cervicais, que poderiam perpetuar o quadro. A última justificativa levantada é a da inervação comum do complexo trigêminocervical associada à hiperalgesia em indivíduos com DTM, discutida por VON PIEKARTZ et al. (2016), DA COSTA et al. (2015), GRONDIN et al. (2015), RIES et al. (2014), PACKER et al. (2014), SILVEIRA et al. (2014), ARMIJO-OLIVO & MAGEE (2012), BALLENBERGER et al. (2012), DE-LA-CHAVE-RINCON et al. (2012) e WEBER et al. (2012). Dois estudos, DA COSTA et al. (2015) e SILVEIRA et al. (2014), verificaram níveis mais acentuados de dor inclusive em pontos extracefálicos se comparados a indivíduos saudáveis. 3.Conclusão A relação entre a DTM e a DC tem sido muito discutida na literatura; no entanto, apesar de ainda não ser possível confirmá-la nesse meio, as justificativas são coerentes e levam a acreditar que estejam associadas. Devido ao número reduzido de artigos que correlacionam a DTM e a DC, bem como aos erros metodológicos e aos viesses encontrados, sugere-se a futuros pesquisadores que façam melhor delineamento dos níveis de DTM e de dor orofacial da amostra, avaliem

14 a ATM e a coluna cervical através de testes padronizados e que incluam grupo controle em suas investigações. Essa discussão leva à mudança da abordagem clínica: pensar não apenas nos sintomas localizados na ATM, mas nas causas da disfunção e sua repercussão em outros segmentos do corpo como na coluna cervical, aumenta a resolutividade do tratamento. Referências ARMIJO-OLIVO S et al. Patients with temporomandibular disorders have increased fatigability of the cervical extensor muscles. Clin J Pain, v.28, p.55 64, 2012 ARMIJO-OLIVO S et al. Effectiveness of manual therapy and therapeutic exercise for temporomandibular disorders: systematic review and meta-analysis. Physical Therapy, v.96, n.1, p.9-25, jan,2016. ARMIJO-OLIVO S, MAGEE D. Cervical musculoskeletal impairments and temporomandibular disorders. J Oral Maxillofac Res, v.3, n.4, p.3-18, out-dez.2012. BALLENGER N et al. Influence of different upper cervical positions on electromyography activity of the masticatory muscles. J Manipulative Physiol Ther,, v.35, n.4, p.308-318, jan.2012. BIASOTTO-GONZALEZ DA et al. Analise comparativa entre dois ângulos cervicais com a oclusão em crianças com e sem DTM. Rev. CEFAC, São Paulo, v.14, n.6, p.1146-1152, dez.2012. BRAGATTO MM et al. Associations among temporomandibular disorders, chronic neck pain and neck pain disability in computer office workers: a pilot study. Journal of Oral Rehabilitation, v.43, p.321-332, 2016. CALIXTRE LB et al. Effects of cervical mobilization and exercise on pain, movement and function in subjects with temporomandibular disorders: a single group pre-post test. J Appl Oral Sci., v.24, n.3, p.188-197, 2016. DA COSTA DRA et al. Neck disability is associated with masticatory myofascial pain and regional muscle sensitivity. Archives of Oral Biog, v.60, p.745-752, 2015. DE ROSSI SS et al. Temporomandibular disorders: evaluation and management. Med Clin N Am, v.98, p.1353 1138, 2014. DE-LA-CHAVE-RINCON et al. Myofascial trigger points in the masticatory muscles in patients with and without chronic mechanical neck pain. J Manipulative Physiol Ther, v.35, p. 678-684, 2012.

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