Atividade Relatório Clínico 1 Sara Rosado, nº 1905 Módulo 6 Raciocionio clínico nas Disfunções Músculo Esqueléticas Unidade Curricular Fisioterapia Teoria e Prática III Responsável do Módulo Prof. Marco Jardim 2010-2011
Introdução: No âmbito da disciplina de fisioterapia teoria e prática III, foi-nos proposto a realização de um relatório clínico sobre a condição da utente D. Marta Tavares. Esta utente, de 43 anos, apresenta uma dor lombar aguda. A dor lombar aguda é uma situação comum na prática clínica e estes episódios, segundo (WADDELL, 1998; ANDERSSON, 1999; WADDELL, 2004) afectam cerca de 80% da população em algum momento da sua vida. No relatório deve ser demonstrado o raciocínio clínico subjacente às questões de avaliação, compreendendo o exame subjectivo, objectivo, diagnóstico funcional e principais problemas sobre a condição da utente. Esse raciocínio clínico tem como objectivo a definição do diagnóstico clínico da utente tendo em conta os seguintes parâmetros: Identificação e justificação dos mecanismos patológicos associados aos sintomas do utente; Identificação das estruturas potencialmente envolvidas (lesadas) considerando as evidências positivas e negativas para cada uma delas; a interpretação da severidade e irritabilidade das queixas, assim como, a identificação dos factores contribuintes relacionados com os sintomas dos utentes, sejam físicos, ambientais ou psicossociais. 1. Exame Subjectivo: A D. Marta Tavares tem 43 anos, é viúva e está empregada num hipermercado, no caso não está especificada a função que a senhora desempenha dentro do hipermercado. Esta senhora apresenta-se na clínica referindo 3 dores em regiões anatómicas distintas. D1 (localizada na Crista Ilíaca Direita) É o principal problema da utente, localizada na crista ilíaca direita, é resultado de uma queda há 4 dias devido ao piso escorregadio. Esta dor é descrita pela utente como uma guinada e é quantificada na Escala Visual Análoga (EVA) como sendo 0/10 no momento e 5/10 no pior momento sentido.
Esta dor aparece e desaparece (on/off) - dor intermitente o que sugere uma disfunção mecânica, ou seja, estímulos cujo limiar é suficiente para activar as terminações nervosas livres, estão na origem da dor. Dor essa que desaparece quando o estímulo é retirado (McKenzie, 1981, citado por Petty, 2007). Sendo uma dor intermitente e atendendo ao caso a realização de determinadas actividades contribuem para agravar a dor (factores que agravam os sintomas), como, referidas pela utente, a saída da cama e a entrada na banheira em ambas se verifica uma flexão da anca com báscula posterior do ilíaco. O entrar na banheira é um movimento em que é muito solicitada a sacro-ilíaca (posteriorização do ilíaco), o que, segundo Petty (2007) apoia a ideia de que esta dor é um problema local. Relativamentea esta dor, seria importante perceber como é que a utente sai da cama e entra na banheira pois, por exemplo, se entrar com o membro não lesado e lhe doer o lesado, isto sugere que a articulação lhe dói em apoio unipodal o que segundo Petty (2007) é um dos factores que agrava a sintomatologia ao nível da articulação sacro-íliaca. Factores que aliviam os sintomas: Posicionar a anca em extensão é um factor que alivia esta dor, sendo que só se reproduz nas actividades descritas em cima que implicam flexão da anca pois implica movimento no ilíaco. Profundidade da dor: Esta questão não está explícita no caso e apesar de poder ser aparente (Austen, 1991, citado por Petty, 2007) poderia ser relevante para nos dar a ideia da estrutura afectada, dado que, pensa-se que os músculos produzem dores profundas (Mense, 1993, citado por Petty, 2007), ao passo que as articulações originam dores referidas superficialmente (Mooney and Robertson, 1976, citado por Petty, 2007). Sevaridade e Irritabilidade dos sintomas: Dada a descrição dos sintomas efectuada por esta utente, considero que os mesmos sejam não severos, pois no discurso da utente esta não refere que em algum momento tenha cessado um determinado movimento devido à intensidade da dor. Quanto à irritabilidade, considero que os sintomas são não irritáveis devido à caracterização da dor efectuada pela utente, referindo uma guinada, que aponta para uma dor que aparece e desaparece rapidamente. Para que fossem considerados irritáveis teria que existir um período de tempo necessário para o sintomas voltarem ao seu nível de alívio. (Petty, 2007) Comportamento dos sintomas ao longo de 24h: Esta dor não apresenta sintomas durante a tarde e apenas se reproduz ao sair da cama (manhã) - actividade essa que obriga a uma maior recorrência à articulação sacro-ilíaca do que nos padrões normais diários durante o resto do dia. Tal caracterização desta dor dá a entender que é um problema mecânico, pois geralmente, dor
que agrava com o movimento e alivia com o repouso indica um problema mecânico ao nível do sistema músculo-esquelético (Corrigan & Maitland, 1994, citados por Petty, 2007). D2 (Dor lombar ao centro) Esta dor instalou-se devido a um acidente de automóvel há cerca de 1 ano. É caracterizada pela utente como sendo tipo moinha, e no momento a dor não está presente, apresentando um valor de 0/10 na EVA. A utente não fornece muita informação acerca desta dor, refere apenas no seu discurso que volta e meia tenho dores nos rins. Esta expressão demonstra que a dor surge dentro de determinados intervalos de tempo ou associada a alguns factores /actividades o que leva a crer que se trata de um sintoma intermitente. É também referido pela utente que é uma dor habitual, sugerindo que acontece regularmente. Profundidade da dor: Podemos esperar que um utente cuja localização da sua dor seja circunscrita à região lombar, qualifique a sua dor como ( ) profunda, intermitente e sem outros sintomas associados. No entanto, o caso não faz referência à profundidade desta dor, logo, por falta de informação não se podem tirar ilações acerca deste parâmetro do exame objectivo. Severidade e Irritabilidade dos sintomas: Considero que seja uma dor não severa porque em todo o discurso da utente não é notável que haja restrições ao movimento logo que sinta a dor, é uma dor habitual o que sugere que esta utente lida com esta dor regularmente, não lhe impedindo os movimentos do dia-a-dia (seria importante questionar a utente sobre este facto para obter informações mais precisas). Através da informação recolhida do caso não é permitido perceber se a dor é irritável ou não, era necessário questionar a utente sobre este facto, perceber quanto tempo é que a dor demora a ser aliviada e Se esta perdurar algum tempo, é considerada irritável (Petty, 2007) Comportamento dos sintomas ao longo de 24 horas: Não há um padrão diário definido pela utente. D3 (Dor ao longo da face posterior da coxa) Esta dor é caracterizada pela utente com sendo um fio de arame o que sugere uma sintomatologia neural, podendo ter origem na lesão ao nível dos nervos Magge (1992). É classificada com uma intensidade de 0/10 na EVA e 4/10 na EVA quando a utente entra no carro. Atendendo ao discurso da utente, esta sugere que a dor 3 é uma dor intermitente quando diz: senti uma dor na face posterior da coxa e nádega direita, que desapareceu mal começou a conduzir, o que sugere a existência de um distúrbio mecânico (McKenzie, 1981, citado por Petty, 2007).
Em relação aos factores que agravam e que aliviam os sintomas, apenas sabemos que foi reproduzida ao entrar para o carro factor agravante, sendo uma dor única (sentida apenas uma vez), não há muita informação acerca deste parâmetro do exame subjectivo. Severidade e Irritabilidade dos Sintomas: Classifico esta dor como sendo não irritável, pois desapareceu mal começou a conduzir mas seria relevante questionar a utente sobre este facto. Relativamente à severidade, é uma dor que, analisando o caso, não a impediu de conduzir até à clínica, sendo que não teve que cessar a actividade devido à intensidade da dor, considero então que seja uma dor não severa. Sensações anormais: A sensação comum de formigueiros e encortiçamento indica isquémia dos nervos periféricos (Walton, 1989) e pode ocorrer sempre que um nervo é comprimido, seria importante questionar a utente sobre estes sintomas podendo indicar-nos a origem do problema. Relação entre os sintomas (D1, D2, D3): Os sintomas, segundo o relatado no caso, não estão relacionados. O facto de nenhum dos sintomas estar associado sugere que existem três diferentes estruturas lesadas, causando cada uma delas, uma das três áreas de dor. (Petty, 2007). D1 Segundo a interpretação feita do caso e fazendo o paralelismo com a literatura, esta dor tem origem traumática queda devido ao piso escorregadio, é um problema mecânico agrava com o movimento e alivia com o repouso (Corrigan & Maitland, 1994) e local (relacionado com o sítio onde surge a dor crista ilíaca direita), segundo Magee (1992) a dor localizada sugere um problema articular, e pela descrição da utente, esta consegue identificar facilmente o local da dor. D2 Esta é uma dor localizada, que poderá ter origem traumática acidente de automóvel, excluindo a hipótese de fractura, devido à análise do discurso da utente não fracturei nenhum osso, esta dor estará relacionada com outras estruturas, possivelmente poderá estar relacionada com o disco intervertebral, pensando ser de origem traumática exclui-se a hipótese de espondilose. Dada a profissão da utente, o facto de relatar que o neto lhe pede colo sempre que se encontram, esta utente poderia ter um disco intervertebral já comprometido e ter efectuado o seu prolapso no acidente de automóvel. Segundo Kapandji (2000) a sua aparição (hérnia discal) só é possível se previamente o disco foi deteriorado por microtraumatismos repetidos e se, por outra parte, as fibras do anel fibroso começaram a degenerar-se. Mas, também é possível o prolapso repentino de um disco (Porter, 2005). No entanto, existem inúmeras explicações para a dor lombar aguda, tais como : escoliose, espondilolistese, estenose vertebral, diferença de comprimento dos membros inferiores,
hipermobilidade articular e alterações posturais (Porter, 2005). Estas causas não têm origem traumática e muitas delas seriam visíveis em exames, possivelmente efectuados à D. Marta Tavares, tais que lhe permitem afirmar felizmente não tive qualquer problema grave; não fracturei nenhum osso, não bati com a cabeça em lado nenhum. Lesões discais não são visíveis ao Raio-X e são habituais na coluna lombar, são provocados muitas vezes por movimentos repetitivos de flexão-extensão - pegar ao colo (Porter, 2005), isto pode ter comprometido o disco que prolapsou no acidente de automóvel. D3 É uma dor de origem neurológica, como já foi referido anteriormente. Recorrendo ao Body-Chart onde se pode visualizar a localização da dor, pode-se concluir que o problema estará relacionado com o nervo ciático que inerva a parte inferior da região glútea, a face posterior da coxa e a parte superior da perna, ou seja, corresponde a toda a região descrita pela utente. É uma dor que surge quando a utente faz flexão da anca para entrar no carro, ao fazer flexão da anca ela está a estirar o nervo ciático. Segundo Petty (2007), o nervo ciático é colocado em tensão na posição de long sitting (semelhante á de entrar no carro), a dor poderá surgir causada por algumas aderências do nervo ciático que provocam falta de mobilidade. No entanto, ao estirar o nervo ciático também existe o estiramento dos isquio-tibiais o que poderá ser também uma causa para esta dor (Petty, 2007), a fim de excluir ou confirmar esta hipótese é necessário o exame objectivo. Questões complementares: Era importante perceber a que se deve a aparência emagrecida e hipotónica com que se apresenta a utente, pois tais indícios de perda de peso (sem efectuação de dieta) e fraqueza generalizada estão frequentemente associados ao mal-estar geral do paciente, à existência de malignidade ou à existência de patologias sistémicas (Petty, 2007) ou a patologias metabólicas, neoplásicas (O'Connor & Currier 1992, citados por Petty, 2007) e artrite reumatóide (Dickson & Wright, 1984, citados por Petty, 2007), respectivamente. Compreender um pouco do estado de saúde geral da utente presente e passado e também casos de, por exemplo, artrite reumatóide noutras pessoas da família visto que é uma doença hereditária também seria relevante pois esta doença constitui uma contra-indicação ao exame objectivo, visto que o tratamento das articulações na fase aguda da patologia não devem ser efectuados (Petty, 2007). Seria também importante perceber se esta está medicada, tomando analgésicos que podem diminuir a dor, atribuindo a utente uma intensidade errada à dor na EVA.
2. Exame Objectivo Tendo em conta o analisado no exame subjectivo, podemos concluir que a situação é não SIN, este aspecto é importante porque, caso se tratasse de uma situação SIN a realização dos teste poderia contribuir para intensificar os sintomas (Petty, 2007). No entanto, isto não se confirma o que permite aplicar o exame sem grandes restrições. O exame objectivo pretende confirmar ou excluir as hipóteses criadas através do exame subjectivo. A informação recolhida até agora e através da interpretação lógica, leva a crer que várias estruturas estão afectadas, não existindo relação entre os sintomas, tais estruturas são: D1 na crista ilíaca direita: Articulação Sacro- Ilíaca D2 na coluna lombar: Coluna lombar D3 na nádega e zona posterior da coxa direita: Comprometimentos nervosos Planeamento do exame objectivo: Para a realização deste teste vou ter em conta vários príncipios, entre eles: Testar sempre o lado não-comprometido em primeiro, fazer primeiro os movimentos civos e depois os movimentos passivos e deixar os movimentos dolorosos para último. (Magee) 2.1 Observação Inicialmente, a utente deve ser observada em situações dinâmicas e situações estáticas para que seja avaliada a qualidade de movimento, características posturais e expressão facial da utente. Deve ser feita a observação da postura, dos contornos musculares, tónus, tecidos moles, marcha e atitudes (Petty, 2006). Começando pela coluna lombar, a observação da postura (para verificar a existência ou não de desvios posturais), contornos musculares (eminências ósseas, atrofias e edema) e tecidos moles. Devido à dor referida pela utente na crista ilíaca direita, seria importante observar esta zona, iniciando a observação pela postura da pélvis (rotações, anteversões / retroversões, torções), esta observação deve ser feita em todos os planos, observação do alinhamento das cristas ilíacas e espinha ilíacas antero e postero superiores, ísquions, prega glútea e posicção da pélvis relativamente à coluna (Petty, 2007). De seguida, seria importante observar a forma muscular, tónus e volume, sendo que a utente se apresenta hipotónica esta é uma observação muito importante. A observação dos tecidos moles também é importante, observando a qualidade e acor da pele do paciente e a existência de edema ou cicatrizes. A observação dos tecidos moles é muito importante nesta dor, dada a sua origem traumática e o facto de só terem passado 4 dias após a queda.
Será importante também observar o padrão de marcha desta utente pois poderá dar-nos informações acerca da origem dos sintomas, em relação à D2 (dor lombar) podem estar associados alterações dos padrões de marcha normais, Petty (2007) e relativamente à D1, segundo Magee, amarcha é muitas vezes afectas quando o problema compromete a sacroíliaca, por isso, esta observação poderá dar-nos informações úteis acerca da origem dos sintomas, confirmando, ou não, as hipóteses colocadas no exame subjectivo. Também é importante observar as atitudes e sentimentos da utente porque é função do terapeuta ser sensível a estas atitudes e de comunicar de forma apropriada, de modo a criar um entendimento com a utente e, assim, aumentar o grau de colaboração no tratamento (Petty, 2007). Através do discurso da utente podemos perceber que esta teve receio que a queda lhe atrapalhasse o dia e a impedisse de ir buscar o neto à escola e como tal pode-se retirar daqui que a utente tem receio que a sua integridade física lhe restrinja certas actividades que tem gosto em realizar. 2.2 Testes de integridade articular: Dado que duas das dores evidenciadas são de origem traumática será importante a realização des testes, podendo, devido ao trauma, alguma estrutura estar comprometida, por exemplo, músculos ou ligamentos. Seria importante a realização dos testes de integridade articular para a coluna lombar, testes estes que nos permitem perceber se existe algum movimento excessivo das vértebras (Petty, 2007). 2.3 Movimentos Fisiológicos Ativos e Passivos: Segundo Petty (2007), com a aplicação destes movimentos pretende-se avaliar: a qualidade do movimento, a amplitude disponível, o comportamento da dor durante a amplitude de movimento e no final do movimento, a resistência durante a amplitude de movimento e no final dessa amplitude e por fim, o surgimento de espasmo muscular. De acordo com os dados adquiridos no exame subjectivo, foi possível admitir a hipótese de que a D1 tem origem na articulação sacro-íliaca e que o movimento de posteriorização do íliaco reproduz o sintoma (dor), no entanto, como já foi referido não há certezas acerca de qual o mecanismo que provoca a dor, se estar em apoio unipodal ou se fazer posteriorização do íliaco. A articulação sacro-íliaca (SI) é uma articulação em que os movimentos são quase nulos e tratase bem mais de uma tendência para os movimentos do que os movimentos propriamente ditos (Kapandji, 1990) e não existem movimentos fisiológicos activos (Petty, 2007), como tal, é necessário executar testes activos na coluna e na coxo-femural para provocar movimento na SI
(Petty, 2007). Estes movimentos activos colocam em tensão a articulação SI, podendo reproduzir os sintomas. Os movimentos activos que a utente realizaria seriam: Flexão, Rotação, Flexão lateral e extensão da coluna lombar (em último porque segundo o exame subjectivo será o que porvocará mais dor) e ao nível da coxo-femural, movimentos de extensão, adução, abdução, rotações e por último a flexão pois será a que provocará mais dor (está associada à rotação posterior do íliaco). Assim, para comprovar a ideia de que a posteriorização do íliaco provoca a dor, a utente sentiria dor nos movimentos de flexão da anca e extensão da coluna lombar. Relativamente à D1, a minha hipótese aponta para a articulação sacro-íliaca em movimentos de posteriorização do íliaco, no entanto, é importante realizar testes que não testem apenas esta articulação relativamente a este movimento, é necessário eliminar outras hipóteses, como tal, seria relevante executar os seguintes testes: Teste de flexão em pé, Teste de flexão sentado ou Sinal de Piedallu. Mais direccionado para a hipótese considerada temos o walk test ou Gillet test, este teste avalia a mobilidade do ilíaco em movimentar-se no sentido posterior (Petty, 2007). Com estes testes procuro perceber se há hipomobilidade ou hipermobilidade, movimento dseigual, dor à palpação ou inflamação (Magee). Se houver algum tipo de instabilidade ou comprometimento de estruturas passivas o íliaco direito será hipomóvel relativamente ao ilíaco esquerdo, e este teste reproduzirá dor, segundo a avaliação subjectiva. Os testes passivos que poderiam ser efectuados passam por: Teste de distracção ou Anterior Gapping Test e teste de compressão ou Posterior Gapping Test. Nestes teste, a reprodução dos sintomas do utente indica uma lesão na articulação sacro-íliaca e/ou dos ligamentos, anteriores ou posteriores, respectivamente (Maitland, 1986; Magee, 1992). Estes testes poderão confirmar a hipótese de que a articulação sacro-íliaca é a cauda dos sintomas. Por último, seria pertinente realizar o teste de rotação posterior do íliaco, avaliando a mobilidade de um íliaco em relação ao outro. Relativamente à D2, dado que a utente não consegue dar-nos informações suficientes em relação a esta dor, não conseguimos perceber quais os factores que agravam e aliviam a dor, como tal será importante a realização de movimentos fisiológicos activos e passivos, iniciando por aqueles que, segundo a hipótese estabelecida no exame subjectivo, não lhe provocarão dor, são eles: Rotação para a direita e para a esquerda, Flexão lateral esquerda e direita e por fim o movimento de flexão/ extensão. Segundo Porter (2005), o movimento que causa a dor será a flexão da coluna lombar, numa situação de protusão discal. Nos movimentos fisiológicos activos, o examinador procura limitação de movimento e as suas possiveis causas, como dor, espasmo, rigidez ou bloqueio. (Magee)
2.4 Movimentos Intervertebrais Acessórios Passivos: Segundo Petty (2007), estes movimentos servem para detectar a articulação sintomática, uma vez que a D2 não é identificada ao certo pela utente. Sendo assim, a realização destes movimentos darão informação ao fisioterapeuta relativamente à articulação comprometida, o que será bastanta útil para o posterior tratamento. 2.5 Testes musculares: Atendendo ao facto que a utente se apresenta hipotónica, será importante a realização dos testes musculares de acordo com a observação feita dos tecidos moles e do padrão de marcha analisado. Sabemos que uma articulação sacro-íliaca dolorosa pode causar inibição reflexa do glúteo médio (Magee), portanto seria relevante testar este músculo. Os testes musculares devem ter em conta se, por exemplo, a utente apresenta uma marcha antiálgica (para alívio da dor), esta poderá evitar a acção de determinados músculos a fim de evitar o surgimento da dor, como tal, esses músculos devem ser testados e comparados com o membro contra-lateral (esquerdo). Segundo Petty (2007) as disfunções musculares têm consequência em todo o sistema músculo-esquelético, portanto, de acordo com a observação feita seriam estipulados os músculos a ser testados. 2.6 Testes neurológicos: Primeiro considero importante testar os dermatomas para puder perceber se existem ou não alterações de sensibilidade, sendo que a compressão do nervo ciático poderá alterar essa sensibilidade. Igualmente importante serão os testes do músculo inervados pelo nervo ciático extensores da coxo-femural e flexores do joelho (Porter, 2005) para perceber se há comprometimento da sua função. Por fim, os testes neurodinâmicos confirmarão ou excluirão a hipótese apontada para a D3 no exame subjectivo. Para que um teste neurodinâmico seja positivo, ele deve reproduzir os sintomas do paciente. Uma vez que estes testes são destinados a impor esforço ao tecido neurológico, eles muitas vezes causam desconforto ou dor. (magee) Estes testes são indicados quando os sintomas ocorrem inferiormente ao nível da prega glútea (Petty, 2007), como é o caso da D3 referida pela utente. Atendendo ao facto de que através do exame subjectivo coloquei a hipótese de que o nervo ciático poderia ter aderências ou mesmo estar comprimido, estes testes irão confirmar ou excluir essa hipótese. Como testes importantes a serem realizados sugiro: Passive Neck Flexion, que coloca em tensão o nervo ciático; SLR, com o SLR as raízes nervosas, principalmente as raízes de L5, S1 e
S2 (nervo ciático) são completamente alongadas a 70º (...) O teste causa tracção do nervo ciático, das raízes nervosas lombo-sacrais e da duramater. Aderências dentro destas áreas podem resultar de uma hérnia do disco intervertebral (Magee). Também a realização do Slump test será importante pois também este teste coloca em tensão o nervo ciático e descodifica se a dor é causada por encurtamente do isquio-tibiais ou por tensão do nervo ciático. Relativamente à D2, estes testes também podem ajudar, visto que, no SLR, uma dor lombar indica a existência de uma hérnia discal (Magee) Capacidade Funcional: Este é um parâmetro muito importante na área da fisioterapia no entanto, através da informação disponível é impossível perceber até que ponto a situação da utente lhe compromete as actividades da vida diária e lhe resrtinge a participação social. Como tal, é importante perceber isso com a realização de um teste Quebec Back Pain Disability Questionnaire (Santos et al, 2005). Diagnóstico: A D. Marta Tavares tem 45 anos, é viúva e empregada num hipermercado. Apresenta-se na clínica com uma aparência emagrecida e hipotónica, referindo 3 dores. A primeira dor e de maior intensidade, 5/10 na EVA é localizada na crista íliaca direita, foi causada por uma queda há 4 dias. De acordo com o exame subjectivo esta dor tem orgiem na articulação sacro-íliaca. A segunda dor, ao nível da coluna lombar, resulta de um acidene de automóvel que ocorreu há 1 ano. Esta dor não está presente mo momento, tendo de intensidade 0/10 na EVA e apresenta como principal causa o prolapso do disco intervertebral na sequência de um trauma no acidente de automóvel. A última dor (D3) que se localiza ao longo da nádega e na face posterior da coxa direita, surgiu uma única vez, ao entrar no carro para se dirigir à fisioterapia, tendo nesse momento uma intensidade de 4/10 na EVA. A origem desta dor poderá ser tensão da duramáter, estiramento do tecido neural, compressão do nervo ciático ou estiramento dos isquio-tibiais.
BIBLIOGRAFIA Goodman, C., & Boissonnault, W. G. (1998). Pathology - Implications for the Physical Therapist. Estados Unidos da América: WB Saunders Company. Kapandji, I. A. (1990). Fisiologia Articular (Vol. 3). São Paulo: Editora Manole. Petty, N. J. (2007). Exame e Avaliação Neuro- Músculo-Esquelética (Terceira ed.). Loures: Lusodidacta. Petty, N. J., & Moore, A. P. (1998). Princípios de Intervenção e Tratamento do Sistema Neuromúsculo-esquelético. Loures: Lusodidacta. Porter, S. (2005). Fisioterapia de Tidy. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda. Santos, A. P., Ramos, N. C., Estevão, P. C., Lopes, A. M., & Pascoalinho, J. (2005). Instrumentos de Medida Úteis no Contexto da Avaliação em Fisioterapia. (E. Colibri, Ed.) Re(habilitar) - Revista da ESSA, pp. 131-156 Serpa, R., & Cruz, E. B. (Março de 2005). Padrões de Dor Lombar: Categorização dos Sinais, Sintomas e Restrições da Capacidade em Utentes com Dor Lombar. EssFisiOnline, 1, pp. 15-25. Serra, L. M. (2001). Critérios Fundamentais em Fracturas e Ortopedia. Lousã: LIDEL. Watson, P. (2002). Topical Issues in Pain 2 - Biopsychosocial assessment and management - Relationships and pain. (L. Gifford, Ed.) Reino Unido.