INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS EXTRAÇÕES SERIADAS

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS EXTRAÇÕES SERIADAS KATIA JANE SEIBERT Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Brasília 2010

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS EXTRAÇÕES SERIADAS KATIA JANE SEIBERT Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Ms. Marden Oliveira Bastos Brasília 2010

KATIA JANE SEIBERT EXTRAÇÕES SERIADAS Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia ao ICS - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Brasília como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Ms. Marden Oliveira Bastos Aprovada em / / COMISSÃO EXAMINADORA Orientador: Prof. Ms. Marden Oliveira Bastos Prof. Ms. Amilton Vasconcelos Freitas Prof. Claudio Marcio Ramos

À minha família, maior incentivadora de todos os desafios.

AGRADECIMENTOS Aos professores Marden Oliveira, Cristiano Albuquerque, Amilton Vasconcelos e Rachel da Silva Martins Vasconcelos pelos tão valiosos ensinamentos. Aos meus colegas de curso pela parceria durante toda essa jornada. Aos pacientes atendidos durante o curso agradeço a paciência e a confiança no meu trabalho. À minhas grande amiga Alana pela compreensão e apoio nos momentos difíceis. Agradeço em especial à minha mãe, Dayse, que acreditou mais em mim do que mesma.

De nada valem as idéias sem homens que possam pô-las em pratica. Karl Marx

RESUMO O procedimento de extração de dentes decíduos e permanentes vem sendo praticado na odontologia há muito tempo de forma interceptadora e profilática nos casos em que há uma discrepância dentoalveolar. A extração seriada se preocupa com o desenvolvimento ósseo, suas limitações e seu tratamento, controlando a erupção dos dentes permanentes, evitando apinhamentos e favorecendo o futuro tratamento ortodôntico, conseguindo uma harmonia entre os dentes e as bases ósseas, menor tempo de intervenção ortodôntica e redução da necessidade de forças agindo sobre os dentes. Palavras chave: Extrações Seriadas; Apinhamento na dentição mista; Ortodontia Preventiva

ABSTRACT The procedure for extraction of deciduous and permanent teeth has been practiced dentistry for a long time so intercepting and prophylaxis in cases where there is a discrepancy dentoalveolar. The serial extraction is concerned with bone development, its limitations and its treatment, monitoring the eruption of permanent teeth, avoid crowding the past and encouraging future orthodontic treatment, achieving a harmony between the teeth and bone bases, shorter and orthodontic treatment reducing the need for forces acting on the teeth. Key words: Serial extractions; Crowding in mixed dentition; Preventive Orthodontics

SUMÁRIO RESUMO...vii ABSTRACT...viii 1. INTRODUÇÃO...1 2. PROPOSIÇÃO...2 3. REVISÃO DE LITERATURA...3 4. DISCUSSÃO...19 5. CONCLUSÃO...26 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...27

1. INTRODUÇÃO A desarmonia entre o tamanho dos dentes e do arco basal geralmente expressa um mau alinhamento e apinhamento dentário. No sentido de impedir a continuação da maloclusão e a instalação de problemas mais sérios na dentadura permanente, a extração seriada vem sendo utilizada como um dos procedimentos mais eficazes, ainda na fase da dentadura mista, como uma forma de ortodontia preventiva. A extração seriada é definida como um procedimento terapêutico para harmonizar o volume dos dentes com o dos maxilares, mediante a eliminação seqüencial de alguns dentes decíduos e permanentes. Portanto, o inadequado perímetro do arco ósseo é o responsável pelo aparecimento dessa técnica.

2. PROPOSIÇÃO O propósito deste trabalho é revisar a literatura sobre as extrações seriadas, ressaltando suas indicações, contra indicações, técnicas de execução e estabilidade.

3. REVISÃO DE LITERATURA Segundo Dewel (1954) a extração seriada direciona os dentes para um melhor posicionamento sobre a base óssea, à medida que eles irrompem na cavidade bucal, melhorando a proteção periodontal, a intercuspidação e proporcionando melhora no bem estar social do paciente. Graber (1971) descreveu que o tratamento típico da extração seriada preconiza uma seqüência clássica e simétrica de extrações de dentes. Fatores como época de inicio do tratamento, padrão de erupção dentária, estágios de formação radicular, posição da linha media dentária, quantidade de sobremordida e tendência de crescimento facial podem influenciar diretamente o plano de tratamento, alterando ou não a seqüência em que os dentes são extraídos. Em estudo realizado por Medeiros et al. (2003), o apinhamento atinge cerca de 33,3% das crianças brasileiras na fase de dentadura mista e sua terapia varia de acordo com a magnitude do problema. Para Proffit et al. (2004) dois fatores estão mais diretamente relacionados com o equilíbrio dental que são primeiramente, as forças de repouso dos lábios ou bochechas e a língua. Em segundo as forças produzidas por atividades metabólicas da membrana periodontal. Para Dewel (1969), além do apinhamento severo na região anterior, o apinhamento severo na região intermediária de caninos e pré-molares e a biprotrusão dentaria, são exemplos de discrepância hereditária que podem requerer preventivamente um programa de extração seriada. Em cada um

destes casos a seqüência de extrações é individualizada e a época correta para este procedimento irá depender das características da maloclusão e da individualidade de cada caso, respeitando sempre o momento ideal da extração do dente decíduo, que deve ser baseado no estágio de desenvolvimento radicular do sucessor permanente. Para Lapa et al. (1972) a extração de dentes permanentes nos casos de discrepância hereditária severa parece ser a melhor opção. O diagnóstico diferencial para o tipo de abordagem terapêutica, entretanto, vai depender do grau de apinhamento do paciente, da morfologia dos arcos dentários, do padrão de crescimento e do perfil facial, entre outros fatores. De acordo com Alves Junior et al. (2005) estudos epidemiológicos revelam que a maloclusão mais freqüentemente encontrada na dentição mista é a Classe I de Angle com problemas de espaço para o correto alinhamento dos incisivos resultando em apinhamento severo sendo o quadro típico caracterizado por: discrepância hereditária severa entre o tamanho dos dentes e o perímetro das bases ósseas; degrau mesial na dentição mista que desenvolve relação de Classe I nos molares permanentes; mínima sobressaliência em relação aos dentes incisivos; sobremordida normal; padrão facial ortognata ou com moderada protrusão alvéolodentária. White, em 1952, apud Rossato (1993), constatou que o apinhamento nos dentes anteriores permanentes não ocorria quando o total do

espaçamento anterior, na dentadura mista, era igual ou maior que o diâmetro mesio-distal do incisivo central inferior direito permanente. Pomarico et al. (2003) relataram que diferentemente da dentição decídua, os dentes permanentes não se alinham antes da erupção. Eles emergem apinhados e gradualmente obtêm uma posição melhor, durante a erupção e logo após. O autor ressalta ainda que a morfogênese dental, o desenvolvimento da dentição e o crescimento da face são determinados por mecanismos distintos, podendo levar ao aparecimento de desarmonias faciais, que geralmente ocorre quando não existe compatibilidade entre dentes e bases ósseas. Lapa et al. (1972) destacam que dentre as causas da má-oclusão, além da herança genética, as extrações precoces e cáries proximais são os fatores mais importantes. A extração precoce de dentes decíduos sem a devida preocupação de manter o espaço pode causar a mesialização dos dentes posteriores e encurtamento do arco dentário. As cáries proximais quando não tratadas influenciam na perda de espaço para acomodação dos dentes permanentes. Rossato (1993) cita que Baume denominou os arcos decíduos com espaçamento como do tipo I e os sem espaçamento como do tipo II. Considerava o arco tipo I como fundamental na determinação de um alinhamento normal dos incisivos permanentes enquanto o do tipo II apresentava um prognatismo desfavorável. Segundo Van Der Linden (1974), o apinhamento é principalmente um problema da dentição permanente, podendo ser primário, secundário e terciário. O apinhamento primário pode ser definido como a discrepância do

perímetro do arco, com sobreposição dos dentes anteriores. O secundário, como a falta de espaço para os dentes permanentes e o terciário como sobreposição dos incisivos inferiores na dentição adulta. Silva Filho et al. (1998) classificaram o apinhamento em primário temporário e primário definitivo. O primeiro refere-se ao mau posicionamento dos incisivos permanentes, pela rotação ou deslocamento no sentido vestíbulolingual devido à discrepância dos dentes em relação ao osso. Segundo o autor esse tipo de apinhamento é freqüente e faz parte do desenvolvimento normal da oclusão sendo o acompanhamento da dentição a principal conduta clínica neste caso, visto que o aumento na largura intercaninos e vestibularização dos incisivos permanentes constituem fatores de compensação. No caso de apinhamentos primários definitivos, o diagnóstico é feito quando após a completa erupção dos incisivos não há espaço disponível para o alinhamento desses elementos na linha do rebordo alveolar ou quando para sua erupção é necessária a exfoliação de um dente decíduo a mais de seu antecessor. O tratamento vai depender se este apinhamento definitivo for genético ou ambiental, sendo desta forma usada uma mecânica extracionista ou expansionista, respectivamente. O autor relatou ainda que uma vez identificado o apinhamento primário definitivo, o diagnóstico diferencial para o tipo de abordagem terapêutica depende da morfologia dos arcos dentários. O apinhamento atribuído à discrepância entre tamanho dentário e a morfologia das arcadas denota uma etiologia não genética, sugerindo a designação de apinhamento primário definitivo ambiental. A presença da atresia propõe mecânicas expansionistas, orientadas transversalmente, que alteram a morfologia dos arcos dentários ao aumentarem suas dimensões transversais.

Neste caso, a correção do apinhamento é planejada com aumento do perímetro do arco e não com redução da massa dentária. De acordo com Pomarico et al. (2003), a resolução de problemas de espaço pode ser tratada com extração ou expansão das arcadas. Por um lado, acredita-se que o tamanho dos dentes e da arcada são geneticamente prédeterminados e imutáveis. Neste caso, deve-se optar por um tratamento com extrações para poder acomodar todos os dentes. Por outro lado há uma corrente que diz que o tamanho das arcadas não é imutável e que o apinhamento é resultado de uma falha no desenvolvimento do arco que pode ser corrigida com tratamento. Neste caso, acredita-se também ser influenciado pelo ambiente e um tratamento precoce é indicado para desenvolver o osso de suporte da arcada para assim acomodar todos os dentes. O autor acredita que expandindo precocemente o arco, antes da erupção dos incisivos permanentes, haverá um aumento estável e permanente do tamanho das arcadas, devido ao subseqüente crescimento e desenvolvimento do osso basal nesta área. De acordo com Paula et al. (1987) as discrepâncias ósseo-dentárias podem ser diagnosticadas precocemente através da análise da dentição mista realizada para determinar a relação entre a quantidade de espaço avaliado no arco dental e a quantidade de espaço requerido pelos dentes permanentes já erupcionados ou ainda em desenvolvimento intra-ósseo. Os autores citam que Nance estabeleceu um método de predição do diâmetro mesio-distal de caninos e pré-molares inferiores não erupcionados através de medições diretas em radiografias periapicais e um compasso de ponta seca.

Farret et al. (2005) relatam que durante o primeiro período transicional do desenvolvimento da dentição mista o alinhamento dos incisivos permanentes, que são mais largos que seus antecessores decíduos, é um achado incomum uma vez que a diferença na largura total das coroas entre os grupos correspondentes desses dentes nas dentições decídua e permanente é superior a 7 mm na maxila e 5 mm na mandíbula. Os autores citam ainda que Nance, com base nos trabalhos desenvolvidos por Black, em 1902, sobre as larguras médias mesio-distais dos dentes, verificou que a diferença média do arco inferior é de 3,4 mm (1,7 mm de cada lado) e 1,8 mm no arco superior (0,9 mm de cada lado). Essa diferença que foi chamada de Leeway Space ou espaço livre de Nance, pode ser uma das razões pelas quais o apinhamento da dentição mista torna-se menos pronunciado com o desenvolvimento da dentição permanente. Segundo Moorrees (1963), fatores como o tamanho dos dentes permanentes e o crescimento do processo alveolar podem influenciar no alinhamento dos incisivos inferiores. Outros fatores que exercerão influência no alinhamento dos incisivos são o tamanho e a função da língua e o crescimento mandibular, ou seja, não é apenas o tamanho dos dentes e da arcada que irá determinar um apinhamento e sim uma série de fatores. Para Menezes (1997) a terapia com extrações em série é indicada para pacientes jovens, portadores de maloclusão classe I de Angle ou degrau mesial bilateral que apresentem uma discrepância relativamente severa entre tamanho de dentes e maxilares resultando em falta de espaço para a erupção dos dentes permanentes e que apresentem sobremordida e sobressaliência levemente aumentadas. O padrão facial deve ser ortognático ou haver apenas

uma leve protrusão dentoalveolar maxilomandibular com perfil levemente convexo. Para Nóbrega (1990) as extrações seriadas podem também ser indicadas para pacientes que apresentam Classe II dentária com protrusão dentoalveolar e falta de espaço para acomodação dos caninos superiores, contudo mantendo uma normalidade entre as bases ósseas. Kjellgren (1947) relatou que em pacientes Classe II, com contração e protrusão da maxila superior, as extrações seriadas são empregadas no arco superior. Em casos de Classe III, caracterizada por apinhamento dos incisivos inferiores, a extração em série é usada com bons resultados no arco mandibular. Ravelli (1997) enumerou as seguintes características de pacientes que podem se beneficiar com o programa de extrações seriadas: discrepância hereditária relativamente severa entre dentes e maxilares; relação de classe I ou degrau mesial bilateral; mínima sobressaliência e sobremordida; padrão facial ortognático ou leve protrusão dentoalveolar maxilomandibular; discrepância de pelo menos 5 mm de cada lado; perfil convexo; inclinação acentuada dos incisivos para vestibular; reabsorção anormal da superfície mesial da raiz do canino decíduo; exfoliação prematura de um ou mais caninos decíduos;

região de canino proeminente. De acordo com Nóbrega (1990), o diagnóstico do paciente é feito através de radiografias periapicais, panorâmicas, telerradiografias, modelos de estudo, fotografias e minucioso exame clinico. Pechin (1998) relatou que Robert Bunon, em 1743, descreveu pela primeira vez a extração de dentes decíduos seguida pelos permanentes para melhor posicionamento dos elementos dentários, em pacientes que apresentavam severos problemas de espaço. Bunon dividiu o procedimento em três fases: na primeira seriam extraídos precocemente os caninos decíduos com o intuito de melhorar as posições dos incisivos apinhados na arcada dentária. Em uma segunda fase seriam realizadas extrações dos primeiros molares decíduos na tentativa de acelerar a irrupção dos primeiros prémolares. Por último seriam realizadas extrações dos primeiros pré-molares permitindo aos caninos erupcionarem em posição mais distal. Segundo Ravelli (1997) o termo extração seriada foi introduzido por Kjellgren em 1929, mas este conceito tende a dar uma simplicidade errônea da terapia. Hotz, em 1947, denominou este tipo de terapia como Guia de Erupção onde incluiu todas as medidas de influir sobre a erupção dental para uma oclusão normal. Dewel (1954) foi o primeiro norte-americano a preconizar uma seqüência de extração afirmando ainda a necessidade de um diagnóstico correto no começo da dentadura mista. A proposta do autor era iniciar com a seqüência de extração pelo arco deficiente, por isto ele denominava esta terapia de seqüência de extração no arco deficiente. Ele ainda determinou

que a técnica clássica de extração se aplicaria somente a maloclusões de Classe I e deveria ser feito um minucioso diagnóstico e planejamento. Bronzi (2002) citou que Lloyd, em 1956, recomendou a remoção seriada dos dentes, tanto decíduos como permanentes baseado na seqüência de erupção dos dentes permanentes. O autor preconizava a extração dos quatro caninos decíduos após a erupção dos incisivos laterais superiores denominando esta fase do tratamento de período de ajuste incisal. Norman (1965) sugeriu a indicação ao programa de extrações seriadas para pacientes com discrepâncias ósseo-dentárias negativas, acima de 7 mm. Medeiros et al. (2003) relataram que apinhamentos de até 2 mm têm uma correção espontânea, não precisando de intervenção. Quando atingem entre 2 e 4 mm, estes problemas devem ser tratados com desgastes da largura mesio-distal dos caninos decíduos, e quando maiores que isso, são necessárias exodontias de dentes decíduos e a instalação simultânea de um mantenedor de espaço. Somente em apinhamentos de 9 mm ou mais de discrepância seriam indicadas as extrações seriadas, que incluem as exodontias dos primeiros ou segundos pré-molares. Tweed, em 1966, citado por Sodré et al. (2000) propunha a seguinte seqüência de terapia: remoção dos primeiros molares decíduos por volta dos 8 anos de idade mantendo-se os caninos decíduos para tentar retardar a erupção dos caninos permanentes. Inicialmente não há uma preocupação com o apinhamento anterior;

depois de alguns meses, extração dos primeiros pré-molares quando estes chegam ao nível gengival juntamente com os caninos decíduos. Desta forma, ao mesmo tempo em que ocorre a diluição do apinhamento anterior, os caninos permanentes vão erupcionando. O autor expõe ainda que a vantagem desta técnica de Tweed sobre a convencional é que não ocorre uma inclinação exagerada dos incisivos para lingual e com isto diminui a tendência à sobremordida e à concavidade do perfil decorrente das extrações seriadas. No entanto, o que normalmente se observa é que a natureza em geral elimina os caninos decíduos precocemente nos casos de apinhamento severo anterior, impossibilitando essa opção pela técnica de Tweed. Kjellgren (1947) usou a seguinte seqüência para o seu procedimento terapêutico: com os incisivos laterais permanentes irrompendo apinhados fazia-se a extração dos caninos decíduos; depois de um ano extrai-se os primeiros molares decíduos para tentar acelerar o irrompimento dos primeiros pré-molares; extração dos primeiros pré-molares facilitando a erupção dos caninos permanentes. Graber, em 1971, dividiu a terapia das extrações seriadas em três estágios: aproximadamente aos 8 anos de idade seria realizada a extração dos caninos decíduos; posteriormente seria realizada a extração dos primeiros molares, entre 9 e 10 anos de idade; por fim a extração dos primeiros prémolares preferencialmente na fase inicial de erupção.

Mayne apud Bronzi (2002) descreveu sua seqüência de extração, começando pelos caninos decíduos superiores e inferiores, a fim de evitar o apinhamento dos incisivos centrais e laterais. Depois seriam removidos os primeiros molares decíduos permitindo a erupção dos primeiros pré-molares e contribuindo para a melhora do apinhamento anterior e finalmente seria feita a remoção dos primeiros pré-molares, o que possibilitava um posicionamento mais para distal do canino permanente que se encontrasse fora de posição, em uma seqüência pré-determinada. Afirmou ainda que essa terapia deveria ser indicada apenas para pacientes com bom perfil, equilíbrio do sistema crâniofacial e desequilíbrio dentário. Silva Filho et al. (2001) preconizaram que o programa de extração seriada ideal deve ser iniciado após a erupção completa dos incisivos laterais, quando os caninos inferiores permanentes apresentam em torno de 1/3 da raiz formada, isto é, antes da sua fase de erupção ativa. A extração precoce dos caninos nesta fase possibilita ganho de espaço para o alinhamento mais favorável dos incisivos apinhados, bloqueando a erupção dos caninos permanentes e atrasando sua erupção em relação aos primeiros pré-molares inferiores. Caso contrário, quando essa extração é feita com os caninos permanentes com mais da metade da formação radicular, ocorrerá a aceleração da irrupção dos caninos, impedindo a inversão da seqüência de erupção. Segundo Fanning (1962), com o objetivo de acelerar a erupção do pré-molar na cavidade bucal, a extração do primeiro molar decíduo deve coincidir com a fase de erupção ativa, ou seja, quando o sucessor permanente tiver de 1/2 a 2/3 da raiz formada. Os primeiros pré-molares são

freqüentemente selecionados para a extração pelo seu diâmetro mesio-distal e pela sua localização mediana no arco. Alves Junior et al. (2005) relataram que casos atípicos, diagnosticados próximos do segundo período intertransitório da dentição mista, impossibilitam a inversão da seqüência de erupção no arco inferior o que pode gerar assimetria na esfoliação dentária dos caninos decíduos. Por sua vez, a erupção unilateral do canino permanente tende a provocar desvio da linha media dentaria inferior, influenciando a seqüência, a época de extração e o dente a ser extraído. Sayina (2006) relatou que a extração precoce de caninos decíduos provoca um ligeiro desvio para mesial do segmento posterior, posicionamento lingual dos incisivos, uma diminuição no comprimento do arco, aprofundamento da mordida, e um ligeiro apinhamento global no arco. Para Dewel (1959) cada fase da terapia de extração seriada consta em média seis meses porém pode sofrer modificações sendo possível a extração dos primeiros molares decíduos antes dos caninos decíduos. Ferreira (1997) enfatiza que a mesialização dos dentes posteriores constitui um perigo latente e se não forem tomadas medidas adequadas podese ter o agravante de ainda faltar espaço após as extrações dos pré-molares. Para isso pode-se utilizar mantenedores de espaço como o arco de contenção de Nance. Menezes et al. (1997) enumera as seguintes desvantagens do tratamento com extrações seriadas: longa duração do tratamento que se inicia na dentadura mista e termina na permanente, abrangendo um período médio de 4 anos, o que

faz com que o procedimento dependa grande parte da colaboração do paciente e de seus pais; necessidade de aparelhagem durante a terapia e após esta para corrigir pequenas seqüelas; necessidade de correção de problemas como sobremordida, persistência de espaços, desvio da linha media e rotações. Dewel (1967) relatou que as desvantagens do tratamento com extrações seriadas são o aumento da sobremordida e da curva de Spee, inclinações incorretas dos dentes vizinhos à área de extração, falta de paralelismo entre as raízes dos caninos e segundos pré-molares, espaços residuais nas áreas de extração dos pré-molares, rotação de dentes permanentes, inclinação lingual dos dentes anteriores, aprofundamento do perfil e tempo prolongado de observação do paciente. Graber (1971) ressaltou que uma desvantagem importante do programa de extração seriada é a presença de espaço residual e a tendência dos dentes vizinhos de sofrerem rotação e inclinação para o espaço da extração do primeiro pré-molar. Moorrees (1963) cita como desvantagem do procedimento a inclinação para lingual dos incisivos inferiores gerando dessa maneira uma sobremordida profunda que invariavelmente resulta num aumento da curva de Spee. Além disso, os segundos pré-molares usualmente irrompem com inclinação axial para mesial, o que pode vir a acarretar problemas periodontais na região de contato entre o segundo pré-molar e o canino.

Norman (1965) considerou que o aumento da sobremordida pode ser corrigido a partir da época da erupção dos segundos pré-molares quando está indicado o uso de uma placa de levantamento de mordida com batente anterior. Alves Junior et al. (2005) ressaltaram que o aumento indesejado da sobremordida, causado pelo programa de extração seriada será benéfico nos casos com tendência a mordida aberta e predominância de crescimento vertical da face. Sodré (2000) enumera como vantagens do programa de extrações seriadas: favorecimento da estética; simplifica futuros tratamentos corretivos, diminuindo o tempo de uso de aparatologia fixa; alinhamento espontâneo dos dentes anteriores; redução do mau posicionamento dentário possibilitando assim melhores condições de higienização e preservando dessa forma a saúde do periodonto e dos dentes; minimiza seqüelas do tratamento ortodôntico convencional como a reabsorção de raízes, descalcificação e problemas com tecido mole; menor investimento financeiro. Segundo Graber (1971) o programa de extração seriada permite movimentos eruptivos mais fisiológicos, redução do tempo de tratamento mecânico e de contenção, menor distúrbio no osso alveolar e nas estruturas periodontais, diminuição da protrusão facial, prevenção da impactação de caninos e terceiros molares, prevenção da perda óssea ao longo das

superfícies vestibulares dos incisivos inferiores e melhora no estado psicológico do paciente. Ravelli (1997) relatou que a extração seriada quando corretamente executada pode levar a uma autocorreção ou prevenção do desenvolvimento de grandes irregularidades no segmento incisal de ambos os arcos. O autor concluiu que isto era verdade em procedimentos onde não havia hábitos de interposição lingual ou deglutição atípica e que os incisivos inferiores moveriam-se lingualmente para uma posição de equilíbrio. Silva Filho et al. (2001) enfatizaram que apesar de seus grandes benefícios, a extração seriada não substitui a terapia mecânica e por isso é indicada a finalização do tratamento através da ortodontia corretiva fixa a fim de posicionar os dentes nas suas relações ideais intra e inter-arcos. Ferreira (1997) concluiu que o tratamento realizado precocemente facilita o controle do crescimento, aumenta a auto-estima do paciente e a satisfação dos pais. Apresenta resultados melhores e mais estáveis, diminui a extensão do tratamento na dentadura permanente quando necessário e provoca menor agressão aos tecidos periodontais e ao esmalte dentário. Segundo Tweed, 1969, citado por Bronzi em 2002, a extração seriada é um método que consiste de três etapas: um período de observação preliminar no qual se avalia a tendência de crescimento facial, na segunda etapa seria realizado todo o procedimento de extrações seguindo a seqüência proposta e posteriormente o tratamento ortodôntico para a finalização do caso. Segundo Nóbrega (1990) antes das extrações devem ser bem analisadas as limitações do crescimento e do desenvolvimento, entre outros

aspectos, tais como o perímetro do arco, lee way space, análises cefalométricas, tamanho dos dentes, erupção e formação radicular. Para Alves Junior et al. (2005), o tempo transcorrido após a erupção dos dentes permanentes e o inicio da movimentação dentária ortodôntica é importante para a estabilidade e manutenção do fechamento dos espaços residuais. O ideal é que o tratamento ortodôntico seja iniciado logo após a completa erupção dos segundos pré-molares inferiores, o que irá facilitar o nivelamento da curva de Spee inferior. Little (1990) afirmou que não havia diferenças nos resultados de tratamentos executados pela técnica de extração seriada ou pela extração de pré-molares após a erupção na cavidade bucal.

4. DISCUSSÃO A técnica surgiu como uma forma preventiva de tratamento para diminuir apinhamentos severos e consiste na remoção seqüencial e planejada de dentes decíduos e permanentes durante o período da dentição mista, visando melhorar o alinhamento dentário em bases ósseas insuficientes para acomodar todos os dentes permanentes em corretas posições além de reduzir o custo biológico normalmente gerado para o tratamento de dentes permanentes irrompidos fora de suas bases ósseas. (Lapa, 1972; Sodré et al, 2000). Autores como Dewel (1954), Menezes (1997), Silva Filho (2001), Bronzi (2002) e Alves Junior (2005) relataram que programa de extrações seriadas se preocupa com as limitações do desenvolvimento ósseo e se propõe a direcionar e controlar a erupção dos dentes nos arcos. É utilizada para antecipar e prevenir o desenvolvimento de uma maloclusão precoce na dentição permanente, minimizando os apinhamentos dentários. Segundo Rossato (1993) e Proffit (2004), o tratamento das maloclusões durante o período da dentição mista é um procedimento complexo. Esta é uma fase dinâmica, na qual dentes e arcadas estão sofrendo alterações em função do crescimento e do desenvolvimento. Parte das maloclusões com origem neste período poderia ser evitada, amenizada ou eliminada, por procedimentos preventivos ou interceptadores, desde que tratada na época correta. O programa de extrações seriadas requer conhecimento sobre os diferentes estágios radiculares em que se encontram os caninos permanentes

e os primeiros pré-molares, o grau de rizogênese dos caninos e primeiros molares decíduos e o monitoramento radiográfico dos intervalos entre os diferentes estágios de desenvolvimento radicular (Dewel, 1969; Graber, 1971; Ferreira, 1997). Com base nesses dados é decidida a seqüência correta das extrações e é planejada a época ideal de cada intervenção, que vai depender das características da maloclusão e da individualidade de cada caso. O apinhamento dos incisivos é uma das alterações da oclusão mais comumente observada pelos profissionais que atendem crianças. Os pais geralmente procuram por tratamento quando percebem que os incisivos permanentes de seus filhos estão nascendo fora do seu eixo normal. Identificar apinhamentos ou espaçamentos na dentição em desenvolvimento deve ser uma das primeiras preocupações do cirurgião dentista ao tratar as crianças. Quando o tamanho dos dentes e do arco não estão compatíveis poderão se formar diastemas ou apinhamentos (Rossato, 1993; Pomarico et al, 2003, Medeiros, 2003). Para Menezes (1997) e Raveli (1997), discrepâncias severas aumentam as chances de extração de dentes permanentes. Quanto maior a discrepância negativa, menores serão os espaços residuais para a área de extração. Estas áreas são focos permanentes de impacção alimentar, ausência de ponto de contato, formação de bolsa periodontal e deverão ser corrigidas através de ortodontia corretiva fixa. Irregularidades de pequena magnitude, com os incisivos próximos da linha do rebordo alveolar se diluem com o passar do tempo, à medida que os arcos dentários se expandem por conta do crescimento e por isso fazem parte do desenvolvimento normal da oclusão (Farret et al, 2005). Essa irregularidade

foi batizada de apinhamento primário temporário, partindo-se da premissa de que não demanda tratamento (Van der Linden, 1974; Medeiros et al, 2003; Silva Filho et al, 1998). O apinhamento de magnitude maior, com incisivos distantes da linha do rebordo alveolar recebe o nome de apinhamento primário definitivo, já que não se comporta como o apinhamento temporário, permanecendo irresoluto (Silva Filho et al, 1998; Pomarico et al, 2003). Para Silva Filho et al. (1998) a conduta extracionista está indicada quando a discrepância dente X osso negativa explica-se pela incompatibilidade entre o tamanho dentário e o tamanho real da massa óssea, etiologia vinculada ao código genético (apinhamento primário definitivo genético). A presença da atresia propõe mecânicas expansionistas, orientadas transversalmente, que alteram a morfologia dos arcos dentários ao aumentarem suas dimensões transversais. Neste caso, a correção do apinhamento é planejada com aumento do perímetro do arco e não com redução da massa dentária. Para Norman (1965), Dewel (1969), Raveli (1997) e Alves Junior et al. (2005), o paciente ideal para o procedimento é aquele com cerca de 8 anos de idade, quantidade normal de dentes, maloclusão de canino e molar em classe I, mínimo de overjet e overbite, leve protrusão bimaxilar, apinhamento relativamente severo, sequência de erupção normal, desenvolvimento dental presente radiograficamente, padrão esquelético normal no sentido transversal, vertical e antero-posterior e movimento fisiológico dos dentes. Para Nóbrega (1990) e Kjellgren (1947) as extrações seriadas podem também ser indicadas para pacientes que apresentam Classe II e Classe III dentária, contanto que mantenham um bom posicionamento das bases ósseas.

O diagnóstico do paciente é feito através de radiografias periapicais, panorâmicas, telerradiografias, modelos de estudo, fotografias e minucioso exame clinico (Paula, 1997; Nóbrega, 1990; Pechin, 1998). Medeiros et al. (2003) e Farret et al. (2005), relataram que pequenos apinhamentos têm uma correção espontânea, não precisando de intervenção. Apinhamentos de até 4 mm devem ser tratados com desgastes da largura mesio-distal dos caninos decíduos ou expansão e quando maiores que isso são necessárias exodontias de dentes decíduos e a instalação simultânea de um mantenedor de espaço. Apenas em apinhamentos de 9 mm ou mais de discrepância seriam indicadas as extrações seriadas, que incluem as exodontias dos primeiros ou segundos pré-molares. Para Dewel (1969), Lapa (1972) e Proffit (2004), além da discrepância negativa, o perfil facial, a morfologia dos arcos dentários, a assimetria no padrão de erupção, a direção do crescimento facial e o padrão muscular,devem ser avaliados criteriosamente. Moorrees (1963) ressalta ainda a importância do tamanho e função da língua no processo de desenvolvimento facial. Um programa de extrações seriadas inicia-se durante o primeiro período transitório da dentadura mista, após o diagnóstico do apinhamento primário definitivo. A seqüência de extrações da primeira fase pode ser sintetizada na extração dos incisivos laterais decíduos para criar, de imediato, o espaço exigido para o alinhamento dos incisivos centrais permanentes, seguida pela extração dos caninos decíduos, para providenciar condições de alinhamento dos incisivos laterais permanentes. Resolve-se o déficit de espaço

nesta primeira fase através da eliminação de dentes decíduos apenas, jogando o problema para distal e adiando a resolução definitiva para o segundo período transitório da dentadura mista (Menezes, 1997; Raveli, 1997; Bronzi, 2002; Silva Filho et al, 2001). Os caninos decíduos são extraídos quando os caninos permanentes apresentam menos da metade da formação radicular, retardando propositalmente sua erupção, melhorando o alinhamento dos incisivos inferiores e proporcionando espaço para a erupção dos incisivos laterais superiores. Quando, radiograficamente, os primeiros pré-molares apresentam mais da metade da raiz formada, são extraídos os primeiros molares decíduos, acelerando assim a erupção de seus sucessores; por fim, as extrações dos primeiros molares superiores e inferiores são realizadas. Aguarda-se então a completa erupção de caninos, segundos pré-molares e segundos molares permanentes (Kjellgren, 1947; Fanning, 1962; Graber, 1971; Silva Filho et al, 2001; Bronzi, 2002). Para Alves Junior et al. (2005) e Sayina (2006) a extração simultânea ou assimétrica dos caninos deve levar em consideração o comportamento da linha media dentaria. Tweed propôs uma seqüência de extrações diferenciada que se inicia pela exodontia dos primeiros molares decíduos e numa segunda fase a remoção do primeiro pré-molar juntamente com os caninos decíduos. Esta seqüência tem a vantagem de promover uma lingualização menor dos incisivos, porém, nos casos de apinhamentos severos, freqüentemente os caninos decíduos sofrem um processo de rizólise por conta da erupção dos

incisivos laterais não sendo possível prosseguir com esta seqüência (Raveli, 1997; Sodré, 2000; Bronzi, 2002). Segundo Graber (1971), Raveli (1997), Ferreira (1997) e Silva Filho et al. (2001), a técnica de extrações seriadas tem as seguintes vantagens: é um tratamento de baixo custo; interesse às camadas sociais de baixa renda; permite movimentos dentais fisiológicos; é uma interceptação que pode simplificar uma maloclusão; reduz o tempo de uso de aparatologia fixa; diminui o tempo de contenção. Este tipo de tratamento possui também os inconvenientes: aumento da sobremordida pela lingualização dos incisivos; diastemas persistentes; raízes insuficientemente paralelas, exigindo assim aparatologia fixa; aprofundamento do perfil; tempo prolongado de observação do paciente (Moorrees, 1963; Dewel, 1967; Graber, 1971; Menezes, 1997). Para Ferreira (1997) a inclinação lingual dos incisivos pode ser evitada com a utilização de um arco lingual de Nance logo após a correção do apinhamento ou pode ser corrigida com mecânica ortodôntica corretiva aplicada na dentadura permanente completa. Quanto à presença da sobremordida, esta pode ser corrigida partir da erupção dos segundos pré-molares, quando está indicada uma placa de levantamento de mordida anterior, ou na dentadura permanente quando a correção da sobremordida envolve intrusão dos dentes anteriores (Norman, 1965; Ferreira, 1997; Silva Filho et al, 2001). A controvérsia entre os autores é grande, no que diz respeito ao tratamento, com o objetivo de produzir espaço significante para a correção de apinhamentos. Alguns afirmam que o tratamento para o apinhamento severo é

a extração seriada, outros preferem a expansão ortodôntica, método o qual apresenta algum grau de recidiva (Nóbrega, 1990; Pomarico et al, 2003).

4. CONCLUSÃO O autor conclui que a ordenada seqüência de exodontias que compõe um programa de extrações seriadas tem a seu favor a correção precoce do apinhamento dentário. É uma a opção terapêutica mais economicamente acessível à maioria da população e também reduz a complexidade na futura realização do tratamento ortodôntico na dentição permanente. As extrações favorecem a autocorreção precoce do apinhamento dentário, amenizando os custos biológicos da movimentação dentaria induzida em idade mais avançada, contudo, não eliminam a necessidade de tratamento corretivo que visa a resolução das irregularidades na inclinação mesio-distal dos dentes adjacentes ao espaço da extração, sobremordida persistente, diastemas remanescentes, torques alterados e rotações. O programa de extrações seriadas elimina a discrepância de modelo e não acarreta mudanças no perfil facial, estando, portanto, contra-indicado para resolver discrepâncias esqueléticas de classes II e III, bem como as discrepâncias cefalométricas de protrusão dentária.

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