Análise e avaliação do exame convencional e contrastado do abdômen Radiografia do Abdômen É realizada nas seguintes incidências: Decúbito dorsal (ou simples) Posição ortostática Decúbito lateral direito ou esquerdo Com contraste (via oral ou retal) Não há padronização para avaliação da qualidade de uma radiografia de abdome. No mínimo, a imagem deve conter todo o abdome sem cortes na sua periferia. É importante notar a distribuição do gás presente no intestino, e esta varia muito em indivíduos normais. É importante notar a presença de gás na ampola retal. Normalmente o reto contém gás na maioria dos indivíduos normais. Quanto à presença de gás no cólon, esta é muito variável. Distribuição de gás normal No adulto, o cólon contém gás e fezes, na maioria dos adultos não visualizamos ar no delgado. Na criança normalmente há imagem correspondendo à presença de gás em todo intestino delgado, além do cólon. Radiografia do abdômen simples Fontes de ar: Ar deglutido Produção de gás pelas bactérias do cólon. Presença de ar no fundo gástrico gerando a imagem da bolha gástrica em quadrante superior esquerdo em posição ortostática. Visualização dos órgãos abdominais Fígado: sua borda inferior do lobo direito contrasta com a gordura peri-cólica e omental adjacente Baço: tem 10 a 12 cm de comprimento, seu contorno pode ou não ser visto. Rins: seu contorno é mais nítido visto quanto maior a quantidade de gordura peri-renal O pâncreas não é visto, mas na pancreatite crônica pode haver calcificações que ocupam a região epigástrica e hipocôndrio esquerdo. Músculos psoas: suas bordas externas contrastam com a gordura vizinha. Bexiga pode ser vista e também o útero nas mulheres. Linha do flanco: corresponde à camada de gordura junto ao peritônio, indica o limite lateral da cavidade peritoneal. Esta linha desaparece quando fica tão densa quanto à musculatura adjacente, e isso acontece em processos inflamatórios, por exemplo, abscesso de apêndice. Calcificações podem ser vistas: Calcificações nodulares esplênicas e hepáticas em pessoas com antecedente de histoplasmose. Calcificações em fossa ilíaca direita (à direita da 3ª e 4ª vértebras lombares) ou hipogástrio: linfonodos mesentéricos calcificados. 1
Histoplasmose A histoplasmose é uma infecção micótica causada por um fungo originário do solo Histoplasma capsulatum. Este microrganismo tem uma ampla distribuição por todas as regiões temperadas e tropicais do mundo e prefere condições de solo úmido ou intensamente úmido. É considerada uma zoonose e sua ocorrência está associada aos locais com alta concentração de fezes de aves e morcegos. A histoplasmose é adquirida através da inalação dos micro-aleuriosporos, que se convertem à fase de levedura no pulmão. A ativação do sistema imune celular rapidamente faz com que a infecção fique sob controle. Porém, se o sistema imune estiver comprometido, poderá ocorrer grave moléstia clínica. A gravidade da lesão depende da quantidade de esporos inalados. Como ocorre em outras micoses sistêmicas, é difícil determinar a verdadeira taxa de infecção para o H. capsulatum em animais de companhia, porque a maioria das infecções são subclínicas. Os gatos tendem a exibir maiores evidências de envolvimento pulmonar, enquanto que os cães freqüentemente desenvolvem graves sintomas intestinais. Radiografia do abdome simples Cálculos biliares: 10% contêm cálcio e podem ser vistos. Tem superfície facetada. Cálculos de vias urinárias: a maioria é calcificada (exceto cálculos de ácido úrico). Fecalito: conteúdo intestinal pode calcificar se localizado em região de apêndice, pode causar apendicite aguda. Enterólitos: podem se localizar no divertículo de Meckel, em lesões crônicas e parcialmente oclusivas de intestino delgado. Calcificação de supra-renais: pode ser seqüela de tuberculose e infarto hemorrágico (no lactente). Cistos de baço, fígado glândulas supra-renais, rins, mesentério podem calcificar. Teratomas ovarianos podem conter calcificações que simulam dentes e ossos. Leiomioma uterino pode calcificar. Calcificação em região pélvica (leiomioma calcificado) Calcificação em região de fossa ilíaca direita Pancreatite crônica Cálculo de ureter Abdômen Agudo Quadro de dor abdominal de caráter agudo que obriga o doente a procurar ajuda médica. Nessa situação um dos exames obrigatórios é a avaliação radiográfica do abdome, chamada ROTINA DE ABDOME AGUDO. Então o quadro de abdômen agudo significa literalmente um quadro de dor abdominal aparentemente sem diagnostico inicial Exame de abdômen agudo A rotina de abdome agudo inclui: Radiografia de abdome em decúbito dorsal (simples) Radiografia de abdome em ortostática Radiografia decúbito lateral esquerdo Obstrução Mecânica do Intestino Delgado Quadro Clínico: dor abdominal, distensão abdominal e vômito. Devem ser solicitadas: radiografia de abdome em posição ortostática, em decúbito dorsal (simples) e do tórax (em ortostática). Causas: hérnias, neoplasia, brida, cálculos biliares. 2
No exame radiográfico: Alças intestinais distendidas e com níveis hidroaéreos. Alças de delgado localizam-se centralmente, aparecem suas pregas típicas, aspecto em empilhamento de moedas. Se a obstrução do intestino delgado for completa, não é observada a presença de gás nos cólons, inclusive reto. Na obstrução avançada, pode ser vista imagem em colar de pérolas. Obstrução Mecânica do Cólon Causas: neoplasia, diverticulite, vôlvulo, hérnia, impactação de fezes. À radiografia: vê-se ar desde o ceco até o ponto da obstrução e distensão gasosa. Se a válvula ileocecal for incompetente, a distensão não será tão evidente. No vôlvulo de sigmóide: 2 alças colônicas paralelas e distendidas por gás saindo da pelve. No vôlvulo cecal: geralmente aparece como imagem hipotransparente ovalada, com a ponta voltada para cima e para a direita. Ou distensão gasosa no hipocôndrio esquerdo, simulando o estômago cheio de ar. Pode haver distensão de delgado associada. Obstrução mecânica de intestino grosso (Volvo ou vôlvulo de sigmóide) Íleo Paralítico (Adinâmico) Comprometimento da motilidade intestinal por: Laparotomia Traumatismos Hipotiroidismo Hipopotassemia Drogas que inibem a motilidade. Íleo Paralítico Presença de distensão abdominal tanto de intestino delgado como do cólon, às vezes só de cólon. Nível líquido é insignificante, diferente da obstrução mecânica. Não se detecta um ponto de obstrução. Pode evoluir para perfuração do ceco (se distensão maior que 12 cm). Tratamento: colonoscopia ou cecostomia p/ descompressão. Pneumoperitôneo Ar livre intraperitoneal. Aparece na perfuração de vísceras ocas que é complicação das seguintes doenças: úlcera péptica, diverticulite, apendicite, doença inflamatória intestinal, infarto mesentérico, neoplasia de cólon e colecistite aguda. Radiografia de tórax em ortostática: pneumoperitôneo se perfuração de víscera oca, como intestino, estômago. Pneumoperitôneo (decúbito lateral) Pneumatose Intestinal Gás na parede intestinal Causas: pneumatose intestinal benigna (idiopática, sem quadro clínico agudo, presença de gás na parede intestinal em grande extensão), ou necrose intestinal (quadro clínico grave) secundária à: colagenose, traumatismo abdominal, obstrução intestinal. 3
Diagnóstico Diferencial do Abdome Agudo Apendicite aguda Víscera perfurada (principalmente por úlcera péptica ou divertículo de cólon, e também carcinoma de cólon e isquemia aguda). Obstrução aguda de intestino delgado Coledocolitíase, colecistite, colangite hepatite aguda. Obstrução ureteral Infecção do trato urinário, pielonefrite. Gastroenterite infecciosa aguda Obstrução pilórica Gravidez tubária rota, cisto de ovário (ruptura ou torção). Pneumonia (bases pulmonares) Ruptura de aneurisma de aorta abdominal Dissecção da aorta abdominal Pancreatite aguda Diverticulite Infarto pulmonar, infarto agudo do miocárdio, pericardite. Outras: anemia falciforme, porfiria intermitente aguda, intoxicação por metal pesado (chumbo), neuropatia diabética. Sempre são solicitados: Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda Exame de urina: piúria, hematúria. Amilase sérica ROTINA do exame de ABOME AGUDO A radiografia de tórax é essencial para: Revelar ar intraperitoneal livre abaixo do diafragma (pneumoperitôneo) Evidenciar pneumonia Evidenciar diafragma elevado com ou sem derrame pleural e atelectasia (se à esquerda, é sugestivo de pancreatite aguda, e se à direita, sugere abscesso sub-diafragmático). Ultra-sonografia de abdome e Tomografia computadorizada de tórax também pode auxiliar o diagnóstico diferencial. Exames contrastados de abdome são pouco utilizados nessa situação. Pneumoperitôneo: perfuração de víscera oca (80% por úlcera péptica, divertículo, apendicite perfurada). Doença calculosa em via biliar ou trato urinário Estômago dilatado (obstrução) Massas de tecidos moles (cistos ou abscessos) Diagnóstico do Abdome Agudo Imagem de alça sentinela Imagem de amputação do cólon Árvore biliar delineada por ar Calcificação pancreática (pancreatite crônica) Cálculos em fossa ilíaca direita (apendicite aguda) 4
Apendicite Aguda Inflamação aguda do apêndice vermiforme, que pode evoluir com necrose e perfuração. Idade: maioria entre 5 e 30 anos. Doença comum e curável. Causa mais comum: cálculos (fecalitos). E também: Enterobius vermicularis, sarcoma de Kaposi, linfoma, adenocarcinoma, esquistossomose, tumores carcinóides. Quadro clínico: dor (95%) em região epigástrica ou peri-umbilical vaga e leve no início, tipo cólica (por estiramento do órgão), que depois se localiza em região de quadrante inferior direito (quando atinge serosa e peritônio). Exceções: apendicite retrocecal e pélvica. Anorexia, náuseas, vômitos, febre, constipação intestinal. Exame físico: dor à palpação (99%), geralmente no ponto de McBurney. Descompressão brusca localizada (sinal de Blumberg) (75%) ou generalizada, diminuição ou ausência dos ruídos hidroaéreos, febre. E também: massa em fossa ilíaca direita (minoria). Radiografia: alça sentinela do íleo paralítico à direita, apagamento da linha do músculo psoas à direita. Pode evidenciar fecalito calcificado em quadrante inferior direito (minoria), massa de tecido mole com ou sem bolha de gás em quadrante inferior direito. Tomografia computadorizada é muito sensível, mas pouco solicitada na prática. Pancreatite Aguda Causas: álcool (com pancreatite crônica), doenças do trato biliar, traumatismo, infecções, metabólica, fármacos, vascular, mecânica, úlcera duodenal, familiar. Quadro clínico: dor abdominal epigástrica ou hipocôndrio esquerdo, e depois difusa e que irradia para o dorso, que melhora com a flexão do tronco. Vômitos (70 a 90%), febre. Exame físico: dor abdominal à palpação epigástrica ou difusa, com ou sem defesa, com ou sem descompressão brusca. Febre, taquicardia, hipotensão. Sinal de Grey Turner (flancos) Sinal de Cullen (peri-umbilical) na pancreatite hemorrágica. Radiografia de abdome: pode ser normal, pode haver imagem de íleo paralítico. Procurar calcificações em região epigástrica em pacientes alcoólatras. Tomografia computadorizada é excelente para estudo do pâncreas, mas nem sempre é necessária. 5