UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ODONTOPEDIATRIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ODONTOPEDIATRIA ALICE MARA RODRIGUES BATISTA PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA DA PERDA PRECOCE DE DENTES DECÍDUOS NOS PACIENTES ATENDIDOS NA CLÍNICA DE ODONTOPEDIATRIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Dissertação de Mestrado Florianópolis 2006

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1 ALICE MARA RODRIGUES BATISTA PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA DA PERDA PRECOCE DE DENTES DECÍDUOS NOS PACIENTES ATENDIDOS NA CLÍNICA DE ODONTOPEDIATRIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Odontologia Área de concentração Odontopediatria. Orientadora: Profª. Drª. Joeci de Oliveira Florianópolis 2006

2 B333p Batista, Alice Mara Rodrigues Prevalência e etiologia da perda precoce de dentes decíduos nos pacientes atendidos na clínica de odontopediatria da Universidade Federal de Santa Catarina / Alice Mara Rodrigues Batista; orientador Joeci de Oliveira.- Florianópolis, 2005. 124f.: il. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Odontologia Opção Odontopediatria. 1. Perda de dente. 2. Dente decíduo. 3. Cárie dentária. 4. Odontopediatria. 5. Epidemiologia. I. Oliveira, Joeci de. II. Universidade Federal de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título. CDU616.314-053.2 Catalogação na fonte por: Vera Ingrid Hobold Sovernigo CRB-14/009

3 ALICE MARA RODRIGUES BATISTA PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA DA PERDA PRECOCE DE DENTES DECÍDUOS NOS PACIENTES ATENDIDOS NA CLÍNICA DE ODONTOPEDIATRIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do título de MESTRE EM ODONTOLOGIA Área de Concentração em Odontopediatria, e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós Graduação em Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, 08 de março de 2006. Prof. Dr. Ricardo de Souza Vieira Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia Banca Examinadora Prof a. Dr a. Joeci de Oliveira Presidente Prof. Dr. Márcio Corrêa Membro Prof. Dr. José Vitor Nogara Borges de Menezes Membro Prof. Dr. Arno Locks Suplente

4 Dedico esta dissertação, A Deus, por se fazer vivo em meu coração. Aos meus pais, Adílio (in memoriam ) e Maurinha, exemplos de dignidade, amor e caráter. À minha irmã Luciana, companheira de lutas e vitórias.

5 Agradecimento Especial À minha orientadora Prof a. Dr a. Joeci de Oliveira, pelos ensinamentos e compreensão, colaborando com meu amadurecimento pessoal e profissional, sendo este trabalho um dos frutos deste aprendizado...

6 Agradecimentos A todas as crianças que fazem parte do Programa de Atendimento das Clínicas de Odontopediatria da UFSC. Aos professores de Odontopediatria Dr a. Isabel Cristina Santos Almeida, Dr a. Maria José de Carvalho Rocha, Dr. Ricardo de Souza Vieira, Dr a. Vera Lúcia Bosco e a Psicóloga Rosa Maria, pelos ensinamentos e empenho na formação profissional... Aos professores e funcionários do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina, pelo auxílio e atenção em diversos momentos... Ao professor Dr. Arno Locks, pela competência, amizade e sinceridade que nos levam a acreditar na existência de uma bondade infinita no ser humano e na grandeza de um Mestre... Ao professor Dr. Márcio Corrêa, pelo carinho e atenção com que me acolheu.. Ao professor Dr. Jefferson Traebert, pelo auxílio na estatística...

7 À secretária do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Ana Maria e ao estagiário Diego Caron, pelo carinho e eficiência... Às secretárias da disciplina de Odontopediatria, Bete e Ivalda, pela constante disposição... Aos amigos do Mestrado e Doutorado, por todos os momentos que passamos juntos e, principalmente, pela amizade... A todos aqueles que, de alguma maneira, contribuíram para a realização deste trabalho...

8 Resumo

9 BATISTA, Alice Mara Rodrigues. Prevalência e Etiologia da Perda Precoce de Dentes Decíduos nos Pacientes Atendidos na Clínica de Odontopediatria da Universidade Federal de Santa Catarina. 2006. 124f. Dissertação (Mestrado em Odontologia Área de Concentração Odontopediatria) Programa de Pós-graduação em Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. RESUMO Os objetivos deste estudo foram avaliar a prevalência da perda precoce de dentes decíduos nos pacientes atendidos na Clínica de Odontopediatria da Universidade Federal de Santa Catarina nos anos de 2000 a 2004, que realizaram exodontia de dentes decíduos e identificar quais os principais fatores etiológicos. Os dados foram obtidos por meio da observação de 500 prontuários dos pacientes, anotados em fichas específicas, perfazendo um total de 762 exodontias. A perda precoce foi classificada de acordo com a tabela cronológica de erupção do dente permanente proposta por Kronfeld (1935) diminuindo 12 meses, como sugerido por Kronfeld (1953); Araújo (1988). Para contagem dos dados foi realizado o Teste Qui-quadrado com nível de significância (p<0,05). Observou-se que 326 casos (42,8%) corresponderam à perda fisiológica e 436 casos (57,2%) corresponderam à perda precoce de dentes decíduos, sendo que destes, 16,5% eram dentes anteriores e 83,5% eram dentes posteriores. A perda foi estatisticamente maior entre os molares, se comparados aos outros dentes (p=0,001). O dente com maior prevalência de perda precoce foi o 85 com 14,5% do total, seguido do 84 com 12,8% dos casos. Houve maior prevalência de perda precoce nas idades de 7 e 8 anos. Observou-se também que o principal fator etiológico das perdas dentárias precoces (35,1%) foi a cárie dentária, seguido de reabsorção patológica das raízes (16,5%). Na associação entre o arco dentário e a classificação da perda dental, o teste Qui-Quadrado indicou significância estatística (p=0,007) com maior prevalência para o arco inferior com 50,9% dos casos. Concluiu-se que existe uma alta prevalência de perdas precoces de dentes decíduos, principalmente para os dentes posteriores. Dentre as etiologias da perda precoce, a cárie demonstrou ser a categoria determinante da amostra. Palavras-chave: Perda de dente; dente decíduo; cárie dentária; odontopediatria; epidemiologia.

Abstract 10

11 BATISTA, Alice Mara Rodrigues. Prevalence and Etiology of Early Loss of Deciduous Teeth in Patients Assisted at the Clinic of Pediatric Dentistry of the Federal University of Santa Catarina. 2006. 124f. Dissertation (Master of Science in Dentistry - Pediatric Dentistry) Department of Stomatology, Federal University of Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brazil. ABSTRACT The purpose of this study was to evaluate the prevalence of early loss of deciduous teeth in patients assisted at the Clinic of Pediatric Dentistry of the Federal University of Santa Catarina in the years from 2000 to 2004, and to identify the main etiologic factors. The data were registered in specific records, reaching a total of 762 extractions. The early loss was classified according to the chronological table of eruption of the permanent tooth proposed by Kronfeld (1935) and decreasing 12 months as proposed by kronfeld (1953); Araújo (1988). For the statistical analysis a Microsoft Excel/2000 program was used as well as the Statistical Package for Social Science (SPSS). The obtained values were subjected to quisquare test at a level of significance of p<0.05. The data analysis presented the following results: it was observed that 42.8% of the cases corresponded to physiologic loss and 57.2% corresponded to early loss of deciduous teeth and, from these, 16.5% were anterior teeth and 83.5% were posterior teeth. The loss was statistically larger among the molars, if compared to the other teeth (p=0.001). The tooth with larger loss prevalence was 52 with 14.5% of the total. There was no statistically significant difference of early loss between the sexes (p=0.669). There was larger loss prevalence among the 7 year-olds. It was also observed that the main etiologic factor of the early tooth losses (35.1%) was dental caries, followed by pathological root resorption (16.5%). Regarding the arch type, the chi-square test indicated statistical significance (p=0.007) with larger prevalence of loss in the lower arch. It was concluded that there is a high prevalence of early loss of deciduous teeth, especially for the posterior teeth in the studied sample. Regarding the dental arches, the lower arch was the most affected. Among the etiologies of early loss, caries was the decisive category of the sample. Key words: tooth loss; deciduous tooth; dental caries; pediatric dentistry; epidemiology.

Listas de Abreviaturas, Siglas e Tabelas 12

13 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CEP Comitê de Ética em Pesquisa CEPSH Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos CNS - Conselho Nacional de Saúde SPSS - Statistical Package for Social Science UFSC Universidade Federal de Santa Catarina X 2 Qui-quadrado SC Santa Catarina CE Ceará PA Pará SP São Paulo

14 LISTA DE TABELAS Tabela 01 Distribuição da amostra pela classificação da perda de dentes decíduos de acordo com a tabela proposta por Kronfeld (1935) 15 ; (1953)...51 Tabela 02 Distribuição da amostra em relação ao sexo e perdas dentárias precoces em números absolutos e percentuais...52 Tabela 03 Distribuição dos casos de perda precoce de dentes decíduos de acordo com a idade que as crianças apresentavam no momento da exodontia, em números absolutos e percentuais...53 Tabela 04 Distribuição dos casos de perda precoce de dentes decíduos de acordo com o elemento dentário...54 Tabela 05 Distribuição dos casos de perda precoce de dentes decíduos de acordo com o grupo dentário...55 Tabela 06 Distribuição dos casos de perda precoce de dentes decíduos de acordo com o elemento dentário em relação ao arco dentário...56 Tabela 07 Distribuição percentual da etiologia da perda dentária precoce na dentição decídua...57

15 Sumário

16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO GERAL... 17 2 ARTIGO... 24 2.1 Versão em Português... 24 2.2 Versão em Inglês... 59 REFERÊNCIAS DA INTRODUÇÃO GERAL... 91 APÊNDICES... 94 A Ficha coleta de dados... 95 B Tabela de classificação da perda... 96 C Calibração do examinador... 97 D Análise estatística... 100 E Relação de trabalhos elaborados durante o Mestrado... 113 ANEXOS... 117 A Ficha de requisição exame anátomo-patológico... 118 B Parecer consubstanciado do CEPSH... 119 C Tabela cronológica Kronfeld... 120 D Interpretação dos valores Kappa... 121 E Normalização para conclusão mestrado UFSC... 122

Introdução Geral 17

18 1 INTRODUÇÃO GERAL O desenvolvimento da dentição decídua para a dentição permanente, passa pela dentição mista. Este período de transição deve ocorrer de forma ordenada, resultando em uma oclusão estável, funcional e estética. (MC DONALD; AVERY, 1994). Os mecanismos fisiológicos como a rizólise permitem que as trocas entre a dentição decídua e dentição permanente sejam realizadas de forma atraumática respeitando a cronologia e seqüência de erupção. (CONSOLARO, 2002) Quando ocorre uma interrupção neste processo substitutivo, como a perda precoce de dente decíduo, surgem problemas que podem levar ao desenvolvimento da mal oclusão na dentição permanente (MC DONALD; AVERY, 1994). O dente decíduo é importante para o bom desempenho das funções: mastigatória, articulação, fonação e oclusão, sendo, portanto, fundamental a sua manutenção até a época normal de esfoliação (NOGUEIRA, et al. 1998). Segundo BRUSOLA (1989), a perda precoce ou prematura é definida pelo extravio de um dente decíduo antes do tempo de sua esfoliação natural. Na maioria dos casos, as perdas contribuem para a ruptura do equilíbrio dentário, acarretando marcas irreversíveis no germe do sucessor permanente, na oclusão do indivíduo e desarmonia no sistema estomatognático como um todo (LUNDSTRÖN, 1955; PROFFIT, 1978). A perda precoce do elemento dental decíduo é considerada tanto sob o aspecto psicológico como sob o aspecto de mutilação do indivíduo. O manejo inadequado diante das diversas situações que provocaram essa perda pode afetar o crescimento e desenvolvimento craniofacial, assim como o correto desenvolvimento da dentição permanente, além de acarretar problemas no comportamento social da criança (ROSENBLATT; ZARZAR, 2003).

19 Os dentes decíduos podem ser perdidos precocemente por trauma, reabsorção prematura de suas raízes, cárie, ou por extração. A perda precoce dos dentes anteriores ocorre principalmente por traumatismo, e em segundo lugar pela doença cárie. As lesões traumáticas em incisivos são freqüentes, durante a fase em que a criança inicia o seu aprendizado para engatinhar, andar e correr (CHRISTENSEN; FIELDS, 1996). Para os dentes posteriores a perda precoce ocorre principalmente pela cárie dentária, sendo a reabsorção patológica das raízes a segunda causa mais comum das referidas perdas (ROSE, 1966; PINKHAN, 1996; NOGUEIRA, 1998). As reabsorções radiculares patológicas, são seqüelas de injúrias no elemento dental e quando não diagnosticadas ou tratadas devidamente, levam à perda prematura do dente decíduo, acarretando prejuízo à própria dentição permanente (CORDEIRO; ROCHA, 2005). A cárie dentária é uma enfermidade bacteriana multifatorial, necessitando para a sua instalação da interação dos seguintes fatores: o hospedeiro, a microbiota, o substrato e o tempo (PINTO, 1999). Porém, mais do que uma interação de fatores etiológicos, a cárie está envolvida em um processo dinâmico de saúde-doença onde fatores de ordem local, geral, social, econômica e cultural têm certo envolvimento (OPPERMANN, 2000). Nas últimas décadas, a prevalência da cárie dentária tem apresentado queda na maioria dos países, atribuído principalmente ao uso de flúor em suas diversas formas (ANDERSON, 1989; FREYSLEBEN et al. 2000; RAJIC et al. 2000; TRAEBERT, et al. 2001). No entanto, esta ainda é considerada uma doença muito comum. O Brasil tem sido freqüentemente referido como um país detentor de altos índices de prevalência de doenças bucais, em particular a cárie dentária (OLIVEIRA, 2002; BRASIL, 2004). ALSHENEIFI, HUGHES (2001) examinaram fichas clínicas de 277 pacientes odontopediátricos na faixa etária de 3 a 13 anos que tiveram pelo menos um dente decíduo extraído, para avaliar quais as principais causas destas exodontias e qual o

20 dente mais freqüentemente removido. Os autores concluíram que as lesões de cárie e conseqüentes patologias pulpares foram os principais fatores causais das exodontias e que os primeiros molares decíduos foram os dentes que apresentaram maior porcentagem de extrações (30% do total), seguidos pelos incisivos centrais. KURAMAE et al. (2001) apresentaram uma revisão de literatura sobre as perdas precoces de dentes decíduos, abordando os principais fatores etiológicos. Com base na literatura os autores concluíram que os principais fatores etiológicos que podem levar à perda precoce dos dentes decíduos são traumatismo, reabsorção prematura das raízes dentárias e cárie. LEROY et al. (2003) avaliaram o efeito da incidência de cárie em molares decíduos no momento que emergem seus sucessores. Os dados foram obtidos de um estudo epidemiológico longitudinal durante 6 anos com uma amostra de 4.468 crianças alemãs, selecionadas aleatoriamente em grupos escolares, as quais foram examinadas anualmente. Os exames foram realizados por 16 dentistas, previamente calibrados a cada ano. As análises e registros logísticos foram executados para calcular a idade média de erupção com intervalo de confiança de 95%; os casos de cárie foram colocados como co-varáveis. Os resultados indicaram que a erupção dos molares foi acelerada em 2,8 meses tanto na mandíbula como na maxila. A perda prematura de molares decíduos superiores resultou em uma significante aceleração da erupção dos pré-molares; isso não foi observado na mandíbula. Concluíram que em relação às idades da erupção dos dentes permanentes, a incidência de cárie na dentição decídua deve ser levada em consideração. MENEZES; ULIANA (2003) realizaram um estudo para investigar o perfil de crianças com dentes decíduos perdidos precocemente, durante atendimento na clínica odontopediátrica da Universidade Federal do Paraná. Foram coletados dados de 155 pacientes, sendo 95 meninos e 60 meninas, num período de 18 meses. Os resultados mostraram que as principais causas das exodontias precoces

21 foram a cárie dentária, em 89% dos casos; os tratamentos endodônticos falhos, em 7,1%; o traumatismo dentário em 3,9%. Os autores concluíram que medidas educativas, preventivas e terapêuticas devem ser reforçadas para que a perda prematura de dentes decíduos seja evitada. ARAÚJO (1988) relatou que as extrações de dentes decíduos são muito freqüentes em crianças brasileiras, sendo que cerca de 60% das crianças com idade próxima aos 8 anos são atingidas pela extração precoce. A extração do dente decíduo é considerada precoce quando ocorre comprovação radiográfica de que o sucessor permanente ainda está com sua formação aquém do estágio 6 de Nolla (1960) e quando o dente for extraído com um espaço de tempo de, pelo menos, um ano antes da erupção do sucessor permanente. MELO (2004) avaliou a prevalência das perdas dentárias precoces nas dentições decídua e mista e as causas das perdas. A pesquisa foi realizada em 371 crianças na faixa etária de 2 a 10 anos de idade, de ambos os sexos na Casa de Saúde Bucal da Prefeitura Municipal de Belém, através de uma amostra aleatória simples de usuários inscritos no local de atendimento. Os dados foram obtidos através da observação de prontuários dos pacientes. Os resultados indicaram que 20,4% dos pacientes tiveram perdas dentárias precoces na dentição decídua e 79,6% na dentição mista. Observou-se também que a causa principal das perdas dentárias precoces com 97,6% foi a cárie dentária; em apenas quatro, que corresponderam a 2,4% foram relacionados ao trauma. A autora concluiu que a cárie dentária continua sendo um problema de saúde pública manifestando-se desde a primeira infância, sendo a principal causa de perda precoce de dentes decíduos. CARDOSO, ZEMBRUSK, FERNANDES, BOFF, PESSIN (2005) Avaliaram a prevalência de perdas precoces de molares decíduos de crianças atendidas na disciplina de odontopediatria da Universidade Luterana do Brasil Torres RS. Foram analisadas 404 fichas de pacientes assistidos no período de março de 2001 a

22 julho de 2002. Os resultados mostraram que 172 pacientes apresentavam perda precoce de molares decíduos constituindo uma prevalência de 42,6%, sendo que 91 crianças eram do sexo masculino (46,2%) e 81 crianças do sexo feminino (39,1%). A cárie representou 100% da causa das perdas precoces e os dentes mais comumente perdidos foram os segundos molares decíduos inferiores. As autoras concluíram que deve-se investir mais esforços na prevenção da doença cárie visto que ainda são perdidos muitos dentes decíduos precocemente devido à ocorrência desta doença. Devido poucas pesquisas em crianças brasileiras nas diferentes regiões, principalmente na região sul do país e levando em consideração que o conhecimento da prevalência pode subsidiar estudos para diminuir a perda precoce de dentes decíduos, idealizou-se esta pesquisa, com o objetivo geral de estimar a prevalência da perda precoce de dentes decíduos nos pacientes atendidos na clínica de Odontopediatria da Universidade Federal de Santa Catarina e com os seguintes objetivos específicos: verificar qual a idade em que ocorreu a maior prevalência de perdas precoces, o grupo de dentes mais perdidos precocemente, a distribuição das perdas em relação aos arcos dentários e identificar os principais fatores etiológicos da perda precoce de dentes decíduos.

Artigo Versão em Português 23

24 2 ARTIGO 2.1 Versão em Português Prevalência e Etiologia da Perda Precoce de Dentes Decíduos nos Pacientes Atendidos na Clínica de Odontopediatria da Universidade Federal de Santa Catarina Batista A M R; Oliveira J Departamento de Estomatologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Palavras-chave: Perda de dente; dente decíduo; cárie dentária; odontopediatria; epidemiologia. Endereço para correspondência: Alice Mara Rodrigues Batista. Rua João Gualberto da Silva, 50 / apto 1201, Centro - Lages, Santa Catarina. Caixa Postal 92. CEP. 88501-005 SC Brasil. Telefone: (49) 3224-4793 / (49) 32220128. e-mail: alicemrb@yahoo.com.br Artigo formatado segundo normas do The Journal of Clinical Pediatric Dentistry.

25 Resumo Os objetivos deste estudo foram avaliar a prevalência da perda precoce de dentes decíduos nos pacientes atendidos na Clínica de Odontopediatria da Universidade Federal de Santa Catarina nos anos de 2000 a 2004, que realizaram exodontia de dentes decíduos e identificar quais os principais fatores etiológicos. Os dados foram obtidos por meio da observação de 500 prontuários dos pacientes, anotados em fichas específicas, perfazendo um total de 762 exodontias. A perda precoce foi classificada de acordo com a tabela cronológica de erupção do dente permanente proposta por Kronfeld (1935) diminuindo 12 meses, como sugerido por kronfeld (1953); Araújo (1988). Para contagem dos dados foi realizado o Teste Qui-quadrado com nível de significância (p<0,05). Observou-se que 326 casos (42,8%) corresponderam à perda fisiológica e 436 casos (57,2%) corresponderam à perda precoce de dentes decíduos, sendo que destes, 16,5% eram dentes anteriores e 83,5% eram dentes posteriores. A perda foi estatisticamente maior entre os molares, se comparados aos outros dentes (p=0,001). O dente com maior prevalência de perda precoce foi o 85 com 14,5% do total, seguido pelo 84 com 12,8% dos casos. Houve maior prevalência de perda nas idades de 7 e 8 anos. Observou-se também que o principal fator etiológico das perdas dentárias precoces (35,1%) foi a cárie dentária, seguido de reabsorção patológica das raízes (16,5%), provavelmente resultado de alguma injúria no elemento dental com comprometimento pulpar e trauma. Na associação entre o arco dentário e a classificação da perda dentária, o teste Qui-Quadrado indicou significância estatística (p=0,007) com maior prevalência para o arco detário inferior com 50,9% dos casos. Concluiu-se que existe uma alta prevalência de perdas precoces de dentes decíduos, principalmente para os dentes posteriores. Dentre as etiologias da perda precoce, a cárie demonstrou ser a categoria determinante da amostra.

26 Introdução A dentição decídua é de fundamental importância para o desenvolvimento e o bem estar psicoemocional da criança. A integridade dos dentes decíduos tem relação direta com uma adequada mastigação, fonação, estética, prevenção de hábitos bucais, serve como guia de erupção para os dentes permanentes e estímulo de desenvolvimento dos maxilares 1. Segundo Brusola (1989) 2 a perda precoce ou prematura é definida pelo extravio de um dente decíduo antes do tempo de sua esfoliação natural. Na maioria dos casos, as perdas contribuem para a ruptura do equilíbrio dentário 3, 4. As perdas prematuras de dentes decíduos ainda são muito freqüentes, pois o falso conceito popular insiste em classificá-los como sem importância, pelo fato de serem transitórios, fazendo com que seu tratamento seja negligenciado 5, 6. Assim, muitos profissionais realizam as extrações sem dar valor às conseqüências dessa perda precoce, que podem provocar a redução da capacidade mastigatória, fazendo com que a criança adquira hábitos de deglutição atípica, com interposição lingual no espaço edêntulo, podendo ocasionar alterações ósseas nos arcos dentários como mordida aberta anterior e cruzada posterior 7. A alta prevalência com que a perda precoce do dente decíduo acomete a população brasileira 8, 9 faz do clínico geral e do odontopediatra, verdadeiros sentinelas da oclusão, os quais deveriam conhecer de uma forma mais aprofundada alguns aspectos relacionados a essa temática 10. Os dentes decíduos podem ser perdidos precocemente principalmente por cárie, reabsorção prematura de suas raízes e trauma 11. Considerando a promoção de saúde como a principal meta a ser atingida na odontologia, deve-se atuar o mais precocemente possível para evitar a ocorrência de perda precoce de dente decíduo. No entanto, quando a perda precoce já estiver

27 instalada, deve-se tentar reverter a situação, e assim, limitar ou até mesmo, evitar um dano maior para a dentadura permanente. Devido poucas pesquisas em crianças brasileiras nas diferentes regiões, principalmente na região sul do país e levando em consideração a importância que o dente decíduo representa para o bom desenvolvimento do sistema estomatognático e que o conhecimento da prevalência pode subsidiar estudos para diminuir a perda precoce de dentes decíduos. Idealizou-se esta pesquisa, com o objetivo geral de estimar a prevalência da perda precoce de dentes decíduos na população estudada; e com os seguintes objetivos específicos: avaliar quais as idades em que ocorreu a maior prevalência de perdas precoces, o grupo de dentes mais perdidos precocemente, a distribuição das perdas em relação aos arcos dentários e identificar os principais fatores etiológicos da perda precoce de dentes decíduos.

28 Metodologia Delineamento do Estudo O estudo caracteriza-se como uma pesquisa transversal com características descritivas e analíticas (Estrela, 2001). 12 Aprovação do Protocolo de Pesquisa Conforme a resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS), de 10 de outubro de 1996, o projeto de pesquisa foi submetido à análise e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, por meio do parecer consubstanciado n o. 301-04, em 29 de novembro de 2004 (Anexo B). População A população pesquisada constituiu-se de todos os pacientes atendidos regularmente na clínica de Odontopediatria da Universidade Federal de Santa Catarina, durante o período de janeiro de 2000 a dezembro de 2004, que foram submetidos à exodontias de dentes decíduos. Os prontuários dos pacientes foram selecionados a partir do arquivo da disciplina de Odontopediatria da UFSC, por meio das fichas de requisição para exame anátomo - patológico (Anexo A). Tais fichas foram preenchidas por alunos nas clínicas de graduação desta Disciplina as quais fazem parte do protocolo do procedimento de exodontia.

29 Caracterização da Amostra Todos os prontuários dos pacientes atendidos foram avaliados, perfazendo um total de 500 prontuários. A partir desta análise, a amostra foi composta por 762 exodontias de dentes decíduos. Foram 389 no sexo masculino e 373 no sexo feminino. Estudo Piloto Um estudo piloto foi realizado no mês de maio de 2005 com o objetivo de testar a metodologia proposta. O grupo foi constituído por 50 prontuários, ou seja, 10% do total dos prontuários foram examinados duplamente com o objetivo de aferir a reprodutibilidade da análise. Utilizou-se a estatística Kappa para a aferição da concordância intraobservador, cujo valor do índice foi 1,0 considerada concordância perfeita segundo Landis e Kock 1977 13 (Anexo D). Os resultados deste estudo e a concordância intraobservador alcançada demostraram que a metodologia era exeqüível, sem necessidade de ajuste. A verificação e análise dos prontuários foram realizadas somente por uma pesquisadora, previamente calibrada para a coleta dos dados (Apêndice C). Critérios de Inclusão e Exclusão Os critérios para inclusão foram: dados pessoais completos do paciente (nome, sexo, data de nascimento), dados clínicos (notação dental, descrição clínica, provável diagnóstico clínico, motivo e data da exodontia). Os prontuários de pacientes que não realizaram exodontias foram excluídos do estudo.

30 Procedimentos Foi elaborada uma ficha para anotação dos dados relevantes para a pesquisa (Apêndice A) tais como: Sexo: masculino ou feminino Número do espécime: os dentes foram numerados na ficha de registros de acordo com a seqüência que os prontuários foram examinados. Notação dental: expressa pelo número correspondente ao dente nos diferentes quadrantes da arcada. Data da exodontia. Idade do paciente no momento da exodontia: idade cronológica que constava no prontuário do paciente e expressa em meses. Classificação da perda dentária: nesta pesquisa, não havia para todos os espécimes a comprovação radiográfica dos dentes extraídos. Em virtude disto, foi estabelecido que a perda fosse considerada precoce ou não, de acordo com a idade cronológica do paciente no momento da exodontia. A idade que constava no prontuário do paciente foi transformada em meses, para comparar com a idade considerada normal para erupção dos dentes sucessores permanentes com base na tabela cronológica de Kronfeld (1935) 14, da qual foram diminuindos 12 meses, como sugerido por Kronfeld (1953) 15 ; Araújo (1988) 5. Por não haver na literatura uma tabela cronológica de esfoliação para dentes decíduos, utilizou-se a tabela de erupção do dente permanente estabelecida por Longan, Kronfeld (1933) 16 e modificada em (1935) 14, sendo esta a mais utilizada e citada na literatura Lunt e Law (1974) 17, McCall (1944) 18, McDonald (1991) 19, Bolan (2003) 20. Provável diagnóstico e motivo da exodontia: descritos por alunos de graduação e pós - graduação

31 Quadro 1 - Idade prevista para erupção do dente permanente em meses, de acordo com a tabela cronológica proposta por Kronfeld (1935) 14, diminuindo 12 meses, como sugerido por Kronfeld (1953) 15 ; Araújo (1988) 5. Grupo Dental Arco Superior Idade em meses Arco Inferior Idade em meses Incisivos Centrais 72-96 60-84 Incisivos Laterais 84-108 72-96 Caninos 120-144 96-120 Primeiros Molares 108-132 108-144 Segundos Molares 108-144 120-144 Fonte: Kronfeld (1935) 14 ; Kronfeld (1953) 15 ; Araújo (1988) 5. Análise Estatística Para a análise estatística utilizou-se a planilha de dados Microsoft Excel/2000 (Microsoft Office XP) e posteriormente exportados para o Statistical Package for Social Science (SPSS) for Windows (versão 13.0). Os resultados foram compilados e agrupados em tabelas, mostrando a distribuição dos casos por idade e sexo, pelos dentes que apresentaram maior prevalência de exodontias precoces, grupos de dentes e pelas principais etiologias. Foi aplicada a estatística descritiva e a partir dos resultados foram aplicados testes de associação do Qui-quadrado com nível de significância de 5% (p<0,05).

32 Resultados Os resultados foram apresentados a partir da análise estatística descritiva numérica e percentual caracterizando a amostra utilizada e o teste Qui-Quadrado para avaliar a associação entre as variáveis O estudo envolveu 762 exodontias. De acordo com a classificação da perda por idade utilizando a tabela proposta por Kronfeld (1935) 14 diminuindo-se 12 meses, como sugerido por Kronfeld (1953) 15 ; Araújo (1988) 5, observou-se que 326 casos (42,8%) corresponderam à perda fisiológica e 436 casos (57,2%) corresponderam a perdas precoces, evidenciando uma alta prevalência de perdas precoces para os dentes decíduos (Tabela 01). Quanto ao sexo, não houve diferença estatisticamente significante de perda precoce (p=0,669), (Tabela 02). A distribuição dos casos de perda precoce de dentes decíduos, de acordo com a idade que as crianças apresentavam no momento da exodontia ocorreram entre as idades de 1 e 9 anos, sendo que aos 7 e 8 anos houve a maior prevalência, 25,4 % aos 7 anos e 24,3% aos 8 anos (Tabela 03). Em relação aos dentes, o dente com maior prevalência de perda foi o 85 (segundo molar decíduo inferior direito) com 14,5% do total, seguido pelo 84 (primeiro molar decíduo inferior direito) com 12,8% dos casos. Na seqüência, estão os dentes: 75 e 64 com 12,2% e o 74 com 10,6% do total (Tabela 04). De acordo com os grupos dentários envolvidos, os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significativa na perda precoce entre os primeiros e segundos molares (p=0,673). A perda precoce foi estatisticamente maior entre os molares, se comparados aos outros dentes (p<0,001). A distribuição foi de 16,5% para os dentes anteriores e 83,5% para os posteriores (Tabela 05).

33 Quanto à distribuição em relação ao arco e a perda precoce, o valor de p (p= 0,007), indica que existe associação entre o arco dentário e a classificação da perda dental. A perda precoce foi estatisticamente maior no arco inferior, se comparado ao arco superior (Tabela 06). Observou-se que a etiologia de maior prevalência em relação às perdas dentárias precoces foi a cárie com 35,1%, demonstrando ser esta categoria determinante da amostra. A reabsorção patológica das raízes ocorreu em 16,5% (Tabela 07).

34 Discussão Estudo relacionados à perda precoce de dentes decíduos têm sido mais evidenciados em pesquisas na região norte do país, 21,22,23,24,25,26,27 fazendo-se necessário que sejam também realizados na região sul, para obtermos um entendimento mais específico da realidade brasileira. Neste estudo a média geral da ocorrência de perdas dentárias precoces foi superior ao da fisiológica (Tabela 01). Outros estudos também verificaram alta prevalência de perda dentária precoce em dentes decíduos 9,24,27,28,29,30. Provavelmente, isto ocorre em virtude do falso conceito popular, que insiste em classificar os dentes decíduos como sem importância, pelo fato de serem transitórios, fazendo com que seu tratamento seja negligenciado. Assim, muitos profissionais realizam as extrações sem dar valor às conseqüências dessa perda precoce, que podem provocar: migração dos dentes adjacentes para o espaço originado, redução da capacidade mastigatória, diminuição do perímetro do arco, aquisição de hábitos de deglutição atípica, interposição lingual no espaço edêntulo e alterações ósseas nos arcos dentários como mordida aberta anterior e cruzada posterior. Em longo prazo, essas alterações podem provocar comprometimento da capacidade respiratória, dificultando a respiração nasal, e induzindo à instalação de respiração bucal 31. Quanto ao sexo, encontrou-se neste estudo uma diferença maior de perda dentária precoce para o sexo masculino, entretanto não estatisticamente significativa (Tabela 02), o que também confirma resultados obtidos em outras pesquisas 21,23,32. No entanto, divergindo de outros autores 24,27,33 que obtiveram como resultado uma maior prevalência para o sexo feminino, talvez ocasionada por uma maior incidência de cárie no sexo feminino. Encontrou-se que a maior percentagem de perdas dentárias precoces, ocorreu nas idades de 7 e 8 anos (Tabela 03), confirmando os achados de outros

35 estudos 27,34,35. Ludstrom (1935) 3 em seus estudos constatou que a perda de espaço foi de 1/3 dos pacientes na maxila e de ¼ na mandíbula em crianças com perda precoce aos 7 e 8 anos com evidente comprovação de apinhamento após a perda prematura. A erupção dos dentes permanentes poderá ser acelerada ou retardada, quando ocorrer perda precoce de dentes decíduos, pois está relacionada com a quantidade de tecido ósseo que está acima do germe, e algumas vezes não está relacionada com a quantidade de raiz formada. Quando o dente decíduo for extraído antes que o sucessor permanente tenha iniciado os movimentos ativos de erupção, ou seja, antes da coroa estar completamente formada, é provável que o dente permanente atrase sua erupção, pois o processo alveolar pode voltar a se formar sobre o germe do sucessor permanente, tornando a erupção mais difícil e lenta 36,37,38,39,40. Este fato pode trazer sérios prejuízos para o desenvolvimento da oclusão com perda de espaço, extrusão paulatina do dente antagonista, acompanhada do rebordo alveolar e instalação de hábitos deletérios 30,41. Por outro lado, as lesões periapicais, de um molar decíduo podem acelerar a erupção do prémolar sucessor 46. Distúrbios mecânicos, bem como os processos patológicos localizados ocasionam a perda de tecido mineralizado tal como dentina, cemento e osso alveolar por células clásticas, alterando o plano genético de erupção 42,43,45. Este estudo, demonstrou que o dente com maior prevalência de perda foi o segundo molar decíduo inferior direito, seguido do primeiro molar decíduo inferior direito. Entretanto essa diferença não foi estatisticamente significativa (Tabela 04). Porém resultados encontrados por outros autores 24,35,47 demonstraram uma alta prevalência para o segundo molar decíduo inferior direito, divergindo dos resultados de outros estudos 23,48,49 onde verificaram que o dente com maior prevalência de perda foi o primeiro molar decíduo inferior direito. Em relação ao grupo de dentes, os mais afetados foram os molares decíduos (Tabela 05), corroborando com alguns autores resultados semelhantes aos

36 encontrados 34,49. Acredita-se que os resultados encontrados para o grupo dos molares, sejam oriundos dos aspectos anatômicos destes dentes, que apresentam áreas onde a placa bacteriana pode se formar e amadurecer sem interferência da limpeza mecânica, por estarem localizados posteriormente na cavidade bucal, dificultando o acesso para higienização, e situados também fora do alcance de ductos de glândulas salivares, responsáveis fisiologicamente pela auto limpeza dos elementos dentários. Outra possível justificativa para os achados deste estudo é a influência da cronologia da erupção dentária, pois são os primeiros dentes posteriores a irromper, por volta de um ano de idade e estar em contato com estreptococos mutans. CAUFIELD et al. (1993) 50, sugeriram que o período de maior chance para a implantação de estreptococos mutans na cavidade bucal seria entre 19 e 31 meses de idade, período que foi chamado de "janela de infectividade", estando esta relacionada à erupção dos molares decíduos, visto que as superfícies de sulcos e fissuras são mais facilmente colonizadas. Alguns autores 51,52 corroboram com estes resultados, quando observaram também que o segundo molar decíduo é o dente mais atingido pelas lesões de cárie. Outro fator que poderia levar à perda prematura na região posterior é a reabsorção da raiz do segundo molar decíduo, provocada pela erupção ectópica do primeiro molar permanente 31. Esta prevalência é de 3 a 4% na população, sendo mais comum na maxila 53. Segundo Linden (1986) 40 perda dentária precoce tal como a do segundo molar decíduo inferior, irá permitir uma inclinação mesial da coroa do primeiro molar permanente inferior reduzindo o espaço presente no arco dentário inferior, pois o primeiro molar permanente ficará sem guia de erupção. Esta inclinação reduz o espaço para a substituição dos dentes permanentes e se torna difícil de correção se o segundo molar permanente já estiver erupcionado. O prognóstico torna-se desfavorável, quando o espaço presente não é suficiente para acomodar todos os dentes harmoniosamente no arco dentário inferior. A consequência da perda dos

37 primeiros molares decíduos é a migração distal dos dentes localizados adjacentes ao espaço edêntulo 54. Para Moyers (1991) 55 a perda do primeiro molar decíduo, não apresenta grande importância em relação à diminuição do comprimento do arco. Observou-se ainda uma diferença estatisticamente significante entre os grupos de dentes posteriores e anteriores relacionados à perda precoce, sendo a maior percentagem para os dentes posteriores (Tabela 05). Estes resultados são compatíveis com outros autores 27,56. Em um estudo sobre perdas precoces de dentes decíduos 30, os autores relataram que a cárie ainda representa uma realidade no Brasil, afetando principalmente os molares, o que justifica os resultados dos estudos. Divergindo, porém, alguns autores 22 observaram maior prevalência de perdas precoces para a região de dentes ântero-superiores. Provavelmente este resultado foi devido à amostragem quantitativa significante de pacientes examinados encontrados de 2 a 4 anos de idade. Segundo outros autores 57,58, nesta faixa etária, as crianças estão mais predispostas a acidentes por quedas, por estarem aprendendo a andar e por cárie de mamadeira. Ainda pode-se inferir que os dentes anteriores, por estarem associados à estética, são higienizados com mais freqüência e facilidade devido à sua superfície lisa, mantendo assim a sua integridade estrutural 1. Analisando a distribuição das perdas dentárias precoces por arco, observouse uma maior prevalência para o arco inferior. Estes achados são importantes, pois as condições da arcada inferior ditam a estratégia para o tratamento da arcada superior. Outros estudos também verificaram que a maior prevalência de dentes extraídos prematuramente foi na mandíbula 9,25,27,29,33,34. Estes resultados provavelmente são influenciados pela cronologia da erupção dental, pois de maneira geral, os dentes inferiores antecedem os superiores, permanecendo mais tempo expostos ao meio ambiente bucal e aos estreptococos mutans 59. Não é

38 recente a idéia de que estreptococos do grupo mutans desempenham papel importante na etiologia da cárie dental 60. Dentre as causas patológicas, a maior prevalência em relação às perdas dentárias precoces foi a cárie, seguido de reabsorção patológica das raízes, provavelmente resultado de alguma injúria no elemento dental com comprometimento pulpar e trauma (Tabela 07). A cárie dentária e suas conseqüências são também apontadas como principais razões para perda precoce de dentes decíduos por vários autores 23,27,34,60, 61,62. A cárie dentária tem sido sem dúvida, a doença da cavidade bucal mais investigada nos estudos epidemiológicos. A cárie, doença infecciosa e transmissível acompanha a humanidade desde tempos remotos 63. Com a popularização do açúcar da cana em todo o mundo ocidental, a doença ganhou características de pandemia 64. Na maioria dos países, mesmo os desenvolvidos, o século XX começou com a cárie atingindo significativamente vastos contingentes populacionais. Ao longo deste século, com a descoberta do efeito preventivo do flúor iniciou-se a batalha contra a doença 63, observando-se nas últimas décadas uma tendência de declínio de sua prevalência em nível mundial, mais ou menos acentuada dependendo do país 65,66. No Brasil a cárie dentária continua sendo um problema de saúde pública manifestando-se desde a primeira infância, sendo a principal causa de perda precoce dos dentes decíduos 67. A infância é o estágio da vida do ser humano em que se alicerçam conceitos e atitudes que servirão como base para a vida adulta 68,69. A criança irá, passo a passo, caminhando no sentido da adaptação mental e do equilíbrio de suas estruturas cognitivas. O odontopediatra engloba, dentro do seu campo de atuação, o acompanhamento do desenvolvimento da oclusão, sendo responsável pelo primeiro diagnóstico das maloclusões que podem se instalar na dentição decídua

39 ou durante a fase da dentição mista 70. Cuidados preventivos como o controle do crescimento e desenvolvimento, o diagnóstico precoce de enfermidades infantis e as orientações adequadas, são elementos essenciais para a promoção de ótimas condições de saúde na infância 71. A condição bucal da criança tem muita importância no seu desenvolvimento físico e psicossocial 72. Apesar de a qualidade de vida ter um caráter pessoal, esta é relacionada diretamente com a saúde geral do indivíduo. Estando a condição bucal intrinsicamente ligada com a saúde geral 73, pode-se afirmar que as medidas que visam à promoção de saúde são fundamentais, sendo que os profissionais da saúde devem incentivar a população para tais medidas. Sendo assim, propicia-se ao indivíduo a busca pelo seu bem-estar e qualidade de vida. As reflexões deste estudo sugerem que o odontopediatra deva participar ativamente da promoção de saúde, transformando o saber em prática, aguçando a capacidade de ver o indivíduo como um todo. A odontopediatria como parte integrante de um sistema, deve expandir a sua atuação para além da clínica e sustentar uma atitude mais positiva em relação a este problema.

40 Conclusão seguinte: De acordo com a metodologia empregada neste estudo, é lícito concluir o 1) Houve uma alta prevalência de perdas precoces para os dentes decíduos. 2) A maior prevalência de perda precoce ocorreu aos 7 e 8 anos de idade. 3) Houve maior prevalência de perda precoce estatisticamente significativa dos molares, se comparados aos outros dentes. 4) Em relação aos arcos dentários a maior prevalência de perda dentária precoce, estatisticamente significativa, ocorreu no arco inferior. 5) A cárie dentária foi a maior causa de perdas precoces de dentes decíduos.

41 Referências 1. Brothwell D. Guidelines on the use of space maintaines following premature loss of primary teeth. Can Dent Assoc. 1997; 10 (63): 753-766. 2. Brussola JAC. Ortodontia clínica. Barcelona, Moia: Sabat Editores, 1989. 508p. 3. Lundströn A. The significance of early loss of deciduous teeth in the etiology of malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1955; 41: 819-826. 4. Proffit WR. Equilibrium theory revisited. Angle Orthod, Appleton, 1978; 48, p. 175-186. 5. Araujo MGM. Ortodontia para clínicos: programa pré-ortodôntico. 4 ed. São Paulo: Santos, 1988. Cap. 9, p. 209-231. 6. Cuoghi O. et al. Loss of space and dental arch length after the loss of the lower first primary molar: a longitudinal study. J Clin Pediatr Dent. 1998; 22: (2) 117-120. 7. Moyers RE. Ortodontia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991, 483 p. 8. Poestch H. Prevalência de perdas precoces em molares decíduos. RGO. 1975; 23 (1): 18-28. 9. Pugliesi NS, Issáo M. Prevalência da perda precoce de dentes decíduos em escolares de São Paulo. Rev. Fac Odont São Paulo. 1975; 13 (2): 141-148.

42 10. Hesse KL, Artun J, Joondeph DR, Kennedy BD. Changes in condylar position and occlusion associated with maxillary expansion for correction of functional unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997; 111: 410-418. 11. Christensen J, Fields JR. Manutenção de espaço na dentição decídua. In: PINKHAN, J.R. Odontopediatria da infância à adolescência. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas, 1996. Cap. 25, p. 392-399. 12. Estrela C. Metodologia científica: ensino e pesquisa em odontologia. São Paulo: Artes médicas, 2001. 483p. 13. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977; 33 (1): 159-174. 14. Kronfeld R. Development and calcification of the human deciduous and permanent dentition. Bur. Chicago, 1935. 15. Kronfeld R. The effects os premature loss of primary teeth and sequence of eruption of permanent teeth on malocclusion. J Dent Child. 1953; 20: 2-13. 16. Longan, Kronfeld R. Development of the human jaws and surrounding structures from birth the age of fifteen years. J Dent Child. 1933; 379. 17. Lunt RC, Law DB. A review of the cronology of eruption of deciduous teeth. J Am Dent Assoc. 1974; 89: 872-879. 18. Mc Call JO. Study of malocclusion in pre-school and school children. D Itens Interest. 1944; 66: 131-133.

43 19. Mc Donald RE. Odontopediatria. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koorgan, 1991. 516p. 20. Bolan M. Estudo histopatológico das reabsorções fisiológica e patológica nos dentes decíduos humanos. 2003. 241f. Dissertação (Mestrado em Odontologia Área de Concentração Odontopediatria) Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. 21. Martins MCS, Silva AVS. Prevalência de oclusão normal e má oclusão na dentição decídua em pré-escolares no município de Belém. 1994. 45f. Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso) Universidade Federal do Pará, Belém. 22. Brandão AMM, Normano ADC, Sinimbú CM, Milhomem SC, Estevas RA. Oclusão normal e má oclusão na dentição decídua Um estudo espidemiológico em pré-escolares do município de Belém PA. Rev Paraense Odontol. Belém. 1996; 1 (1): 13-17. 23. Nogueira AJS, Gillet AVM, Parreira EB, Pedreira EM, Athayde neto MD. Perdas precoces de dentes decíduos e suas conseqüências para dentição futura elaboração de propostas preventivas. Rev. ABO Nac. 1998; 6 (4): 228-233. 24. Silva AMV, Cardoso FC. Prevalência de perda precoce de dentes decíduos em crianças que procuram tratamento odontológico no curso de odontologia da UFPA. 1999. 25f. Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso) Universidade Federal do Pará, Belém. 25. Tomaz EBAF. et al. Prevalência de protrusão dos incisivos superiores sobremordida profunda perda prematura de elementos dentários e apinhamento na dentição decídua. JBP. 2002; 26 (5): 276-282.

44 26. Coelho MLG. Perda precoce da dentição decídua: análise da percepção das mães de crianças de 02 a 06 anos de idade na sede do distrito de Jaibaras, Sobral CE, 2003. 54p. Monografia (Especialização em Saúde da Família) Universidade Estadual do Vale do Acaraú, Sobral. 27. Melo CB, Rocha RG, Tortamano N, Nogueira AJS, Araujo IC. Prevalência de perdas dentárias precoces em crianças na faixa etária de 2 a 10 anos de idade no município de Belém Pará. Rev. Inst. Ciênc. Saúde. 2004; 22 (2):155-160. 28. Silva RA. Estudo da ocorrência de perdas precoces de molares decíduos em escolares do município de São Paulo: exames clínicos e radiográficos, levando em consideração a idade, o sexo e o arco. 1980. 60f. Dissertação (Mestrado em Odontopediatria) Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, São Paulo. 29. Andrade MA, Guimarães MT. Prevalência da perda de primeiros molares permanentes em crianças de 6 a 12 anos no município de Maceió AL. Rev Paraense Odontol. 1997; 2 (2): 20-24. 30. Kuramae M. et al. Perdas precoces de dentes decíduos etiologia, conseqüências e conduta clínica. JBP. 2001; 21 (4): 411-418. 31. Corrêa MSNP, Santos EM. Aspectos psicológicos a serem avaliados no uso de próteses removíveis em odontopediatria. In: CORRÊA, M. S. N. P. Sucesso no atendimento odontopediátrico aspectos psicológicos. São Paulo: Santos, 2002. Cap. 40, p. 441-447.

45 32. Brandão CF, Rocha MCBS. Cronologia e seqüência de erupção dos dentes decíduos em crianças de 0 a 42 meses. Rev Ibero-am Odontopediatr Odontol Bebê. 2004; 40 (7): 528-535. 33. Pêra RV. Efeito da perda prematura de molares decíduos sobre a oclusão, medido por meio de um índice de prioridade de tratamento ortodôntico. 1985. 110f. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, Bauru. 34. Menezes JVNB de, Uliana G. Perfil de crianças com dentes decíduos perdidos precocementes. JBP. 2003; 31 (6): 196-200. 35. Rönnerman A, Thilander, B. A longitudinal study on the effect of unilateral extraction of primary molars. Scand J Dent Res. 1977; 85 (5): 362-372. 36. Garn SM, Lewis AB, Polacheck DL. Variability of tooth formation. J. Dent. Res. 1959; 38: 135-148. 37. Burdi AR, Garn SM, Miller RL. Mesiodistal gradient of mandibular precedence in the developing dentition. J. Dent. Res. 1970; 49:644. 38. Melcher AH, Beertsen W. The physiology of tooth eruption, in McNamara JA Jr (ed): The Biology of Occlusal Development, Monografh 7. Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, Mich, Center for Human Growth and Development, University of Michigan, 1977; p 1-23. 39. Northway WM. Antero-posterior Arch Dimension Changes in French- Canadian Children: A Study of the Effects of Dental Caries and Premature