PWI PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO PGBL VGBL Nº da proposta P a r a u s o d a s e g u r a d o r a Nº da matrícula única Código de afinidades Código do produto Favor preencher com letra de forma D a d o s d o P r o p o n e n t e Nome completo Sexo masculino feminino Data de nascimento Estado civil CPF titular dependente País de Nascimento Possui outra(s) cidadania(s)/nacionalidade(s)? Não Sim. Qual(is)? Nº doc. identificação Natureza doc. Identificação 1 Órgão expedidor 2 Data expedição Endereço residencial no Brasil (Av. / Rua) Número Complemento CEP Bairro Cidade UF País Brasil Endereço para correspondência no Brasil (Av. / Rua) Número Complemento CEP Bairro Cidade UF País Brasil DDD Telefone residencial DDD Telefone celular E-mail Profissão / Atividade Pessoa politicamente exposta? 3 Origem dos recursos 4 sim não Possui renda mensal? Renda mensal/patrimônio estimado 5 sim não R$ R e s i d ê n c i a F i s c a l 6 ( Favor preencher caso possua residência fiscal em outros países) País 1 NIF (Número de Identificação Fiscal) 7? País 2 NIF (Número de Identificação Fiscal) 7? País 3 NIF (Número de Identificação Fiscal) 7? P l a n o d e A p o s e n t a d o r i a Idade aposentadoria: anos Opta pela tabela decrescente 8? sim não Taxa Nome do Fundo Adm. Máx. CNPJ do Fundo SUSEP PGBL SUSEP VGBL (a.a.) Icatu Seg Minha Aposentadoria 2020 FIC FIM 1.75% 07.190.624/0001-68 15414.900199/2018-11 15414.900200/2018-15 Icatu Seg Minha Aposentadoria 2030 FIC FIM 1.75% 07.190.746/0001-54 15414.900858/2016-57 15414.900859/2016-00 Icatu Seg Minha Aposentadoria 2040 FIC FIM 1.75% 07.190.735/0001-74 15414.900304/2018-11 15414.900307/2018-55 Icatu Seg FIC FI Privilege Conservador RF 0.70% 16.557.835/0001-87 15414.901374/2015-44 15414.901375/2015-99 Icatu Seg Privilege RF FIC FI 0.70% 09.321.515/0001-68 15414.900863/2015-89 15414.001997/2009-77 Icatu Seg Classic Conservador FIC FI RF 1.00% 05.024.581/0001-15 15414.900846/2016-22 15414.900848/2016-11 1/5
Icatu Seg Classic FIC FI RF 1.00% 05.200.914/0001-10 15414.900863/2016-60 15414.900864/2016-12 Icatu Seg Moderado E FIC de FI RF 1.50% 03.537.494/0001-36 15414.900852/2016-80 15414.900853/2016-24 Santander Icatu Lark I CP FIC FIE RF 1.00% 14.325.933/0001-63 15414.900188/2018-31 15414.900189/2018-85 Santander Icatu Lark II CP FIC FIE RF 1.00% 17.340.462/0001-50 15414.900867/2016-48 15414.900868/2016-92 Icatu Seg FIC FI RF Plus 0.80% 04.223.291/0001-38 15414.900190/2018-18 15414.900191/2018-54 Icatu Seg FIC FI RF Inflação Curta 1.00% 12.823.627/0001-21 15414.900849/2016-66 15414.900847/2016-77 Icatu Seg Absoluto FI Prev RF CP 0.80% 21.494.444/0001-09 15414.900130/2015-44 15414.900132/2015-33 Brasil Plural Icatu Prev CP FIC FI RF 0.80% 23.263.359/0001-57 15414.901349/2015-61 15414.901354/2015-73 Icatu Seg Insigne FIC FI RF CP 0.80% 27.825.176/0001-39 15414.900636/2017-15 15414.900638/2017-12 Icatu Seg FIC FI RF Inflação Longa 1.50% 04.228.716/0001-00 15414.900842/2016-44 15414.900843/2016-99 Icatu Seg Duration FI RF 1.50% 04.511.286/0001-20 15414.900844/2016-33 15414.900845/2016-88 Icatu Seg Privilege FIC FIM 0.70% 07.838.652/0001-49 15414.002820/2007-26 15414.002822/2007-15 Icatu Seg Composto 20E FIC FIM 1.75% 03.537.485/0001-45 15414.900305/2018-66 15414.900308/2018-08 Icatu Seg Classic Dividendos 20 FIC de FIM 1.50% 04.223.314/0001-04 15414.900213/2018-86 15414.900214/2018-21 Icatu Seg Classic Dividendos 49 FIC FIM 1.50% 03.537.456/0001-83 15414.900865/2016-59 15414.900866/2016-01 Santander Icatu Strix FI Esp Const Mult 1.50% 17.340.337/0001-40 15414.900869/2016-37 15414.900870/2016-61 Arx Income Icatu Prev FIM 1.90% 03.879.361/0001-48 15414.901516/2017-35 15414.901517/2017-80 Argucia Endowment FIM 2.50% 11.175.990/0001-15 15414.900306/2018-19 15414.900315/2018-00 Brasil Plural Icatu Prev FIC FIM 1.95% 17.685.620/0001-04 15414.900836/2016-97 15414.900837/2016-31 Ibiuna Prev Icatu FIC FIM 2.00% 18.041.877/0001-96 15414.900840/2016-55 15414.900841/2016-08 Icatu Seg Privilege Composto 49 FIC FIM 1.25% 09.315.635/0001-52 15414.001825/2009-01 15414.001998/2009-11 Leblon Icatu Previdência FIM 2.00% 11.098.129/0001-09 15414.900316/2018-46 15414.900318/2018-35 Icatu Seg Composto 49E FIC FIM 1.75% 04.782.224/0001-53 15414.900317/2018-91 15414.900319/2018-80 Icatu Seg Brasil Total FIC de FIM 2.50% 12.053.727/0001-16 15414.002719/2010-71 15414.002722/2010-94 Az Quest Icatu Multi Prev FIC FIM 2.00% 18.534.967/0001-19 15414.901516/2013-10 15414.901517/2013-56 Icatu Seg Kadima FIM CP Previdência 2.00% 15.862.867/0001-23 15414.900871/2016-14 15414.900872/2016-51 Apex Long Biased Icatu Prev FIM 49 2.00% 20.814.969/0001-03 15414.900711/2017-48 15414.900712/2017-92 Verde AM Icatu Previdência FIC de FIM 2.00% 23.339.936/0001-47 15414.900873/2016-03 15414.900875/2016-94 Icatu Seg Franklin Templeton Previdencia FIM 1.50% 21.818.801/0001-39 15414.901156/2016-91 15414.901157/2016-35 Vinci Equilíbrio Icatu Prev FIC FIM II 2.00% 23.964.741/0001-98 15414.900877/2016-83 15414.900878/2016-28 BNP Paribas Icatu Seg FI RF Prev CP 0.80% 22.809.036/0001-53 15414.900338/2015-63 15414.900340/2015-32 Az Quest Prev Icatu Conservador FICFI RF CP 1.00% 23.883.385/0001-88 15414.900478/2016-12 15414.900480/2016-91 Adam Icatu Previdenciário FIC FIM 2.00% 25.681.955/0001-82 15414.901094/2016-17 15414.901096/2016-14 Canvas Icatu Prev FIC FI Mult Prev 2.00% 24.405.282/0001-75 15414.900987/2016-45 15414.900988/2016-90 Athena Icatu Prev FIM 49 2.00% 26.680.218/0001-28 15414.901334/2016-83 15414.901336/2016-72 Kondor Icatu Prev FIM 2.00% 27.328.750/0001-43 15414.900460/2017-00 15414.900462/2017-91 Capitânia Multiprev Icatu FI RF CP 1.25% 27.239.065/0001-40 15414.900468/2017-68 15414.900470/2017-37 DLM Icatu Seg Previdência FIM CP 0.80% 25.098.148/0001-31 15414.900909/2016-41 15414.900910/2016-75 Cshg Gauss Icatu Prev FIC FIM 2.00% 26.343.792/0001-90 15414.900928/2017-58 15414.900930/2017-27 Icatu Seg Tesouro Juro Real 2024 FICFI RF 0.75% 28.320.997/0001-86 15414.901050/2017-78 15414.901052/2017-67 Icatu Seg Tesouro Juro Real 2035 FICFI RF 0.75% 28.321.026/0001-50 15414.901057/2017-90 15414.901059/2017-89 Icatu Seg Tesouro Juro Real 2050 FICFI RF 0.75% 28.320.973/0001-27 15414.901079/2017-50 15414.901081/2017-29 Icatu Seg Global Equity Income 10 FIM Prev 1.10% 28.557.951/0001-85 15414.901326/2017-18 15414.901328/2017-15 Spx Lancer Icatu Prev FICFI Multimercado 2.00% 28.653.832/0001-26 15414.900166/2018-71 15414.900169/2018-12 Alaska 70 Icatu Prev FIM 1.50% 29.722.458/0001-36 15414.900204/2018-95 15414.900205/2018-30 Athena Icatu Previdenciário FIM 70 1.80% 29.045.319/0001-15 15414.900282/2018-90 15414.900284/2018-89 Bogari Value Icatu Prev FIM 2.00% 29.722.437/0001-10 15414.900221/2018-22 15414.900222/2018-77 Apex Long Biased Icatu Prev FIM 70 1.80% 29.732.909/0001-16 15414.900347/2018-05 15414.900349/2018-96 Western Asset Icatu RF Ativo Prev FIC FI 0.80% 23.872.787/0001-87 15414.900129/2017-81 15414.900130/2017-14 D e s c r i ç ã o d a t a x a d e p e r f o r m a n c e d o s f u n d o s Athena Icatu Previdenciário FIM 70-20% (vinte por cento) do que exceder a 100% (cem por cento) da variação do IPCA + IMA-B Bogari Value Icatu Prev FIM - 20% (vinte por cento) do que exceder a 100% (cem por cento) da variação do IMA-B Alaska 70 Icatu Prev FIM - 20% (vinte por cento) do que exceder a 100% (cem por cento) da variação do IMA-B Apex Long Biased Icatu Prev FIM 70-20% (vinte por cento) do que exceder a 100% (cem por cento) da variação do CDI Não há taxa de performance para os demais fundos. 2/5
D a d o s d o b e n e f i c i á r i o d a p r o p o s t a 9 ( o s o m a t ó r i o d o s p e r c e n t u a i s d e v e r á s e r 1 0 0 % ) Nome completo Data de nascimento Afinidade Participação D a d o s s o b r e o p l a n o d e a p o s e n t a d o r i a Não há carregamento na entrada Não há carregamento na saída Não há carência para portabilidade interna Carência inicial para resgates ou portabilidades externas: 60 dias Carência entre resgates e entre portabilidades externas: 60 dias Renda mensal: Temporária por 15 anos. O tipo de renda pode ser alterado a qualquer momento na fase de acumulação, inclusive na data da efetivação da compra de renda. O plano prevê 6 tipos de renda: Renda Mensal Vitalícia, Renda Mensal Vitalícia com Reversão ao Beneficiário Indicado, Renda Mensal Vitalícia com Prazo Mínimo Garantido, Renda Mensal Vitalícia Reversível ao Cônjuge com Continuidade aos Menores, Renda Mensal por Prazo Certo e Renda Mensal Temporária. O valor efetivo da renda será calculado na data da solicitação da conversão do benefício, com base no saldo atualizado da reserva. Atualização das contribuições e da renda: anualmente pelo IPCA. PGBL Icatu Minha Aposentadoria 2020 - Individual; PGBL Icatu Minha Aposentadoria 2030 - Individual; PGBL Icatu Minha Aposentadoria 2040 - Individual; PGBL Individual Privilege Conservador; PGBL Icatu Privilege Renda Fixa - Individual; PGBL Icatu Classic Conservador - Individual; PGBL Icatu Classic Renda Fixa - Individual; PGBL Icatu Moderado E - Individual; PGBL JPM Icatu Seg Dynamic - Individual; PGBL JPM Icatu Seg Dynamic II - Individual; PGBL Individual Renda Fixa Plus; PGBL Icatu Inflação Curta - Individual; PGBL Icatu Absoluto - Individual; PGBL Individual Brasil Plural Credito Privado II; PGBL Insigne - Individual; PGBL Icatu Inflação Longa - Individual; PGBL Icatu Inflação - Individual; PGBL Icatu Privilege Multimercado - Individual; PGBL Icatu Composto 20 E - Individual; PGBL Individual Classic Dividendos 20; PGBL Icatu Classic Dividendos - Individual; PGBL Multistrategy; PGBL BNY Mellon Arx Income - Individual; PGBL Argucia - Individual; PGBL Brasil Plural - Individual; PGBL Ibiúna - Individual; PGBL Icatu Privilege Composto 49 - Individual; PGBL Icatu Leblon Equities - Individual; PGBL Icatu composto 49 - Individual; PGBL Icatu Brasil Total - Individual; PGBL Individual AZ Quest II MM; PGBL Kadima - Individual; PGBL Individual Apex; PGBL Individual Verde AM Icatu MM Prev I; PGBL Individual Franklin Templeton Multimercado; PGBL Individual Icatu Seg Vinci Equilíbrio II; PGBL Individual BNP Paribas Renda Fixa II; PGBL Individual AZ Quest II RF; PGBL Individual Adam Icatu Multimercado I; PGBL Individual Canvas Icatu Multimercado; PGBL Individual Icatu Athena Multimercado I; PGBL Individual Kondor Icatu FIM; PGBL Capitânia Multiprev Icatu FI Renda Fixa CP; PGBL Individual DLM Icatu Seg I; PGBL Individual CSHG Gauss FIC FI Multimercado; PGBL Icatu Seg Tesouro Juro Real 2024 FICFI RF I; PGBL Icatu Seg Tesouro Juro Real 2035 FICFI RF I; PGBL Icatu Seg Tesouro Juro Real 2050 FICFI RF I; PGBL Individual Icatu global Equity Income 10 FIM I; PGBL Individual SPX Lancer Icatu Multimercado I; PGBL Individual Alaska 70 Icatu FIM I; PGBL Individual Icatu Athena70 I; PGBL Individual Bogari Value Icatu FIM I; PGBL Individual Apex Icatu Multi 70; PGBL Individual Western Asset Ativo Prev; VGBL Icatu Minha Aposentadoria 2020 - Individual; VGBL Icatu Minha Aposentadoria 2030 - Individual; VGBL Icatu Minha Aposentadoria 2040 - Individual; VGBL Individual Privilege conservador; VGBL Icatu Privilege renda fixa - Individual; VGBL Icatu Classic Conservador - Individual; VGBL Icatu Seg Classic Renda Fixa - Individual; VGBL Icatu Moderado E - Individual; VGBL JPM Icatu Seg Dynamic - Individual; VGBL JPM Icatu Seg Dynamic II Individual; VGBL Individual Renda Fixa Plus; VGBL Icatu Inflação Curta - Individual; VGBL Icatu Absoluto - Individual; VGBL Individual Brasil Plural Crédito Privado II; VGBL Insigne - Individual; VGBL Icatu Inflação Longa - Individual; VGBL Icatu Inflação - Individual; VGBL Icatu Privilege Multimercado - Individual; VGBL Icatu Composto 20 - Individual; VGBL Individual Classic Dividendos 20; VGBL Icatu Classic Dividendos - Individual; VGBL Multistrategy; VGBL BNY Mellon Arx Income - Individual; VGBL Argucia - Individual; VGBL Brasil Plural - Individual; VGBL Ibiuna - Individual; VGBL Icatu Privilege Composto 49 - Individual; VGBL Icatu Leblon Equities - Individual; VGBL Icatu Composto 49 - Individual; VGBL Icatu Brasil Total - Individual; VGBL Individual AZ Quest II MM; VGBL Kadima - Individual; VGBL Individual Apex; VGBL Individual Verde AM Icatu MM Prev I; VGBL Individual Franklin Templeton Multimercado; VGBL Individual Icatu Seg Vinci Equilibrio II; VGBL Individual BNP Paribas Renda Fixa II; VGBL Individual AZ Quest II RF; VGBL Individual Adam Icatu Multimercado I; VGBL Individual Canvas Icatu Multimercado I; VGBL Athena Icatu Prev FIM 49; VGBL Individual Kondor Icatu FIM; VGBL Capitânia Multiprev Icatu FI Renda Fixa CP; VGBL Individual DLM Icatu Seg I; VGBL Individual CSHG Gauss FIC FI Multimercado; VGBL Icatu Seg Tesouro Juro Real 2024 FICFI RF I; VGBL Icatu Seg Tesouro Juro Real 2035 FICFI RF I; VGBL Icatu Seg Tesouro Juro Real 2050 FICFI RF I;VGBL Individual Icatu Global Equity Income 10 FIM I; VGBL Individual SPX Lancer Icatu Multimercado I; VGBL Individual Alaska 70 Icatu FIM I; VGBL Individual Icatu Athena70 I; VGBL Individual Bogari Value Icatu FIM I; VGBL Individual Vertra Icatu FIM 49; VGBL Individual Apex Icatu Multi 70; VGBL Individual Western Asset Ativo Prev. 3/5
1. No caso de proponente estrangeiro o passaporte deve ser utilizado como documento de identificação. No caso de proponente menor de idade, sem documento de identificação, a certidão de nascimento deve ser utilizada como tal. 2. País expedidor, no caso de passaporte. 3. Consideram-se Pessoas Politicamente Expostas os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiros, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo. 4. Caso o valor total da proposta seja igual ou superior a R$ 10.000,00 e o proponente se enquadre na condição de Pessoa Politicamente Exposta, a origem dos recursos deve ser identificada. 5. Caso o proponente não possua renda mensal, o patrimônio deve ser informado em espécie (Real) e diferente de zero. 6. Significa o país em que, de acordo com suas leis específicas (incluindo as convenções fiscais), o contribuinte paga ou deve estar pagando impostos por motivo de seu domicílio, residência, local de gerenciamento ou incorporação ou qualquer outro critério de natureza similar, e não apenas de fontes desse país. Para Estados Unidos: um indivíduo é residente fiscal se possuir Green Card ou ter presença física substancial no país para fins tributários por pelo menos: 31 duas durante o ano corrente ou 183 dias no triênio de acordo com fórmula específica (dias de residência durante o ano corrente + 1/3 de dias de residência no ano anterior + 1/6 de dias no ano anterior a este). Para obter informações adicionais sobre residência fiscal, entre em contato com seu consultor fiscal. 7. Número de Identificação Fiscal do Contribuinte ou um equivalente funcional na sua ausência. É uma combinação exclusiva de letras ou números atribuídos por um país a uma pessoa física ou Jurídica e é usado para identifica-lo para fins de administração das leis fiscais desse país. Alguns países não emitem NIF, no entanto, geralmente utilizam algum outro número de alta integridade com um nível equivalente de identificação. 8. O prazo para opção do regime de tributação do imposto de renda pela tabela decrescente é até o último dia útil do mês subsequente ao do ingresso no plano. 9. Na ausência de designação de beneficiários o benefício será pago de acordo com a legislação aplicável. Para indicar beneficiários adicionais, anexar a esta proposta de adesão carta devidamente assinada com os dados indicados na tabela. D a d o s p a r a p a g a m e n t o Formas de pagamento da Primeira e Demais contribuições: Primeira: Boleto / Demais: Débito Primeira: Boleto / Demais: Boleto Primeira: Débito / Demais: Débito Dia de vencimento 10 (demais contribuições): 01 05 10 15 20 25 Aporte: R$ Contribuição Mensal: R$ Portabilidade: Total Parcial de R$ Nº do banco Nome do banco Nº agência Nº da conta corrente Autorizo a instituição financeira designada nesta proposta a debitar em minha conta corrente, informada acima, na data e periodicidade por mim indicadas, o valor correspondente ao montante total das contribuições/prêmios identificadas nesta proposta. Nome Titular da conta corrente / Responsável Financeiro CPF Assinatura 10. O vencimento dos aportes e da primeira contribuição mensal será de até 7 dias após emissão da cobrança. A u t o r i z a ç ã o d e d é b i t o Autorizo a instituição financeira designada nesta proposta a debitar em minha conta corrente também indicada, na data e periodicidade por mim indicadas, o valor correspondente ao montante total das contribuições/prêmios identificadas nesta proposta. Estou ciente de que as informações de débito automático serão comandadas tendo por base a informação enviada diretamente pela Icatu Seguros S/A ("Seguradora") ao Banco. Comprometo-me a manter saldo suficiente para a finalidade, isentando o Banco de qualquer responsabilidade caso a conta não comporte o valor a liquidar. Estou ciente que o Banco poderá, mediante aviso, com antecedência mínima de 15 (quinze) dias do vencimento da próxima contribuição, tornar sem efeito essa autorização. Poderei adotar o mesmo procedimento, quando do meu interesse. Declaro que as informações prestadas nesta proposta são verdadeiras, não havendo responsabilidade da seguradora ou do banco pela não efetivação do débito em função de informações incorretas. Local e data Assinatura do titular da conta corrente Inscrição no CPF D e c l a r a ç õ e s d o p r o p o n e n t e Declaro que as informações aqui prestadas são certas, completas e verdadeiras. Estou ciente de que quaisquer omissões ou inexatidões contidas nas informações prestadas nesta proposta a tornarão nula, de acordo com os termos do art. 766 do código civil, podendo vir a responder civil e criminalmente pelas inveacidades eventualmente verificadas. Na hipótese de alteração de qualquer das informações constantes desta proposta, comprometo-me a comunicar a Seguradora em até 30 dias. Declaro, que tive prévio e expresso conhecimento e estou de acordo com os termos do(s) Regulamento(s) do(s) Plano(s) escolhido(s) e da(s) política(s) adotada(s) para aplicação dos recursos por meio de FIE's ou FIQFIE'S (Fundo de Investimento Especialmente Constituído ou Fundo de Investimento em Quotas de Fundos de Investimento Especialmente Constituído). Declaro estar ciente que os Fundos FIE's ou FIQFIE'S que possuem aplicações em títulos de crédito privado e estão sujeitos a risco de perda substancial de seu patrimônio líquido em caso de eventos que acarretem o não pagamento de fluxos financeiros dos ativos integrantes de sua carteira, inclusive por força de intervenção, liquidação, regime de administração temporária, falência, recuperação judicial ou extrajudicial dos emissores responsáveis pelos ativos do 4/5
Fundo. Para informações sobre as POLITICAS DE INVESTIMENTO E A COMPOSIÇÃO DA CARTEIRA do fundo escolhido, consulte o regulamento do fundo disponível em http://sistemas.cvm.gov.br/?fundosreg. Atesto estar ciente e de acordo que somente será possível a contratação de 1 (uma) única modalidade de pensão por prazo certo, sob pena de recusa da presente Proposta por parte da seguradora caso haja a opção por mais de uma pensão por prazo certo. Desta maneira, reconheço que a minha assinatura na presente proposta implica na minha automática adesão ao(s) Regulamento(s). Declaro, ainda, para todas as finalidades legais e sob pena de falso testemunho, que sou beneficiário final efetivo de todos os valores e investimentos movimentados ou detidos por intermédio deste contrato. Por fim, autorizo a Icatu Seguros a fornecer este formulário (ou contrato), seus anexos, as informações deles constantes, bem como os dados financeiros relativos ao plano contratado e aos investimentos, às autoridades monetárias e fiscais brasileiras ou estrangeiras conforme exigido nos termos da legislação aplicável no Brasil, das convenções internacionais firmadas pelo Brasil, ou ainda nos termos da legislação aplicável na(s) jurisdição (jurisdições) na(s) qual(is) tenha nascido, ou da(s) qual(is) sou cidadão, nacional ou residente. Local e data Assinatura do proponente Assinatura do procurador/responsável legal* *Participantes menores de idade, entre 0 e 16 anos, deverão ser representados pelos pais, tutores ou curadores. Caso o participante seja maior de 16 anos e menor de 18 anos, a assinatura poderá ser em conjunto do menor com seu representante legal. O Procurador ou Responsável Legal deve fornecer os dados indicados abaixo: D a d o s d o P r o c u r a d o r / R e s p o n s á v e l L e g a l Nome completo do Procurador / Responsável Legal Nº doc. identificação Natureza doc. Identificação 11 11. No caso de estrangeiro o passaporte deve ser utilizado como documento de identificação. A u t o r i z a ç ã o d e D a d o s e M o v i m e n t a ç ã o Autorizo expressamente a Seguradora a disponibilizar à PWI CORRETORA DE SEGUROS E CONSULTORIA DE NEGOCIOS LTDA. minhas informações pessoais; aqui entendidas como: extratos, dados cadastrais e saldo de reservas; relacionadas ao(s) produto(s) ora contratado(s), durante todo o período de vigência deste, ciente que tais informações poderão ser disponibilizadas a mim, pela PWI CORRETORA DE SEGUROS E CONSULTORIA DE NEGOCIOS LTDA., via internet, call-center ou correspondências. Autorizo que toda e qualquer movimentação, excetuando-se alteração de beneficiários, idade de saída, periodicidade, dados cadastrais, opção tributária, portabilidade externa, cancelamento e resgates de valores acima de R$ 9.999,99 (nove mil novecentos e noventa e nove reais e noventa e nove centavos), realizados pela PWI CORRETORA DE SEGUROS E CONSULTORIA DE NEGOCIOS LTDA., em meu nome, pela internet, seja observada retilínea e integralmente pela Icatu Seguros S/A ("Seguradora"), responsabilizando-me por todas as movimentações realizadas, desde que, não exista qualquer determinação expressa e específica em contrário a ser observada, sem a necessidade de assinatura de qualquer outro documento comprobatório de minha anuência. Observo que as movimentações aqui autorizadas que envolvam saída de recurso da conta do plano, deve-se destinar apenas a conta de mesma titularidade ou de titularidade dos beneficiários por mim definidos na proposta. Declaro que a Seguradora está isenta de qualquer ônus e/ou responsabilidade, pelas movimentações ou alterações que forem firmadas obedecendo-se às condições definidas neste ato. Local e data Assinatura do proponente Assinatura do responsável legal P a r a u s o d o c o r r e t o r Nome completo do corretor ou denominação social Código SUSEP PWI CORRETORA DE SEGUROS E CONSULTORIA DE NEGOCIOS LTDA 20.2021725.0 Icatu Seguros S.A. - Praça Vinte e Dois de Abril, nº 36 - parte, Centro, Rio de Janeiro, RJ. CNPJ 42.283.770/0001-39. Central de Relacionamento: 4002-0040 (capitais e regiões metropolitanas ou 0800 285 3000 demais localidades). SAC: 0800 286 0110 (exclusivo para informações públicas, reclamações ou cancelamentos de produtos adquiridos pelo telefone). Ouvidoria: 0800 286 0047, de segunda a sexta-feira, das 8h às 18h, exceto feriados (necessário protocolo de atendimento). 2 vias - 1ª Seguradora / 2ª Proponente (AGOSTO/2018). 5/5