RECUPERADORES DE ESPAÇO E SUA APLICAÇÃO CLÍNICA

FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP RECUPERADORES DE ESPAÇO E SUA APLICAÇÃO CLÍNICA GUIDELINES ON THE USE OF SPACE REGAIN RENATO RODRIGUES DE ALMEIDA Professor assistente doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Bauru/USP, responsável pela disciplina de Ortodontia em nível de graduação e professor da especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins/UNIMEP RENATA RODRIGUES DE ALMEIDA-PEDRIN Mestre e doutoranda em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru/USP MARCIO RODRIGUES DE ALMEIDA Mestre, doutor e pós-doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru/USP, professor da disciplina de Ortodontia em nível de graduação e coordenador da especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins/UNIMEP FERNANDO PEDRIN CARVALHO FERREIRA Cirurgião dentista pela Faculdade de Odontologia de Lins/UNIMEP e mestrando em Ortodontia pela FOB/USP PATRÍCIA CIOCCHI MARQUES RODRIGUES DE ALMEIDA Mestre em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Bauru/USP RESUMO Os autores realizaram uma revisão da literatura tecendo considerações sobre a etiologia da perda de espaço e a aplicação clínica dos aparelhos recuperadores de espaço com o fim precípuo de alertar o clínico geral e, principalmente, o odontopediatra para interceptar os casos simples que, com certeza, evitarão em muito futuras extrações de dentes permanentes, e para enviar ao ortodontista os casos mais complexos ou em que houver dúvida. UNITERMOS: RECUPERADORES DE ESPAÇO ORTODONTIA PRE- VENTIVA EXTRAÇÃO PREMATURA. SUMMARY A literature review has been performed by the authors reporting on the etiology of space loss and the clinical applications of space regain appliances, aiming at alerting the general clinician and mainly odontopediatricians to intercept the simple cases which will surely prevent future extractions of permanent teeth, and in doubtful cases and more complex, refer to the orthodontist. UNITERMS: SPACE REGAIN PREVENTIVE ORTHODONTICS EARLY EXTRACTION. vol. 14 n os 2 jul./dez. 2002 15

FIGURAS 1A-C. PERDA CÁRIES O cirurgião dentista clínico geral e, principalmente, o odontopediatra são os profissionais que têm o primeiro contato com as crianças numa fase ainda precoce e cabe a eles diagnosticar, intervir nos casos mais simples e, nos mais complexos de más oclusões, discutir ou encaminhar o paciente para uma avaliação com um profissional especializado, o ortodontista. O desequilíbrio da oclusão começa na passagem da dentadura decídua para a mista, e uma quantidade alarmante de desvios de normalidade acontece na fase inicial do primeiro período transitório, na época de irrupção dos primeiros molares permanentes.11 A etiologia dessas alterações geralmente é de causas multifatoriais, como cáries, abscessos, supranumerários, anquiloses e irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes.6,8 As cáries dentárias, principalmente as interproximais, são responsáveis pela redução do comprimento do arco dentário,5 além de provocarem, muitas vezes, a extração prematura de dentes decíduos, com a conseqüente perda de espaço devido à quebra de equilíbrio dentário e com a inclinação dos dentes adjacentes para o espaço da extração (figs. 1A-C). DE ESPAÇO POR CÁRIES PROXIMAIS E EXTRAÇÕES PREMATURAS DE DENTES DECÍDUOS. DENTES SUPRANUMERÁRIOS A presença de dentes supranumerários na região ântero-superior está diretamente relacionada à retenção prolongada dos incisivos permanentes, impedindo sua irrupção normal e favorecendo, assim, a inclinação axial dos dentes adjacentes, com acentuada perda de espaço (figs. 2A-B). REABSORÇÃO ANORMAL DAS RAÍZES DENTES DECÍDUOS E ABSCESSOS DOS São fatores que podem mudar a trajetória de irrupção de dentes permanentes, favorecendo a instalação de uma má oclusão (figs. 3A-B). ANQUILOSE 16 (A) RADIOGRAFIA PERIAPICAL CONFIRMANDO A PRESENÇA DE UM SUPRANUMERÁRIO. (B) SUPRANUMERÁRIO BLOQUEANDO A IRRUPÇÃO DO INCISIVO CENTRAL SUPERIOR COM CONSEQÜENTE PERDA DE ESPAÇO. FIGURAS 2. DE DENTES DECÍDUOS A anquilose dentária é definida como a fusão anatômica do cemento e/ou dentina com o osso alveolar, podendo ocorrer em qualquer época durante a irrupção do dente ou mesmo após o estabelecimento do contato oclusal. O trauma oclusal, o esforço mastigatório exagerado ou a presença de um distúrbio no metabolismo local da membrana periodontal são as causas apontadas como desencadeadoras de anquilose. A incidência é maior na dentadura decídua, numa proporção de 10:1 em relação aos dentes permanentes, e aparentemente os primeiros molares decíduos inferiores são os dentes mais acometidos por essa alteração.2 Ao contrário do que possa parecer, os dentes decíduos anquilosados geralmente apresentam uma reabsorção radicular fisiológica semelhante aos decíduos não afetados. O sinal mais marcante e evidente de anquilose é o posicionamento de um ou mais dentes aquém do plano oclusal. Outro indicativo é a perda de espaço por inclinação de dentes contíguos (figs. 4A-B). UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba INTRODUÇÃO

A ectopia do primeiro molar permanente nada mais é do que um desvio no trajeto de irrupção em relação ao padrão de normalidade, impactando na superfície distal do segundo molar decíduo e causando reabsorção dessa face (figs. 5A-B). A etiologia é multifatorial e, segundo Pulver,9 pode dever-se a: deficiência no comprimento do arco dentário, com discrepância ósseo-dentária e conseqüente falta de espaço para os dentes permanentes; posição posterior da maxila em relação à base do crânio; diâmetro mesiodistal da coroa dos dentes decíduos e permanentes maiores do que a média; inclinação para mesial anormal do primeiro molar permanente; e anquilose do dente decíduo. A incidência da ectopia dos primeiros molares atinge de 2 a 4% da população infantil, ocorrendo com maior freqüência na maxila e em portadores de fissura palatina do tipo pós-forame incisivo.10 Dependendo do grau de impacção, pode ser reversível ou irreversível. No tipo reversível, o primeiro molar permanente quase sempre apresenta autocorreção e irrompe normalmente, mas deixa como seqüela uma reabsorção atípica na face distal do segundo molar decíduo, que pode permanecer na cavidade bucal até a época da sua esfoliação normal. Nesse tipo de ectopia, não é necessária intervenção precoce, já que o dente faz sua irrupção normalmente na cavidade bucal. Na irrupção ectópica irreversível, o primeiro molar permanente mantém contato íntimo com a superfície distal do segundo molar decíduo na região cervical, provocando reabsorção e exfoliação precoce desse dente, com perda total de espaço para o sucessor permanente (segundo pré-molar) (figs. 6A e B). DIAGNÓSTICO DE IRRUPÇÃO FIGURAS 3. (A) PRESENÇA DE UM CISTO DENTÍGERO DESVIANDO GERME DO PRIMEIRO PRÉ-MOLAR. (B)REABSORÇÃO INCORRETA DOS SEGUNDOS MOLARES DECÍDUOS INFERIORES. FIGURAS 4. (A) ANQUILOSE DO PRIMEIRO MOLAR DECÍDUO ESQUERDO. DO FIGURAS 5. FIGURAS 6. (A) PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES COM IRRUPÇÃO ECTÓPICA E MIGRAÇÃO PARA MESIAL. (B) SEGUNDO MOLAR DECÍDUO COM REABSORÇÃO DEVIDO À IRRUPÇÃO ECTÓPICA DO PRIMEIRO MOLAR PERMANENTE. (A) IRRUPÇÃO ECTÓPICA COM AVULSÃO DO SEGUNDO MOLAR DECÍDUO. (B) PERDA DE ESPAÇO APÓS EXTRAÇÃO DO SEGUNDO MOLAR DECÍDUO. ECTÓPICA Para a realização de um bom diagnóstico, é necessária a avaliação de sinais clínicos como: 1. atraso na irrupção de um ou ambos os primeiros molares permanentes superiores; 2. interrupção do processo de irrupção com aparecimento parcial das cúspides distais; (B) ANQUILOSE SEGUNDO MOLAR DECÍDUO COM CONSEQÜENTE PERDA DE ESPAÇO. FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP IRRUPÇÃO ECTÓPICA DOS PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES 17

(A) RADIOGRAFIA PANORÂMICA MOSTRANDO PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES IMPACTADOS NOS SEGUNDOS MOLARES DECÍDUOS. (B) RADIOGRAFIA PERIAPICAL EVIDENCIANDO REABSORÇÃO NA DISTAL DO SEGUNDO MOLAR DECÍDUO SUPERIOR. FIGURAS 8. (A) SEPARAÇÃO COM FIO DE LATÃO. (B) RADIOGRAFIA PERIAPICAL MOSTRANDO FIO DE LATÃO SOB PONTO DE CONTATO. (C) PRIMEIROS MOLARES LIVRES COM IRRUPÇÃO NORMAL APÓS SEPARAÇÃO COM FIO DE LATÃO. 18 (A) MOLA SIMPLES PARA VERTICALIZAR OS PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES. (B) MOLA SIMPLES PARA RECUPERAR ESPAÇO PARA INCISIVO LATERAL SUPERIOR, MOSTRANDO A ATIVAÇÃO. (C) MOLA ADAPTADA CORRETAMENTE. (D) ESPAÇO RECUPERADO PARA OS INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES. FIGURAS 9. (FIG. D) 3. mobilidade excessiva e precoce do segundo molar decíduo; e 4. exfoliação precoce do segundo molar decíduo sem uma causa clínica aparente.4,7,10 Para a complementação do diagnóstico, é necessário ter em mãos radiografias panorâmica, periapical ou interproximal, que mostram o grau de impacção do primeiro molar permanente e a severidade da reabsorção do molar decíduo (figs. 7A-B). Na ectopia irreversível, o tratamento precoce está indicado e o mais antigo e aceito por todos os autores é a separação realizada com fio de latão de 0,6 ou 0,7 mm de diâmetro. O fio de latão passa sob o ponto de contato na face distal do segundo molar decíduo e mesial do primeiro molar permanente, sendo que, em alguns casos, é necessário anestesiar a região. Na seqüência, o fio é torcido com pinça Mathiew até exercer uma pressão no ponto de contato, forçando o primeiro molar para distal e o primeiro molar decíduo para mesial. Em seguida, o extremo é cortado e dobrado, para não ferir os tecidos moles. A ativação pode ser realizada quinzenalmente ou a cada 21 dias (figs. 8A-C). Nos casos de reabsorção extensa com perda do dente decíduo, cáries nas faces proximais, abscessos ou outros fatores que implicam na perda de espaço, os aparelhos recomendados são os recuperadores de espaço que podem ser removíveis ou fixos para as regiões ânterosuperior, posterior e inferior.1 APARELHO REMOVÍVEL Mola simples: placa de resina acrílica com grampos de retenção Adams, auxiliares e arco vestibular de Hawley como elementos estabilizadores, e como componente ativo, mola simples ou digital confeccionada com fio de aço inoxidável de 0,6 mm de diâmetro. Indicação: indicado para recuperar espaço nas regiões anterior, posterior, superior e inferior. Ativação: a ativação é realizada no helicóide e deve ser de, aproximadamente, metade da face incisal do dente correspondente, a cada 15 ou 21 dias, até se obter o espaço desejado (figs. 9 A-D). Mola de Benac: placa de resina acrílica com grampos de retenção Adams, auxiliares e arco vestibular de Hawley como elementos estabilizadores, e como componente ativo, a mola de Benac construída com fio de aço inoxidável de 0,8 ou 0,9 mm de diâmetro. UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba FIGURAS 7.

FIGURAS 10. (A) MOLA DE BENAC ATIVADA. (B) MOLA DE BENAC EM POSIÇÃO. (C) ESPAÇO RECUPERADO PARA IRRUPÇÃO DO SEGUNDO PRÉ-MOLAR. (D) VISTA OCLUSAL COM O SEGUNDO PRÉ-MOLAR IRROMPIDO. APARELHO FIXO Indicado nos casos que necessitam de um movimento maior do dente e para pacientes não colaboradores com o aparelho removível. Mola de secção aberta Componentes: braquetes colados nos dentes adjacentes à perda de espaço, fio ortodôntico de aço inoxidável de 0,5 mm de diâmetro e mola de secção aberta. Indicação: para as regiões anterior e posterior, pois é um tipo de ancoragem intrabucal, intramaxilar e recíproca. Ativação: deve ser cortado um pedaço de mola correspondente ao espaço de mesial a mesial dos braquetes mais 4 ou 5 mm aproximadamente. Exemplo: se o espaço entre os braquetes for de 15 mm, cortamos um segmento de mola com 19 ou 20 mm, para que fique comprimida quando corretamente instalada. A força liberada pelo aparelho será sempre recíproca e contínua, e o controle deve ser mensal, quando o segmento de mola será substituído por outro, e assim sucessivamente, até haver a recuperação do espaço desejado (figs. 11A-H e figs. 12A e B). FIGURAS 11. (A) INCISIVOS (FIG. D) CENTRAIS INCLUSOS COM FALTA DE ESPAÇO. (B) RADIOGRAFIA PERIAPICAL EVIDENCIANDO A PRESENÇA DE DOIS SUPRANUMERÁRIOS (C) RADIOGRAFIA PANORÂMICA MOSTRANDO FALTA DE ESPAÇO PARA INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES. (D) RECUPERADOR DE ESPAÇO FIXO TIPO MOLA ABERTA INSTALADO. (E) MOLA ABERTA COM ESPAÇO RECUPERADO. (F) RADIOGRAFIA PANORÂMICA MOSTRANDO ESPAÇO E INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES IRROMPENDO. (G) INCISIVO CENTRAL SUPERIOR DIREITO JÁ IRROMPIDO E INCISIVO CENTRAL SUPERIOR ESQUERDO IRROMPENDO. (H) INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES IRROMPIDOS E COM DIASTEMA. BLOQUEANDO A IRRUPÇÃO DOS INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES. (FIG. E) (FIG. F) (FIG. D) (FIG. G) (FIG. H) FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP Indicação: a indicação do aparelho está restrita às regiões posterior superior ou inferior, devido ao diâmetro do fio. Ativação: a ativação não deve ultrapassar a metade do diâmetro mesiodistal do dente em questão, com controle de 15 a 21 dias até se obter o espaço desejado (figs. 10A-D). 19

CONSIDERAÇÕES FINAIS Com este trabalho, os autores enfocaram a etiologia e os diversos tipos de recuperadores de espaço à disposição para que os profissionais os usem em seus pacientes. Há, evidentemente, outros tipos de aparelhos distalizadores de dentes, principalmente dos primeiros molares permanentes, que são ferramentas mais complexas e de uso rotineiro na clínica ortodôntica. Entre eles citamos o Jones Jig e o Pêndulo, que são aparelhos fixos e que não dependem da cooperação do paciente, mas requerem o controle do ortodontista (figs. 13 e 14A, 14B e 14C). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FIGURA 13. APARELHO JONES JIG INSTALADO PARA RECUPERAR ESPAÇO PARA O CANINO SUPERIOR. FIGURAS 14. SEGUNDO PRÉ-MOLAR INCLUSO POR FALTA DE ESPAÇO. PÊNDULO INSTALADO E JÁ RECUPERANDO ESPAÇO. PRÉ-MOLAR IRROMPIDO E APARELHO FIXO INSTALADO. 20 1. Almeida RR, et al. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade? Rev Dental Press de Ortodon Ortop Facial 1999 Nov/Dez;5(6):87-108. 2. Almeida RR, et al. Anquilose de dentes decíduos. Rev Fac. Odont Lins 1990, 3(2):6-12. 3. Almeida RR, et al. Supranumerários-implicações e procedimentos clínicos. Rev Dental Press de Ortodon Ortop Facial 1997 Nov/Dez;2(6):91-108. 4. Bjerklin K, Kurol J. Ectopic eruption of the maxillary first permanent molar: etiologic factors. Amer J Orthodont 1983, 84(2):147-55. 5. Cuoghi OA, Bertoz FA, Mendonça MR, Santos ECA. Loss of space and dental arch lenght after the loss of the lower first primary molar: a longutidinal study. J. Clin. Pediatric Dentistry 1998; 22(2):117-20. 6. Graber TM. Orthodontics: principles and practice. 3.ed. Philadelphia, 1972. 7. Kurol J, Bjerklin K. Resorption of maxillary second primary molars caused by ectopic eruption of the maxillary first permanent molar: a longitudinal and histological study. J. Dent Child 1982; 49(4):273-9. 8. Moyers RE. Ortodontia. 4.ed. Rio de Janeiro, GuanabaraKoogan, 1991. 9. Pulver F. The etiology and prevalence of ectopic eruption of the maxillary first permanent molar. J. Dent Child 1968; 35(2):138-46. 10. Silva Filho OG, Albuquerque MVP, Costa B. Irrupção ectópica do primeiro molar permanente superior em pacientes portadores de fissura isolada de palato (fissura pós-forame incisivo). Rev Odont USP 1993 Jan/Marc 7(11):1-10. 11. Van Der Linden FPGM. Ortodontia: desenvolvimento da dentição. São Paulo, Ed. Santos, 1986.cap.4:33-46. UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba FIGURAS 12. RADIOGRAFIA PERIAPICAL DENOTANDO FALTA DE ESPAÇO PARA SEGUNDO PRÉ-MOLAR INFERIOR. RADIOGRAFIA PERIAPICAL MOSTRANDO MOLA ABERTA INSTALADA E ESPAÇO RECUPERADO PARA IRRUPÇÃO DO SEGUNDO PRÉ-MOLAR INFERIOR.