Aparelho de Protração Mandibular: uma nova abordagem na confecção do aparelho

Dica Clínica parelho de Protração Mandibular: uma nova abordagem na confecção do aparelho Luciano lvim Costa*, Rosely Suguino** Resumo má oclusão de Classe II com retrognatismo mandibular tem sido largamente estudada na literatura ortodôntica mundial, apresentando diversas opções terapêuticas tanto com o emprego de aparelhos ortopédicos removíveis quanto os fixos. Os aparelhos ortopédicos funcionais removíveis, apesar da sua eficiência clínica, dependem além de um padrão de crescimento favorável de um outro fator muito importante a colaboração do paciente. Dentre as opções para o tratamento desta má oclusão destacamos o parelho de Protração Mandibular (PM), que vem sofrendo pequenas modificações com o intuito de cada vez mais aprimorar o seu design a fim de torná-lo resistente aos esforços a que é submetido, reduzindo o índice de quebras e propiciando conforto ao paciente. O objetivo deste trabalho é mostrar não uma nova versão do PM, mas simplesmente apresentar uma nova forma de construção, emprego e instalação. Palavras-chave: PM. parelho de Protração Mandibular. Má oclusão Classe II. * Cirurgião Dentista pela Universidade de Marília - UNIMR. Especialista em Ortodontia pela Universidade Estadual de Maringá- UEM. ** Mestre pela Faculdade Júlio de Mesquita Filho - UNESP - raçatuba. Professora de Ortodontia do curso de Odontologia do Centro Universitário de Maringá - Cesumar. Professora do Curso de Especialização MO e UEM. 16 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006

Luciano lvim Costa, Rosely Suguino Introdução Nas últimas duas décadas, o tratamento da má oclusão de Classe II com a utilização de aparelhos ortopédicos fixos tem sido amplamente abordado na literatura ortodôntica mundial 7,10,12,13,15,16. Dentre os aparelhos ortopédicos fixos podemos destacar o aparelho de Herbst, que foi apresentado pela primeira vez em um Congresso em erlim no ano de 1905 pelo Dr. Emil Herbst, sendo reintroduzido apenas na década de 70 com os estudos de Pancherz 11,13,14 que avaliou o seu mecanismo de ação, a sua confecção e os efeitos decorrentes do seu uso. partir dos estudos de Pancherz, Dr. Carlos Martins Coelho Filho, um ortodontista da cidade de São Luís do Maranhão/M, desenvolveu uma nova alternativa para o tratamento das más oclusões de Classe II, denominada parelho de Protração Mandibular ou simplesmente PM, cujas características eram a simplicidade de sua confecção, baixo custo e a não necessidade de laboratórios especializados para a sua construção, sendo possível ser fabricado pelo próprio profissional 4. Este aparelho foi desenvolvido com o intuito de gerar uma postura mesial temporária da mandíbula durante o tratamento dos casos de má oclusão Classe II, bem como, em casos de Classe I com a presença de uma pequena sobressaliência, que permitisse sua ativação 1. Recentemente, alguns autores 5,8 têm sugerido modificações na estrutura do PM, porém o seu mecanismo de ação permanece inalterado: a) postura mesial da mandíbula a fim de compensar uma sobressaliência horizontal existente; b) distalização da maxila em massa por meio de uma força gerada pela ação da musculatura proveniente do retorno da mandíbula à posição original distal 4. Pelo fato de se mostrar um excelente recurso no tratamento das más oclusões de Classe II, o PM tem gerado interesse no estudo de sua efetividade clínica, inclusive sendo comparado a outros aparelhos largamente utilizado nestas más oclusões 19. Desde a sua primeira versão, o PM tem sofrido várias modificações pelo seu criador encontrando-se atualmente na versão 4, sempre com o objetivo de oferecer um aperfeiçoamento mecânico e melhor conforto ao paciente. Os dois primeiros modelos de PM (PM 1 e 2) apresentavam, como característica comum, a confecção de alças com fio 0,09mm, as quais eram inseridas sobre os fios retangulares do arco superior e inferior, que posteriormente eram inseridos nos respectivos tubos molares 4 (Fig. 1). Estes dois modelos necessitavam, para a sua instalação, a remoção dos braquetes dos pré-molares, já que o apoio sobre os fios de nivelamento poderia provocar interferências, dificultando o seu uso. Uma outra desvantagem destas duas versões era a limitação na abertura da boca e conseqüentemente um alto índice de quebras, apesar dos excelentes resultados clínicos 4. partir disso, as versões seguintes (3 e 4) 1,4 trouxeram modificações expressivas na sua construção, fornecendo uma estrutura com maior resistência e conforto no seu uso. principal modificação na versão 3 foi a inclusão de um tubo telescópico de 1mm de diâmetro, soldado a um segmento de fio 0.09mm com uma alça em uma de suas extremidades ( alça maxilar ) e reforçado com pedaços de fita para banda (0,004 ) formando o corpo principal do PM, o qual foi denominado de tubo maxilar (Fig. 2). principal diferença incrementada ao aparelho foi a forma de adaptação e instalação. O apoio do componente maxilar do PM não mais seria realizado sobre os fios de nivelamento e sim, diretamente sobre os tubos molares, especificamente no tubo 0.45 do primeiro molar superior (Fig. 3). Da mesma forma, o componente FIGUR 1 - a,b) O PM 1 foi o primeiro modelo de PM. facilidade de construção, instalação e excelentes resultados clínicos não evitaram a sua substituição pelo PM 2, considerando que sua maior desvantagem era a limitação da abertura bucal 1. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006 17

parelho de Protração Mandibular: uma nova abordagem na confecção do aparelho C FIGUR 1 - C, D) O PM 2 veio em seguida, com um desenho que permitia melhor abertura de boca, sendo por conseguinte mais confortável para o paciente. Mesmo assim durante seu funcionamento às vezes interferia sobre a oclusão, o que o levou a ser substituído pelo PM 3 1. D a FIGUR 2 - ) Componentes do PM 3. ) Tubo telescópico de 1mm de diâmetro e fio 0,09mm com alça em uma das extremidades, que após a soldagem formam o componente maxilar do PM 3 (Tubo maxilar) 1. mandibular foi amplamente modificado, sendo incluído a construção de uma haste mandibular confeccionada com um pedaço de fio 0,09mm (Fig. 4), o qual deveria ser inserido em um arco retangular 0.19 x 0,25 com alças construídas distais aos caninos inferiores (Fig. 5). Outra importante alteração foi a necessidade da confecção de um acessório que permitisse a fixação do aparelho, especificamente do componente maxilar. Este acessório, denominado trava molar, é de simples fabricação, requisitando apenas um pequeno segmento de fio 0,09mm com uma alça em uma de suas extremidades e destemperado na parte oposta (Fig. 2, 3). s alterações impostas na última versão 3 (PM 4) ocorreram basicamente no componente maxilar, cuja estrutura é representada apenas pelo tubo telescópico 0,09mm e na área da trava molar. Para que o encaixe da trava molar fosse possível, em uma das extremidades do tubo telescópico (componente maxilar), um pequeno pedaço de tubo telescópico 1,0mm foi adaptado e soldado. Já a trava molar passou a ser confeccionada com um segmento de fio de 1,0mm de espessura 3 (Fig. 6). Podemos observar que todas as modificações impostas ao PM foram com o intuito de realmente aperfeiçoar o seu mecanismo, melhorando o seu design e fornecendo ao paciente conforto para a sua utilização, reduzindo significativamente o índice de quebras e de rejeição ao uso do aparelho. 18 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006

Luciano lvim Costa, Rosely Suguino FIGUR 3 - O tubo maxilar se adapta superiormente ao tubo 0,045 do molar superior por meio da trava molar, que é constituída de um pedaço de fio 0,09mm com uma alça em uma extremidade. outra extremidade é dobrada do lado oposto do tubo após inserida por distal (ou mesial). extremidade a dobrar deve ser destemperada 1. FIGUR 4 - haste mandibular é confeccionada com um pedaço de fio 0,09 com uma dobra de 90 em uma de suas extremidades. Na seqüência é inserido um pequeno pedaço de fio telescópico no segmento mais curto, comprimido e soldado, fazendo com que o mesmo seja fixado. Uma outra opção seria a confecção de uma pequena esfera com solda prata 1. FIGUR 5 - s duas alças em O no arco inferior devem ser confeccionadas com o alicate Tweed Loop posicionadas distalmente aos caninos e voltadas para o lado oclusal 1. Entretanto, este excelente aparelho cuja eficácia já foi comprovada por meio dos inúmeros relatos de casos clínicos e acompanhamento a longo prazo pelo seu criador, tem sofrido constantemente pequenas modificações com relação à sua construção sem, contudo, perder a sua essência. Com este objetivo, nos propomos a apresentar não uma nova versão do PM, mas uma nova abordagem na sua confecção, instalação e a possibilidade de utilizá-la tanto na dentadura permanente (como preconizado pelo seu autor) como na mista (Fig. 6 -D). Esta nova abordagem permite a utilização do PM antes da instalação do aparelho fixo (braquetes) sendo necessário apenas o uso de ancoragens no arco superior e inferior, representadas pela barra palatina e pelo arco lingual de Nance modificado, respectivamente (Fig. 7, ). Este sistema de ancoragem para o arco inferior foi proposto por PNCHERZ 14 e posteriormente por WIESLNDER 20,21 e outros autores (GOODMN e MCKENN 6, SILV FILHO et al. 18, SILV FILHO 17 ) quando do uso do aparelho Herbst. Outra importante modificação ocorreu na região da trava molar, cuja construção será descrita detalhadamente a seguir. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006 19

parelho de Protração Mandibular: uma nova abordagem na confecção do aparelho C D FIGUR 6 - O PM pode ser utilizado tanto na dentadura permanente como na mista, considerando que não exige a instalação prévia do aparelho ortodôntico fixo (braquetes). FIGUR 7 - ) rco lingual de Lance modificado, ) arra palatina. 20 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006

Luciano lvim Costa, Rosely Suguino Materiais Utilizados Tubo telescópico 1mm, Porca Inox de 2mm, Solda prata, Maçarico, Máquina de solda a ponto, Fio de aço de 0,9 mm ou 1mm, Disco de Carborundum, Mandril, Peça de mão reta, Fio 1,2mm, Fio 1,5mm. Estes materiais serão empregados para a construção dos dispositivos superiores (tubo maxilar) e inferiores (haste mandibular) (Fig. 8), além das ancoragens superiores e inferiores, representadas pela barra palatina e o arco lingual de Nance modificado, respectivamente. Dispositivos Superiores Tubo maxilar e trava molar Os dispositivos superiores são representados pelo tubo maxilar e pela trava molar. Para a construção do tubo maxilar utiliza-se um tubo telescópico de 1mm de diâmetro com aproximadamente 4cm de comprimento e uma porca inox de 2mm, que serão unidos inicialmente por meio de uma solda a ponto tomando-se o cuidado para que o calor não destempere os acessórios (Fig. 9) a b c c b a FIGUR 8 - Componentes do modelo do PM sugerido neste trabalho: a) trava molar; b) tubo maxilar; c) haste mandibular. C FIGUR 9 - Na máquina de solda a ponto, realiza-se uma pequena solda unindo o tubo telescópico e a porca inox de 2mm. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006 21

parelho de Protração Mandibular: uma nova abordagem na confecção do aparelho e posteriormente com a solda à prata (Fig. 10). pós o procedimento da solda realiza-se o acabamento, polimento e remoção total das partes sextavadas da porca de inox com um disco de carburum para que fiquem totalmente arredondadas, proporcionando assim maior conforto ao paciente. utilização desse acessório na confecção do tubo maxilar justifica-se pela sua grande resistência, facilidade para a confecção do aparelho em laboratório, padronização e o baixo custo. porca de inox representará a área de encaixe da trava molar, que substitui o uso dos tubos telescópicos utilizados nas versões 3 e 4 do PM. trava molar, da mesma maneira que no PM 4, é confeccionada com um segmento de fio 1,0mm e, em uma de suas extremidades, realiza-se uma pequena esfera com solda prata, que posteriormente será desgastada com um disco, a fim de deixála menor e confortável, evitando possíveis irritações bucais. Estas travas serão inseridas através da porca de inox soldada ao tubo telescópico e uma dobra em L deverá ser confeccionada para a sua posterior adaptação. lém disso, as suas extremidades deverão ser destemperadas com o maçarico, a fim de facilitar o seu travamento final (Fig. 11). Dispositivos Inferiores rco Lingual de Nance modificado O aparelho de protração mandibular (PM) original foi inicialmente desenvolvido para que fosse utilizado na dentadura permanente associado a aparelhos ortodônticos fixos, após a fase final do FIGUR 10 - Em seguida, realiza-se a solda à prata, para reforçar a união dos acessórios. Trava molar Trava molar FIGUR 11 - ) Trava molar confeccionada com fio 1,0mm; ) Extremidade da trava molar sendo destemperada com o maçarico. 22 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006

Luciano lvim Costa, Rosely Suguino nivelamento, com fios retangulares 0,19 x 0,25. Porém, a necessidade de se iniciar o tratamento ainda na dentadura mista fez com que modificações fossem realizadas para que este aparelho pudesse ser utilizado em ambas as dentaduras (mista e permanente). ancoragem inferior preconizada neste sistema se baseou na utilizada por Pancherz quando do emprego do aparelho Herbst 14. Inicialmente, realiza-se a adaptação de bandas nos primeiros molares inferiores do paciente, moldagem do arco inferior e a transferência das bandas na moldagem. pós a obtenção do modelo de trabalho, com um fio 1,2mm, um arco lingual de Nance convencional é confeccionado e soldado (Fig. 12). Em seguida constrói-se um braço com um fio 1,5mm, em cuja extremidade será soldada uma porca de inox de 2mm (Fig. 13), lembrando que a mesma também deverá sofrer desgastes nas suas faces sextavadas. sua finalidade comparada à versão 3 e 4 do PM é substituir as alças (alças mandibulares) construídas no fio retangular 0,19 x 0,25 localizadas distalmente aos caninos inferiores. Estes braços serão soldados com solda prata na face vestibular dos molares inferiores, se estendendo até a distal dos caninos inferiores (Fig. 14). Para se obter um maior reforço e estabilidade do aparelho, um pequeno segmento de fio de 1,0mm é soldado unindo-se o arco FIGUR 12 - Confecção do arco lingual de Nance convencional com fio 1,2mm. FIGUR 13 - ) Segmentos de fio 1,5mm e porcas inox de 2mm para confecção do braço vestibular do arco lingual de Nance modificado; ) após a soldagem. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006 23

parelho de Protração Mandibular: uma nova abordagem na confecção do aparelho lingual ao braço vestibular na região entre primeiros e segundos molares decíduos ou primeiros e segundos pré-molares (Fig. 14). Em seguida realiza-se o acabamento e polimento dos componentes submetidos ao procedimento de solda e o aparelho estará apto a ser instalado. Haste mandibular haste mandibular representa o componente mandibular do PM e é confeccionada com fio 0,9mm ou 1,0mm. sua construção é simples e necessita de um segmento de fio com aproximadamente 26mm a 30mm de comprimento e em uma de suas extremidades será confeccionada uma dobra em U (Fig. 15). Instalação do PM rco superior e inferior Previamente à instalação do PM no arco superior e inferior, uma ancoragem rígida deverá ser adaptada para que a mesma sirva como suporte para o componente maxilar e mandibular do PM. 1) Nas más oclusões Classe II em que a maxila necessite de uma expansão prévia ao avanço mandíbular e o expansor Haas ou Hyrax sejam utilizados para a correção dessa atresia, posteriormente poderão atuar como elementos de ancoragem. Nesta situação deve ser realizada previamente à confecção do expansor a colocação de tubos nas faces vestibulares das bandas dos molares de ancoragem. Caso a expansão não seja requisitada, a confecção de C FIGUR 14 - Vista lateral direita, oclusal e lateral esquerda do arco lingual de Nance modificado após soldagem dos braços vestibulares. fio 1,0mm haste mandibular FIGUR 15 - Colocação de um segmento de fio 1,0mm entre os primeiros e segundos pré-molares inferiores com o reforço, unindo o arco lingual ao braço vestibular. FIGUR 16 - Haste mandibular confeccionada com fio 1,0mm. 24 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006

Luciano lvim Costa, Rosely Suguino uma barra palatina com fio 1,2mm soldada às bandas dos primeiros molares superiores, associados também à colocação de tubos duplos ou triplos nas faces vestibulares dessas bandas, poderá ser realizada (Fig. 17). 2) pós a cimentação da ancoragem superior procede-se a instalação do arco lingual de Nance modificado que representará a ancoragem do arco inferior (Fig. 18) e, na seqüência, o dispositivo superior (trava molar) poderá ser adaptado no tubo 0,45 da banda, por distal ou mesial. 3) Solicita-se ao paciente que avance a sua mandíbula até a posição desejada e demarca-se o tubo, determinando dessa maneira o comprimento do tubo maxilar a ser utilizado. Com um disco de carborundum procede-se o corte dos tubos telescópicos (Fig. 19). 4 ) pós a definição da quantidade de avanço a ser realizado e com o tubo maxilar com o seu tamanho adequado em mãos, determina-se o comprimento da haste mandibular (confeccionada com FIGUR 17 - arra palatina confeccionada com fio 1,2mm soldada às bandas do primeiros molares superiores. FIGUR 18 - rco lingual de Nance modificado instalado. FIGUR 19 - pós o avanço da mandíbula, adapta-se a trava molar no tubo 0.45 e demarca-se o tubo maxilar no centro da alça mandibular, determinando seu comprimento. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006 25

parelho de Protração Mandibular: uma nova abordagem na confecção do aparelho fio 1,0mm ou 0,9mm) que deverá ser do mesmo comprimento ou levemente maior, para que na abertura total da boca não ocorra o desprendimento entre a parte superior e a inferior. 5) haste mandibular é inserida na abertura da alça mandibular (porca de inox) de vestibular para lingual (Fig. 20) e em seguida adaptada no interior do tubo maxilar (Fig 21). trava será inserida no tubo 0,45 dos primeiros molares superiores de mesial ou por distal e travada após destemperar a região que sofrerá a dobra (Fig. 22). Este sistema tem sido utilizado tanto na dentadura mista como na permanente e os resultados observados até o momento tem se mostrado satisfatórios sendo que uma das grandes vantagens tem sido o baixo índice de quebras do aparelho. lém disso, o aparelho permite um amplo movimento de lateralidade, tornando-se extremamente confortável para o paciente (Fig. 23). FIGUR 20 - ) daptação da haste mandibular de vestibular para lingual. ) Posição ideal da haste. FIGUR 21 - daptação da haste mandibular no interior do tubo maxilar. 26 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006

Luciano lvim Costa, Rosely Suguino C D E FIGUR 22 -,, C) daptação de trava molar por distal, D, E, F) adaptação da trava molar por mesial. F R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006 27

parelho de Protração Mandibular: uma nova abordagem na confecção do aparelho C D FIGUR 23 - O sistema permite conforto e amplo movimento de lateralidade ao paciente. E Mandibular protraction appliance: a new approach in the making of an appliance bstract Class II malocclusion with mandibular retrognathism has been widely studied in the orthodontics literature presenting several therapeutics options in the use of removable and fixed orthopedic devices. The removable functional orthopedic devices in spite of their clinical efficiency, depend on a pattern of favorable growth and another very important factor - the patient s compliance. mong the options for the treatment of this type of malocclusion we highlight the Mandibular Protraction ppliance (MP), which has undergone minor changes with the purpose of improving its design in order to make it resistant to the efforts it is submitted, reducing the number of breakage and propitiating comfort to the patient. The objective of this work is not to show a new version of the MP, but simply present a new approach of construction, use and installation of it. KEY WORDS: MP. Mandibular Protraction ppliance. Class II malocclusion. 28 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006

Luciano lvim Costa, Rosely Suguino Referências 1. COELHO FILHO, C. M. Emprego clínico do aparelho para projeção da mandíbula. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 3, n. 5, p. 69-130, set./out. 1998. 2. COELHO FILHO, C. M. Mandibular protraction appliance IV. J Clin Orthod, oulder, v. 35, no. 1, p. 18-24, Jan. 2001. 3. COELHO FILHO, C. M. O aparelho de protração mandibular IV. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 49-60, mar./abr. 2002. 4. COELHO FILHO, C. M. The mandibular protraction appliance III. J Clin Orthod, oulder, v. 2, no. 6, p. 379-384, June 1998. 5. FONTÃO, J. G.; LUQUERQUE, R. C. F.; SOUZ, P. L. parelho F. L. F: uma opção de aparelho protrator mandibular. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 6, p. 43-50, dez. 2002-/jan. 2003. 6. GOODMN, P.; McKENN, P. Modified Herbst appliance for the mixed dentition. J Clin Orthod, oulder, v. 19, no 11, p. 811-814, Nov. 1985. 7. KONIK, M.; PNCHERZ, H.; HNSEN, K. The mecanism of Class II correction in late Herbst treatment. m J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 112, no.1, p. 87-91, July 1997. 8. LOIOL,. V. et al. parelho para projeção mandibular modificado. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p. 31-37, abr./maio 2002. 9. PNCHERZ, H. Class II correction in Herbst appliance treatment. m J Orthod, St. Louis, v. 82, no. 2, p. 104-113, ug. 1982. 10. PNCHERZ, H. Muscle activity in Class II, Div. 1 malocclusions treated by bite jumping with the Herbst appliance. m J Orthod, St. Louis, v. 87, no.1, p. 1-20, Jan. 1985. 11. PNCHERZ, H. The Herbst appliance, its biological effects and clinical use. m J Orthod, St Louis, v. 87, no. 1, p. 1-20, Jan. 1985. 12. PNCHERZ, H. The Herbst appliance. m J Orthod, St. Louis, v. 78, p. 321-329, Sept. 1980. 13. PNCHERZ, H. The mecanism of Class II correction in Herbst appliance treatment: a cephalometric investigation. m J Orthod, St Louis, v. 82, no. 2, p. 104-113, ug. 1982. 14. PNCHERZ, H. Treatment of Class II malocclusions by jumping the bite with Herbst appliance: a cephalometric investigation. m J Orthod, St Louis, v. 76, no. 4, p. 423-442, Oct. 1979. 15. PNCHERZ, H.; NEHUS-PNCHERZ. Headgear effect of the Herbst appliance: a cephalometric long-term study. m J Orthod, St. Louis, v. 103, no. 6, p. 510-520, June 1993. 16. RUF, S.; PNCHERZ, H. Long term TMJ effects of Herbst treatment: a clinical and MRI study. m J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v.114, no. 5, p. 475-483, Nov. 1998. 17. SILV FILHO, O. G. parelho Herbst: protocolos de tratamento precoce e tardio. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 10, n. 1, p. 30-45, jan./fev. 2005. 18. SILV FILHO, O. G.; OZW, T. O.; FERRRI JUNIOR, F. M.; IELO, C.. parelho de Herbst: variação para o uso na dentadura mista. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 5, p.58-67, set./out. 2000. 19. SIQUEIR, D. F. Estudo comparativo, por meio de análise cefalométrica em norma lateral, dos efeitos dentoesqueléticos e tegumentares produzidos pelo aparelho extrabucal cervical e pelo aparelho de protração mandibular, no tratamento da Classe II, 1ª Divisão. 2004. 244 f. Tese (Doutorado em Odontologia)-Faculdade de Odontologia de auru, Universidade de São Paulo, auru, 2004. 20. WIESLNDER, L. Intensive treatment of severe Class II malocclusions with a headgear-herbst appliance in the early mixed dentition. m J Orthod, St. Louis, v. 86, no. 1, p. 1-13, July 1984. 21. WIESLNDER, L.; ZCHRISSON,. Interview on dento-facial orthopedics. Headgear- Herbst treatment in the mixed dentition. J Clin Orthod, oulder, v. 18, no. 8, p. 551-564, ug. 1984. Endereço para correspondência Luciano lvim Costa v. Des. Munhoz de Mello, 1622 - Centro CEP: 87.900-000 - Loanda / PR E-mail: ortoclinica@netstudio.com.br R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006 29