1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Recobrimento radicular com deslize lateral do retalho Resumo A recessão gengival é uma condição clínica comum que traz incômodos estéticos, sensibilidade, entre outros problemas. Buscando um resultado que satisfaça tanto esteticamente quanto funcionalmente, diversas técnicas têm sido propostas para atingir o recobrimento radicular, entre elas o deslize lateral do retalho. Uma técnica de enxerto pediculado que, apesar de poucas indicações e algumas limitações, pode se mostrar com bom resultado em alguns casos. Devido à falta de previsibilidade, tratar uma recessão gengival classe III é considerado um grande desafio para profissionais da odontologia e, no caso relatado neste artigo, objetivamos o recobrimento radicular da classe III com deslize lateral do retalho. Palavras-chave: Retração Gengival. Periodontia. Sensibilidade da Dentina. Como citar este artigo: Soares LG, Castagna L, Resende CRS, Silva DG, Tinoco EMB, Falabella MEV. Root coverage with laterally positioned flap. Dental Press Implantol. 2012 July-Sept;6(3):46-54.» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência Léo Guimarães Soares Pça Garcia 99 - Centro CEP: 25.850-000 - Paraíba do Sul/RJ E-mail: dr_leog@hotmail.com Léo Guimarães Soares* Lisiane Castagna** Celso Renato de Souza Resende*** Denise Gomes da Silva**** Eduardo Muniz Barretto Tinoco***** Márcio Eduardo Vieira Falabella**** Enviado em: 21/9/2011 Revisado e aceito: 31/10/2011 * Mestre - Doutorando Odontologia. ** Mestre - Doutorando Odontologia. *** Mestre - Doutorando Odontologia. **** Doutor - Professor Adjunto da UNIGRANRIO - Disciplina de Periodontia. ***** Philosophy Doctor (Doutorado no Exterior) - Professor Adjunto da UNIGRANRIO/UERJ - Disciplina de Periodontia. 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 2012 Dental Press Implantology - 76 -
Soares LG, Castagna L, Resende CRS, Silva DG, Tinoco EMB, Falabella MEV 79 Introdução A eliminação de alguns de alguns fatores etiológicos 118 80 A recessão gengival é definida como a migração apical da prováveis como escovação traumática, remoção de irri- 119 81 margem gengival em relação à junção cemento-esmalte tantes locais como cálculo, restaurações mal adaptadas 120 82 (JCE). A recessão gengival pode gerar ao paciente desde e bandas ortodônticas mal posicionadas, controle rigo- 121 83 desconforto estético à sensibilidade dentária 1. roso e adequado de placa bacteriana, com adequação da 122 84 técnica de escovação, poderão estabilizar uma recessão 123 85 Existem várias técnicas com o objetivo de realizar o re- gengival em longo prazo 10. 124 86 cobrimento da superfície radicular exposta 2. As principais 125 87 indicações para os procedimentos mucogengivais de pro- Contudo, quando não se obtém o aumento da faixa de 126 88 teção radicular são: aumento de tecido ceratinizado 3, re- gengiva inserida desejado, pode ser necessário recorrer a 127 89 cobrimento radicular 2, correção de cristas edêntulas 4, cor- uma cirurgia complementar 11, como por exemplo, o desli- 128 90 reção periimplantar 5, curativo biológico 5, auxílio à cirurgia ze lateral do retalho. Sendo assim, o objetivo deste artigo 129 91 maxilofacial 6, coadjuvante da frenectomia 7 e aumento de foi descrever um caso clínico onde foi realizado um reco- 130 92 tecido ceratinizado para evitar recessões em movimentos brimento radicular com deslize lateral do retalho. 131 93 ortodônticos 8. A presença de uma deiscência do osso al- 132 94 veolar é considerada pré-requisito para o desenvolvimen- Relato do caso 133 95 to da retração do tecido marginal 8. No caso clínico apresentado, o paciente do gênero femini- 134 96 no, com 27 anos de idade e com boa saúde geral, procu- 135 97 A opção por um retalho reposicionado pode levar a me- rou atendimento com queixa de insatisfação estética. Ao 136 98 lhora das condições estéticas, recomposição da gengiva exame clínico constatou-se doença periodontal crônica 137 99 inserida, redução da sensibilidade radicular, mas também em alguns sítios e a presença de uma recessão gengival 138 100 podendo apresentar limitações, como: vestíbulo raso, isolada no elemento 23 classificada como classe III de 139 101 pouca gengiva inserida e retrações muito largas, com Müller 12 (Fig. 1, 2). Segundo relato do paciente foi realiza- 140 102 proeminência radicular 9. do uma cirurgia periodontal na área há cerca de um ano, 141 103 142 104 143 105 144 106 145 107 146 108 147 109 148 110 149 111 150 112 151 113 152 114 153 115 154 116 117 Figura 1 - Aspecto clínico inicial. Notar recessão gengival profunda no elemento 23. Figura 2 - Foto inicial frontal mostrando recessão gengival Classe III de Müller. 155 156 2012 Dental Press Implantology - 77 -
Recobrimento radicular com deslize lateral do retalho 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 o que certamente contribuiu para esta recessão. O tratamento endodôntico do elemento 23 também foi realizado previamente a esta cirurgia. Devido à extensão da superfície radicular exposta e a ausência de gengiva inserida na área vestibular o planejamento cirúrgico foi direcionado para o deslize lateral do retalho, com o objetivo de se obter tecido para cobrir a raiz e consequentemente o enxerto de tecido conjuntivo (Fig. 4). Previamente ao procedimento cirúrgico, a paciente recebeu terapia básica periodontal. Na área receptora, foi realizada anestesia infiltrativa, incisão intra-sulcular no elemento 23 e mantendo uma faixa de gengiva inserida 13 nos elementos 24 e 25 associada a incisões relaxantes com descolamento de um retalho parcial. A raiz do elemento 23 foi cuidadosamente raspada com o uso de cureta Gracey 5-6 (Hu-Friedy). Na área doadora, foi realizada anestesia e remoção do enxerto de espessura total, sendo calculada esta área em milímetros com sonda milimetrada. O tecido doador foi retirado da região do palato com extensão desde o canino até a região mesial do primeiro molar (Fig. 3). Figura 3 - Enxerto retirado da região do palato com cerca de 15mm. Figura 4 - Enxerto estabilizado na área receptora com suturas. O enxerto removido foi comprimido na área receptora por cerca 3 minutos e posteriormente estabilizado com suturas interrompidas de fio Vicryl 6-0. O retalho foi estabilizado com suturas tipo colchoeiro no elemento 23 e nas demais áreas com sutura simples com fio Vicryl 6.0 e Seda 4.0 (Ethicon) (Fig. 5). Na área doadora também foram realizadas suturas simples e aplicação de cimento cirúrgico (Coe-Pack ). Foi prescrito analgésico e antiinflamatório como cuidados pós-operatórios, além de bochecho com gluconato de clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia para o controle da placa bacteriana até sete dias. As suturas foram removidas 15 dias após a cirurgia. O acompanhamento clínico após 21 dias (Fig. 6) e posteriormente após 3, 6 e 12 meses (Fig. 6 a 9) demonstram a manutenção da estabilidade tecidual, sugerindo efetividade funcional e estética da terapia regenerativa. Na Figura 10 temos uma visão aproximada de todo o caso para se observar os resultados ao longo dos 12 meses. Figura 5 - Suturas realizadas após procedimento de deslize lateral do retalho. 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 2012 Dental Press Implantology - 78 -
Soares LG, Castagna L, Resende CRS, Silva DG, Tinoco EMB, Falabella MEV 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 Figura 6 - Aspecto da reparação tecidual após 21 dias. Figura 8 - Aspecto após 06 meses. Figura 10 - Vista aproximada: inicial, 21 dias, 03 meses, 06 meses e 12 meses. Figura 7 - Aspecto após 03 meses. Notar leve sangramento e acúmulo de placa no elemento. Paciente foi re-instruído a intensificar higienização. Figura 9 - Aspecto final após 12 meses. A B C D E 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 2012 Dental Press Implantology - 79 -
Recobrimento radicular com deslize lateral do retalho 313 Discussão aplicação simultânea de uma combinação de três técni- 352 314 Neste relato de caso, o paciente teve uma recessão com- cas, entre elas: um enxerto de tecido conjuntivo e retalho 353 315 plexa no elemento 23 devido à perda de tecido querati- posicionado lateralmente para tratar uma classe Müller III 354 316 nizado incluindo perda interproximal. Trata-se de uma localizada na região inferior anterior. Doze meses após os 355 317 recessão classe III, conforme classificação de Müller 12, procedimentos cirúrgicos, foi observada cobertura parcial 356 318 onde ocorre recessão do tecido marginal que se estende da raiz, com favoráveis resultados estéticos e um ganho 357 319 até ou além da junção mucogengival e a perda de osso no nível clínico de inserção observados, sem bolsas perio- 358 320 ou tecido mole interdentais é apical em relação à junção dontais ou sangramento à sondagem. 359 321 cemento-esmalte, porém coronária à extensão apical da 360 322 retração do tecido marginal gerando então uma previsão Em dois outros casos de recessão gengival 20 na área de 361 323 de cobertura radicular parcial. Uma combinação de técni- incisivos centrais inferiores, com ausência de mucosa 362 324 cas foi indicada como sendo a de melhor resultado para o ceratinizada, os autores relataram que apesar de ter uso 363 325 caso. A cobertura da recessão demonstrado neste caso é limitado em condições estéticas e gerar desconforto pós- 364 326 de acordo com a literatura 14, onde a cobertura da recessão -operatório pela exposição de uma área cruenta na região 365 327 apenas parcial foi conseguida em um defeito de classe III doadora, a utilização do enxerto gengival livre proporcio- 366 328 de Müller 12, independente da técnica realizada 15. nou ótimos resultados funcionais, promoveu um aumen- 367 329 to da faixa de gengiva inserida e permitiu, com auxílio do 368 330 O recobrimento radicular, como neste caso, traz inúme- creeping attachment, uma cobertura radicular que gerou 369 331 ras vantagens para a recessão como melhora na estética redução da hipersensibilidade dentinária e melhoria esté- 370 332 da região, proteção radicular contra maior abrasão, além tica. No presente caso, a opção foi pelo enxerto de tecido 371 333 de diminuição da hipersensibilidade dentinária, reclama- conjuntivo subepitelial pois o mesmo possibilita resultado 372 334 da pelo paciente. Porém, somente recessões classes I e II estético final muito bom, previsibilidade de recobrimento 373 335 tem uma previsibilidade de 100% de cobertura radicular radicular, redução da profundidade de sondagem, ganho 374 336 através das técnicas cirúrgicas. Recessões classe III tem de inserção clínica e ganho de tecido queratinizado 10. 375 337 previsibilidade de cobertura parcial e classe IV não tem 376 338 previsão de recobrimento. Dentre os locais mais indicados para obtenção do tecido 377 339 conjuntivo estão: o palato, a tuberosidade e a crista edêntu- 378 340 Em muitos casos, mais do que um procedimento é neces- la; mas sem dúvida o local mais comumente utilizado como 379 341 sário para o tratamento de recessão gengival, como no caso área doadora é o palato duro, como no presente caso 13,16. 380 342 relatado. Consequentemente, a combinação de dois ou 381 343 mais procedimentos tem sido cada vez mais utilizado para Neste caso foi realizada a técnica do alçapão 21, que é con- 382 344 fornecer resultados melhores 16,17. De acordo com a literatu- siderada uma das técnicas mais utilizadas para a remoção 383 345 ra 18, muitos fatores podem influenciar o nível de sucesso de de tecido conjuntivo do palato onde o enxerto é retirado e 384 346 cada procedimento, entre os quais o nível ósseo interpro- colocado sobre as raízes expostas. 385 347 ximal e a seleção da técnica mais adequada para um caso 386 348 particular são os mais importantes a serem considerados. Um estudo avaliou 28 pacientes ao longo de 8 anos obser- 387 349 vando as possíveis alterações clínicas que ocorrem na pare- 388 350 Este relato de caso está em acordo com um recente rela- de gengival vestibular dos dentes doadores no tratamento 389 351 to 19 de classe III de Müller, onde os autores descrevem a das retrações gengivais localizadas com retalho lateral. Os 390 2012 Dental Press Implantology - 80 -
Soares LG, Castagna L, Resende CRS, Silva DG, Tinoco EMB, Falabella MEV 391 autores observaram que os dentes doadores tiveram resul- Segundo a recente literatura científica 3,8,23, para o re- 430 392 tados indesejáveis pequenos e previsíveis, com diminuição cobrimento radicular, a técnica de enxerto conjuntivo 431 393 da faixa de gengiva queratinizada, aumento de retração em com reposicionamento coronal é a mais indicada e com 432 394 alguns dentes e perda de inserção clínica ainda menor sem maior previsibilidade, inclusive por gerar menor tensão 433 395 contanto alterar os índices de placa e gengival. Os autores no retalho. Todavia no presente caso podemos obser- 434 396 salientam que a técnica deve ser corretamente indicada var que a técnica de deslize lateral cumpriu muito bem 435 397 e executada e sempre que possível deve se manter uma o seu papel gerando um resultado satisfatório. Este 436 398 pequena faixa de gengiva na região cervical do dente doa- resultado corrobora com achados da literatura clássi- 437 399 dor 13, o que foi realizado neste caso mantendo-se uma faixa ca científica 24-29 de meados da década de 70 onde os 438 400 de gengiva na região vestibular dos dentes 24 e 25. autores encontravam melhores resultados usando-se o 439 401 retalho deslocado lateral. 440 402 O enxerto gengival livre ainda é considerado a técnica mais 441 403 indicada quando o objetivo é aumentar a faixa de gengiva Conclusão 442 404 inserida 22. Todavia a técnica de enxerto de tecido conjuntivo, Como observamos no caso relatado, recessões gen- 443 405 apesar de necessitar de mais de um sítio cirúrgico, se mostra givais classe III podem ter como alternativa uma in- 444 406 bastante eficiente e vantajosa, pois apresenta alta previsibi- tervenção cirúrgica para que se possa alcançar o re- 445 407 lidade, ausência de quelóide, duplo suprimento sanguíneo e cobrimento radicular. Deve-se destacar a importância 446 408 cicatrização por primeira intenção 16. Sendo assim, a escolha de avaliar a extensão do defeito e a expectativa do 447 409 da técnica é um momento crucial e deve levar em conside- paciente antes da seleção da técnica mais adequada 448 410 ração todos os aspectos do defeito da recessão como a lar- para o caso, salientando-se o fato de levar em conta as 449 411 gura, altura, espessura da gengiva adjacente, profundidade indicações, contra-indicações e limitações de cada téc- 450 412 de vestíbulo da região, bem como a expectativa do paciente nica. E deve ser destacado que o diagnóstico precoce 451 413 e, inclusive, sua condição financeira 19. No presente caso, a e a instrução de higiene oral podem favorecer procedi- 452 414 escolha foi influenciada peça ausência de gengiva inserida mentos conservadores, muitas vezes não cirúrgicos, e 453 415 na vestibular e por tratar-se de uma recessão muito extensa. evitar a progressão de uma recessão gengival. 454 416 455 417 456 418 457 419 458 420 459 421 460 422 461 423 462 424 463 425 464 426 465 427 466 428 467 429 468 2012 Dental Press Implantology - 81 -
Recobrimento radicular com deslize lateral do retalho 469 Referências 508 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 1. Wennström JL. Mucogengival therapy. Ann. Periodontol. 1996; 1:671-701. 2. Genco RJ, Cohen DW, Goldman HM. Periodontia Contemporânea. 3. ed. São Paulo: Santos; 1999. 3. Bosco AF, Pereira SLS, Kawamoto CK. Associação das técnicas de enxerto gengival livre e osteotomia na terapêutica periodontal pré-protética: relato de casos clínicos. Revista Brasileira de Odontologia 1997; 54 (1): 25-8. 4. Saad Neto M, Callestini EA, Bosco AF. Técnica auxiliar nas cirurgias de gengiva flácida com enxerto autógeno de mucosa. Revista Regional de Araçatuba APCD 1989: 13-16. 5. Borghetti A, Monnet-Corti V. Cirurgia Plástica Periodontal. Porto Alegre: Artmed Editora S/A; 2002. 6. Carvalho ACP. Enxertos de mucosa em cirurgias pré-protéticas. Revista Regional de Araçatuba APCD 1982; 3(1): 9-13. 7. Marcos, B. Periodontia um conceito clínico-preventivo. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1980. 8. Lindhe J. Tratado de periodontia e implantologia oral. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. 9. Tarnow DP. Semilunar coronally repositioned flap. J Clin Periodontol. 1986; 13:182-185. 10. Ottoni J, Magalhães LF. Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar 2006; São Paulo: Artes Médicas. 11. Kinoshitas. Atlas colorido de periodontia 1988. São Paulo: Santos. 12. Műller PD. A classification of marginal tissue recession. The International Jounal of Periodontics and Restorative Dentistry 1985; 2:9-13. 13. Chambrone LA, Villa N, Cardoso RH, Lascala NT. Estudo clinico do elemento doeador de retalho deslocado para o tratamento de retraçoes gengivais. Revista Periodontia 1998; 7(2): 66-69. 14. Guinard EA, Cafesse RG. Treatment of localized gingival recessions. Part III. Comparison of results obtained with lateral sliding and coronally repositioned flaps. J Periodontol 1978; 49:457-461. 15. Zucchelli G, Cesari C, Amore C, Montebugnoli L, De Sanctis M. Laterally moved, coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects. J Periodontol 2004; 75:1734-1741. 16. Borghetti A, Louise F. Controlled clinical evaluation of the subpedicle connective tissue graft for the coverage of gingival recession. J Periodontol 1994; 65:1707-1712. 17. Zabalegui I. Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective tissue graft: a clinical report. Int J Periodontics Restorative 1999; 19:199-206. 18. Greenwell H, Bissada NF, Henderson RD, Dodge RJ. The deceptive nature of root coverage results. J Periodontol 2000; 71:1327-1337. 19. Deliberador TM, Santos FR, Bosco AF, Furlaneto FAC, Messora MR, et al. Simultaneous Application of Combination of Three Surgical Techniques for Treatment of Gingival Recession: A Case Report. The Bulletin of Tokyo Dental College 2010; 51(4):201-205. 20. Soares LG, Guaitolini RL, Resende CRS, Falabella MEV, Silva DG, Tinoco EMB. Recobrimento radicular com enxerto gengival livre. Revista PerioNews 2010; 4(3):259-65. 21. Langer B, Langer L. Subephitelial Connective Tissue Graft Technique for Root Coverage. J Periodontol 1985; 56(12): 715-720. 22. Hall WB. Pure mucogingival problems. Chicago: Quintessence Pub Co; 1984. 23. Guimarães GM. Recobrimento radicular com enxerto gengival livre relato de casos clínicos. Revista Periodontia 1999; 8 (1): 55-58. 24. Albano EA, Caffesse RG, Carranza FA. Estudio biométrico de colgajos desplazados lateralmente. Rev Assoc Odont Argent 1974; 6(9): 672-675. 25. Guinard EA, Caffesse RG. Treatment of localized gingival recessions. Part I Lateral sliding flap. J Periodontol 1978; 49(7): 351-356. 26. Smukler H. Laterally positioned mucoperiosteal pedicle grafts in the treatment of denuted root. A clinical and statistical study. J Periodontol 1976; 47(10): 590-595. 27. Sullivan HC, Dinner D, Carmon D. Clinical evaluation of the laterally positioned flap. Int Ass Dent Res 1971; 49: 169. 28. Espinel MC, Caffesse RG. Lateral positioned pedicle sliding flap revised technique in the treatment of localized gingival recessions. Int J Periodontol Restorat Dent 1981; 1(5): 43-51. 29. Grupe HE. Modifies technique for the sliding flap operation. J Periodontol 1966; 37(6): 490-494. 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 500 539 501 540 502 541 503 542 504 543 505 544 506 545 507 546 2012 Dental Press Implantology - 82 -