Estudo piloto sobre a previsibilidade de recobrimento radicular de recessões gengivais classe III de Milller

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1 Artigo Inédito Estudo piloto sobre a previsibilidade de recobrimento radicular de recessões gengivais classe III de Milller Flávia sukekava*, Cléverson Oliveira Silva*, Maurício G. araújo* Palavras-chave Recobrimento radicular. Cirurgia. Recessão gengival. Resumo O objetivo do presente estudo foi avaliar o grau de recobrimento radicular de recessões classe III de Miller obtido após a realização de reposicionamento coronal do retalho associado a enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Vinte pacientes foram incluídos no estudo, cada um oferecendo uma recessão gengival. Esses indivíduos preencheram os seguintes critérios de inclusão: (a) recessões gengivais únicas ou múltiplas classificadas como classe III de Miller; (b) ausência de comprometimento sistêmico ou uso de medicamentos que os impedisse de sofrer qualquer intervenção cirúrgica; (c) ausência de sinais clínicos de inflamação gengival; (d) perda de inserção interproximal < 4mm; (e) ausência de lesão de cárie radicular. Imediatamente antes do procedimento de recobrimento radicular, o tamanho da recessão gengival foi avaliado com auxílio de uma sonda milimetrada. Um ano após o procedimento de recobrimento radicular, as áreas operadas foram reexaminadas. Os exames clínicos indicaram que havia ausência de supuração, sangramento gengival, sensibilidade e profundidade de sondagem > 3 mm. A altura média inicial da recessão era de 4mm e, ao final de um ano de acompanhamento, era de 1,2mm. A porcentagem média de recobrimento da distância da junção cemento-esmalte à margem gengival foi de 69% ao final do estudo. O retalho posicionado coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo parece ser uma técnica adequada para recobrir parcialmente recessões gengivais classe III de Miller. * Professores de Periodontia do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Maringá. 93

2 Estudo piloto sobre a previsibilidade de recobrimento radicular de recessões gengivais classe III de Milller INTRODUÇÃO As cirurgias plásticas periodontais têm sido muito utilizadas para melhorar a estética dos pacientes. Uma das indicações mais frequentes desse tipo de cirurgia é o tratamento de recessões gengivais 8,19,23. Os procedimentos de recobrimento radicular são indicados não somente quando há comprometimento estético, mas também em casos de hipersensibilidade dentinária e cáries radiculares 1,17,19,23,26,29. A etiologia das recessões gengivais (i.e.: deslocamento apical da margem gengival em relação à junção cemento-esmalte 2 ) é multifatorial 5,26,27. Existem fatores predisponentes, como biotipo periodontal fino, deiscências ósseas, mau posicionamento dentário; e fatores desencadeantes, como inflamação periodontal induzida por placa bacteriana e trauma de escovação. O controle desses últimos pode impedir a progressão da recessão gengival 1,6,26,28. Diversos fatores podem interferir no resultado do recobrimento radicular, dentre os quais pode-se citar o cigarro 24, o tamanho da recessão e a posição do dente na arcada 7,10,11,28,29 e o tipo de defeito 16. Quanto ao tipo de defeito, as recessões gengivais classes III e IV de Miller possuem prognóstico menos favorável, por apresentarem perda de osso interproximal 16. Durante a década de 70, as técnicas de reposicionamento lateral ou coronal do retalho e o enxerto gengival livre foram as mais utilizadas para o recobrimento radicular. A partir da década de 80, o enxerto subepitelial foi introduzido, aumentando a previsibilidade do recobrimento em áreas que apresentavam exposição radicular, e tornou-se o padrão-ouro para o recobrimento radicular 25. Apesar de diversos estudos com recobrimento radicular, poucos trabalhos mostram o resultado do mesmo em recessões gengivais classe III de Miller. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar, de maneira retrospectiva, o percentual de recobrimento radicular obtido em recessões classe III de Miller com a técnica de reposicionamento coronal do retalho associado ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Material e Métodos O presente estudo retrospectivo incluiu 20 indivíduos (média de idade de 37 anos, 4 homens e 16 mulheres). Esses indivíduos preencheram os seguintes critérios de inclusão: (a) recessões gengivais únicas ou múltiplas classificadas como classe III de Miller (Fig. 1A), (b) ausência de comprometimento sistêmico ou uso de medicamentos que os impedissem de sofrer qualquer intervenção cirúrgica, (c) ausência de sinais clínicos de inflamação gengival, (d) perda de inserção interproximal < 4 mm, (e) ausência de lesão de cárie radicular e (f) não-fumantes. Duas semanas antes do procedimento cirúrgico, os pacientes foram instruídos sobre métodos de higiene bucal com escova convencional e fio dental, para que qualquer potencial trauma de escovação fosse eliminado. Cada paciente forneceu uma área experimental. Imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico, a distância da junção cemento-esmalte à margem gengival, na porção 94

3 Sukekava F, Silva CO, Araújo MG Figura 1B - Incisões relaxantes nas porções mesial e distal da recessão gengival. Figura 1A - Aspecto clínico inicial da recessão classe III de Miller em um paciente leucoderma, normoreativo, gênero masculino, 34 anos de idade, no elemento dentário número 13. média da face vestibular do dente em estudo, foi obtida com auxílio de uma sonda periodontal (UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, EUA). Anestesia adequada da região foi conseguida através da infiltração local de anestésico com vasoconstritor. Duas incisões relaxantes verticais, e ligeiramente divergentes no sentido apical, foram realizadas lateralmente à recessão e estendidas até 3-4mm além da junção mucogengival (Fig. 1B). Essa incisão foi iniciada na margem da gengiva interproximal, entre a porção mais alta da papila e o zênite gengival do dente adjacente. As incisões relaxantes foram ligadas por uma incisão intrassulcular (Fig. 2A). Um retalho dividido foi realizado até a base da incisão relaxante e, a partir desse nível, divulsionado com o auxílio de uma tesoura Metzenbaum (Welfare, Alemanha) (Fig. 2B). O retalho foi considerado como adequadamente divulsionado quando a margem do mesmo pudesse ser estendida até a porção incisal do dente operado (Fig. 3A). A gengiva interproximal incluída no retalho foi desepitelizada e as raízes expostas foram raspadas. A partir de uma incisão 2mm aquém da margem gengival, pela face palatina, que foi estendida da raiz palatina do primeiro molar 95

4 Estudo piloto sobre a previsibilidade de recobrimento radicular de recessões gengivais classe III de Milller superior em direção ao 1º pré-molar do mesmo quadrante (Fig. 6A), um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foi removido do palato (Fig. 6B). O tecido mole do palato foi dividido até obter as dimensões necessárias para a área receptora. A parte do enxerto de conjuntivo voltada para o osso foi delimitada por uma incisão e removida com o auxílio de um destaca-periósteo. O enxerto foi preparado (Fig. 6C) e a incisão no palato foi fechada com suturas simples. O enxerto foi fixado à área receptora através de sutura tipo colchoeiro no tecido conjuntivo adjacente à raiz exposta, com fio 5.0 reabsorvível (Vicryl, Johnson & Johnson, São José dos Campos, São Paulo, Brasil) (Fig. 3B, 4A). Em seguida, o retalho vestibular foi reposicionado coronalmente e mantido em posição através de sutura tipo colchoeiro na papila interproximal, de tal forma a recobrir totalmente o enxerto de tecido conjuntivo (Fig. 4B). Após o procedimento cirúrgico, os pacientes foram (a) medicados com paracetamol 750mg, 4 vezes ao dia por 3 dias, (b) instruídos a não escovar a área operada por uma semana e não usar fio dental por duas semanas e (c) a enxaguar com digluconato de clorexidina a 0,12% por duas vezes ao dia durante 15 dias. As suturas foram removidas com 7 dias e um programa de manutenção periodontal, que incluiu instrução em higiene bucal e profilaxia, foi realizado a cada 3 meses. Um ano após o procedimento cirúrgico, a recessão gengival residual foi medida e expressa em porcentagem de recobrimento da distância da junção cemento-esmalte à margem gengival obtida antes do tratamento (Fig. 5). Figura 2A - Divisão da papila mesial do elemento 13 com lâmina de bisturi nº 15. Figura 2B - Tesoura de Metzenbaum divulsionando o retalho. 96

5 Sukekava F, Silva CO, Araújo MG Figura 3A - Retalho suficientemente divulsionado, encobrindo a porção incisal do dente a ser recoberto. Figura 3B - Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial posicionado sobre a raiz exposta do dente 13. Figura 4A - Enxerto posicionado e suturado sobre o leito receptor com fio de sutura reabsorvível 5.0. Figura 4B - Retalho reposicionado coronalmente e suturado com fio de sutura reabsorvível 5.0, com suturas tipo colchoeiro nas papilas interproximais e suturas simples nas incisões relaxantes. 97

6 Estudo piloto sobre a previsibilidade de recobrimento radicular de recessões gengivais classe III de Milller Figura 5A - Aspecto clínico inicial da recessão gengival. Figura 5B - Aspecto clínico três meses após o procedimento cirúrgico. Figura 5C - Aspecto clínico ao final de um ano de acompanhamento. Figura 6A - Incisão 2mm aquém da margem gengival que foi estendida da raiz palatina do primeiro molar superior em direção ao 1º pré-molar do mesmo quadrante. Figura 6B - Aspecto clínico do enxerto conjuntivo subepitelial removido do palato em sua face voltada para o periósteo. Figura 6C - Aspecto clínico do enxerto conjuntivo subepitelial removido do palato em sua face voltada para o epitélio, tendo seu excesso de tecido adiposo removido. 98

7 Sukekava F, Silva CO, Araújo MG Resultados Todos os pacientes apresentaram cicatrização adequada e relataram apenas um leve desconforto após o procedimento cirúrgico. Durante o exame clínico realizado após um ano, houve ausência de supuração, sangramento gengival, sensibilidade e profundidade de sondagem > 3mm. A altura média inicial da recessão foi de 4mm e, ao final de um ano de acompanhamento, foi de 1,2mm. A porcentagem média de recobrimento da distância entre a junção cemento-esmalte e a margem gengival foi de 69% ao final do estudo, com 95% de intervalo de confiança entre 64,2% e 71,6%. Nenhuma das áreas experimentais apresentou 100% de recobrimento radicular em qualquer período pós-operatório. Discussão O objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar o resultado do tratamento de recessões gengivais classe III de Miller utilizando a técnica do retalho posicionado coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Um ano após o procedimento cirúrgico, foi observado aproximadamente 70% de recobrimento radicular das recessões gengivais. Nas revisões de Pagliaro et al. 20, Roccuzzo et al. 23 e Oates et al. 19, que incluíram estudos publicados sobre recobrimento radicular a partir de 1970 até 2002, não foram incluídos recobrimentos em recessões classificadas como classe III de Miller, pois não havia trabalhos que se enquadrassem na metodologia pesquisada ou ainda não havia trabalhos que envolvessem exclusivamente tratamento de recessões classe III. Sendo assim, a comparação dos resultados do presente estudo com os resultados obtidos em outros trabalhos fica comprometida. Poucos estudos na literatura mostram a previsibilidade do recobrimento em recessões gengivais classe III de Miller e nenhum deles foi inicialmente desenhado para testar o resultado dos procedimentos nesse tipo de defeito: os estudos utilizam uma amostra mista de defeitos classes I, II e III 3,9,12,14,17,18. Como as amostras dos estudos eram muito heterogêneas, os resultados foram muito distintos, variando de 51% 18 a 92% 3, mesmo utilizando técnicas cirúrgicas semelhantes. No presente estudo, a recessão gengival residual (1,2mm) e a porcentagem de recobrimento radicular (69%) estão dentro da variação mostrada na literatura. Alguns trabalhos são casos clínicos, séries de casos ou estudos não-controlados, e não mostram dados específicos quanto aos resultados do tratamento dos defeitos classe III 14,17,18. Outros estudos permitem uma avaliação individual e mostram uma grande variação na porcentagem de recobrimento e na quantidade de sítios com recobrimento completo 3,8,9,12. Esses resultados diferentes se devem, pelo menos em parte, às diferentes características dos defeitos de classe III, tendo em vista que a quantidade de perda óssea interproximal, que determina o prognóstico dos defeitos de classe III, diverge muito de um defeito para o outro. Diversas técnicas foram propostas para realizar o recobrimento radicular. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, inicialmente 99

8 Estudo piloto sobre a previsibilidade de recobrimento radicular de recessões gengivais classe III de Milller proposto por Langer, Langer 13 e Raetzke 22, fez com que o recobrimento radicular se tornasse um procedimento muito mais previsível, uma vez que a nutrição do enxerto é melhorada pelo meio bilaminar. Um recobrimento radicular completo pode ser esperado em recessões gengivais classes I e II 16 com qualquer tipo de técnica empregada, porém, os defeitos classes III e IV 16 possuem uma pior previsibilidade. Isto porque o nível máximo de recobrimento é determinado pela altura da crista óssea proximal 21. Diversos trabalhos 4,7,8,10,17,19,29 têm sugerido que o suprimento sanguíneo para a área operada é determinante para o sucesso do recobrimento radicular. Enxertos de maior espessura associados ao reposicionamento coronal do retalho estão mais relacionados com recobrimento radicular total. Enxertos finos de tecido mole dificultam o procedimento e aumentam o risco de necrose pós-operatória. Enxertos submersos de tecido mole têm sua sobrevivência maximizada por receberem duplo aporte sanguíneo: do retalho e do periósteo do leito receptor. Independentemente da técnica empregada, é o suprimento sanguíneo que vai determinar o sucesso do procedimento cirúrgico mucogengival 4. Segundo Harris 11, a técnica escolhida para recobrimento radicular deve idealmente obter o recobrimento da superfície radicular até a junção cemento-esmalte ou até a porção mais coronal da papila distal ou mesial. Ainda nesse sentido, Zucchelli et al. 30 discutem a dificuldade de se identificar corretamente a junção cemento-esmalte, já que uma das causas da recessão gengival pode ser o trauma de escovação que, por sua vez, causa abrasão do cemento e da dentina expostos ao meio bucal, alterando a posição original do limite entre cemento e esmalte. Nesse estudo piloto, optou-se por analisar o percentual de recobrimento a partir da margem da papila (a média geral de recobrimento poderá ser maior). Harris 11 afirmou que dentes mal posicionados na arcada também podem ser classificados como classe III. Outro fator importante a se pensar com respeito à previsibilidade do recobrimento em classe III é que a técnica utilizada nesse trabalho não contempla a manipulação dos tecidos nas regiões interproximais. Diferente de Carnio 8, que afirmou ser possível obter recobrimento total em classe IV de Miller utilizando uma técnica que objetiva aumentar a papila com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e não tracionar a porção vestibular do retalho. Os resultados finais do presente estudo foram obtidos com 12 meses de proservação e talvez já sendo contemplados pelo fenômeno do creeping attachment que, segundo Matter, Cimasoni 15 e Lee et al. 14, foi primeiramente descrito por Goldman e Cohen como uma migração da margem gengival em direção coronal sobre a superfície radicular previamente exposta, particularmente no segmento anteroinferior. Essa migração frequentemente é vista por longos períodos pós-operatórios até que a margem gengival estável seja atingida. A literatura é limitada em afirmar quando o creeping attachment para, como progride e qual o momento ideal para avaliá-lo 15. Para Matter e Cimasoni 15, os melhores resultados do creeping attachment foram observados em pacientes jovens com recessões unitárias, rasas, estreitas e sem perda de osso interproximal. 100

9 Sukekava F, Silva CO, Araújo MG Conclusão 1. O reposicionamento coronal do retalho associado com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial mostrou ser uma técnica capaz de recobrir parcialmente recessões gengivais classe III de Miller. 2. Mais estudos são necessários para se estabelecer a previsibilidade de recobrimento das recessões gengivais classe III. Pilot study about root coverage predictability in Miller s class III gingival recession ABSTRACT The aim of the present study was to evaluate the root coverage outcomes of Miller s class III gingival recession defects achieved with a coronally positioned flap associated with subepithelial connective tissue graft. Twenty patients, each with one gingival recession, were included in the study. The inclusion criteria were (a) at least one Miller s class III gingival recession, (b) no systemic disease or use of medication that could disqualify the possibility of surgical intervention, (c) absence of gingival inflammation signals, (d) attachment loss < 4 mm, (e) no root caries. Immediately before the root coverage procedure the gingival recession height was evaluated with a periodontal probe. One year after the root coverage procedures the operated areas were re-evaluated. The clinical evaluation showed absence of suppuration, gingival bleeding, sensibility, and probing pocket depth > 3 mm. The initial mean recession height was 4 mm and after one year it was 1.2 mm. The mean root coverage of the distance between the cementum-enamel junction and gingival margin was 69% at the end of the study. The coronally positioned flap associated with subepithelial connective tissue graft seems to be an adequate technique to partially cover Miller s class III gingival recession defects. KEYWORDS: Root coverage. Surgery. Gingival recession. Referências 1. Allen EP, Miller PD. Coronal positioning of existing gingival: short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. J Periodontol. 1989;6: American Academy of Periodontology. Academy report: oral reconstructive and corrective considerations in periodontal therapy. J Periodontol. 2005;76: Boltchi FE, Allen EP, Hallmon WW. The use of a bioabsorbable barrier for regenerative management of marginal tissue recession. I. Report of 100 consecutively treated teeth. J Periodontol. 2000;71: Berlucchi I, Francetti L, Del Fabbro M, Testori T, Weinstein RL. Enamel matrix proteins (Emdogain) in combination with coronally advanced flap or subepithelial connective tissue graft in the treatment of shallow gingival recessions. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002;22(6): Borghetti A, Monnet-Corti V. Recessões teciduais marginais. In: Borghetti A, Monnet-Corti V. Cirurgia plástica periodontal. Rio de Janeiro: Artmed; Bouchard P, Etienne D, Ouhayoun JP, Nilvéus R. Subepithelial connective tissue grafts in the treatment of gingival recessions. A comparative study of 2 procedures. J Periodontol. 1994;65(10):

10 Estudo piloto sobre a previsibilidade de recobrimento radicular de recessões gengivais classe III de Milller 7. Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Decision-making in aesthetics: root coverage revisited. Periodontol ;27: Carnio J. Surgical reconstruction of interdental papilla using an interposed subepithelial connective tissue graft: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004;24: Cueva MA, Boltchi FE, Hallmon WW, Nunn ME, Rivera- Hidalgo F, Rees T. A comparative study of coronally advanced flaps with and without the addition of enamel matrix derivative in the treatment of marginal tissue recession. J Periodontol. 2004;75: Francetti L. Periodontal microsurgery: report of 16 cases consecutively treated by the free rotated papilla autograft technique combined with the coronally advanced flap. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004;24: Harris R. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a root predictable method of obtaining root coverage. J Periodontol. 1992;73: Jepsen S, Heinz B, Kermanie MA, Jepsen K. Evaluation of a new bioabsorbable barrier for recession therapy: a feasibility study. J Periodontol. 2000;71: Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 1985;56: Lee YM, Kim JY, Seol YJ, Lee YK, Ku Y, Rhyu IC, et al. A 3-year longitudinal evaluation of subpedicle free connective tissue graft for gingival recession coverage. J Periodontol. 2002;73(12): Matter J, Cimasoni G. Creeping attachment after free gingival grafts. J Periodontol. 1976;47: Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5: Miller PD Jr. Root coverage using the free soft tissue autograft following citric acid application. III. A successful and predictable procedure in areas of deep-wide recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5: Muller HP, Stahl M, Eger T. Dynamics of mucosal dimensions after root coverage with a bioresorbable membrane. J Clin Periodontol. 2000;27: Oates TW, Robinson M, Gunsolley JC. Surgical therapies for the treatment of gingival recession. A systematic review. Ann Periodontol. 2003;8(1): Pagliaro U, Nieri M, Franceschi D, Clauser C, Pini-Prato G. Evidence-based mucogingival therapy. Part 1: a critical review of the literature on root coverage procedures. J Periodontol May;74(5): Pelegrine AA, Okajima LS, Henriques PSG, Lima AFM, Silva CO, Silva RC. Recobrimento radicular de recessões gengivais classe III usando enxerto de tecido conjuntivo subepitelial associado a gel de plasma rico em plaquetas. RPE. Revista Internacional de Periodontia Clínica. 2006;3: Raetzke P. Covering localized areas of root exposure employing the envelope technique. J Periodontol. 1985;56: Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I, Sanz M. Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. 2002;29 Suppl 3:178-94; discussion Silva CO, Sallum AW, Lima AFM, Tatakis DN. Coronally positioned flap for root coverage: poorer outcomes in smokers. J Periodontol. 2006;77(1): Tal H, Moses O, Zohar R, Meir H, Nemcovsky C. Root coverage of advanced gingival recession: a comparative study between acellular dermal matrix allograft and subepithelial connective tissue grafts. J Periodontol. 2002;73(12): Wennström JL, Zucchelli G, Pini-Prato GP. Mucogingival therapy - periodontal plastic surgery. In: Lindhe J, Lang N, Karring T. Clinical periodontology and implant dentistry. 5th ed. Coppenhagen: Blackwell Munksgaard; p Wennström JL, Zucchelli G. Increased gingival dimensions. A significant factor for root coverage procedures? A 2-year prospective clinical study. J Clin Periodontol. 1996;23: Yotnuengnit P, Promsudthi A, Teparat T, Laohapand P, Yuwaprecha W. Relative connective tissue graft size affects root coverage treatment outcome in the envelope procedure. J Periodontol. 2004;75(6): Zucchelli G, Amore C, Sforzal NM, Montebugnoli L, De Sanctis M. Bilaminar techniques for the treatment of recession-type defects. A comparative clinical study. J Clin Periodontol. 2003;30(10): Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage. J Periodontol. 2006;77: Endereço para correspondência Flávia Sukekava Departamento de Odontologia da UEM Avenida Mandacaru 1550 Bloco S 08 CEP Maringá/PR flaviasuk@gmail.com 102