A abordagem de retalho simples em combinação com

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1 Straumann Biomaterials A abordagem de retalho simples em combinação com Straumann Emdogain no tratamento de defeitos intra-ósseos Mais de 2 milhões de pacientes tratados

2 Introdução O objectivo da terapia reconstrutiva periodôntica é preservar os dentes, regenerando os tecidos duros e moles perdidos em consequência de traumatismos ou doença periodôntica. O Straumann Emdogain utilizado isoladamente ou em combinação com materiais de enxerto ósseo em cirurgias periodônticas tem demonstrado promover a regeneração do cemento, osso alveolar e ligamento periodôntico além de registar ganhos significativamente superiores de CAL (Clinical Attachment Level - nível de ligação clínica) quando comparado com o simples desbridamento do retalho aberto. 1 O Emdogain é ainda benéfico para o paciente, tendo demonstrado que reduz significativamente a dor e inchaço pós-cirúrgicos, além de melhorar a cicatrização da ferida. 2,3 Os benefícios do Emdogain podem ser potenciados se for usado em combinação com um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, como a abordagem de retalho simples. A abordagem de retalho simples 4 desenvolvida pelo Prof. Leonardo Trombelli e colegas - representa um procedimento simplificado que permite aceder cirurgicamente aos defeitos periodônticos intra-ósseos levantando um único retalho de espessura total (bucal ou lingual, dependendo da extensão do defeito). Nas páginas seguintes explicam-se as etapas do procedimento cirúrgico da abordagem de retalho simples para o tratamento de defeitos intra-ósseos contidos e não contidos. Prof. Leonardo Trombelli Prof. Leonardo Trombelli: Professor Catedrático, Periodontologia e Implantologia, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Ferrara, Itália Director do Centro de Investigação para o Estudo do Doenças Periodônticas, Universidade de Ferrara, Itália Director da Unidade Operatória de Medicina Dentária, Hospital Universitário de Ferrara, Itália Presidente da Faculdade de Medicina, Universidade de Ferrara, Itália Membro activo de: Sociedade Italiana de Periodontologia Sociedade Italiana de Implantologia Osseo-integrada International Association of Dental Research International Academy of Periodontology Membro do painel de revisores especializados do Journal of Periodontology Membro do Conselho Editorial do Journal of Clinical Periodontology Clínica privada limitada a Periodontologia e Implantologia 2

3 Straumann Emdogain Derivado da matriz do esmalte, 30 mg/ml Emdogain é um gel único, fácil de aplicar, contendo um derivado da matriz do esmalte de origem suína. Os estudos clínicos de longo prazo têm demonstrado a sua eficácia na indução de uma regeneração previsível dos tecidos duros e moles perdidos em consequência de traumatismo ou doença periodôntica. Emdogain em números: Há mais de 20 anos no mercado. Mais de 2 milhões de pacientes tratados.* Mais de 400 estudos clínicos e 800 estudos científicos. Estudos de 10 anos em defeitos intra-ósseos e de recessão. Extremamente bem tolerado.** Mais de 2 milhões de pacientes tratados Straumann Emdogain Art. Nº. Artigo Straumann Emdogain 0,15 ml, apenas em conjuntos de Straumann Emdogain 0,3 ml, unidade simples Straumann Emdogain 0,7 ml, unidade simples Straumann Emdogain 0,3 ml multipack, contém 3 x 0,3 ml Emdogain e 3 x 0,6 ml PrefGel Straumann Emdogain 0,7 ml multipack, contém 3 x 0,7 ml Emdogain e 3 x 0,6 ml PrefGel Straumann Emdogain PLUS, contém 1 x 0,7 ml Emdogain, 1 x 0,6 ml PrefGel e 1 x BoneCeramic ( ) 0,25 g Straumann PrefGel 0,6 ml, contém 5 x 0,6 ml PrefGel * Com base no número de seringas vendidas. ** Com base na taxa de queixas pós-cirúrgicas de 0,002%. 3

4 ESTUDO DE CASO A Tratamento de defeito contido com Straumann Emdogain Nas páginas seguintes explicam-se as etapas do procedimento cirúrgico da abordagem de retalho simples para o tratamento de defeitos intra-ósseos contidos. 1 Fig. A1: Efectue cuidadosamente a avaliação do osso para diagnosticar a extensão do defeito. Neste caso em particular, existe um defeito estreito de 3 paredes numa posição distal em relação ao dente 14; por isso, o acesso cirúrgico processa-se por via bucal para a abordagem de retalho simples. 2 Fig. A2: Faça uma incisão intrasulcular, seguindo a margem gengival bucal. 3 Fig. A3: Faça uma incisão interdental na base da papila, no local do defeito intra-ósseo. Se for necessário para aceder adequadamente ao defeito, prolongue o retalho mesial e distalmente através de incisão intrasulcular e de uma incisão em bisel da papila do dente adjacente. A papila bucal mantém-se intacta para preservar a vascularização contralateral e para facilitar a cicatrização da primeira intenção. Não use incisões verticais de descarga. 4

5 4 Fig. A4: Levante um retalho de espessura total. Neste caso, devido à extensão limitada do defeito, o retalho é levantado apenas na face bucal. 5 Fig. A5: Retire o tecido granuloso com uma pequena lima periodôntica Hirschfeld. i 6 Fig. A6: Desbride a superfície da raiz com instrumentação ultrassónica. O defeito apresenta-se como um defeito intra-ósseo contido e estreito de 3 paredes principais. Devido à morfologia contida, pode ser usada uma abordagem regenerativa com Emdogain sem adição de biomateriais adjuvantes de enxerto. i A lima apenas deve ser usada para remover o tecido granuloso mas não para destartarizar a superfície da raiz. A lima Hirschfeld é igualmente usada para descorticalizar a parte interna do defeito intraósseo, de modo a abrir os espaços medulares e facilitar a migração das células estaminais mesenquimatosas da medula óssea para o defeito. 5

6 ESTUDO DE CASO A Tratamento de defeito contido com Straumann Emdogain 7 Fig. A7: Aplique Straumann PrefGel (EDTA) na superfície da raiz e deixe actuar por dois minutos para condicionar a superfície. 8 Fig. A8: Retire o Straumann PrefGel irrigando abundantemente a área cirúrgica com soro fisiológico estéril. 9 Fig. A9: Aplique Emdogain na superfície da raiz exposta, limpa e isenta de sangue, começando pelo nível ósseo mais apical. ii ii É importante que a superfície da raiz esteja limpa e livre de sangue para que possa ocorrer a precipitação de amelogeninas na superfície da raiz. Por isso, é necessário controlar o sangramento e conseguir um nível adequado de hemostase. 6

7 10 Fig. A10, A11: Devido à papila interproximal estreita, a sutura primária da área interdental é assegurada por uma técnica de sutura modificada de colchão vertical interno, conforme introduzida por Laurell Deixe as suturas por 14 dias. Deve ser mantido um regime de clorexidina durante 4 semanas. Deve ser evitado qualquer traumatismo na papila interproximal causado por escovagem durante 2 3 semanas. O paciente tem de ser colocado num regime estrito de manutenção. Veja o filme na íntegra em 7

8 ESTUDO DE CASO B Tratamento de defeito não contido com Straumann Emdogain e um substituto ósseo Nas páginas seguintes explicam-se as etapas do procedimento cirúrgico da abordagem de retalho simples para o tratamento de defeitos intra-ósseos não contidos. 1 Fig. B1: Efectue cuidadosamente a avaliação do osso para diagnosticar a extensão do defeito. Neste caso em particular, o defeito é interproximal com envolvimento concomitante da placa cortical bucal. Assim, é executada apenas uma abordagem de retalho simples com levantamento do retalho bucal. 2 Fig. B2: Faça uma incisão intrasulcular, seguindo a margem gengival bucal. 3 Fig. B3: Faça uma incisão interdental na base da papila, no local do defeito intra-ósseo. 8

9 4 Fig. B4: A extensão mesio-distal da incisão é determinada pela capacidade de aceder ao defeito e executar um desbridamento rigoroso da raiz e do defeito. 5 Fig. B5: Em alguns casos, é necessária uma incisão em bisel da papila do dente adjacente, para se aceder ao defeito. Não use incisões verticais de descarga. 6 Fig. B6: Levante um retalho de espessura total para obter um acesso cirúrgico adequado ao defeito da superfície da raiz. 9

10 ESTUDO DE CASO B Tratamento de defeito não contido com Straumann Emdogain e um substituto ósseo 7 Fig. B7: Retire o tecido granuloso do defeito com uma pequena lima periodôntica Hirschfeld. iii Limpe mecanicamente a superfície da raiz com o destartarizador de ultrassons. Se o defeito se apresentar como um defeito não contido amplo de 1 2 paredes principais, use uma combinação de Straumann Emdogain e substituto ósseo. 8 Fig. B8: Aplique Straumann PrefGel na superfície da raiz e deixe actuar por dois minutos para condicionar a superfície. 9 Fig. B9: Retire o Straumann PrefGel irrigando abundantemente a área cirúrgica com soro fisiológico estéril. iii A lima apenas deve ser usada para remover o tecido granuloso mas não para destartarizar a superfície da raiz. A lima Hirschfeld é igualmente usada para descorticalizar a parte interna do defeito intra-ósseo, de modo a abrir os espaços medulares e facilitar a migração das células estaminais mesenquimatosas da medula óssea para o defeito. 10

11 10 Fig. B10: Aplique uma primeira camada de Emdogain na superfície da raiz exposta, limpa e isenta de sangue, começando pelo nível ósseo mais apical. iv 11 Fig. B11: Faça a pré-mistura do substituto ósseo com o Emdogain. 12 Fig. B12: Preencha o componente intra-ósseo do defeito com substituto ósseo misturado com Emdogain. iv É importante que a superfície da raiz esteja limpa e livre de sangue para que possa ocorrer a precipitação de amelogeninas na superfície da raiz. Para tal, é necessário controlar o sangramento e conseguir um nível adequado de hemostase. 11

12 ESTUDO DE CASO B Tratamento de defeito não contido com Straumann Emdogain e um substituo ósseo 13 Fig. B13: Preencha o componente intra-ósseo do defeito com substituto ósseo misturado com Emdogain. 14 Fig. B14: Aplique uma segunda camada de Emdogain na superfície exposta da raiz e sobre o substituto ósseo que ficará em contacto com os tecidos moles do retalho reposicionado. 15 Fig. B15, B16: Faça uma sutura de colchão interno numa posição apical a 5 mm da incisão, de modo a aproximar o retalho e colocá-lo na sua posição original. 12

13 16 Coloque uma segunda sutura de colchão interno numa posição mais coronal, de modo a assegurar o fecho da ferida e a cicatrização em primeira intenção dos retalhos. Use suturas adicionais de colchão interno ou suturas interrompidas para fechar as áreas adjacentes ao defeito. 17 Deixe as suturas por 14 dias. Deve ser mantido um regime de clorexidina durante quatro semanas. Deve evitar-se o traumatismo da papila interproximal provocado pela escovagem. O paciente tem de ser colocado num regime estrito de manutenção. Veja o filme na íntegra em 13

14 Bibliografia adicional Schincaglia GP, Hebert E, Farina R, Simonelli A, Trombelli L. (2015). Single versus double flap approach in periodontal regenerative treatment. J Clin Periodontol. Jun;42(6): Farina R, Simonelli A, Minenna L, Rasperini G, Trombelli L. (2014). Single-flap approach in combination with enamel matrix derivative in the treatment of periodontal intraosseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent. Jul-Aug; 34(4): Farina R, Simonelli A, Rizzi A, Pramstraller M, Cucchi A, Trombelli L. (2013). Early postoperative healing following buccal single flap approach to access intraosseous periodontal defects. Clin Oral Investig. Jul; 17(6): Trombelli L, Simonelli A, Schincaglia GP, Cucchi A, Farina R. (2012). Single-flap approach for surgical debridement of deep intraosseous defects: a randomized controlled trial. J Periodontol. Jan; 83(1): Trombelli L, Farina R (2011). Flap designs for periodontal healing. Endodontic Topics; 25:4-15. Trombelli L. (2010). Flap design and suturing technique to optimize reconstructive outcomes. In Sculean A., Periodontal regenerative therapy, Berlin: Quintessenz. Trombelli L, Simonelli A, Pramstraller M, Wikesjö UM, Farina R. (2010). Single flap approach with and without guided tissue regeneration and a hydroxyapatite biomaterial in the management of intraosseous periodontal defects. J Periodontol. Sep;81(9): Trombelli L, Farina R, Franceschetti G, Calura G. (2009). Single-flap approach with buccal access in periodontal reconstructive procedures. J Periodontol. Feb;80(2): Trombelli L & Farina,R.(2008). Clinical outcomes with bioactive agents alone or in combination with grafting or guided tissue regeneration. J Clin Periodontol 35 Suppl 8, Trombelli L, Farina F, Franceschetti G & Minenna L. (2007). Utilizzo del Single Flap Approach in Chirurgia Parodontale Ricostruttiva. Dental Cadmos 8, Guida L, Annunziata M, Belardo S, Farina R, Scabbia A, Trombelli L. (2007). Effect of autogenous cortical bone particulate in conjunction with enamel matrix derivative in the treatment of periodontal intraosseous defects. J Periodontol. Feb;78(2):

15 Trombelli L, Annunziata M, Belardo S, Farina R, Scabbia A, Guida L. (2006). Autogenous bone graft in conjunction with enamel matrix derivative in the treatment of deep periodontal intra-osseous defects: a report of 13 consecutively treated patients. J Clin Periodontol. Jan;33(1): Trombelli L. (2005). Which reconstructive procedures are effective for treating the periodontal intraosseous defect? Periodontol : Trombelli L, Heitz-Mayfield LJ, Needleman I, Moles D, Scabbia A. (2002). A systematic review of graft materials and biological agents for periodontal intraosseous defects. J Clin Periodontol.;29 Suppl 3:117-35; discussion Trombelli L, Bottega S, Zucchelli G. (2002). Supracrestal soft tissue preservation with enamel matrix proteins in treatment of deep intrabony defects. J Clin Periodontol. May;29(5): REFERÊNCIAS 1 Tonetti et al. Enamel matrix proteins in the regenerative therapy of deep intrabony defects A multicentre randomized controlled trial J Clin Periodontology 2002;29; Miron RJ, Dard M, Weinreb M. Enamel matrix derivative, inflammation and soft tissue wound healing. J Periodontal Res Nov Ozcelik O, Haytac MC, Seydaoglu G. Immediate post-operative effects of different periodontal treatment modalities on oral health-related quality of life: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol Sep; 34(9): Trombelli L, Farina F, Franceschetti G & Minenna L. (2007) Parametri fondamentali della diagnosi parodontale. Dental Casmos

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