1 ASSOCIAÇÃO DAS TÉCNICAS DE CROCHETAGEM E ALONGAMENTO NO TRATAMENTO DA CONTRATURA DUPUYTREN: UM ESTUDO DE CASO Hélia Ribeiro Anniboleti 1, Mirian Maria Leixas 1, Ana Maria Inocêncio 2, Marcelo de Azevedo Lima 3 1 Acadêmico - Curso de Fisioterapia - Universidade Estácio de Sá Rio de Janeiro. 2 Orientador Docente da disciplina TCC - Curso de Fisioterapia - Universidade Estácio de Sá Rio de Janeiro. 3 Co-orientador Docente da disciplina Aparelho Locomotor - Curso de Fisioterapia - Universidade Estácio de Sá Rio de Janeiro.
2 Associação dastécnicas de Crochetagem e Alongamento no Tratamento da Contratura de Dupuytren RESUMO: O estudo teve como objetivo, a verificação do efeito terapêutico, através de um estudo de caso, onde se associou as técnicas de crochetagem com alongamento para tratamento conservador da Contratura de Dupuytren. Foi avaliado um voluntário do gênero feminino, idade 72 anos com diagnóstico fechado de Contratura de Dupuytren bilateral, a mesma foi submetida a um tratamento de 60 dias, onde critério avaliado foi realizado por registro fotográfico no pré e pós-tratamento. Os resultados demonstraram uma extensão na amplitude de movimento sendo satisfatória a realização de suas Avd s, concluindo sobre a satisfatoriedade da associação das técnicas. Palavra-chaves: Dupuytren; contraturas; crochetagem. ABSTRACT: The study it had as objective, the verification of therapeutic effective, through a case study, where if it associated the techniques crochetagem with allonge for treatment conservative of the Dupuytren s Contracture. A volunteer of the feminine sort was evaluated, age 72 years with closed diagnosis of the bilateral Dupuytren s Contracture, the same one was submitted to a treatment of 60 days, where evaluated criterion was carried through by photographic register in the daily pay and post-cure. The results had demonstrated to an extension in the amplitude of movement being satisfactory the accomplishment of its Avd's, concluding on the satisfactory to associated of the techniques. Key-words: Dupuytren; contracture; crochetagem.
3 INTRODUÇÃO A contratura palmar foi inicialmente descrita por Cooper na Inglaterra e Boyer na França por volta 1823. Entretanto coube ao Barão Guillaume de Dupuytren, ao descrever em 1823 os resultados da Fasciotomia palmar, a honra do epônimo [1]. A contratura Dupuytren tem como característica o encurtamento da fáscia palmar, degeneração das fibras elásticas, hialinização do feixe de fibras de colágeno resultando em uma deformidade de flexão digital progressiva. Marcas clínicas, são espessamento da pele e formação de nódulos fibrosos distalmente junto à dobra palmar, pode ser sensível ao toque. Os dedos anular e o mínimo geralmente são mais acometidos podendo também em alguns casos atingir o dedo médio [2,3,4]. É um distúrbio proliferativo de herança autossômica dominante, que afeta mais comumente homens com mais de 60 anos de origem Escandinávia, Irlandesa ou descendentes do leste europeu. Ocorre uma isquêmia microvascular localizada na mão e no tecido afetado existem crescimento de fibroblastos e de colágenos [5,6]. Pode ser chamada também de Doença de Dupuytren herdada como autossômico dominante em um número de pacientes foram identificados HLA-B7 e HLA-DR3, mas o grau de atividade depende da penetração de característica herdada. Assim cada indivíduo predispõe uma doença particular. A contratura progride rapidamente quando há forte história familiar ; quando paciente é jovem no início da doença; quando ocorre envolvimento bilateral afetando mais que dois raios da mão ou quando a doença ocorre do lado radial da mão, afetando o polegar, primeiro espaço interdigital e dedo indicador. Paciente com caso mais brando pode não ter indicação cirúrgica, mas pode apresentar alto risco de recorrência [7,8,9]. Existem doenças que podem ser associadas a contratura Dupuytren como: Alcoolismo; Diabetes que não desenvolve dedos contraídos; Epilepsia devido uso de anticonvulsivos; Portadores de HIV; Tabagismo. O papel de trauma ocupacional ou
4 lesão na patogenia da doença permanece controverso, e é discutido por vários autores desde a descrição original da condição [3,8,10,11]. O diagnóstico se dá por exame chamado a table top test e exame funcional das mãos. Também podem ser associados exames complementares para evidenciar fatores predisponentes. O tratamento se realiza com controle semestral onde é verificado se o paciente tem algum comprometimento em suas Avd s. Pode associar a administração de vitamina E e uso de corticoterapia mais imobilização com splints. Nos casos mais brando são tratados conservadoramente na tentativa de evitar contraturas articulares por meio de extensão forçada e aumento da extensibilidade da fáscia através de recursos eletrotermoterapêuticos. Mediante a não reversão da progressão da contratura é indicado correção cirúrgica e a escolha da técnica irá depender do local e do grau de extensão que acomete a doença [3,4,10,11,12]. Dentre as técnicas conservadoras, encontra-se a Crochetagem. A Crochetagem foi proposta pelo fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na Inglaterra ao lado de Dr. James Ciriax. Frustado por causa dos limites palpátórios das técnicas convencionais,inclusive a Massagem Transversa Profunda de Ciriax, ele colaborou progressivamente com a construção de uma série de ganchos e uma técnica de trabalho específica para o mesmo. Ela trabalha em conjuntos de músculos, através do conhecimento fino de anatomia palpátoria clínica e da técnica de colocação de ganchos sobre a pele, visando liberação de aderências ou fibrólises. É uma técnica utilizada no tratamento de algias do aparelho locomotor, através da busca da remoção das aderências e dos corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos, ou mioaponeuróticos,com o uso de ganchos e mobilização sobre a pele [13,14,15]. É um tipo de terapia manual que funciona como complemento para as diversas terapias utilizadas na Fisioterapia. Consiste em um tratamento externo indolor, que visa quebrar aderências e fibroses do sistema músculo-esquelético [16]. A técnica tracionamento se divide em três fases: palpação digital, palpação instrumental, fibrólise. A palpação digital consiste em uma espécie de amassamento digital, realizado com mão esquerda, que permite um delineamento da área a ser tratada; a palpação instrumental realizada com gancho que melhor se adapte a estrutura a ser tratada, serve para a localização das fibras conjuntivas aderentes e os
5 corpúsculos fibrosos é realizada colocando-se a espátula do gancho junto ao dedo indicador da mão esquerda; a fibrólise consiste em uma tração complementar, realizada com a mão que segura o gancho, ao final da fase de tração instrumental. Essa fase corresponde ao tempo terapêutico. A técnica perióstea caracteriza-se pela raspagem superficial da estrutura anatômica a ser tratada, com uma associação entre a utilização do gancho e uma mobilização manual do tecido periósteo. É indicada para descolamento de áreas de inserções ligamentares e tendíneas. A técnica drenagem consiste em deslizamento superfície convexa do gancho maior sobre estruturas miofasciais, a fim de promover relaxamento e aumento do aporte sanguíneo [17]. A contratura de Dupuytren tem como característica encurtamento da fáscia palmar e formação de nódulos fibrosos. Sendo assim, a técnica crochetagem tem sua indicação como recurso terapêutico, porque visa liberação de aderências ou fibrólise [3,4,15]. MATERIAIS E MÉTODOS A primeira etapa da pesquisa foi buscar junto literatura científica e em base de dados, fundamentos e instrumentos que justificassem a pesquisa. Fez-se convite a paciente para participação voluntária do estudo, houve esclarecimento sobre a pesquisa e solicitado autorização formal segundo a Resolução 196/96 de Diretrizes e Normas regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres humanos. O presente estudo analisou um voluntário do gênero feminino, idade 72 anos, aposentada, secretária executiva de Ciências e Tecnologia, com diagnóstico fechado de Contratura de Dupuytren bilateral. A paciente relatava parestesia nos dedos polegar, indicador e médio bilateral. Em suas Avd s não conseguia digitar no computador; realizar atividades que necessitassem de movimentos finos como trabalhos artísticos manuais; e não apresentava força muscular para realizar suas atividades domésticas. Na avaliação cineticofuncional foi do tipo qualitativa, onde o critério avaliado foi realizado por registro fotográfico, feita no pré e pós-tratamento através da máquina
6 Sony 2.1 megapixels modelo cibershot. Essa avaliação foi feita no período matinal e foi pedido a paciente que realizasse extensão ativa das mãos e que mantivesse a sua extensão máxima para ser fotografada. Foi observado diminuição da mobilidade articular para extensão dos dedos bilateralmente. A pesquisa teve início em abril 2006, por período de 60 dias, com sessões de 40 minutos, 2 vezes por semana e intervalo de dois dias entre as mesmas. O término do estudo foi em junho de 2006. A cada sessão o procedimento adotado foi no início um alongamento passivo manual estático dos músculos flexores da mão com 2 séries de 20 segundos. Em seguida com paciente sentado em supinação dos membros superiores foi aplicada técnica de tracionamento perpendicular aos músculos flexores (Fig. 1). Logo após na mesma sessão foi aplicada técnica perióstica longitudinal as articulações metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximal e distal (Fig.2) e também foi feita drenagem na região palmar de distal para proximal (Fig 3) e ao final da sessão foi realizado mais uma seqüência de alongamento. Todos os procedimentos foram realizados bilateralmente. Fig. 1: Técnica tracionamento Fig. 2: Técnica perióstica Fig. 3: Drenagem
7 RESULTADOS Após 45 dias foi observada a recuperação da mobilidade articular completa para extensão dos dedos da mão esquerda e ao final do estudo foi observadas a recuperação da mobilidade articular completa para extensão dos dedos anular, médio, indicador, polegar e mínimo somente nas articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximal da mão direita. Não foi observada recuperação na articulação interfalangeana distal do dedo mínimo da mão direita. No ponto de vista funcional houve recuperação satisfatória, que podem ser comparadas no pré e póstratamento nas (Fig 4,5,6 e 7). A paciente relatou que ao final do estudo conseguia realizar com melhor desempenho suas atividades domésticas, atividades artísticas manuais e retornou a digitar com mais facilidade. PRÉ-TRATAMENTO Fig. 4: Mão esquerda Fig. 5: Mão direita
8 PÓS-TRATAMENTO Fig. 6: Mão esquerda Fig. 7: Mão direita Fonte : Arquivo pessoal DISCUSSÃO Galbiatti e col (1995), estudou nove casos utilizando a técnica cirúrgica de incisão longitudinal reta com z-plastia. Os nove casos necessitaram Capsulotomia Volar para extensão do quinto dedo, dois pacientes apresentaram quadro infeccioso após cirurgia. Com relação ao ponto de vista funcional todos os pacientes encontraram-se com adequada função para as suas atividades. Moraes Neto e col (1996), diz que a correção da deformidade metecarpofalângeana através da Fasciotomia Percutânea ocorre correção de quase toda a extensão ativa da articulação. Devolvendo o indivíduo as suas funções laborativas em curto período de tempo. Silva e col (1999), utilizou a técnica palma aberta em 30 pacientes. Nos resultados foram encontrados déficit residual para flexão em 20º, ocorrendo sempre em nível articular interfalângeana proximal, variando 10 a 30º. Esses pacientes pertenciam ao grau IV da classificação Tubiana. Sant Anna (2004), demonstrou a aplicação da técnica em um paciente com diagnóstico fechado de Fascite plantar bilateral que tem como característica
9 encurtamento fáscia plantar e apresentou resultado satisfatório no que diz respeito da amplitude de movimento e a melhora do quadro álgico intenso. A Contratura de Dupuytren tem sua origem obscura e o tratamento é controverso por vários autores. Os estudos não utilizaram instrumentos fidedignos na melhora funcional no tratamento conservador, não permitindo assim a comparação dos resultados. CONCLUSÃO O presente estudo demonstrou resultados funcionais da técnica Crochetagem associado ao alongamento na Contratura de Dupuytren recuperando a mobilidade articular para extensão dos dedos e com uma recuperação satisfatória relatada pela paciente em suas Avd s. Contudo, sugerimos que mais estudos sejam realizados, no sentido de aprofundar a utilização da técnica não somente em pacientes Portadores da Contratura de Dupuytren como em outras patologias do Aparelho Locomotor que manifestem quadro álgico, encurtamentos de fáscia com restrição de amplitude articular e conseqüentemente restrições funcionais. AGRADECIMENTOS Aos professores Henrique Baumgarth, Marcelo de Azevedo Lima e Ana Maria Inocêncio e Acadêmica Ana Paula Souza da Silva pela paciência e dedicação. E-mail: hanniboleti@ig.com.br/ REFERÊNCIAS 1. POJER J.; RADIVOJEVIC M.; WILLIAN T. F. Dupuytren s disease. Arch Intern Med 1972; 129: 561-566 [Medline].
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