Hipertensão Arterial na Criança Alice Setsuko Okumura Nefrologia HUPES/UFBa
Diagnóstico correto: Medida adequada Classificação do grau de hipertensão
Avaliação da pressão arterial: Criança em repouso por 5 min Ambiente calmo Criança em posição sentada, recostada, com braço totalmente exposto e apoiado num suporte a nível do coração
Instrumental Adequado A largura do manguito (parte insuflável) deve ser pelo menos 40% da circunferência do braço medida no ponto médio entre o acrômio e olecrânio Parte insuflável do manguito deve cobrir 80-100% a circunferência do braço Obedecendo estas recomendações geralmente não interfere na colocação do estetoscópio na fossa antecubital
Tamanhos Recomendados de Manguitos Idade Altura (cm) Compri mento (cm) Circunferência máxima do braço* (cm) RN 4 8 10 Lactente 6 12 15 Criança 9 18 22 Adolescente 10 24 26 *Calculada para que o manguito cubra 80% da circunferência do braço
Técnica Insuflar a pêra até 20 mmhg após o desaparecimento do pulso braquial, a seguir liberar a pêra lentamente, observando o som de Korotkoff sobre a arteria braquial. Som de Korotkoff: K1 Pressão arterial sistólica,, primeiro som (abertura da artéria) K2 Constante K3 Mais intenso K4 Som abafado K5 Pressão diastólica,, desaparecimento do ruido
Diagnóstico Hipertensão percentil 95 Pré-hipertens hipertensão percentil 90 e 95 PA acima do PA entre 4º National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Pediatrics 11; (2): 555-576,2004. 576,2004.
Diagnóstico Para o diagnóstico de Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente sempre é necessário saber o Sexo, Idade e Altura Com os dados acima, avalia-se o percentil da altura para idade e sexo, e depois para a tabela de TA
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Hipertensão estágio 1 PA > percentil 95%, até 5 mmhg acima do percentil 99% Hipertensão estágio 2 PA > percentil 99% mais 5 mmhg;
Diagnóstico Toda criança acima dos 3 anos deve ter a PA medida na consulta médica; O método recomendado é o ascultatório; Elevação da PA tem que ser confirmada com medidas repetidas antes de caracterizar a hipertensão na criança.
Hipertensão do jaleco branco O observador deve estar sempre atento para a possibilidade de uma entidade conhecida como hipertensão do jaleco branco, condição em que hipertensão é diagnosticada exclusivamente no presença do médico ou no consultório médico, sendo as aferições fora do consultório sempre com valores normais.
Recomendações para avaliação da PA em menores de 3 anos História Perinatal: : prematuridadep rematuridade, baixo peso de nascimento, história de sofrimento fetal, anóxia perinatal,, cateterismo umbilical, cardiopatiac congênita; RN egresso de UTI neonatal; ITU recorrente, hematúria, proteinúria; Doença renal ou mal formação do trato urinário; História familiar de doença renal, HA, transplante, neoplasias, neurofibromatose, esclerose tuberosa; Hipertensão intracraniana
Definição de hipertensão em crianças abaixo de 1 ano é feita atraves da elevação da pressão sistolica; Apartir dos 12 anos de idade,, é considerado hipertensão elevação da PA > 120/80 mmhg;
Anamnese História História pré-natal e do parto: idade gestacional, peso de nascimento, história de sofrimento fetal, cateterismo umbilical Sintomatologia específica da hipertensão: cefaléia, vômitos, escotomas Doenças renais e urológicas atuais ou pregressas: ITU
Anamnese Uso Uso de medicações: corticóides Sintomas sugestivos de causa endócrina: perda de peso, sudorese, taquicardia, palpitação, febre, cãimbras e fraqueza muscular História História familiar de hipertensão primária e suas complicações, doença genética associada à hipertensão secundária (doença policística)
Dados importantes no exame físicof Obesidade; Pulsos periféricos; ricos; Massas abdominais; Exame da genitália; Sopros abdominais; Mal formação de pés e mãos; Dedos supranumerários; Fundo de olho; Sopros cardiacos; Manchas café é com leite, estrias, hirsutismo; Aumento da tireóide;
1 a 10 anos Mais Comuns GNA Doença renal Coartação da aorta Doença renovascular Menos Comuns Hipercalcemia Neurofibromatose Feocromocitoma Hiperaldosteronismo primário rio Deficiência de 11β,, 17α hidroxilase SÍndrome de Liddle Hipertireoidismo Hipertensãoprimária
Acima de 10 anos Hipertensão Primária Doença Renal Iatrogênica (esteróides, anabolizantes)
Hipertensão Primária Leve, geralmente estágio 1; História familiar de hipertensão ou doença cardio ou cerebro vascular; Geralmente associada com obesidade (30%-IMC>P95); Síndrome da resistência a insulina Aumento de triglicerides, baixo HDL, obesidade central e hiperinsulinismo, teste de tolerância a glicose alterado Arch Pediatr Adolesc Med, 2003
Hipertensão Acelerada Sintomas visuais; Paralisia facial; Convulsões; Retinopatia hipertensiva; Encefalopatia hipertensiva; PA > p99 com lesão de órgão alvo.
Doença Renal e HA Lupus Vasculites (Wegner, Henoch-Sch Schönlein, Poliarterite Nodosa) SHU RVU Freqüentes Esclerose segmentar focal GN aguda e crônica Nefropatia Diabetica Rins policísticos Rins multicisticos displasicos Comum Nefropatia por IgA GN Membranoproliferativa Nefropatia por HIV Incomum Nefrite Intersticial Uropatia obstrutiva Nefropatia SS S. Alport D. Cistica medular Hipoplasia/displasia renal N. membranosa
Investigação Diagnostica Fase 1 Hemograma completo Uroanálise, urocultura Uréia, creatinina,, eletrólitos, cálcio e ácido úrico Glicemia de jejum Perfil lipídico USG renal Ecocardiograma
Investigação Diagnóstica Fase 2 Uretrocistografia miccional Cintilografia renal (com ou sem captopril) DMSA ou DTPA, MAG 3 Dosagem de renina com e sem diurético Aldosterona,, renina sérica Catecolaminas em urina de 24 horas Esteróides séricos e urinários
Investigação Diagnóstica Fase 3 Arteriografia renal e dosagem de renina em veia renal Cintilografia com meta-iodo iodo-benzil-guanidine (MIBG) Catecolaminas em veia cava Biópsia renal RM - ARM
Objetivo do Tratamento Reduzir a Pressão Arterial para < percentil 90 Prevenir complicações tardias da Hipertensão Arterial
A decisão clínica mais importante na HA é identificar o paciente que precisa de tratamento imediato
Crianças que precisam de tratamento imediato Hipertensão estágio 2 (>P 99 + 5mmHg); Estágio 1 com sintomatologia; Hipertensão secundária; Presença de envolvimento de orgãos alvo; Diabetes tipo I e II;
Tratamento Metabolismo das drogas é diferente do adulto Poucos estudos em criança Ausência de informação sobre doses Carência de formulação apropriada para faixa pediátrica
Eliminação Metabolismo Renal: 5ml/min/m² na 28º semana até valores do adulto com 2 anos. Secreção e reabsorção tubular: imaturidade (principalmente nos prematuros) Volume glomerular Área e extensão do tubulo renal (aumenta( nos primeiros anos de vida) A capacidade dos sistemas de transporte orgânicos amadurece no 1º ano de vida
Abordagem Terapeutica
Abordagem terapeutica na criança Bloqueador dos canais de cálcio: Nifedipina 0,25-0,5mg/k/dia,12/12 Amlodipina 0.01mg/kg/dose Max: 0.6mg/kg até 10mg Inibidor da ECA e do receptor: Captopril 0.5-2mg/kg/dia, 6/6h Enalapril 0.1-0.5mg/kg/dia, 12/12h Alfa e β Bloqueador: Propranolol 0.5-2mg/kg/dia Max: 8mg/kg/dia Labetalol 4mg/kg/24h
Tratamento Droga Dose Via de administração Intervalo Nifedipina 0.25-0.5 0.5mg/kg/dose oral 4-6h a 12hs Hidralazina 0.5-5.0 5.0mg/kg/dia oral 6-12h Amlodipina 0.1mg mg/kg/dose Max: 0.6mg mg/kg/dia oral 12-24h 24h Captopril 0.05-0.5 0.5mg/kg/dia oral 6-88 h Propranolol 0.5-2mg/kg/dia oral 6-12h Labetalol 4 mg/kg/dia (O) oral 12-12h 12h
HA Severa Nitroprussiato 0.5-8.0 µg/kg/min, EV, infusão continua; Hidralazina 0.1-0.5mg/kg/dose, EV-IM, 4-6 h Nicardipina 1-3 µg/kg/min Fenoldopan 0.2-0.8 µg/kg/min Labetalol 0.25 mg/kg/dose 0.4mg/kg/hora, infusão continua (FC mínima de 120 bpm) Enalapril 0,05-0,1 mg/kg/dose (max 1,25 mg/dose Minoxidil 0.1-0.2 mg/kg/dose
Emergências Hipertensivas Encefalo patia HA Aguda e Severa Trauma e Hemorragia Craniana Produção de catecolaminas Cirurgia Labetalol ou Nitroprussiato 0.3-8.0 µg/kg/min infusão continua ou Diazoxido 1-3mg, EV Repetir 10-15min Max: 10mg/kg/dia ou Nicardipina 1-10 µg/kg/min Labetalol 0.2-1mg/kg/dose Cada 10 min Max: 20mg/dose 0.4-1mg/kg/h Max:3mg/kg/h ou Nitroprussiato ou Enalaprilat 5-10 µg/kg/dose, 8-24 h Labetalol Nitroprussiato Não Usar Diazoxido Hidralazina Nicardipina Fentolamina 0.1mg/kg, EV Max: 5mg Hidralazina 0.2-0.5 mg/ kg/dose ou Labetalol ou Nitroprussiato ou Nicardipina
Contra Indicações Inibidor da ECA Gravidez Hiperpotassemia Estenose da arteria renal bilateral Estenose arteria renal em Rim Único Inibidor do Canal de Cálcio (verapamil) Disfunção ventricular esquerda Fibrilação atrial Antagonista β Asma, IDDM, BAV I-II graus Minoxidil Feocromocitoma Nitroprussiato Coarctação Hipertensão craniana Hidralazina Doença mitral Doença cerebrovascular Diureticos tiazídicos RN com hiperbilirrubinemia