Benigno x maligno SINTOMÁTICA ASSINTOMÁTICA
ASSINTOMÁTICA INDICA-SE PELO RISCO DE NEO 56 % dos cistos tem resolução espontânea Ehrlich, et al. (2007) 57 a 60 % dos TU Malignos ovarianos componente cístico Ehrlich, et al. (2007)
Baixa prevalência Um teste com 98% de especificidade 50 cirurgias 1 caso de câncer Um teste com 99,6% de especificidade 10 cirurgias 1 caso de câncer
Estima-se em 253.030 novos cânceres 2010 O câncer de ovário 4% de todos câncer É o de mais difícil diagnóstico Diagnóstico tardio 75 % avançado É o mais letal 67% de letalidade Estimativa de novos casos: 3.837 (2009) Número de mortes: 2.583 (2007)
É a segunda causa de morte dentre os câncer ginecológicos E a quarta causa de morte dentre todos os cânceres que afeta as mulheres Incidência aumenta com a idade 3,2 / 100.000 10 a 39 anos 40 / 100.000 50 anos 54 / 100.000 > 70 anos» (Ekerhovd 2001).
SOBREVIDA EM CINCO ANOS X ESTADIO DO CÂNCER DE OVÁRIO- FIGO ESTADIAMENTO PROPORÇÃO DO DE CASOS SOBREVIDA 5 ANOS FIGO 2009 I A 11.7 89.3 I B 1.4 64.8 I C 14.0 78.2 II A 1.8 79.2 II B 2.6 64.3 II C 5.1 68.2 III A 3.0 49.2 III B 6.3 40.8 III C 41.3 28.9 IV 12.8 13.4
gravidez uso de anticoncepcionais hormonais (ACHO) Amamentação Pequeno período menstrual na vida Reprodutiva Menarca tardia Menopausa precoce Histerectomia Salpingotripsia
Quanto maior for o período de permanência em anovulação em uma mulher, maior será a proteção do epitélio ovariano a processos carcinogênicos.
50 % de positividade estadio I 90% estadio II DOENÇAS BENIGNAS Miomas Endometriose Menstruação Ca de endométrio Pancreatite Salpingite Colite Pericardite LES Diverticulite
Manejo depende: Idade Sintomática Achados morfoestruturais no U.S endovaginal Dopplervelocimetria Ca 125 Classificação de risco
Table 1. Histologic Findings in Patients With Persistently Abnormal Screen Results Finding No. of Patients (N = 180) Primary ovarian cancer 17 Serous cystadenoma 78 Endometrioma 25 Mucinous cystadenoma 10 Cystic teratoma 11 Fibroma/thecoma/Brenner tumor 13 Leiomyoma 4 Hydrosalpinx/paratubal cyst 14 Other 8 DePriest, et al. 2009 Journal of Clinical Oncology, Vol 21, No 10S
Caracterização morfoestrutural Tamanho Forma Componente cístico Septos Debrís Componente sólido Dopplervelocimetria angiogênese Ultrassonografia 3 D
Identificar alterações fisiológicas Alterações inflamatórias Processos benignos NEOPLASIAS MALIGNAS
Determina qual a conduta Expectante cirurgia Determina o tipo de cirurgia Laparoscopia Laparotomia Se necessita de encaminhamento para cirurgião oncológico
Análise subjetiva Sistema de escore simples Estatística aplicada ao escore simples Análise de regressão logística + escore Modelo matemático complexo risco
Padronização das descrições Diminuição do viés inter-observador Não implica em aumento de custos Mantém a sensibilidade e especificidade Aumenta o valor preditivo positivo Diminui o risco de cirurgias desnecessárias
Table 6. External Validation of Morphology Scoring Systems Original Study Accuracy Validation Accuracy Source, Year Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity Area ROC Curve Carter et al, 1988 0.62 0.95 0.93 0.21 0.69 Granberg et al, 1991 0.82 0.92 0.87 0.50 0.83 Sassone et al, 1991 1.0 0.83 0.90 0.34 0.81 Lerner et al, 1994 0.97 0.77 0.77 0.89 0.83 DePriest et al, 1994 0.89 0.70 0.90 0.69 0.90 Yamashita et al, 1997 0.85 0.78 0.60 0.81 0.72 Ferrazzi et al, 1997 0.75 0.67 0.93 0.51 0.86 Abbreviation: ROC, receiver operating characteristic. Depriest et al. 2009
Fatores de riscos independentes associados a malignidade FATOR RISCO Historia familiar OR 4,95 Ascite OR 4,75 Fluxo associado a papila OR 3,23 Irregularidade e paredes espessadas OR 3,13 Massa solida complexa OR 2,53 Doppler alterado OR 1,64 Componente sólido máximo 5,1% / mm até 50 mm Idade 3,3% a cada ano Diâmetro da lesão 0,8% a cada mm de aumento Timmerman et al, -Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 34, 2005: pp. 8794-8801
Controle anual cisto Simples 3 a 6 cm Complexo > 6 cm achados negativos Ca 125 - Repetir US 1 a 3 meses Ca 125 - Repetir US 1 a 3 meses SE MODIFICOU Ca 125 + CIRURGIA VPP 9,8 % Depriest, et al. 2009
Study No. of Patients Characteristics Accuracy Sassone et al. [13] Fleischer et al. [9] Fleischer et al. [10] 143 Gray - scale characteristics score Sensitivity, 100%; specificity 83%; PPV, 37%; NPV, 100% 43 Pulsatility index Pulsatility index; sensitivity, 100%; specificity, 82%; PPV, 73%; NPV, 100% 50 Color and spectral Other variables significant Doppler characteristics OTI [15] 244 Combined gray - scale, Doppler characteristics, and age UKCTOCS [27] 50,640 Multitechnique screening (ultrasound and serum CA - 125) IOTA [16] 1,573 Combined gray - scale and color mapping, age, and other clinical variable s AUC = 0.91 with relative cancer risk assignment (0-99%); ovarian tumor index of > 35-40: 8% cancer likelihood; sensitivity, 96%; specificity, 66%; PPV, 29%; NPV, 99% and ovarian tumor index of > 60-65: 33% cancer likelihood; sensitivity, 74%; specificity, 95%; PPV, 69%; NPV, 96% Sensitivity, 89%; specificity, 99%; PPV, 35%; NPV, 99% AUC = 0 0.96; pattern recognition: sensitivity, 90%; specificity, 88% and logistic regression: sensitivity, 95%; specificity, 74% and subgroup category: sensitivity, 88%, specificity 90% Note OTI = ovarian tumor index, UKCTOCS = United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening, IOTA = International Ovarian Tumor Analysis Group, PPV = positive predictive value, NPV = negative predictive value, AUC = area under receiver operating marcoams characteristic - inomed curve.
Patient age (years) Ovarian volume Sassone Morphology scale 2 Pulsatility Index 5 4 height (cm) width (cm) length (cm) Inner Wall Structure Wall Thickness Septa Echogenicity 1 smooth thin, <3 mm none sonolucent 2 3 4 irregularities <3 mm papillarities >3 mm not applicable, mostly solid thick, >3 mm not applicable, mostly solid - - thin, <3 mm thick, >3 mm low echogenicity low echogenicity with echogenic core mixed echogenicity 5 - - - high echogenicity pulsatility index OR systolic peak velocity end-diastolic velocity time-average max velocity OR Vessel Location Intense echoes avascular (pulsatility index of 3.3 will be used which is 1 SD) peripheral central septal avascular (must be used if PI is avascular) marcoams S u b m- inomed it
P r o b a b i l i d a d e d e m a l i g n i d a d e C a l c u l a t e d V o l u m e = 1 1 4. 0 C a l c u l a t e d M o r p h o l o g y S c a l e = 8 P I = 0. 6 C a l c u l a t e d O T I = 8 4 C a l c u l a t e d M a l i g n a n c y P r o b a b i l i t y = 6 9. 9 % P a t i e n t a g e ( y e a r s ) O v a r i a n v o l u m e S a s s o n e M o r p h o l o g y s c a l e 2 P u l s a t i lit y I n d e x 7 0 h e i g h t ( c m ) 5. 5 w i d t h ( c m ) 6. 6 l e n g t h ( c m ) 6 I n n e r W a l l S t r u c t u r e W a l l T h i c k n e s s S e p t a E c h o g e n i c i t y 1 s m o o t h t h i n, < 3 m m n o n e s o n o l u c e n t 2 3 4 x i r r e g u l a r it i e s < 3 m m p a p i l l a r i t i e s > 3 m m n o t a p p l i c a b l e, m o s t l y s o l i d x t h i c k, > 3 m m n o t a p p l i c a b l e, m o s t l y s o l i d x - - t h i n, < 3 m m t h i c k, > 3 m m l o w e c h o g e n i c i t y l o w e c h o g e n i c i t y w i t h e c h o g e n i c c o r e m i x e d e c h o g e n i c i t y 5 - - - h i g h e c h o g e n i c i t y p u l sa t il i t y i n d e x O R 0. 6 s y s t o l i c p e a k v e l o c i t y e n d - d i a s t o l i c v e lo c it y t i m e - a v e r a g e m a x v e l o c i t y x O R V e s s e l L o c a t i o n I n t e n s e e c h o e s a v a s c u l a r ( p u l s a t i l it y in d e x o f 3. 3 w i l l b e u s e d w h i c h i s 1 S D ) x p e r ip h e r a l c e n t r a l s e p t a l S u b m i t a v a s c u l a r ( m u s t b e u s e d i f P I i s a v a s c u l a r )
Primeiro ano Exame clínico e pélvico 3/3 meses CA 125 Não recomendamos Tomografia NÃO HÁ evidencia de que o tratamento das recidivas em mulheres assintomáticas melhore a sobrevida