Compreensão dos ortodontistas quanto ao tratamento com bráquetes autoligáveis e convencionais

Artigo Original Original article Compreensão dos ortodontistas quanto ao tratamento com bráquetes autoligáveis e convencionais Orthodontists understanding of self-ligating and conventional brackets treatment Ivankleison Lima Silva 1 Stenyo Wanderley Tavares 2 Emerson Nicácio Medeiros 3 Edgard Norões Rodrigues da Matta 4 Silvia Amélia Scudeler Vedovello 5 Marcelo de Castro Meneghim 6 Resumo Este estudo objetivou determinar se há diferença na compreensão clínica do ortodontista quanto ao tratamento com o aparelho ortodôntico convencional e autoligável. Foi enviado um questionário eletrônico composto de 17 perguntas objetivas relacionadas ao perfil dos ortodontistas e sobre alguns fatores relacionados ao tratamento ortodôntico. Foram incluídos na pesquisa os ortodontistas que tinham experiência com os dois tipos de bráquetes (convencionais e autoligáveis), totalizando uma amostra final de 406 profissionais. 70% dos ortodontistas relataram ser necessários menos de 10 casos para se acostumar com o uso dos bráquetes autoligáveis; 69,2% acham a consulta com bráquete autoligável mais rápida (p < 0,001); 62,1% preferem os bráquetes autoligáveis no início do tratamento (p < 0,001) e 54,7% dos profissionais preferem os bráquetes convencionais na fase de acabamento e detalhamento (p < 0,001). Concluiu-se que o perfil dos ortodontistas influenciou suas preferências por bráquetes autoligáveis comparados aos convencionais. Descritores: Ortodontia, bráquetes ortodônticos, compreensão. Abstract This study aimed to determine if there is difference in clinical understanding among orthodontists regarding orthodontic treatment with conventional and self-ligating brackets. An electronic questionnaire composed of 17 objective questions related to orthodontists professional profile and some factors related to orthodontic treatment were sent. Orthodontists with more than 2-years of clinical experience with both brackets (conventional and self-ligated) were included in the research, resulting in a final sample of 406 subjects. The results showed that 70% of the orthodontists reported that it was necessary less than 10 cases to adapt to self-ligating brackets use; 69.2% consider self-ligating appointment faster (p < 0.001); 62.1% prefer self-ligating brackets in the beginning of the treatment (p < 0.001); and 54.7% of professionals prefer conventional brackets when finishing and detailing treatment (p < 0.001). It can be concluded that orthodontists profile influenced their bracket preferences for self-ligating brackets over conventional ones. Descriptors: Orthodontics, orthodontic brackets, understanding. 1 Mestre em Ortodontia São Leopoldo Mandic, Professor da Especialização em Ortodontia ABO/Al. 2 Mestre e Doutor em Ortodontia Unicamp, Coordenador de Especialização em Ortodontia ABO/Petrolina. 3 Especialista em Ortodontia ABO/AL, Mestre em Ortodontia, Professor de Especialização em Ortodontia ABO/Al. 4 Professor Associado de Ortodontia UFAL, Doutor em Ortodontia UFRJ. 5 Doutora em Ortodontia FOP/Unicamp, Pós-Doutorado em Saúde Coletiva FOP/Unicamp, Programa de Pós-Graduação em Ortodontia FHOI/ Uniararas. 6 Programa de Pós-Graduação em Odontologia FOP/Unicamp. E-mail do autor: ivankleison@hotmail.com Recebido para publicação: 18/10/2017 Aprovado para publicação: 26/03/2018 Como citar este artigo: Silva IL, Tavares SW, Medeiros EN, Matta ENR, Vedovello SAS, Meneghim MC. Compreensão dos ortodontistas quanto ao tratamento com bráquetes autoligáveis e convencionais. DOI: 10.24077/2018;1144-7681

77 Introdução Os bráquetes autoligáveis foram desenvolvidos com o objetivo de dispensar a necessidade de ligadura elástica ou metálica, eliminando contato do material de amarração com o fio e reduzindo o tempo na instalação e remoção dos arcos 12,24. Dentre as vantagens em relação ao aparelho ortodôntico convencional apontadas pela literatura, destacam-se a redução do atrito entre o fio ortodôntico e o bráquete, o encaixe total do arco no bráquete 7,9, a menor necessidade de extrações dentárias 11,22, o menor tempo de tratamento 12,21, o menor tempo de cadeira 21,23, os intervalos maiores entre as consultas 1,23, ser mais higiênico 16,21 e confortável para o paciente 21. As desvantagens estão associadas ao custo elevado, perfil mais alto dos bráquetes 1,25, dificuldade de acabamento e detalhamento na finalização do tratamento 1,19 e ao sistema de ligamento, pois os clipes tendem a apresentar problemas 1,4. Há dificuldade em se comparar esses dois sistemas de bráquetes, pois além do diagnóstico e planejamento do caso, o ortodontista pode escolher a técnica (Edgewise ou straight wire), a prescrição do bráquete, o tipo (metálico ou estético), o tamanho dos slots (0.022 ou 0.018 ), os tipos e calibres dos fios ortodônticos e o sistema (autoligável ou convencional) de acordo com a sua preferência e de cada paciente 3,22. Existe a necessidade de mais estudos que mostrem a superioridade de um sistema de bráquete sobre o outro, pois são técnicas diferentes e existem muitas variáveis que necessitam de evidências 3,5,12,22. Neste contexto, o objetivo deste estudo foi determinar se há diferença na compreensão clínica do ortodontista quanto ao tratamento com o aparelho ortodôntico convencional e autoligado. Material e métodos O estudo foi do tipo transversal e analítico realizado por meio de questionários enviados aos cirurgiões dentistas brasileiros, com título de especialista em Ortodontia, registrados no Conselho Federal de Odontologia. A amostra foi calculada baseada em estudos anteriores admitindo-se um erro amostral de 5% e nível de confiança de 95%. Considerou-se ainda no cálculo um poder do teste de 80% com nível de significância de 5%, obtendo-se uma amostra mínima de 400 ortodontistas selecionados aleatoriamente. A Associação Brasileira de Ortodontia (ABOR) divulga em seu site oficial os correios eletrônicos dos seus associados, o que permitiu que o questionário fosse encaminhado aos 1.299 ortodontistas cadastrados. Destes, 991 foram entregues aos destinatários. 457 concordaram em participar da pesquisa, o que gerou uma taxa de resposta de 46,1%. Foram excluídos 51 profissionais que relataram não ter experiência com os dois tipos de bráquetes, totalizando uma amostra final de 406 ortodontistas. Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (45623015.8.0000.5374). No e-mail foi colocado um link de redirecionamento para o questionário através da ferramenta Google doc s. O questionário eletrônico foi elaborado e adaptado a partir do estudo de Prettyman et al. 19 (2012). Havia 17 perguntas objetivas, sendo as oito primeiras voltadas à experiência clínica dos profissionais e as demais aos fatores associados aos tratamentos. O ortodontista poderia optar pelo bráquete de preferência (autoligável ou convencional) ou ser indiferente ao sistema. Análise estatística Utilizou-se o teste Qui-quadrado para avaliar as respostas e determinar a preferência pelo tipo de bráquete, com nível de significância de 5%. Além disto, aplicou-se uma pontuação de -1 para o convencional, de 0 para indiferente (sem preferência) e +1 para o autoligável. Se a média se apresentasse negativa, a preferência seria por bráquetes convencionais, e se fosse positiva, por autoligáveis. O teste mostra se há diferença estatisticamente significante na preferência por bráquete convencional ou autoligável. Resultados 25,6% dos ortodontistas disseram tratar 50% ou mais de seus pacientes com os bráquetes autoligáveis. No que diz respeito à experiência com estes dispositivos, 67,2% afirmaram ter entre 2 e 10 anos e 70% relataram a necessidade de tratar menos de dez casos para se sentirem confortáveis utilizando estes bráquetes. 46,6% dos ortodontistas usam bráquetes autoligáveis como marketing no consultório. Quase todos os profissionais (92,9%) que trabalham com bráquetes convencionais marcam o retorno dos pacientes às consultas entre 04 ou 05 semanas e 22,7% dos que trabalham com autoligáveis marcam o retorno com 08 ou 09 semanas. A maioria (65,3%) não pensa em parar o uso dos bráquetes autoligáveis (Tabela 1). Silva IL, Tavares SW, Medeiros EN, Matta ENR, Vedovello SAS, Meneghim MC.

78 Artigo original Original article Tabela 1 Características dos Ortodontistas estudados. Questões N % Qual a porcentagem de pacientes que você trata com bráquetes autoligáveis? 50% ou mais 104 25,6 Menos que 50% 302 74,4 Há quanto tempo você usa bráquetes autoligáveis? Menos de 02 anos 114 28,1 Entre 02 e 10 anos 273 67,2 Mais de 10 anos 19 4,7 Quantos casos usando bráquetes autoligáveis foram necessários para você se sentir confortavel usando esta técnica? Menos que 10 284 70,0 De 10 a 30 67 16,5 Mais que 30 08 2,0 Nunca me senti confortável 45 11,1 Não responderam 02 0,5 Você usa bráquetes autoligáveis como marketing em seu consultório? Sim 189 46,6 Não 217 53,4 Quais são/foram os intervalos médios de retorno as consultas dos pacientes que usavam bráquetes convencionais? De 4 a 5 semanas 377 92,9 De 6 a 7 semanas 17 4,2 De 8 a 9 semanas 06 1,5 De 10 ou mais semanas 0 0 Não responderam 06 1,5 Quais são/foram os intervalos médios de retorno as consultas dos pacientes que usavam bráquetes autoligáveis? De 4 a 5 semanas 163 40,1 De 6 a 7 semanas 140 30,5 De 8 a 9 semanas 92 22,7 De 10 oumais semanas 08 2,0 Não responderam 03 0,7 Se você está pensando em parar o uso de bráquetes autoligáveis, qual é o principal motivo para isto? Eu sou capaz de conseguir melhores resultados com bráquetes convencionais do que com autoligáveis 21 5,2 Eu não vejo vantagens suficiente para justificar o aumento do estoque/custo 01 0,2 Eu não estou gostando de usar autoligáveis 94 23,2 Os pacientes não estão gostando dos autoligáveis 04 01 Outros 21 5,2 Não responderam 265 65,3 A Tabela 2 mostra a preferência dos ortodontistas para o uso do bráquete convencional ou autoligável, quando consideradas as questões relativas aos fatores que envolvem o tratamento. Os valores de -1 a +1 correspondem à média aritmética das pontuações atribuídas de -1 para convencional, de 0 para indiferente e de +1 para autoligável. Houve uma associação significativa entre a prefe-

79 rência pelos bráquetes e quatro características dos profissionais. Estas incluem os ortodontistas que tratavam 50% ou mais dos pacientes com bráquetes autoligáveis (p < 0,001), os que utilizam bráquetes autoligáveis como marketing em seus consultórios (p < 0,001), a marcação de retorno dos pacientes tratados com bráquetes convencionais de 4 a 5 semanas (p < 0,001) e a marcação de retorno dos que eram tratados com autoligáveis de 8 a 9 semanas (p < 0,001). Tabela 2 Respostas dos Ortodontistas sobre as variáveis de fatores de tratamento. Fatores de tratamento n(%) Conv. Ind. Aut. Associação* Média P-valor O tempo total de tratamento é mais curto com? 08 (2,0) 228 (56,2) 164 (41,8) ABCD 0,39 <0,001 Os pacientes relatam menos dor com qual tipo de bráquete? 29 (7,1) 247 (60,8) 124 (30,5) ABCD 0,24 <0,001 Os pacientes apresentam uma melhor higiene oral quando são tratados com? 22 (5,4) 177 (43,6) 196 (48,3) ABCD 0,44 <0,001 A consulta de ajuste do aparelho é mais rápida com? 13 (3,2) 100 (24,6) 281 (69,2) ABCD 0,68 <0,001 Quando existe apinhamento dentário, é menos provável extrair dente usando? 03 (0,7) 209 (51,5) 188 (46,3) ABCD 0,46 <0,001 O tratamento é mais rentável com? 47 (11,6) 154 (37,9) 200 (49,3) ABCD 0,38 <0,001 Indique qual a técnica preferida por você na fase inicial de tratamento. 56 (13,8) 94 (23,2) 252 (62,1) ABCD 0,49 <0,001 Indique qual a técnica preferida por você para fechamento de espaço anteroposterior 127 (31,3) 137 (33,7) 139 (34,2) ABD 0,03 0,462 Indique qual a técnica preferida por você na fase acabamento/detalhamento 222 (54,7) 139 (34,2) 45 (11,1) ---- -0,44 <0,001 *Os ortodontistas que preferiram bráquetes autoligáveis: A = os que tratavam 50% ou mais dos pacientes com bráquetes autoligáveis; B = os que usavam bráquetes autoligáveis como marketing; C = os que marcavam a consulta de retorno dos pacientes tratados com bráquetes convencionais de 4 a 5 semanas e D = os que marcavam a consulta de retorno dos pacientes tratados com bráquetes autoligáveis de 8 a 9 semansas. Verificou-se que os ortodontistas que tratavam 50% ou mais dos pacientes com bráquetes autoligáveis tinham preferência significativa por bráquetes autoligáveis (associação A); os profissionais que usavam bráquetes autoligáveis como marketing em seus consultórios tiveram preferência significativa por bráquetes autoligáveis (associação B); quando a consulta de retorno dos pacientes tratados com bráquetes convencionais era de 4 a 5 semanas, houve uma preferência por bráquetes autoligáveis (associação C) e quando a consulta de retorno dos pacientes tratados com bráquetes autoligáveis era de 8 a 9 semanas, houve uma preferência por bráquetes autoligáveis (associação D). Ao se considerar tempo de tratamento, 40,4% consideraram que o tempo total é mais curto quando se usa bráquetes autoligáveis. A maioria (60,8%) acredita que o tipo de bráquete não é responsável pela intensidade da dor relatada pelo paciente e 48,3% acharam que os pacientes apresentam melhor higiene oral quando são tratados com bráquetes autoligáveis. Segundo 69,2% dos ortodontistas, a consulta de ajuste do aparelho é mais rápida com bráquetes autoligáveis. Aproximadamente a metade (46,3%) dos profissionais acha que, com os bráquetes autoligáveis, é possível evitar a extração dentária em tratamento de pacientes com apinhamento e 49,3% consideram que o tratamento é mais rentável com esses dispositivos. Os bráquetes autoligáveis foram preferidos por 62,1% dos ortodontistas na fase inicial do tratamento e por 34,2% na fase de fechamento de espaço anteroposterior. Na fase de acabamento e detalhamento, 54,7% optaram por bráquetes convencionais. A preferência dos ortodontistas por bráquetes convencionais ou autoligáveis está resumida na Figura 1. Quando a escolha for por bráquetes convencionais, a marcação estará localizada mais ao lado esquerdo, e quando for por autoligáveis, estará mais ao lado direito. Silva IL, Tavares SW, Medeiros EN, Matta ENR, Vedovello SAS, Meneghim MC.

80 O tempo total de tratamento é mais curto com? Preferências Convencional Indiferente Autoligável Os pacientes relatam menos dor com qual tipo de bráquete? Os pacientes apresentam uma melhor higiene oral quando são tratados com? A consulta de ajuste do aparelho é mais rápida com? Quando existe apinhamento dentário, é menos provável extrair dente usando? O tratamento é mais rentável com? Indique qual a técnica preferida por você na fase inicial de tratamento. Indique qual a técnica preferida por você para fechamento de espaço anteroposterior. Indique qual a técnica preferida por você na fase acabamento/detalhamento. -1-0,5 0 0,5 1 Figura 1 Preferência dos ortodontistas por bráquetes convencional ou autoligável nos vários fatores de tratamento. As preferências pelos bráquetes são mostradas com intervalo de confiança de 95%. Discussão Artigo original Original article Dos ortodontistas analisados, 56,2% relataram não observar diferença entre o tratamento realizado com bráquetes autoligáveis e convencionais quando o fator tempo é considerado, corroborando com estudos prévios 8,17,19. Possivelmente esse resultado seja explicado porque na fase inicial do tratamento ortodôntico o bráquete autoligável seria mais efetivo (62,1%), contrapondo com a fase de finalização, na qual foi o bráquete convencional (54,7%) e na fase intermediária (fechamento de espaço anteroposterior) existiu um equilíbrio nos percentuais. Por outro lado, alguns autores afirmaram que o tratamento com o bráquete autoligável é mais rápido e com menos efeitos colaterais, principalmente devido ao menor atrito do sistema e aos fios ortodônticos de última geração 21,25. Fato que demonstra a necessidade de mais estudo neste sentido. Os ortodontistas que utilizam o sistema autoligável como marketing afirmam, semelhantes a estudos anteriores, que o tratamento realizado é mais curto 9,12,21, que os pacientes apresentam melhor higiene oral 16,19,21, as consultas são mais rápidas 9,19,21 e mais espaçadas 9,21,22. Também apontam menor desconforto por parte dos pacientes, discordando de trabalhos que não veem diferença nessa situação e entendem que a sensibilidade é individual de cada um 19,20,24. Provavelmente, os ortodontistas pressupõem uma menor sensibilidade do paciente devido ao menor nível de força empregado no sistema autoligável 24. A rentabilidade com o uso dos bráquetes autoligáveis está ligada a um menor tempo de ajuste desses dispositivos e a maior distância entre as consultas 1,23, pois o seu custo é maior em comparação ao convencional e acaba sendo um empecilho para sua maior comercialização 1,21,24. Dos profissionais entrevistados, 69,2% admitem que a consulta de ajuste do aparelho autoligável é mais rápida quando comparado aos bráquetes convencionais, devido à facilidade de abertura e fechamento desses bráquetes e, principalmente, por não necessitar dos amarrilhos metálicos usados para prender o fio ortodôntico ao bráquete convencional, concordando com vários trabalhos 4,21,24. Outros (70,6%) não marcam o retorno dos pacientes tratados com bráquetes autoligáveis com um maior intervalo entre as consultas, discordando dos estudos que veem na consulta espaçada uma das vantagens desse sistema 1,9,23,25. Provavelmente, isso se justifica devido ao fato do sistema de cobrança da maioria dos ortodontistas brasileiros cobrar mensalidades, e não o tratamento. De acordo com 48,3% dos ortodontistas pesquisados, os pacientes apresentam melhor higiene oral quando são tratados com bráquetes autoligáveis, principalmente por não necessitarem das ligaduras elásticas de forma frequente 16,19,21. De acordo com a literatura, os bráquetes convencionais associados a ligaduras elásticas aumentam o acúmulo de placa 16,21 e a halitose 16. Dos profissionais entrevistados, 46,3% entendem que, com o sistema de bráquetes autoligáveis, aumenta a possibilidade de realizar mais tratamentos ortodônticos sem extrações dentárias. No mesmo sentido, a literatura afirma que as extrações têm diminuído sensivelmente com o uso desses dispositivos associados a fios de baixo calibres e superelásticos, provavelmente devido à vestibularização dos incisivos inferiores 2,18 e à expansão dentária que ocorre nas arcadas 6,10,15, principalmente na região de pré-molares superiores e inferiores 10. Na fase inicial do tratamento ortodôntico, 62,1% dos ortodontistas preferiram os bráquetes autoligáveis

81 para o alinhamento dentário, corroborando com os pesquisados por Prettyman et al. 19 (2012). Essa facilidade no movimento dentário nas fases iniciais do tratamento acontece devido ao uso de fios de baixo calibre e alta resiliência e, também, à ausência de ligaduras metálicas ou elásticas 25. Entretanto, alguns autores entendem que os sistemas autoligáveis e os convencionais se mostraram igualmente eficientes nesta fase 13,15, afirmando que a efetividade está mais ligada à qualidade dos fios ortodônticos do que o tipo do bráquete utilizado 1,21. Para o fechamento de espaço anteroposterior, 34,2% dos pesquisados escolheram os sistemas autoligáveis, concordando com vários autores que entendem que as movimentações para fechamento de espaço anteroposterior, principalmente por meio de deslizamento, são favorecidas quando bráquetes autoligáveis são utilizados, pois existe uma diminuição da resistência friccional desses bráquetes com os fios ortodônticos 7,14,15,25. Por outro lado, dos profissionais entrevistados, 54,7% optaram por bráquetes convencionais para a fase de finalização do tratamento (acabamento e detalhamento), pela necessidade de uma expressão total dos fios nos bráquetes, em casos que necessitem de dobras e expressão total do fio dentro do bráquete e em casos que demandem melhor controle de torque 1,4,19. De acordo com os resultados obtidos, foi possível contextualizar as percepções do ortodontista brasileiro e observar sua preferência pelo bráquete autoligável para a maioria das situações clínicas. Os estudos anteriores já abordavam a necessidade de mais pesquisas científicas para comprovar a superioridade desses bráquetes sobre os convencionais 3,5,22, principalmente com pesquisas clínicas randomizadas 1. Atualmente, pesquisas desse porte mostram não haver supremacia de um sistema de bráquete sobre o outro quando se referem à experiência de dor dos pacientes 20, às quebras do aparelho, ao número de consultas realizadas e ao tempo total de tratamento 17. Conclusão Os ortodontistas preferiram os bráquetes autoligáveis aos convencionais na maioria dos fatores de tratamento avaliados. Entretanto, para a fase de acabamento e detalhamento, os bráquetes convencionais foram os preferidos pelos profissionais. Essa grande opção pelos bráquetes autoligáveis está associada à facilidade de venda do serviço, pois podem oferecer tratamentos mais curtos, menos dolorosos, mais higiênicos e com menor possibilidade de extrações dentárias. Um melhor gerenciamento do consultório, com consultas mais espaçadas, não foi observado na pesquisa. Referências 1. Araujo AM. Dez anos trabalhando com bráquetes autoligáveis. Vantagens e desvantagens no consultório particular. 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