Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Avaliação dos efeitos da adição de butorfanol na prémedicação de um protocolo anestésico base em cavalos Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária Renata Cândido Costa Orientador: Professor Doutor Mário Pedro Gonçalves Cotovio Co-orientador: Dra. Mariana Magalhães UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO Vila Real, 2013
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Avaliação dos efeitos da adição de butorfanol na prémedicação de um protocolo anestésico base em cavalos Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária Renata Cândido Costa Orientador: Professor Doutor Mário Pedro Gonçalves Cotovio Co-orientador: Dra. Mariana Magalhães Composição do Júri: Professor Doutor Luís Avelino da Silva Coutinho Patarata Professor Doutor Luís Miguel Joaquim Marques Antunes Professor Doutor Filipe da Costa Silva Professor Doutor Mário Pedro Gonçalves Cotovio UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO Vila Real, 2013 i
Resumo Nas últimas duas décadas observaram-se consideráveis progressos na compreensão de como o cavalo reage à anestesia. Como resultado, novas técnicas, novos medicamentos e novas formas de usar fármacos antigos foram empregues para permitir uma anestesia mais segura e mais controlável nesta espécie. O presente estudo teve como objetivo testar a adição de butorfanol (0,04 mg/kg) à prémedicação de um protocolo anestésico base em equinos. Foram estudados quarenta e dois cavalos distribuídos, segundo o protocolo anestésico, em dois grupos: um com butorfanol na pré-medicação e outro sem butorfanol. Nos dois grupos foram mensurados a frequência cardíaca e frequência respiratória, tempo de repleção capilar, coloração das mucosas, reflexo corneal e reflexo oculopalpebral, presença de nistagmos e saturação de oxigénio. No grupo com butorfanol, foram ainda registadas a pressão arterial média e pressão alveolar de dióxido de carbono. Foram igualmente avaliados os tempos de indução ao decúbito e o tempo de recuperação à estação em minutos e a qualidade destes episódios. Observou-se que a adição de butorfanol diminui o tempo de sedação. A qualidade tanto da sedação como da indução não sofreu alterações, tendo sido ótima. A nível cardiorrespiratório, o butorfanol, causou hipoventilação e uma hipotensão mais marcada. Não permitiu diminuir as necessidades de isoflurano para manutenção anestésica. Na recuperação anestésica não causou alterações, quer no tempo quer na qualidade. Conclui-se que ambos os protocolos testados são considerados seguros para anestesiar esta espécie. Palavras-chave: cavalos; anestesia; pré-medicação; butorfanol ii
Abstract In the last two decades there were considerable progresses in understanding how the horse reacts to anesthesia. As a result, new techniques, new drugs and new ways to use old drugs were used to allow a safer and more controllable anesthesia in this specie. The present study aimed to test the addition of butorphanol (0.04 mg / kg) to the pre-medication of a based anesthetic protocol on horses. We studied forty-two horses, following the anesthetic protocol, allocated into two groups: one with butorphanol in the pre-medication and the other without butorphanol. Both groups were measured for heart and respiratory rate, capillary repletion time, mucous membrane color, corneal reflex and oculo-palpebral reflex, presence of nystagmus and oxygen saturation. In the group with butorphanol, it was also checked the medium arterial pressure and alveolar pressure of carbon dioxide. It was measured the time of recumbency and recovery time to the station in minutes and the quality of these events. It was observed that the addition of butorphanol decreases the time of sedation. The quality of both sedation and induction has not changed and it was very good. At a cardiorespiratory level, the butorphanol caused hypoventilation and a more marked hypotension. It was not possible to reduce the need for maintenance of isoflurane anesthesia. In the recovery process it didn t cause any changes, either in time or in quality. It was concluded that both tested protocols are considered safe for anesthetizing this specie. iii
Índice 1. Lista de Figuras e Quadros... 1 2. Lista de Siglas e Abreviaturas... 3 3. Agradecimentos... 4 4. Revisão Bibliográfica... 5 4.1 Medicação Pré-anestésica... 6 4.1.1 Acepromazina... 7 4.1.2 Detomidina... 8 4.1.3 Butorfanol... 10 4.2 Indução... 12 4.1.4 Diazepam... 12 4.1.5 Ketamina... 13 4.3 Manutenção... 15 4.3.1 Isoflorano... 16 4.4 Combinações anestésicas... 17 4.5 Recuperação anestésica... 18 5. Objetivos... 19 6. Material e Métodos... 20 7. Resultados... 26 8. Discussão... 30 9. Conclusão... 36 10. Referências Bibliográficas... 37 iv
1. Lista de Ilustrações e Tabelas Ilustração 1 Monitorização anestésica durante uma cirurgia Ilustração 2 Monitor e dados recolhidos durante a monitorização anestésica Ilustração 3 Colocação de um cateter de 14 gauge na goteira jugular Ilustração 4 Cateter de 14 gauge na goteira jugular, para infusão dos fármacos Ilustração 5 Animal após administração da pré-medicação Ilustração 6 Cateterização da artéria facial para obtenção da PAM Ilustração 7 Cavalo na boxe de recuperação anestésica, após ser desconectado do sistema anestésico Ilustração 8 Início da recuperação anestésica Tabela i Sistema de escala para avaliar a sedação... 21 Tabela ii Sistema de escala para avaliar a indução... 21 Tabela iii Sistema de escala para avaliar a recuperação anestésica. Adaptado de Regula Bettschart Wolfensberger, et al; 2011... 21 Tabela iv Tempo e qualidade da sedação e qualidade da indução, em ambos os grupos e respetivas diferenças estatísticas... 26 Tabela v Concentração de isoflurano necessário para manter a anestesia nos dois grupos e respetiva diferença estatística... 26 Tabela vi Valores médios da frequência cardíaca, da frequência respiratória e da saturação de O2 em cada grupo e respetiva diferença estatística entre grupos... 27 Tabela vii Valores médios da percentagem de O2, e animais ventilados em cada grupo e respetivas diferenças estatísticas... 27 Tabela viii Valores médios da quantidade de ketamina usada em cada grupo e respetiva diferença estatística entre grupos... 27 Tabela ix Quantidade de animais aos quais se administrou dobutamina em infusão contínua e as respectivas diferenças estatísticas... 27 Tabela x Valores médios da quantidade de xilazina usada em cada grupo e respetiva diferença estatística entre grupos... 28 Tabela xi Valores médios dos tempos e qualidade de recuperação em cada grupo e respetivas diferenças estatísticas entre grupos... 28 Tabela xii Número de animais classificados segundo a avaliação qualitativa da sedação, no grupo A e B... 28 1
Tabela xiii Número de animais classificados segundo a avaliação qualitativa da indução, no grupo A e B... 28 Tabela xiv Número de animais classificados segundo a avaliação qualitativa da recuperação anestésica, no grupo A e B... 29 2
2. Lista de Siglas e Abreviaturas ASA FC FR Kg IM Hg IV MAC Ml NaCl N 2 O PACO 2 PaCO 2 PAM RC ROP SatO 2 SNC SNP TRC American Society of Anesthesiologists Frequência Cardíaca Frequência Respiratória Kilograma Intramuscular Mercúrio Intravenoso Concentração Alveolar Mínima Milímetro Cloreto de Sódio Óxido nitroso Pressão Alveolar de Dióxido de Carbono Pressão Arterial de Dióxido de Carbono Pressão Arterial Média Reflexo Corneal Reflexo Oculopalpebral Saturação de Oxigénio Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Periférico Tempo de Repleção Capilar 3
3. Agradecimentos Ao Professor Doutor Mário Cotovio por ter aceite orientar esta dissertação, pelo empenho e dedicação na concretização deste trabalho, pelo incentivo e por todas as críticas construtivas. À Dr.ª Mariana Magalhães pela excelência dos ensinamentos, pela particularidade das experiências vividas, pelo interesse demonstrado, pela participação ativa, por toda a paciência em todas as horas partilhadas. Pelo profissionalismo na parte mais prática deste trabalho. À Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro (UTAD), à Universidade Autónoma de Barcelona (UAB), ao Centro Militar de Educação Física e Desportos (CMEFD), em especial ao Dr. João Borges, ao Dr. Gonçalo Paixão, ao Dr. Ricardo Matos e ao Dr. Francisco Medeiros, à Sociedade Hípica Portuguesa-Hipódromo do Campo Grande, especialmente ao Dr. Núncio e ao Dr. Rui Mendes e à equipa Veterinária da Clínica Equina da Golegã pela colaboração na realização deste estudo. Ao Luís, por ter caminhado ao meu lado de mão dada e partilhado comigo cada dia, cada história, por me ter amparado nas batalhas perdidas mas incentivado sempre, a enfrentar e vencer a guerra final. Aos meus amigos e colegas que me acompanharam e participaram ao longo desta aventura. À Teresa, à Marta e à Sofia, por estarem sempre ao meu lado, por todos os momentos vividos, pelos sentimentos partilhados pelas longas conversas e confidencias, pelas alegrias e as gargalhadas, por me apoiarem e por terem conquistado um lugar eterno na minha memória. À Di, à Xica, ao Checo, ao Fiuza e ao Miguel pela boa companhia, por me fazerem acreditar, sempre, pela partilha dos dias, um após outro, chegamos juntos e corajosos ao juízo final! Aos meus padrinhos de curso, Paulo e Marta e também ao meu afilhado, Hugo, por todos os momentos partilhados. À Manuela, minha companheira de várias casas, de inúmeras viagens, de horas de conversa e desabafos, pelo enorme bom senso com que me ajuda sempre, por estar comigo. À Carolina, que faz tudo parecer simples, descomplicado, que faz do impossível, fácil! Minha eterna compincha a quem agradeço todas as conversas e todos os sorrisos. Aos animais, responsáveis pela realização deste sonho, que nos ensinam um pouco mais da vida e que são o maior e melhor motivo que nos faz ir mais longe. À minha família, pelo apoio, compreensão, paciência, incentivo, pela ajuda inigualável durante estes anos. À minha avó, pelas suas rezas. À minha tia Vera e ao meu tio Luís, que acumulam a função de padrinhos, pela paciência e pelo interesse em me ouvir, e por todos os ensinamentos. Ao Ricardo por todas as conversas, todos os desabafos, os passeios e as muitas boleias. À minha irmã pela cumplicidade, pelos conselhos e claro, pela estadia! Aos meus Pais, a quem dedico este culminar de esforço, dedicação e empenho. Por cada minuto, por cada esforço, pelos ideais transmitidos que me fazem querer ser sempre mais e melhor. 4
4. Revisão Bibliográfica A anestesia permite a realização de procedimentos que de outra forma seriam intoleráveis para o doente (Robert Thompson, 2007). De todas as espécies comumente anestesiadas, o cavalo é provavelmente, dos animais que apresenta maiores desafios ao anestesista veterinário (Taylor and Clarke, 2007). O tamanho, o temperamento e a finalidade do equino fazem com que os procedimentos anestésicos sejam exigentes nesta espécie e potencialmente perigosos tanto para o animal, como para o médico veterinário (Muir, 1998). A espécie equina oferece ao anestesista um desafio durante a indução, manutenção e recuperação anestésica. Assim, a anestesia em equinos deve ser caracterizada por indução rápida e suave, requerer pequenas quantidades do agente indutor, produzir adequado relaxamento muscular, proporcionar analgesia, não alterar significativamente os parâmetros cardiopulmonares e, por fim, proporcionar uma recuperação livre de excitação (Fantoni, Futema et al., 1999). Como a anestesiologia veterinária prima pelo conforto do animal, devemos ter respeito pelo doente, prescindindo do conforto pessoal e alcançando o bem-estar do animal. A equivalência desse termo refere-se justamente à reflexão do cirurgião em não causar dor desnecessária nem desconfortos que não possam ser contornados, quer com fármacos, quer com métodos práticos que o aliviem. Além deste preceito ético, os objetivos fundamentais de qualquer procedimento anestésico são: promover ao doente um estado de inconsciência, imobilidade, analgesia, proteção neurovegetativa. Ao finalizar um ato cirúrgico espera-se uma recuperação rápida das constantes fisiológicas e a normalidade da capacidade motora sem excitação nem sequelas. O mais importante resultado de qualquer processo anestésico é que este não deve provocar ao animal nenhuma condição de morbilidade e muito menos de mortalidade (Bringel, 2003). A monitorização da profundidade anestésica no caso dos equinos dá um forte contributo para o sucesso global de qualquer protocolo anestésico (Manley, 1981; Riebold, 1990). Devido às características desta espécie, os tratamentos anestésicos de emergência e o seu estado pósanestésico podem resultar em complicações, cujo tratamento pode muitas vezes ser ingrato. Uma vez que as consequências podem ser tão severas, juntamente com a terapia, a prevenção assume um enfase adicional. Enquanto as emergências anestésicas chegam muitas vezes sem aviso, as boas técnicas de monitorização permitem ao anestesista obter a informação de que a condição do animal está a deteriorar-se muito antes da paragem cardíaca permitindo a instituição de medidas corretivas (Riebold, 2003). Existe uma elevada taxa de mortalidade associada à anestesia inalatória e à cirurgia em cavalos (Johnston, Eastment et al., 2002) e, como resultado a maioria dos anestesistas de 5
cavalos, têm por objetivo a realização de uma anestesia balanceada (Schauviliege, Marcilla et al., 2011). A anestesia balanceada é uma técnica de anestesia geral baseada no conceito de que a administração de uma mistura de pequenas quantidades de vários depressores neurais somáticos potencia as vantagens dos mesmos, reduzindo as suas desvantagens individuais. (Bettschart-Wolfensberger and Larenza, 2007). A técnica ideal de anestesia balanceada não foi ainda encontrada e, embora seja incorreto rotular qualquer combinação de um agente inalante com um anestésico intravenoso como anestesia balanceada, a vantagem dessas combinações em cavalos foi claramente sugerida (Kushiro, Yamashita et al., 2005). Todos os fármacos podem afetar adversamente o animal, sendo os agentes inalatórios, um dos principais responsáveis por estes efeitos negativos. Mas considerando que estes têm, geralmente, uma margem de segurança elevada e são muito úteis, as suas doses e consequentemente a tendência para efeitos adversos podem ser drasticamente reduzidas, com a utilização adequada de agentes tranquilizantes e analgésicos. O conceito de combinação de vários compostos com diferentes ações como amnésia, analgesia ou diminuição dos reflexos autónomos, foi idealizada por George W. Crile, em 1910 (Bettschart-Wolfensberger and Larenza, 2007) o qual sugeriu a utilização de uma anestesia geral ligeira juntamente com anestesia local, bloqueando os estímulos dolorosos. O termo anestesia balanceada foi introduzido por John S. Lundy em 1926. A ideia de Lundy era equilibrar agentes e técnicas, através de uma pré-medicação e/ou anestesia regional e anestesia geral, para alcançar os objetivos desejados durante uma anestesia: analgesia, amnésia, relaxamento muscular, redução e/ou eliminação de reflexos autónomos, mantendo a homeostase. A técnica de anestesia balanceada, em cavalos visa principalmente a manutenção cardiorrespiratória, intra-operatória, seguida de uma recuperação calma e coordenada (Bettschart-Wolfensberger and Larenza, 2007). O decúbito é também um fator importante a ter em conta na anestesia geral, pois exacerba as peculiaridades anatómicas e fisiológicas, comprometendo drasticamente a ventilação alveolar, diminuindo a capacidade pulmonar (García, Sumano et al., 2002). Uma multiplicidade de combinações podem ser formuladas dependendo da necessidade do doente e da via de administração (Matthews and Carroll, 2007). 4.1 Medicação Pré-anestésica Existem numerosas situações no trabalho clínico com equinos, em que a sedação é imprescindível para a realização de pequenas cirurgias ou procedimentos de diagnóstico. A 6
maior parte dos sedativos são também adequados para a pré-medicação ou para a utilização em combinações anestésicas(taylor and Clarke, 2007). A medicação pré-anestésica ajuda tanto o anestesista como o animal, visto tornar a indução e a manutenção da anestesia mais fácil, segura e confortável para ambos. Implica a administração, normalmente antes, mas às vezes imediatamente depois da indução da anestesia, de sedativos, ansiolíticos e analgésicos com ou sem anticolinérgicos. Os objetivos clássicos da pré-medicação são diminuir a ansiedade e portanto o medo, a apreensão e a resistência à anestesia; neutralizar os efeitos colaterais indesejados de agentes utilizados na anestesia; reduzir a dose de anestésico; e fornecer analgesia extra (Hall, Clarke et al., 2001). Os fármacos mais utilizados para a pré-medicação classificam-se em quatro categorias: 1. Os anticolinérgicos, que limitam a secreção exagerada de saliva e evitam bradicardia. A sua utilização em cavalos é reduzida devido aos seus efeitos secundários, como as cólicas; 2. Os tranquilizantes, como as fenotiazinas, que têm um efeito calmante e reduzem a quantidade de anestésico necessário para a indução; 3. Os agonistas α2-adrenérgicos, que produzem sedação, analgesia e relaxamento muscular, sem induzir a anestesia geral; 4. Os opióides, que provocam analgesia (Muir, Hubbell et al., 2008). Relativamente a estas três últimas categorias vão ser abordados apenas os fármacos usados neste trabalho. 4.1.1 Acepromazina A acepromazina é o derivado fenotiazínico mais comumente utilizado como medicação préanestésica em Medicina Veterinária, devido ao seu baixo custo e previsibilidade (Hall, Clarke et al., 2001; Bringel, 2003). Pugh (1964) indicou a acepromazina (maleato de acetilpromazina) na dose de 0,05 a 0,1 mg/kg de massa corporal, por via intravenosa ou intramuscular, para sedação e tranquilização de equinos (Pugh, 1969). Riebold et al (1986) registaram que a sua ação começa 15 a 20 minutos após administração intravenosa e o seu efeito dura cerca de duas horas, na dose de 0,044-0,088 mg/kg de peso vivo (Riebold, Goble et al., 1986). É absorvida pelo trato gastrointestinal e por via parenteral, e uma vez absorvida é largamente distribuída pelos tecidos (principalmente fígado, pulmões e encéfalo), sofrendo diferentes processos de biotransformação, oxidação, hidroxilação e conjugação no fígado sendo eliminada através da urina e das fezes (Bringel, 2003). Este princípio ativo tem uma longa ação e a sua eliminação pode ser mais atrasada com a idade e estado de saúde do animal, principalmente se se tratarem de alterações hepáticas. 7
A nível do efeito sobre o SNC, os locais predominantes de ação parecem ser extrapiramidais, e envolvem os sistemas basal, límbico, ganglionar e, o tronco cerebral exercendo o seu efeito central tranquilizante ao bloquear os recetores de dopamina (Doherty and Valverde, 2006). Sendo um derivado das fenotiazinas, a acepromazina é hidrossolúvel, o que permite a sua associação com outros fármacos que também sejam solúveis em água (Muir, Hubbell et al., 2008). Além dos efeitos no SNC, a acepromazina promove ptose palpebral, ligeira protusão da membrana nictitante, prolapso peniano e abaixamento da cabeça (Menzies-Gow, 2008). O seu principal efeito hemodinâmico é a hipotensão arterial. As doses clinicamente recomendadas reduzem a pressão arterial em 15 a 20 mm Hg do valor basal. Esta redução da pressão arterial é dose-dependente, podendo levar a taquicardia reflexa e aumento da concentração de catecolaminas circulantes. A hipotensão ocorre devido ao bloqueio alfa-adrenérgico periférico e à depressão hipotalamica (Menzies-Gow, 2008; Muir, Hubbell et al., 2008). A diminuição da pressão venosa central está relacionada diretamente com o aumento da frequência cardíaca combinada com a redução da resistência vascular sistémica resultando no aumento inicial do débito cardíaco (Muir and Mason, 1993). Outros efeitos encontrados com a administração da acepormazina são: a depressão miocárdica, a diminuição da temperatura corporal, o aumento da perfusão cutânea e visceral, a ação antiarrítmica, a diminuição da concentração de hemoglobina, a vasodilatação esplénica e a mínima depressão respiratória (Geiser, 1990). A fim de melhorar a sua ação tranquilizante a acepromazina é frequentemente combinada com o butorfanol. A impressão clínica dos autores é que a combinação de princípios ativos é mais potente do que o uso de acepromazina sozinha (Taylor and Clarke, 2007). 4.1.2 Detomidina Os fármacos agonistas α2-adrenérgicos foram sintetizados no início da década de 60 e utilizados na prática clínica inicialmente como descongestionantes nasais e, posteriormente, como agentes anti-hipertensivos. Com o surgimento dos inibidores da enzima conversora da angiotensina e dos antagonistas α2-adrenérgicos mais seletivos, o seu uso passou a ser menos difundido. Estudos subsequentes à sua síntese demonstraram que os agentes α2- adrenérgicos possuíam características adequadas para serem utilizados na anestesiologia (Medeiros, 2010). A xilazina, detomidina, romifidina e medetomidina são coletivamente denominadas como agonistas α2-adrenérgicos e são utilizados com esta finalidade tendo sido extensivamente investigados para uso em cavalos. Todos os agonistas α2-adrenérgicos são altamente solúveis em água e disponíveis sob a forma de soluções aquosas para injeções. A sua potência varia 8
consideravelmente, dependendo da seletividade dos recetores. Assim, a xilazina serve de protótipo, tendo sido o primeiro a ser aprovado para uso em cavalos, a detomidina e a medetomidina são mais potentes que a romifidina, e todos os três mais que a xilazina(muir, 2009). Relativamente à sua ação, produzem depressão do SNC mediante estimulação dos recetores α2-adrenérgicos pré e pós-sinápticos, tanto no SNC como perifericamente, o que leva à libertação de noradrenalina a nível central e periférico, diminuindo a transmissão nociceptiva ascendente. Como resultado, verifica-se uma diminuição nas saídas simpáticas do SNC e também uma diminuição das catecolaminas circulantes, assim como de outras substâncias relacionadas com o stresse. Induzem um estado semelhante ao sono, produzindo também analgesia ao estimular os recetores-α2 do SNC (Muir, Hubbell et al., 2008). No entanto, têm algumas desvantagens entre as quais a depressão cardiovascular e respiratória assim como alguma ataxia (England and Clarke, 1996). Os seus efeitos são aditivos e podem ser sinérgicos quando combinados com outros fármacos depressores e analgésicos (Muir, Hubbell et al., 2008). A detomidina foi usada primeiramente como agente sedativo e analgésico por Alitalo e Vainio, em 1982, tendo ganho, desde então, grande popularidade para sedação e pré-medicação em todos os cavalos. Inicialmente foram recomendadas doses muito elevadas (até 160 mg/kg), mas logo se descobriu que os efeitos sedativos eram obtidos com doses de 20 μg/kg de peso vivo, IV e que doses mais elevadas aumentam a duração em vez da profundidade da sedação. A farmacocinética da detomidina em cavalos quer por administração intravenosa quer intramuscular, estão bem descritas (Grimsrud, Mama et al., 2009; Hubbell, Sams et al., 2009). É caracterizada por rápida distribuição, metabolização e subsequente eliminação por ambas as vias de administração. Parece ser metabolizada em dois metabolitos, carboxi-detomidina e hodroxi-detomidina (Grimsrud, Mama et al., 2009). As propriedades farmacológicas da detomidina são típicas de um agonista α2-adrenérgico, acentuada bradicardia, com alterações nas dimensões cardíacas medidas através de um ECG e Ecocardiograma foram registradas por Buhl, Ersboll et al., 2007 aliadas a uma hipertensão arterial, seguida de uma hipotensão. Em doses clinicamente utilizadas a respiração é retardada e a PaO 2 é ligeiramente diminuída (Hall, Clarke et al., 2001). Em conjunto com uma anestesia com isoflurano, um bolus de detomidina, causa diminuição da frequência cardíaca, da concentração de hemoglobina e da percentagem de oxigénio arterial, em contrapartida, provoca um aumento da PAM e da resistência vascular sistémica (Schauviliege, Marcilla et al., 2011). 9
Os cavalos baixam a cabeça e o pescoço e tentam frequentemente voltar a elevá-la. As pálpebras e os lábios ficam relaxados e deambulam facilmente devido à ataxia a que ficam sujeitos (Taylor and Clarke, 2007). A acepromazina (0,02-0,05 mg/kg) associada a um agonista α2-adrenérgico, tal como a detomidina (0,01-0,02 mg/kg) têm sido frequentemente usados para sedar cavalos. A ação prolongada de calmantes como a acepromazina é útil numa variedade de circunstâncias, especialmente se o cavalo estava muito excitado antes da sedação, tanto para pré-medicação como para uma combinação com opióides (Hall, Clarke et al., 2001). Algumas fontes norte-americanas consideraram que a acepromazina e os agonistas α2- adrenérgicos não devem ser utilizados em conjunto. O raciocínio farmacológico para a sugestão de que estes princípios ativos não devem ser administrados em conjunto repousa sobre o facto de acepromazina causar hipotensão e os agonistas α2- adrenérgicos causarem bradicardia. No entanto, a máxima bradicardia ocorre nos primeiros 1-2 minutos após a injeção, e nesse momento é acompanhada por hipertensão. Se a detomidina é administrada a cavalos já sedados com acepromazina, há ainda uma resposta hipertensiva, embora a partir de uma base inferior (Muir, Hubbell et al., 2008). Os autores relatam a administração de xilazina, detomidina ou romifidina em mais de 4000 cavalos já tranquilizados com acepromazina, sem efeitos nocivos (exceto um aumento na ataxia) (Hall, Clarke et al., 2001). 4.1.3 Butorfanol Os opióides são alcalóides sintéticos derivados do ópio, produzindo os seus efeitos através de recetores específicos no SNC e SNP (Geiser, 1990). Classificam-se em: agonista puro - une-se a um ou mais tipos de recetores e desencadeia efeitos característicos (Morfina); Agonista-antagonista - provoca efeitos menos marcados que os agonistas puros (Butorfanol); Agonista parcial - une-se a um ou mais tipos de recetores produzindo efeitos escassos nuns ou sem efeito noutros (Buprenorfina); Antagonista - une-se a um ou mais tipos de recetores mas não desencadeia qualquer efeito e inverte o efeito de um agonista, competindo pelo mesmo recetor (Naloxona) (Muir, Hubbell et al., 2008). Estudos bioquímicos identificaram quatro tipos de recetores de opióides clinicamente relevantes e vários subtipos. Os recetores são μ, κ, δ e um quarto recetor que se liga a um novo péptido denominado nociceptina (Muir, 2009). Estes fármacos ligam-se, então, reversivelmente aos recetores específicos no SNC e na medula espinhal, alterando a nocicepção e a perceção da dor. Os recetores μ são responsáveis pelo efeito analgésico mais potente. A ativação deste recetor também produz efeitos colaterais como depressão respiratória, estimulação locomotora e alterações na 10
motilidade intestinal. Outros recetores contribuem de alguma forma, causando porém, analgesia de intensidade menor (Taylor and Clarke, 2007). O butorfanol tem atividade agonista em recetores κ e atividade antagonista em recetores μ, podendo, como tal, ser utilizado para reverter o efeito de agonistas μ. Os recetores κ estão envolvidos na analgesia, sedação e efeitos no SNC, tais como a disforia. Existem três subtipos, os κ1, κ2 e κ3 (Doherty and Valverde, 2006). Os opióides são utilizados principalmente pelas suas propriedades analgésicas, no entanto são amplamente utilizados em combinação com sedativos para produzir uma profunda sedação (Taylor and Clarke, 2007). Estudos experimentais e clínicos, da administração de butorfanol em cavalos, foram documentados evidenciando a analgesia e o efeito sinérgico de agentes sedativos e anestésicos. Como consequência destes efeitos benéficos, a utilização de butorfanol é recomendada em combinação com um sedativo para pequenas cirurgias em estação ou para pré-medicação, antes da anestesia geral (Hofmeister, Mackey et al., 2008). Assim, quando o butorfanol é adicionado, num protocolo de uma anestesia intravenosa, a um agonista α2-adrenégico e à ketamina, a duração da anestesia é prolongada (Matthews, Hartsfield et al., 1991) e a qualidade melhorada (Corletto, Raisis et al., 2005). Um cavalo, que aguarde uma cirurgia em condição dolorosa, deve sempre ter um analgésico incluído na pré-medicação. Os cavalos preparados para uma cirurgia de cólica beneficiam mais de uma analgesia proporcionada por um α2-agonista, mas no caso de uma cirurgia ortopédica a pré-medicação deve incluir um opióide. O opióide alivia a dor, o que reduz a agitação, e aumenta o efeito de qualquer sedativo (Taylor and Clarke, 2007). A absorção destes compostos é rápida e podem ser administrados via IV, IM, SC, oral e rectal. Possuem ampla distribuição: rins, fígado e pulmões, a maioria ao nível do músculo-esquelético e em menor quantidade no SNC. São metabolizados principalmente no fígado, com eliminação de metabolitos através da urina. (Muir, Hubbell et al., 2008). O início da sua ação ocorre em 2-3 minutos, o seu efeito máximo entre 10 e 30 minutos, e a sua duração poderá variar de 3 a 4 horas (Geiser, 1990). Os opióides agonistas e agonistas-antagonista, como o butorfanol, produzem a maioria dos efeitos clínicos e farmacológicos mais relevantes sobre o SNC e a nível gastrointestinal. Estes efeitos incluem analgesia, leve sedação ou excitação, aumento da atividade locomotora, modulação da respiração, depressão cardiovascular, diminuição da atividade propulsora gastrointestinal e leve aumento da temperatura corporal (Taylor and Clarke, 2007). Porém, segundo Robertson, Muir et al., 1981 e Nolan, 1991 não foram observados efeitos adversos sobre os parâmetros cardiopulmonares após a administração de butorfanol em cavalos conscientes ou anestesiados. 11
Evidências sugerem que opióides como o butorfanol, que exercem um maior efeito sobre os recetores κ, podem ser eficazes para o tratamento da dor visceral em cavalos. O butorfanol diminui significativamente as concentrações de cortisol plasmático e melhora as características de recuperação em cavalos submetidos a cirurgia abdominal (Muir, 2009). A maioria dos fármacos anestésicos reduz a concentração alveolar mínima (MAC), dose dependente. Sob circunstâncias experimentais, tanto a morfina como o butorfanol falharam consistentemente na redução da MAC, em condições de anestesia inalatória (Bettschart- Wolfensberger, Dicht et al., 2011). 4.2 Indução É essencial que o cavalo não seja perturbado por ruídos ou movimentos bruscos, ou a indução pode ser violenta. O cavalo deve ser mantido com a cabeça em linha reta na frente do corpo e sem permissão para se mover. No entanto, o condutor não deve empurrar o cavalo. Com contenção firme, mas delicada, o cavalo deve vergar os joelhos e depois sentar-se até ficar em decúbito esternal e finalmente, de forma lenta e controlada, em decúbito lateral (Taylor & Clarke, 2007). 4.1.4 Diazepam Os benzodiazepínicos foram introduzidos em 1961, e marcaram o início de uma nova era no campo da indução anestésica em cavalos (Shini, 2000). Desde então as drogas do grupo das benzodiazepinas têm sido amplamente utilizadas tanto em medicina humana como em medicina veterinária, embora as suas aplicações em medicina veterinária pareçam ser mais limitadas (Hall, Clarke et al., 2001). Os benzodiazepínicos, principalmente o diazepam e o midazolam, são amplamente utilizados em combinações de fármacos para a indução da anestesia, uma vez que isolados causam ligeira depressão cardiovascular, embora melhorem os efeitos respiratórios. São potentes relaxantes musculares de ação central e são regularmente utilizados em combinação com anestésicos dissociativos, contrariando o aumento do tónus vascular. São ainda valiosos como adjuvantes da anestesia em animais doentes (Taylor and Clarke, 2007). Em animais saudáveis, é mínimo ou nulo o efeito calmante, na dose recomendada, no entanto em animais doentes, deprimidos ou debilitados atua como relaxante muscular, anticonvulsivo e leve calmante (Muir, Hubbell et al., 2008). O diazepam é então, o derivado das benzodiazepinas mais utilizado na prática equina. Em cavalos adultos utiliza-se diazepam na dose 0,02-0,05 mg / kg, IV e é comumente usado com a ketamina (2-2,5 mg / kg, IV) após sedação com agonista α2-adrenérgico. Isto melhora o relaxamento muscular e a qualidade da indução (Doherty and Valverde, 2006). 12
É insolúvel em água e portanto formulado com propilenoglicol para melhorar a solubilidade; a quantidade de propilenoglicol administrado em cavalos, na dose clínica de diazepam é muito baixa e de pouca relevância clínica (Muir, 2009). Também o álcool etílico, o benzoato sódico e o ácido benzoico a 40% são utilizados para solubilizar o diazepam. Se administrado via intravenosa com demasiada rapidez, em alguns casos, provoca hipotensão, bradicardia e apneia (Muir, Hubbell et al., 2008). As benzodiazepinas produzem então, um efeito relaxante a nível muscular, efeitos anticonvulsivos, ansiolíticos e hipnóticos através da ligação a recetores inibitórios do GABA (ácido-gama-aminobutírico) na formação reticular do tronco cerebral e na medula espinal. Recetores específicos (recetores BZ), para ligações com as benzodiazepinas, foram identificados por todo o cérebro e tecidos periféricos (coração, pulmão, fígado e rim). Estes locais de ligação estão associados a um grupo de recetores inotrópicos GABA A que modulam a entrada de cloreto nas células. Deste modo, as benzodiazepinas, não ativam diretamente os recetores GABA A, mas requerem o GABA para produzir os seus efeitos (Muir, 2009). O diazepam elimina-se através da urina e das fezes depois de metabolizado no fígado. Os seus efeitos têm duração entre uma e quatro horas (Muir, Hubbell et al., 2008). A sua semi-vida no plasma de equinos varia entre sete a vinte e duas horas, muito mais tempo do que a sua duração dos efeitos clínicos, o que sugere que doses repetidas são acumuláveis. As proteínas plasmáticas têm uma ligação ao diazepam superior a 80% em cavalos, suspeitando-se de um metabolismo extra-hepático, embora esta suspeita não tenha ainda sido documentada (Muir, 2009). Quanto aos efeitos secundários, o diazepam produz poucos ou nenhuns efeitos sobre as variáveis cardiorrespiratórias em cavalos adultos. Doses clínicas (0,05 a 0,1 mg / kg) não alteram a frequência respiratória, volume corrente, ph e gases sanguíneos (PaCO 2, PaO 2 ), frequência cardíaca, débito cardíaco, pressão arterial média, ou a força de contração cardíaca. Relativamente a doses intravenosas superiores (0,6 mg / kg), estas reduzem a taxa respiratória e provocam reduções insignificantes na pressão arterial sanguínea, possivelmente devido a uma diminuição na atividade simpática do SNC (Muir, 2009). 4.1.5 Ketamina A Ketamina é um agente dissociativo que, em cavalos saudáveis é sistematicamente utilizado, provocando analgesia, amnésia e imobilidade sem deprimir a função cardiovascular. Estas propriedades fazem da Ketamina o agente ideal para anestesia balanceada no cavalo (Bettschart-Wolfensberger and Larenza, 2007). É um fármaco bastante seguro, a sua dose letal ultrapassa cinco vezes a dose clínica recomendada para indução anestésica, é bastante lipossolúvel e moderadamente hidrossolúvel, o que permite agir rapidamente sobre o sistema nervoso central, havendo perda 13
da consciência após dois a quatro minutos de sua aplicação intravenosa. Produz, ainda anestesia dissociativa que é caracterizada pela dissociação do córtex cerebral, provocando analgesia, porém, sem afetar ou comprometer os reflexos protetores (Bringel, 2003). O termo dissociativo evoluiu da administração de ketamina em seres humanos, os quais relataram uma sensação de dissociação do corpo perante o ambiente (Muir, 2009). Este estado de anestesia dissociativa é baseado em dados de eletroencefalogramas de uma dissociação dos sistemas tálamocortical e límbico, e é caracterizado por um estado de analgesia, amnésia e catalepsia (Doherty and Valverde, 2006). O mecanismo responsável pelos efeitos da ketamina e outros fármacos anestésicos dissociativos são complexos e pouco compreendidos. A ketamina é conhecida por interferir e interagir com vários neurotransmissores, incluindo serotonina, dopamina, e GABA (Muir, 2009). Os seus efeitos não estão ligados aos mecanismos de recetores GABA A, tornando-a assim distinta dos outros anestésicos. Produz os seus efeitos anestésicos por transmissão excitatória e inibição simpática, mediada por antagonismo não competitivo da N-metil-d-aspartato (Doherty and Valverde, 2006). Aumentos da concentração de serotonina e dopamina no cérebro produzem excitação e aumento da atividade motora, em cavalos e pode ser parcialmente responsável pelo pobre relaxamento muscular observado (Muir, 2009). Tem efeitos em outros recetores (opióides, muscarínicos e nicotínicos) mas estes não parecem ser significativos no que diz respeito à sua ação anestésica (Doherty and Valverde, 2006). Os seus efeitos no sistema respiratório diferem da maioria dos outros anestésicos, pelo fato de não deprimir a ventilação, evitando dessa forma a hipoxia. O tônus da musculatura esquelética é mantido, ou nunca decrescido, e a oxigenação arterial é mantida durante a anestesia. A ketamina produz imediata redução sobre o volume (amplitude respiratória) porém não sobre a frequência; esta alteração é passageira e normaliza-se ao cabo de poucos minutos. Se a anestesia com ketamina for mantida por um período prolongado, será observada uma diminuição sobre a frequência e amplitude respiratória, contudo em patamares que não põe em risco de vida o paciente, pois o fármaco em questão provoca depressão mínima do sistema respiratório (Bringel, 2003). Muitos dos efeitos cardiovasculares relatados são atribuídos ao uso de Ketamina sem sedação prévia, os quais podem não se aplicar a situações nas quais esta é usada em associação com sedativos (Doherty and Valverde, 2006). Está descrito o aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca. A resistência vascular periférica apresenta uma discreta diminuição ou mantém-se sem alterações dignas de registo; em doses muito elevadas produz uma vasodilatação notória (Bringel, 2003). O efeito é mínimo sobre a motilidade gastrointestinal (Doherty and Valverde, 2006). 14
Os anestésicos dissociativos preservam alguns reflexos, normalmente utilizados para avaliar a profundidade da anestesia, tais como a deglutição ou o piscar de olhos. Tendo isto em conta, os cavalos que recebem a ketamina podem não parecer estar num plano anestésico adequado, razão pela qual, deve ser tomado um cuidado especial ao avaliar esses animais para evitar uma sobredose (Bettschart-Wolfensberger and Larenza, 2007). O lacrimejamento e reflexos, ocular e palpebral, são mais pronunciados em cavalos em que foi administrado um anestésico dissociativo, ainda assim devem aplicar-se lubrificantes da córnea para prevenir a sua secagem. A pressão intra-ocular pode aumentar, mas geralmente tem uma relevância clínica mínima (Muir, 2009). A ketamina pode ser utilizada como componente de uma anestesia balanceada, visto que a dissociação produzida por este fármaco é desejável tanto como fazendo parte de protocolos anestésicos inalatórios, como de anestesias totais intravenosas. Porém, o seu uso isoladamente como fármaco indutor e de manutenção da anestesia não é recomendada em equinos que acabaram de ser submetidos a exercícios físicos intensos (Hubbell, Hinchcliff et al., 2000). A duração de ação prevista após a administração intravenosa de 2,2 mg / kg de ketamina é cerca de 10 minutos, mas aumenta para mais de 20 minutos quando esta dose é repetida (Muir, 2009). A ketamina é metabolizada no fígado e excretada pelos rins (Doherty and Valverde, 2006). Durante a recuperação, os animais apresentam hiperstesia e ataxia (resultado do delírio do despertar) (Muir, Hubbell et al., 2008). 4.3 Manutenção Existem dois tipos de manutenção anestésica, a fixa e a inalatória. A anestesia fixa antigamente era utilizada para procedimentos de curta duração principalmente a campo. Hoje em dia, dependendo das combinações anestésicas, pode ser usada para procedimentos mais longos. É caracterizada por utilizar combinações de fármacos, todos via intravenosa. As atuais limitações desta técnica são a sua duração e os custos. Muitos fármacos ou combinações são de longa ação e cumulativos, portanto, prolongar a duração da ação com mais princípio ativo pode resultar numa recuperação prolongada e de pior qualidade (Hall, Clarke et al., 2001). Por outro lado, a manutenção anestésica inalatória, é obtida através de vapores ou gases que se administram diretamente no aparelho respiratório, em combinação com oxigénio. Esta técnica permite controlar mais facilmente a profundidade da anestesia, obter uma rápida indução e recuperação e apresenta menores efeitos secundários (Muir, Hubbell et al., 2008). 15
4.3.1 Isoflurano Os cavalos são frequentemente anestesiados com fármacos inalatórios voláteis para procedimentos cirúrgicos complicados e prolongados, ou seja, com mais de uma hora e meia (Bettschart-Wolfensberger, Dicht, Vullo, Frotzler, Kuemmerles, & Ringer, 2011) (Yamashita & Muir, 2009). Estes anestésicos inalatórios são vapores ou gases que se administram diretamente no aparelho respiratório (Muir, Hubbell, Bednarski, & Skarda, 2008). Assim, com exceção de N 2 O, os anestésicos inalatórios são amplamente utilizados para manter anestesia em equinos. Os mais recentes são menos lipossolúveis, menos potentes (maior concentração alveolar mínima), menos depressores cardiovasculares e não são, no geral, bons analgésicos. Podem, ser combinados com anestésicos injetáveis produzindo uma anestesia balanceada (Doherty & Valverde, 2006). A administração de fármacos analgésicos tem a capacidade de reduzir a quantidade de anestésico por inalação requerido para manter a anestesia, fornecendo analgesia ou alterando a consciência (Yamashita & Muir, 2009). Os anestésicos inalatórios são absorvidos pelo sangue através da circulação pulmonar e levados para o cérebro, onde provocam a anestesia (Taylor & Clarke, 2007), eliminam-se sobretudo pela via respiratória. Uma vez que a captação e eliminação dos anestésicos inalatórios é relativamente rápida, a profundidade da anestesia controla-se bem, embora seja necessária a monitorização constante do animal. A pressão parcial do anestésico inalatório no cérebro depende da sua pressão parcial alveolar; por sua vez, esta pressão do anestésico depende da concentração inspirada, da ventilação alveolar e da captação desde os pulmões. A captação dos anestésicos inalatórios é determinada pelo coeficiente de partição sangue-gás, o débito cardíaco, o fluxo de sangue pulmonar e a diferença entre a pressão parcial alveolar e venosa (Muir, Hubbell et al., 2008). Relativamente ao modo de ação, os anestésicos inalatórios aumentam a ação de vários recetores incluindo GABA A e glicina, inibindo os recetores nicotínicos, da acetilcolina, serotonina e glutamato (Doherty & Valverde, 2006). Diversos fatores, como a utilização de outros fármacos (sedativos, analgésicos), estado de hipotermia, a idade avançada e algumas doenças reduzem a dose necessária do anestésico. É de especial importância ter conhecimento que os metabolitos dos anestésicos inalatórios podem ser tóxicos (fluor) da mesma maneira que alguns anestésicos inalatórios podem produzir substâncias tóxicas (Muir, Hubbell, Bednarski, & Skarda, 2008). No entanto, a quantidade de isoflurano que é metabolizada no fígado é muito baixa, a maioria é exalada sem sofrer alteração, tornando-o num princípio ativo relativamente seguro para o anestesista, que, inevitavelmente, inspira algum do isoflurano expirado pelo animal (Taylor & Clarke, 2007). O isoflurano causa uma depressão generalizada a nível do SNC. A nível respiratório verificase, inicialmente, um aumento do volume corrente com a profundidade anestésica e uma 16
diminuição da frequência respiratória. A concentração de PaCO 2 aumenta com o tempo, embora a estimulação cirúrgica compense, em parte, esta depressão respiratória, o que evita um grande aumento da PaCO 2. Ainda que todos os anestésicos inalatórios sejam depressores cardíacos, dose-dependente, o isoflurano é menos depressor do que, por exemplo, o halotano. Produz vasodilatação progressiva, à medida que aumenta a profundidade da anestesia, aumentando o fluxo muscular e da pele. É ainda hipotensor visto que, a pressão arterial média (PAM) e a resistência vascular periférica diminuem com a profundidade anestésica (Muir, Hubbell, Bednarski, & Skarda, 2008). Tanto a nível hepático como renal é possível observar uma diminuição do fluxo sanguíneo e uma diminuição da filtração glomerular e produção de urina, via renal (Doherty & Valverde, 2006). Frequentemente, os cavalos que recuperam de anestesias gerais, apresentam-se violentos, em delírio, exibem tentativas descoordenadas de se colocar e manter de pé, o que pode resultar em ferimentos ou mortes catastróficas. Concentrações residuais do anestésico inalado mantém-se no sistema nervoso central podendo provocar excitação neuronal. Estas quantidades residuais que, são insuficientes para produzir imobilidade, podem ser suficientes para produzir disforia (Brosnan, Steffey et al., 2012), por isso, é comum associar-se algum fármaco sedativo, para reduzir o risco (Taylor & Clarke, 2007). 4.4 Combinações anestésicas Algumas combinações de sedativos, principalmente aquelas que incorporam os opióides, são usadas para pré-medicação. Estes anestésicos podem induzir uma grande depressão respiratória, no entanto, permitem atingir um grau adicional de sedação, deixando o cavalo mais calmo e permitindo uma indução mais suave (Taylor & Clarke, 2007). A administração intravenosa de detomidina (0,02 mg/kg) e butorfanol (0,04 mg/kg) seguida, 3 a 5 minutos, de ketamina (2,2 mg/kg) produz geralmente uma indução suave, mas ataxia significativa em alguns cavalos antes da indução anestésica. A recuperação é também mais suave (García, 2002). O período anestésico é curto, com duração de 15 minutos. A PaCO 2 é mantida entre 40 e 50 mm Hg durante a respiração espontânea, embora a PaO 2 diminua para 60 mm Hg durante o decúbito, permanecendo as variáveis hemodinâmicas dentro dos limites normais. (Yamashita & Muir, 2009). A administração de diazepam (0,01-0,2 mg / kg) combinado com o anterior cocktail, tornou-se popular, uma vez que sem o benzodiazepínico, a anestesia e o relaxamento muscular são inadequados e a recuperação abrupta. A adição de um benzodiazepínico parece nesse caso, melhorar o relaxamento muscular, particularmente num cavalo que se mostrava instável antes da indução, ou num ambiente perturbador. Deve ser lembrado que os benzodiazepínicos 17
sozinhos causam ataxia marcada e fraqueza muscular, e devem ser administrados imediatamente antes, em conjunto ou imediatamente após a ketamina. Logo após a administração desta combinação pode haver um breve período de ataxia antes do animal se tornar inconsciente. O relaxamento muscular desenvolve-se mais rapidamente do que quando um agonista α2-adrenérgico e ketamina são utilizados sozinhos. Estas técnicas podem ser usadas com ou sem acepromazina na pré-medicação. A acepromazina é utilizada frequentemente com um agonista α2-adrenérgico para aumentar a sedação, sem causar um efeito tão profundo como acontece com os opióides. Estas combinações são especialmente úteis em cavalos assustados ou excitados que antes da sedação terão de ser manipulados ou sujeitos a uma estimulação nociceptiva (Taylor & Clarke, 2007). 4.5 Recuperação anestésica Em 1980 Rose et al, relataram que a recuperação da anestesia com isoflurano em cavalos adultos era imprevisível e longe de ser a ideal (Rose and Rose, 1988). Devido à contínua observação de recuperações imprevisíveis de anestesias inalatórias, e de boas recuperações, especialmente após procedimentos de curta e intermédia duração com agentes intravenosos, despertou-se o interesse por modular a recuperação de anestesias inalatórias através do uso de fármacos injetáveis (Carroll, Hooper et al., 1998). Quando o cavalo recupera a consciência, este tenta ficar em pé, na maioria dos casos sem sucesso, entrando num estado de excitação. A combinação de excitação e ataxia que é normalmente observada pode produzir lesões diretamente relacionadas com o tamanho e temperamento do cavalo. O tipo e a duração do procedimento cirúrgico também influenciam o período de recuperação e é difícil garantir que este seja curto e livre de excitação e ataxia, no entanto, muitos fatores podem ajudar a obtê-lo. Estes fatores incluem a escolha do anestésico e procedimento analgésico utilizado e as condições sob as quais a manutenção e a recuperação anestésica ocorreram (Matthews, Miller et al., 1992). Clinicamente, isto é frequentemente manifestado pela administração de um α-2 agonista na fase inicial da recuperação, principalmente quando se usa um agente inalatório de baixo coeficiente de solubilidade de gás em sangue. Este potente benefício é aprovado por trabalhos de investigação (Carroll, Hooper et al., 1998). 18
5. Objetivos A realização desta dissertação teve como objetivos principais: Verificar o efeito da adição de butorfanol (0,04 mg/kg) na pré-medicação de um protocolo anestésico base em cavalos e estabelecer comparações com as investigações já publicadas; Avaliar a diminuição da concentração necessária de isoflurano para a manutenção anestésica; Estudar possíveis alterações a nível cardiorrespiratório; Avaliar a influência da adição de butorfanol tanto na indução como na recuperação anestésica. 19
6. Material e Métodos Animais Foram estudados 42 cavalos, de ambos os sexos e várias raças, distribuídos segundo o protocolo anestésico em dois grupos. As cirurgias realizaram-se na Clínica da Sociedade Hípica Portuguesa-Hipódromo do Campo Grande e na Clínica Equina da Golegã. Durante a realização desta Dissertação de Mestrado, foram acompanhadas anestesias noutros locais. Na Universidade Autónoma de Barcelona (UAB), no período de 30 de Setembro a 30 de Dezembro de 2011 e no Hospital Veterinário Equino do Centro Militar de Educação Física e Desportos (CMEFD) em Mafra, no período de 2 de Janeiro a 30 de Março de 2012. No entanto, devido à diversidade de protocolos utilizados nestes locais e às diferentes monitorizações e equipamentos, os animais observados nestes dois centros não foram incluídos no presente estudo. O grupo A foi constituído por 17 cavalos, cujo protocolo consistia em 0,04 mg/kg de peso vivo de acepromazina (Calmivet, Vetoquinol, 0,5%) e 0,01 mg/kg de peso vivo de detomidina (Domidine, Divasa-Farmavic de Portugal Lda., 10mg/ml) como medicação pré-anestésica, 0,05 mg/kg de peso vivo de diazepam (Diazepam, Labesfal, 10mg/2ml) como relaxante muscular, 2,2 mg/kg de peso vivo de ketamina (Imalgene, Merial, 1000mg/ml) como agente indutor e, isoflurano (Isovet, B Braun, 1000mg/g) como fármaco inalatório de manutenção anestésica. O grupo B foi constituído por 25 cavalos, onde se adicionava 0,04 mg/kg de peso vivo de butorfanol (Dolorex, Intervet, 10mg/ml) aos anteriores fármacos de pré-medicação, todos os restantes fármacos e doses eram iguais. Os animais foram classificados em diferentes estados de saúde através do sistema ASA (American Society of Anesthesiologists). Este sistema usa informações da história, exame físico e exames laboratoriais para colocar os pacientes em uma das cinco categorias: ASA 1 - Animal saudável; ASA 2 - Animal com doença sistémica leve; ASA 3 - Animal com doença sistémica grave; ASA 4 - Animal com doença sistémica grave que é uma ameaça constante à vida; ASA 5 - Animal moribundo não deve sobreviver mais de 24 horas. A letra E é adicionada a cada classificação para procedimentos de emergência. Esta classificação permite a padronização do estado físico apenas, não classifica o risco mas serve como guia. 20