Estabelecimentos de saúde privados no Brasil: questões acerca da distribuição geográfica e do financiamento da demanda

Estabelecimentos de saúde privados no Brasil: questões acerca da distribuição geográfica e do financiamento da demanda Resumo Luís Otávio Farias 1 Este artigo analisa a distribuição geográfica dos estabelecimentos de saúde privados no Brasil e o papel desempenhado pelas Empresas Operadoras de Planos de Saúde enquanto agentes de financiamento da demanda que viabilizam o mercado consumidor para os serviços produzidos nestes estabelecimentos. As principais fontes de dados utilizadas são as Pesquisas de Assistência Médico- Sanitária realizadas pelo Instituo Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE nos anos de 1999 e 2002. O estudo é de natureza fundamentalmente descritiva e visa apresenta um quadro sintético sobre a dimensão do setor privado na assistência à saúde nas diversas regiões do país, destacando particularmente a rede de prestadores credenciados pelas operadoras de planos de saúde. 1. Introdução Transformações ocorridas nas últimas duas décadas afetaram de forma importante o conjunto de atores envolvidos nos processos de assistência à saúde no Brasil. Na década de 80, novos arranjos políticos e econômicos começaram a se estruturar e, já na década seguinte, uma nova configuração se impunha no desenho do sistema de saúde brasileiro. De forma geral, o novo desenho baseia-se numa segmentação da assistência por meio de dois subsistemas independentes, um de caráter público, e outro, privado (Farias e Melamed, 2003). Por um lado, tivemos a instauração do Sistema Único de Saúde (SUS), público, gratuito e universal, sendo operado pelos municípios e sob coordenação do governo federal. O SUS significou a afirmação da assistência à saúde como um direito social constitucionalmente reconhecido e, em conseqüência, promoveu a extensão do acesso aos serviços públicos de saúde para os segmentos sociais excluídos do modelo de proteção médico-previdênciária que vigorou até meados da década de 1980. De outro lado, observamos a organização de um subsistema privado ancorado na criação e 1 Pesquisador do Departamento de Ciências Sociais da Escola Nacional de Saúde Pública ENSP/FIOCRUZ. 1

expansão de empresas operadoras de planos de saúde, o qual hoje denominamos setor de saúde suplementar. Organizando-se em diferentes modalidades jurídico-administrativas, tais como a medicina de grupo, cooperativas, auto-gestão, ou ainda, como seguradoras strico sensu, as Empresas Operadoras de Planos de Saúde (EOPS) se constituíram efetivamente como a força motriz na viabilização de um mercado privado de grande dimensão no campo da assistência à saúde. Com suas variadas formas de organização e atuação, estas empresas firmaram-se como agentes centrais de um modelo de financiamento de demanda que hoje provê acesso ao mercado privado de assistência à saúde para aproximadamente 36 milhões de brasileiros, segundos os dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A magnitude da população segurada pelas operadoras introduziu alterações estruturais no mercado de produção de cuidados assistenciais em saúde, afetando diretamente os prestadores de serviços privados, quer sejam eles clínicas, hospitais, unidades a apoio à diagnose e terapia, ou ainda, médicos autônomos que atuam em seus próprios consultórios. Se antes o Estado e, em menor escala, o consumidor privado individual, eram tradicionalmente os agentes econômicos para os quais os prestadores vendiam seus serviços, a introdução de um novo agente de mercado representado pelas EOPS produziu novos movimentos e equilíbrios no mercado, ampliando a demanda e propiciando uma nova alternativa de financiamento para as atividades do setor. Considerando a escassez relativa dos recursos estatais e a dificuldade dos indivíduos custearem por desembolso próprio as ações de assistência à saúde, principalmente aquelas que requerem procedimentos hospitalares, nota-se que as EOPS desempenham um papel crucial na sustentabilidade dos agentes que compõem o mercado privado de assistência à saúde no Brasil. Por certo, as conseqüências da estruturação econômica do setor de saúde suplementar não são distintas quando focalizamos os profissionais autônomos que atuam em seus consultórios ou os estabelecimentos de saúde organizados empresarialmente, tais como hospitais, clínicas e unidades de apoio à diagnose e terapia. Para os médicos que atuam em seus consultórios como profissionais autônomos é provável que a expansão dos mecanismos de financiamento de demanda baseados nas EOPS tenham gerado benefícios menos paupáveis do que aqueles produzidos para o setor hospitalar, por exemplo. Isto ocorreria porque a expansão da 2

população coberta por planos de saúde tenderia a provocar simultaneamente o encolhimento da clientela que consumia consultas mediante desembolso próprio e, além disso, a remuneração das consultas intermediadas pelas operadoras é, via de regra, muito inferior ao valor cobrado do cliente particular. Noutras palavras, argumentamos que na, provisão de consultas, os planos de saúde tendem a ter menor efeito sobre a ampliação da demanda e do faturamento, visto que uma parcela significativa dos seus segurados teria condições de consumir este tipo de procedimento através de desembolso direto e propiciando melhor remuneração para o prestador. Há inúmeros pontos de atrito neste triângulo formado por usuários, prestadores de serviço e EOPS. Não resta dúvida de que existe uma grande assimetria de poder em favor das operadoras, fato que deve ser permanentemente compensado pela ação regulatória do Estado. Entretanto, é inegável a relevância social e econômica do sistema de saúde suplementar na atual realidade brasileira, tanto pelo contigente populacional por ele assistido, quanto pelo seu papel na sustentabilidade econômica dos prestadores privados de serviços de saúde. Estimativas divulgadas no 6º Simpósio de Planos de Saúde, organizado pela Associação Brasileira de Medicina de Grupo no primeiro semestre de 2003, dão conta de que o sistema supletivo movimenta aproximadamente 26 bilhões de reais anualmente (ABRAMGE, 2003), quantia similar ao orçamento do Ministério da Saúde no ano de 2001. O presente artigo tem como objetivo mapear a distribuição geográfica dos estabelecimentos de saúde privados no Brasil e analisar participação das EOPS na viabilização do mercado privado de assistência à saúde nas diferentes regiões do país. Para realizar esta tarefa, apóia-se nos dados produzidos pelas Pesquisas de Assistência Médico-Sanitária de 1999 e 2002, executadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). 2. Notas sobre as Pesquisas de Assistência Médico-Sanitária AMS/IBGE Desde 1976 o IBGE é responsável pela realização periódica da Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS). A AMS é uma pesquisa censitária que tem como objetivo levantar dados sobre os estabelecimentos de saúde públicos e privados existentes no país. No período que vai de 1976 a 1990 a pesquisa teve periodicidade 3

anual, e no decorrer da década de noventa foi interrompida por alguns anos, sendo executada apenas em 1992 e 1999. Na década atual a pesquisa foi realizada em 2002 e sua periodicidade esta sendo retomada, agora com intervalo bianual, já estando a pesquisa de 2004 em fase de preparação pelo IBGE. A AMS é a mais importante fonte de dados sobre as características e a evolução dos estabelecimentos de saúde no Brasil, ainda que as mudanças ocorridas nos questionários e na definição do universo da pesquisa dificultem, ou mesmo inviabilizem, a comparação de algumas variáveis ao longo do tempo. Estas mudanças no formato da pesquisa têm procurado acompanhar as próprias transformações do sistema de saúde nestas três décadas. Face à expansão do setor supletivo de saúde, as pesquisas de 1999 e, principalmente a de 2002, incluíram variáveis importantes para a análise e acompanhamento deste setor. Nestes dois anos a AMS identificou a presença dos planos de saúde na composição das fontes de financiamento dos estabelecimentos de saúde e, em 2002, capturou o número de consultas e internações realizadas por intermédio dos planos, além de registrar o número de operadoras para as quais cada estabelecimento prestava serviços. Deve-se ressaltar que o universo da pesquisa exclui os consultórios particulares de profissionais autônomos (ver Quadro 1), os quais representam uma fração significativa da rede de prestadores de serviços no setor supletivo. Contudo, mesmo deixando de capturar informações relativas a estes profissionais, a AMS permite dimensionar a importância das EOPS para o conjunto dos agentes econômicos privados que ofertam serviços de assistência à saúde, pois não há razões para supor que o grau disseminação desta fonte de financiamento entre estes profissionais autônomos seja radicalmente distinto daquele observado entre os estabelecimentos pesquisados. A AMS classifica os estabelecimentos em três segmentos quanto ao tipo de atendimento/serviço prestado: a) estabelecimentos com internação (com leito para internação por período mínimo de 24 horas); b) estabelecimentos sem internação (atendimento ambulatorial, de emergência ou hospital-dia); c) estabelecimentos de serviços de apoio a diagnose e terapia - SADT. Ressalte-se que, estabelecimentos mistos que possuem leitos para internações são classificados no primeiro segmento. Os estabelecimentos e/ou setores de apoio a diagnose e terapia que operam dentro 4

de um estabelecimento ambulatorial ou hospitalar não são computados, como estabelecimento, no universo da pesquisa. Quadro 1 Definição do Universo da Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária Estabelecimentos que são objeto da pesquisa Estabelecimentos que NÃO SÃO objeto da pesquisa (a) Os estabelecimentos de saúde privados, registrados como pessoa jurídica (CNPJ), onde atuem três ou mais profissionais de saúde, com administração única e que tenha pelo menos um funcionário próprio do estabelecimento (auxiliar de enfermagem, secretária, atendente, etc.). (b) Os estabelecimentos de saúde que realizem procedimentos de Apoio à Diagnose e Terapia ou de Cirurgia Ambulatorial, registrados como pessoa jurídica (CNPJ) e com pelo menos um funcionário próprio, independente do número de profissionais de saúde que atuem no estabelecimento. (c) Os estabelecimentos públicos de saúde, independente do número de funcionários e do registro de pessoa jurídica, desde que tenham instalação física destinada exclusivamente a ações na área de saúde. (d) Estabelecimentos de Saúde com internação, independente do número de funcionários, que possuam instalações adequadas ao atendimento de pacientes com um tempo de permanência superior a 24 horas e possuam pelo menos um médico responsável. (a) Consultórios particulares destinados à consulta de pacientes, ministrada por profissionais de saúde autônomos, como: médicos, psicólogos, enfermeiros, etc., sem o registro de pessoa jurídica (CNPJ) ou sem o número mínimo de profissionais de saúde exigido no subitem (a) ou (b) de Estabelecimentos que são objeto da pesquisa; (b) Ambulatórios médicos ou gabinetes dentários da rede escolar que se destinam exclusivamente ao atendimento de alunos e funcionários; (c) Ambulatórios médicos ou gabinetes dentários de empresas particulares ou entidades públicas cujos atendimentos sejam exclusivos a seus empregados; (d)estabelecimentos de saúde que se dedicam exclusivamente à pesquisa ou ao ensino, que não realizem atendimento ou exames de pacientes, regularmente; (e) Estabelecimentos criados em caráter provisório de campanha. Fonte: IBGE. 2002. Estatísticas da Saúde. Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. Rio de Janeiro. 5

Por fim, faz-se necessário esclarecer que, ao contrário da AMS de 1999, a edição de 2002 incluiu no universo de estabelecimentos SADT os laboratórios de análises clínicas que fazem apenas análises de bioquímica e/ou bacteriologia. Está mudança do universo explica o crescimento do número de estabelecimentos deste segmento no período 1999-2002, assim como uma parte do crescimento do número total de estabelecimentos de saúde. Análises sobre o crescimento real do número de estabelecimentos de saúde no país neste período devem, portanto, excluir o segmento SADT até que compatibilização dos universos nos dois anos só poderá ser feita realizada, operação que implica na manipulação dos microdados da pesquisa, os quais ainda não se encontram disponíveis. 3. Dispersão geográfica dos estabelecimentos de Saúde no Brasil A Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada em 2002 registrou a existência de 65.343 estabelecimentos de saúde no Brasil, concentrados majoritariamente nas Regiões Sudeste e Nordeste, sendo 37,4% na primeira região e outros 28,9% na segunda. Juntas, estas duas regiões reúnem 66,3% dos estabelecimentos de saúde do país. Esta concentração geográfica dos estabelecimentos é, em parte, justificada pela própria distribuição espacial da população do país, visto que estas mesmas regiões concentram respectivamente 42,6% e 28% da população brasileira, segundo as projeções demográficas do IBGE para o ano de 2002. Desta forma, nota-se que no Sudeste existe até um ligeiro desequilíbrio negativo quando compara-se o percentual de habitantes e o percentual de estabelecimentos de saúde concentrados na Região. Entretanto, uma avaliação sobre a equidade da distribuição dos estabelecimentos saúde pelas diferentes Regiões do país deve considerar, no mínimo, dois critérios básicos: a) a justa proporção do número de estabelecimentos em relação ao número de habitantes; b) a ponderação dos efeitos provocados pela maior ou menor densidade demográfica. 6

Tabela 1 Estabelecimentos de saúde, segundo o tipo de atendimento. Brasil e Grandes Regiões - 2002 Com Sem Internaç Internaç Total ão ão SADT Brasil 65343 7397 46428 11518 Norte 5137 642 3959 536 Nordeste 18912 2328 14764 1820 Sudeste 24412 2376 16647 5389 Sul 11757 1206 7826 2725 Centro- Oeste 5125 845 3232 1048 Fonte: Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. IBGE. Quanto mais elevada for a densidade demográfica, maior será a possibilidade de aproveitamento intensivo da capacidade instalada. Neste sentido, a aparente desvantagem do Sudeste, mencionada no parágrafo anterior, é compensada pela alta densidade demográfica observada nesta Região (78,2 habitantes/km2). Já a Região Norte, devido à sua baixa densidade demográfica (3,35 habitantes/km2) deveria ser compensada por uma maior proporção de estabelecimentos de saúde, o que, aliás, ocorre em algum grau quando observamos exclusivamente os estabelecimentos públicos (ver Gráfico 1). A Região Sul é sem dúvida a mais beneficiada, visto que possui simultaneamente uma alta densidade demográfica a segunda maior do país, com 43,5 habitantes/km2 e um desequilíbrio positivo no número de estabelecimentos de saúde vis-à-vis o número de indivíduos residentes na Região. Gráfico 1 Estabelecimentos de saúde por 10 mil habitantes, segundo esfera administrativa. Brasil e Grandes Regiões - 2002 5 4 3 2 1 3,7 3,8 3,9 3,3 3,0 2,7 2,2 1,6 1,6 1,7 1,2 0,8 0,5 0,3 0,4 0,4 4,6 4,2 2,5 2,1 2,2 2,0 0,9 0,7 0 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total Públicos Privados Privados SUS 7

O Gráfico 3 utiliza o indicador estabelecimentos de saúde por 10 mil habitantes para que possamos visualizar possíveis desigualdades na razão entre o número de estabelecimentos de saúde e a população residente em cada uma das Regiões do país, considerando ainda a natureza pública ou privada destes mesmos estabelecimentos 2. Como já assinalamos, para uma análise mais acurada deste indicador faz-se necessária alguma forma de ponderação pela densidade demográfica. Considerando os dois critérios mencionados para avaliar a equidade da distribuição geográfica dos estabelecimentos, verifica-se que o estado do Amazonas e o que apresenta a pior combinação de indicadores, com 2,98 estabelecimentos por 10 mil habitantes e uma densidade demográfica de 1,79 hab./km2. No extremo oposto, o Distrito Federal apresenta a combinação mais favorável, com 4,03 estabelecimentos por 10 mil habitantes e densidade demográfica de 352,16 hab./km2. Deve ficar claro que promover a equidade, no que se refere a um melhor equilíbrio na disponibilidade de infra-estrutura para atenção à saúde nos diferentes estados e regiões do país é, por certo, uma obrigação das políticas públicas e não do mercado. Sob a ótica do setor privado a escolha de localidades para investimentos precisa ser pautada por critérios econômicos alheios, via de regra, aos critérios de justiça social. Mais adiante apresentaremos dados que comprovam empiricamente o efeito de variáveis econômicas na determinação do padrão de distribuição geográfica dos estabelecimentos de saúde privados. Embora operem a partir de princípios diferenciados, Estado e mercado atuam numa relação de simbiose na provisão dos serviços de assistência à saúde. O setor privado responde por 41,3% do total de estabelecimentos de saúde do país, e é amplamente majoritário nos segmentos hospitalar e de apoio à diagnose e terapia, concentrando, respectivamente, 65% e 94% dos estabelecimentos nestes segmentos. Já no que se refere ao segmento ambulatorial, as unidades do setor público respondem por 75% dos estabelecimentos. 2 A categoria Privados SUS refere-se aos estabelecimentos privados que ofertam serviços ao SUS. A Categoria Privados contém todos os estabelecimentos de saúde desta natureza administrativa, inclusive aqueles computados na categoria Privado SUS 8

Gráfico 2 Estabelecimentos de saúde, segundo tipo de atendimento e natureza administrativa. Brasil 2002. 40000 38347 35086 Públicos 30000 26996 Privados 20000 10000 0 Total 2588 4809 Com Internação Sem Internação 11342 10845 673 SADT A distribuição geográfica dos estabelecimentos do setor privado obedece a um padrão próprio, diferente daquele que é observado para o setor público. Na Região Sudeste, por exemplo, estão concentrados 31,6% dos estabelecimentos públicos de saúde do país, e 45,5% do total nacional de estabelecimentos privados. Já a Região Nordeste concentra 34,4% dos estabelecimentos públicos de saúde do país e apenas 21,1% do total nacional de estabelecimentos privados. A análise do percentual de participação do setor privado no interior de cada Região é um outro modo pelo qual podemos perceber variações expressivas entre as distintas Regiões (ver Tabela 2 e Gráfico 3). No Sudeste 50,3% dos estabelecimentos de saúde são privados, enquanto no Norte estes são apenas 22,2%. Quando analisamos os dados tomando os estados como unidade de análise, verificamos que a amplitude de variação é ainda maior. Nos estados de Roraima, Acre e Alagoas a participação do setor privado em número de estabelecimentos é inferior a 16%, ao passo que nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e no Distrito Federal a participação do setor privado alcança, respectivamente, 54,9%, 62,3% e 84% dos estabelecimentos. Subjacente a toda esta variação, pode-se encontrar a existência de um padrão capaz de explicá-la, como veremos a seguir. Tabela 2 Estabelecimentos de saúde por Esfera Administrativa. Brasil e Grandes Regiões - 2002 Público Privados Total N % N % N % 9

2699 6534 Brasil 38347 58,7 6 41,3 3 100 Norte 3995 77,8 1142 22,2 5137 100 Nordeste 13198 69,8 5714 30,2 1891 2 100 Sudeste 12121 49,7 1229 1 50,3 2441 2 100 Sul 6357 54,1 5400 45,9 1175 7 100 Centro- Oeste 2676 52,2 2449 47,8 5125 100 Fonte: Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. IBGE Utilizando um modelo estatístico de análise de regressão (ver anexo III) podemos comprovar que o percentual de participação do setor privado no conjunto total dos estabelecimentos de saúde dos estados é fortemente determinado pelo grau de desenvolvimento econômico local, mensurado pela variável pela variável PIB per capta. Quanto maior o valor observado para o PIB per capta do estado, maior tende a ser o percentual de participação dos estabelecimentos privados no total dos estabelecimentos de saúde do estado. Além disso, pode-se ver na matriz de correlações (Quadro 2) que o percentual do setor privado no conjunto total dos estabelecimentos de saúde do estado também está fortemente associado ao percentual de população coberta por planos de saúde, variável está que também é fortemente afetada pelo PIB per capta. Os dados utilizados permitem perceber e explicar um claro padrão de dispersão geográfica dos estabelecimentos de saúde privados, explicitando sua relação com o desenvolvimento econômico estadual/regional (ver Gráfico 2). Também no que concerne à proporção dos estabelecimentos privados que prestam serviços aos planos de saúde é possível identificar um certo padrão nas UF s. Há uma tendência a que a dimensão do setor privado no interior da UF aumente conforme aumenta a população segurada pelas EOPS e a própria proporção de estabelecimentos privados credenciados a planos (ver Quadro 2). Embora menos nítido e determinante, este padrão indica aponta para uma associação entre a expansão do setor supletivo e a expansão da rede de prestadores privados. 10

Gráfico 3 (Scatterplot) Correlação entre o PIB per capta estadual e o percentual de estabelecimentos privados no total dos estabelecimentos de saúde do estado 16000 14000 DF 12000 PIB per capita 2000 10000 8000 6000 AM SC SP RJ 4000 RR 2000 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF - AMS 2002 Quadro 2 Matriz de Correlações de Pearson VARIÁVEIS % de estab. privados no total dos estab. de saúde do estado (AMS 2002) PIB per capta estadual (R$) (IBGE 2000) % da pop. coberta por planos de saúde no estado (Pnad 1998) % dos estab. privados que prestam serviços para EOPS na UF (AMS 2002) % de estab. Privados no total dos estab. de saúde do estado (AMS 2002) 1,000,874 PIB per capta estadual (R$) (IBGE 2000),871,860 % da pop. coberta por planos de saúde no estado (Pnad 1998)),609,486,509 11

4. Fontes de financiamento dos estabelecimentos de saúde privados As fontes de financiamento dos serviços prestados pelos estabelecimentos de saúde são classificadas pela AMS em quatro tipos: SUS; plano de saúde de terceiros; plano de saúde próprio; particular. Obviamente, a presença de uma fonte de financiamento não exclui a presença simultânea das demais. De forma geral, os prestadores tendem a operar com múltiplas fontes de financiamento, sendo mais freqüente a combinação entre clientes particulares e planos de saúde de terceiros. No questionário da AMS esta pergunta permite ao respondente assinalar múltiplas opções de resposta. É importante ressaltar que, para efeito da participação dos tipos de financiadores, cada estabelecimentos será contado tantas vezes quantas forem as suas fontes de financiamento declaradas. Por esta razão, no Gráfico 4 não há correspondência entre a soma do número de estabelecimentos por fonte financiadora e o número total estabelecimentos existentes. Gráfico 4 Número de estabelecimentos de saúde privados, segundo fonte financiadora e tipo de atendimento. Brasil 2002. 12.000 11.342 10.845 9.626 9.000 8.269 6.000 3.000 4.809 3.288 3.965 1.357 3.674 0 Com Internação Sem Internação SADT Total de Estabelecimentos Com financiamento SUS Com financiamento de Planos de Terceiros De acordo com os dados da AMS, em 1999 apenas 9% dos estabelecimentos de saúde privados financiavam-se exclusivamente pela prestação direta de serviços aos consumidores/usuários, ou seja, por meio dos chamados serviços particulares. A 12

reduzida capacidade individual para custear os gastos com assistência à saúde é um problema reconhecido em todos países, fato que leva quase que invariavelmente ao desenvolvimento de seguros públicos ou privados que coletivizam os riscos e os custos envolvidos na atenção à saúde. Alguns procedimentos assistenciais podem ser mais facilmente custeados pelos indivíduos, como acontece, por exemplo, com o consumo de consultas médicas. No entanto procedimentos mais complexos podem gerar custos impossíveis de serem financiados individualmente para esmagadora maioria das pessoas, mesmo para aquelas pertencentes às camadas médias e altas da sociedade. Uma vez que, em maior ou menor grau, todas as pessoas correm o risco de em algum momento necessitar de serviços médicos de custo elevado, os modelos de securitização, em sentido lato, são as formas mais apropriadas para garantir proteção, entendida como possibilidade de acesso/consumo aos serviços de saúde no momento em que deles se venha a necessitar. Esta particularidade do consumo de serviços em saúde faz com que sobrevivência econômico-financeira dos agentes de mercado que ofertam serviços assistenciais em saúde dependa, em grande medida, da existência de estruturas de financiamento da demanda (ou da oferta, conforme o caso) consubstanciadas na forma de seguro público ou privado. A existência de um agente econômico intermediário entre o prestador e o usuário do serviço constitui a situação mais comumente encontrada nas relações de consumo neste setor, principalmente na atenção hospitalar. Quando analisamos de forma separada os estabelecimentos privados hospitalares (com internação) e os de natureza ambulatorial (sem internação) a questão da limitação individual de financiamento do consumo de procedimentos complexos fica ainda mais explícita. Em 1999, apenas 3,2% dos hospitais privados se mantinham exclusivamente com clientes particulares. Já entre os estabelecimentos privados de natureza ambulatorial, 12,3% atendiam exclusivamente a clientes particulares. Embora o percentual de estabelecimentos ambulatoriais que só atendiam clientes particulares também seja relativamente pequeno, ele é quase quatro vezes maior que aquele apresentado pelos hospitais. Isto reforça a idéia já exposta anteriormente de que, para o exercício da clínica em consultório, o financiamento de demanda através das EOPS seria, a princípio, uma estratégia menos 13

atrativa, mas que acaba tornando-se necessária para os médicos na medida em que as operadoras passam a capturar para si grande parte da potencial clientela dos consumidores de consultas particulares. No que se refere a presença do financiamento pelo sistema público, os dados de 2002 registram que 30,8% dos estabelecimentos privados prestam serviços ao SUS. O sistema público de saúde ainda é um financiador importante no segmento hospitalar privado, sendo apontado como uma das fontes financiadoras por 68,4% destes estabelecimentos. Nos segmento de apoio à diagnose e terapia e, principalmente, entre os estabelecimentos ambulatoriais, a participação do SUS é bem mais reduzida, embora ainda se mantenha num patamar expressivo. Entre os estabelecimentos de SADT 33,9% prestam serviços ao SUS e no segmento ambulatorial somente 12%. Neste último houve uma redução importante na participação do SUS, visto que em 1999 ele havia sido apontado como uma das fontes de financiamento por 17% deste segmento. É possível que esta redução esteja relacionada a ampliação da rede pública de atenção básica, impulsionada pela expansão do Programa de Saúde da Família. Os planos de terceiros foram apontados como uma das fontes financiadoras em 80,9% dos estabelecimentos privados em 2002, indicando em relação a 1999 um leve crescimento desta fonte de financiamento, que naquele ano havia sido apontada por 77,2% destes estabelecimentos. A presença dos Planos de Terceiros como fonte financiadora dos estabelecimentos privados é elevada nos três segmentos assistenciais, sendo registrada em 79,2% do segmento hospitalar, 70% do ambulatorial e 89,9% no Apoio à Diagnose e Terapia (AMS 2002). Embora nos últimos anos tenha ocorrido uma redução no número de beneficiários do sistema de saúde suplementar, nota-se que, até o período de realização da AMS, este fenômeno não havia provocado efeito negativo sobre o credenciamento de prestadores. Como foi demonstrado acima, entre 1999 e 2002 houve até mesmo um aumento, ainda que pequeno, no percentual de estabelecimentos privados que prestam serviços a planos de saúde 3. 3 Estima-se uma redução de seis milhões de beneficiários no setor supletivo entre os anos 2000 e 2003, segundo informações divulgadas no 6º Simpósio de Planos de Saúde (ABRAMGE, 2003) e em artigo publicado pelo Presidente da Fenaseg no Jornal do Brasil (15/03/2003). Quanto aos efeitos sobre os prestadores, a ABRAMGE acusa uma redução de 4,7% no número de médicos credenciados à Medicina de Grupo neste mesmo período. Quanto ao número de hospitais, a redução teria sido de 3,9%, mas este dado deve ser relativizado, uma vez que os dados da AMS apontam uma redução de 7,4 o número total de hospitais privados no período 1999-2002. 14

Eventuais efeitos da redução do número de beneficiários sobre o movimento de pacientes e o faturamento dos prestadores não podem ser mensurados pelos dados que dispomos, mas devemos lembrar que o aumento do consumo médio de procedimentos médicos por parte dos usuários de planos de saúde fato freqüentemente apontado como problema pelas EOPS pode compensar, do ponto de vista dos prestadores, a redução ocorrida no universo de consumidores/beneficiários. Resta, por fim, o problema da administração dos custos crescentes num contexto de aumento do consumo de procedimentos (além da elevação de custos derivada da regulação, da inflação setorial, da incorporação tecnológica etc), o que no limite poderia colocar em xeque a própria viabilidade do mercado supletivo, com danos para operadoras, prestadores e cidadãos. Vale destacar que, no geral, o sistema público de saúde apresenta uma tendência progressiva de redução na compra de serviços assistenciais do setor privado, logo tende a não absorver uma eventual capacidade ociosa deste último numa situação de crise do setor supletivo. Pior que isso, é a própria incapacidade atual do SUS para absorver uma migração massiva de beneficiários das EOPS. Os planos próprios constituem uma outra alternativa de financiamento utilizada pelos estabelecimentos privados. Em 1999, 12,4% dos estabelecimentos privados utilizavam-se desta estratégia de financiamento, com variações regionais entre 6,8% no Centro-Oeste e 14,7% no Sudeste. Esta estratégia de financiamento é mais difundida nos segmentos hospitalar e ambulatorial. No segmento de apoio à dignose e terapia este tipo de financiamento é residual, sendo utilizado por apenas 3,3% dos estabelecimentos. Sobrepondo-se os segmentos assistenciais (com internação, sem internação e SADT) e as Grandes Regiões, nota-se que era entre os hospitais da Região Sudeste que o financiamento por meio de planos próprios era utilizado com maior freqüência, sendo apontado por 22,6% dos hospitais. A partir dos dados da AMS de 2002 é possível perceber que o processo de regulação do setor supletivo em saúde afetou diretamente a operação dos planos próprios, causando uma redução no número de estabelecimentos que utilizam esta estratégia. Em função da indisponibilidade dos microdados de 2002 não é possível 15

uma comparação precisa com o ano de 1999 4. Todavia, tomando-se o universo total da pesquisa em ambos os anos, verifica neste período uma queda de -15,9% no número de estabelecimentos que contam com financiamento por plano próprio, passando estes de 3.274 em 1999 para 2.754 no ano de 2002. Para todas as outras fontes de financiamento observa-se uma tendência inversa, com crescimento entre 16,6% e 20,1% (SUS e Plano de Terceiros, respectivamente) no número de estabelecimentos. 5. Volume de serviços produzidos e fontes de financiamento As novas variáveis introduzidas no questionário da AMS em 2002 permitem analisar o volume de serviços produzidos consultas e internações nos estabelecimentos de saúde, segundo as fontes de financiamento. Estas fontes são classificadas em três tipos: SUS; Convênios (planos de terceiros ou próprios); Particular. As informações coletadas são referentes ao ano de 2001. Deve ficar claro que a proporção de cada fonte no volume de serviços produzidos não corresponde à sua contribuição no faturamento dos estabelecimentos, visto que o valor pago por um mesmo procedimento irá variar de acordo com a fonte pagadora. Os dados coletados pela AMS 2002 indicam que setor privado responde por aproximadamente 1/3 das consultas realizadas nos estabelecimentos pesquisados (Gráfico 5), entretanto devemos lembrar que o universo da pesquisa não contempla os pequenos consultórios médicos, os quais são responsáveis por grande número de consultas realizadas através dos planos de saúde ou de desembolso próprio. 4 Em 1999, 402 estabelecimentos públicos registravam a presença de planos próprios entre suas fontes de financiamento. Com os dados que dispomos, não foi possível desagregar os estabelecimentos públicos e privados para o ano de 2002. Este procedimento seria importante para podermos verificar a queda desta modalidade de financiamento está relacionada de forma específica à natureza administrativa dos estabelecimentos. 16

17 Gráfico 5 Participação dos estabelecimentos Públicos e Privados na realização de consultas Brasil 2001 Gráfico 6 Participação percentual dos Financiadores nas Consultas produzidas em estabelecimentos Privados Brasil - 2001 Privado 32% Particular 15% Público 68% Convênios 54% SUS 31% Fonte: AMS 2002 Fonte: AMS 2002 Analisando a participação das distintas fontes de financiamento para as consultas realizadas em estabelecimentos privados, nota-se que os planos de saúde são responsáveis por 54% das consultas produzidas pelo setor privado (Gráfico 6), assinalando uma vez mais a grande dependência dos estabelecimentos privados em relação às EOPS. Apenas na Região Nordeste os sistema público de saúde coloca-se como comprador de serviços com volume similar ao das operadoras (ver Gráfico 7). Tabela 3 Participação dos estabelecimentos Públicos e Privados na produção de consultas Brasil e Regiões 2001 % Privado% Público Brasil 32,5 67,5 Norte 21,1 78,9 Nordeste 29,9 70,1 Sudeste 35,8 64,2 Sul 27,5 72,6 Centro- Oeste 38,2 61,8 Fonte: AMS 2002 17

18 Gráfico 7 Participação percentual dos Financiadores nas Consultas produzidas em estabelecimentos Privados - Brasil e Regiões - 2001 60 45 45 43 43 59 50 60 30 15 31 23 28 14 13 32 18 15 25 0 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Convênios SUS Particular Fonte: AMS 2002 No que se refere às internações, a participação dos setores público e privado é radicalmente distinta daquela observada para a produção de consultas. Os estabelecimentos privados são responsáveis pela maioria das internações realizadas no Brasil em 2001, respondendo por 69,5% deste total. Entretanto, embora realizadas em estabelecimentos privados, estas internações são financiadas majoritariamente pelo SUS. Como podemos ver no Gráfico 9, o SUS responde pelo financiamento de 57% das internações realizadas nos estabelecimentos privados, contudo há que se considerar a diferença nos valores remuneração dos serviços, o que certamente eleva a participação das EOPS no faturamento dos estabelecimentos. 18

19 Gráfico 8 Participação dos estabelecimentos Públicos e Privados nas Internações Brasil 2001 Gráfico 9 Internações produzidas em estabelecimentos Privados, segundo o tipo de financiador Brasil 2001 Público 31% Convênios 35% Particular 8% Privado 69% SUS 57% Fonte: AMS 2002 Fonte: AMS 2002 Nos estados de Alagoas e Tocantins, nos quais o setor supletivo ainda é pouco desenvolvido, o SUS chega a ser responsável pelo financiamento de até 82% das internações produzidas nos estabelecimentos privados. Mesmo em um estado como com São Paulo, no qual o mercado de saúde supletiva é bastante dinâmico, o volume de internações financiadas pelo SUS alcança 44,5% do total realizado pelo setor privado. O Distrito Federal constitui um caso atípico, pois nesta UF os estabelecimentos privados têm os planos de saúde como fonte de financiamento de 82,6% das internações, e uma participação de apenas 4,3% do SUS. Tabela 3 Participação dos estabelecimentos Públicos e Privados na produção de Internações Brasil e Regiões - 2001 Privado Público Norte 51,7 48,3 Nordeste 55,1 44,9 Sudeste 76,3 23,7 Sul 81,3 18,7 Centro-Oeste 69,3 30,7 Brasil 69,5 30,5 Fonte: AMS 2002 19

20 Gráfico 10 Participação percentual dos Financiadores nas Internações produzidas em estabelecimentos Privados - Brasil e Regiões - 2001 80 60 40 64 71 26 24 50 43 62 29 49 37 20 0 10 5 7 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Oeste SUS Convênios Particular 9 14 Fonte: AMS 2002 20

21 ANEXO I Tabela 5 Distribuição geográfica dos Estabelecimentos de Saúde Privados Brasil 2002 Grandes Regiões e Unidades da Federação Total Estabelecime ntos Com Internação Estabeleciment os Sem Internação Estabelecime ntos SADT Brasil 26996 4809 11342 10845 Norte 1142 297 373 472 Rondônia 199 56 33 110 Acre 50 7 14 29 Amazonas 165 28 83 54 Roraima 33 4 8 21 Pará 498 158 164 176 Amapá 51 8 30 13 Tocantins 146 36 41 69 Nordeste 5714 1117 2916 1681 Maranhão 369 125 153 91 Piauí 301 67 119 115 Ceará 849 142 436 271 Rio Grande do Norte 450 78 246 126 Paraíba 423 110 121 192 Pernambuco 1018 169 441 408 Alagoas 144 49 47 48 Sergipe 239 38 156 45 Bahia 1921 339 1197 385 Sudeste 12291 1877 5349 5065 Minas Gerais 3628 608 1300 1720 Espírito Santo 596 97 177 322 Rio de Janeiro 2914 396 1394 1124 São Paulo 5153 776 2478 1899 Sul 5400 948 1807 2645 Paraná 1942 410 628 904 Santa Catarina 1559 189 649 721 Rio Grande do Sul 1899 349 530 1020 Centro-Oeste 2449 570 897 982 Mato Grosso do Sul 444 102 109 233 Mato Grosso 434 140 104 190 Goiás 844 291 212 341 Distrito Federal 727 37 472 218 Fonte: Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. IBGE. 21

22 ANEXO II Tabela 6 Distribuição geográfica da rede de Prestadores Privados do Setor Supletivo Brasil 2002 Grandes Regiões e Unidades da Federação Total Estabeleciment os Com Internação Estabeleciment os Sem Internação Estabelecime ntos SADT Brasil 2184 9 3965 8269 9626 Norte 874 235 255 384 Rondônia 138 47 16 75 Acre 37 4 8 25 Amazonas 127 22 61 44 Roraima 23 2 5 16 Pará 394 127 116 151 Amapá 34 7 14 13 Tocantins 121 26 35 60 Nordeste 4433 769 2261 1414 Maranhão 240 68 107 65 Piauí 241 51 91 99 Ceará 666 106 337 223 Rio Grande do Norte 362 42 202 118 Paraíba 303 72 77 165 Pernambuco 730 126 262 342 Alagoas 109 36 30 43 Sergipe 171 22 116 33 Bahia 1611 246 1039 326 Sudeste 9903 1587 3784 4532 Minas Gerais 2810 503 785 1522 Espírito Santo 518 86 132 300 Rio de Janeiro 2292 316 1005 971 São Paulo 4283 682 1862 1739 Sul 4532 862 1247 2423 Paraná 1615 345 452 818 Santa Catarina 1310 182 460 668 Rio Grande do Sul 1607 335 335 937 Centro-Oeste 2107 512 722 873 Mato Grosso do Sul 375 91 72 212 Mato Grosso 346 120 82 144 Goiás 763 268 174 321 Distrito Federal 623 33 394 196 Fonte: Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. IBGE. 22

23 ANEXO III Output da Regressão Model 1 Model Summary b Adjusted Std. Error of R R Square R Square the Estimate,874 a,765,755 7,9904 a. Predictors: (Constant), PIB per capta 2000 (R$) b. Dependent Variable: Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF - AMS 2002 Model 1 Regression Residual Total ANOVA b Sum of Mean Squares df Square F Sig. 5187,310 1 5187,310 81,247,000 a 1596,164 25 63,847 6783,474 26 a. Predictors: (Constant), PIB per capta 2000 (R$) b. Dependent Variable: Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF - AMS 2002 Model 1 (Constant) PIB per capta 2000 (R$) Coefficients a Unstandardized Coefficients Standardi zed Coefficien ts B Std. Error Beta t Sig. 10,610 3,074 3,452,002 4,721E-03,001,874 9,014,000 a. Dependent Variable: Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF - AMS 2002 23

24 Scatterplot Dependent Variable: Percentual de Estab. Privados no Total da UF 4 Regression Standardized Predicted Value 3 2 1 0-1 -2 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF - AMS 2002 Bibliografia: ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA DE GRUPO ABRAMGE 2003. Informe do 6º Simpósio ABRANGE-SP. In: Medicina Social de Grupo, ano XVI, n. 182, jul-set. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA DE GRUPO ABRAMGE 2003b. Informe de Imprensa - junho2003. (www.abramge.com.br) INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA - IBGE 2000. Acesso e utilização de serviços de saúde 1998. Rio de Janeiro, IBGE, 96pp. 2000b. Estatísticas da saúde: assistência médico-sanitária 1999. Rio de Janeiro, IBGE, 87pp. 2001. Censo demográfico 2000. Características da População e dos Domicílios. Resultados do Universo. Rio de Janeiro, IBGE, 519pp. 2002. Estatísticas da saúde: assistência médico-sanitária 2002. Rio de Janeiro, IBGE, 300pp. FARIAS, L.O. & MELAMED, C. 2003. Segmentação de mercados da assistência à saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, vol. 8, n.3 (no prelo). Versão disponível no site www.ipea.gov.br/economiadasaude/adm/arquivos/sala/farias_melamed.pdf VIACAVA, F. & BAHIA, L. 2002. Oferta de serviços de saúde: uma análise da Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS) de 1999. Texto para Discussão n.915. Brasília, IPEA. Sites 24

25 http://www.sidra.ibge.gov.br. Sistema IBGE de Recuperação Automática SIDRA Banco de Dados Agregados. http://www.ibge.gov.br. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística http://www.ans.gov.br. Agência Nacional de Saúde Suplementar http://www.datasus.gov.br. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde SUS http://portal.saude.gov.br/saude. Ministério da Saúde - Brasil http://www.abramge.com.br. Associação Brasileira de Medicina de Grupo 25