INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS LEONARDO BRITO QUERIDO MANIPULAÇÃO E CONDICIONAMENTO GENGIVAL SOBREIMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS LEONARDO BRITO QUERIDO MANIPULAÇÃO E CONDICIONAMENTO GENGIVAL SOBREIMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS ANÁPOLIS 2009

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS LEONARDO BRITO QUERIDO MANIPULAÇÃO E CONDICIONAMENTO GENGIVAL SOBREIMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS Monografia apresentada a SOEBRAS/FUNORTE como um dos prérequisitos para obtenção do título de especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Márcio Aurélio Corrêa ANÁPOLIS 2009

Aprovada em / / BANCA EXAMINADORA Márcio Aurélio Correa SOEBRAS/FUNORTE

DEDICATÓRIA Dedico este trabalho à minha filha Iasmin, que neste ano de conclusão desta especialização veio ao mundo abrilhantando e iluminando minha vida, me trazendo força e determinação juntamente com uma vontade insuperável de crescer.

AGRADECIMENTOS Agradeço à Deus em primeiro lugar por me proporcionar esta oportunidade única de realizar um sonho particular, à minha esposa por manter-se firme e suportando a saudade nas minhas ausências durante as viagens mensais nestes dois anos, aos funcionários da clínica Ortoative que muitas vezes se sacrificaram nos ajudando muitas vezes até tardes horas da noite e fins de semana, aos meus queridos colegas do curso que muitas vezes nos apoiamos e compartilhamos força para a chegada do fim desta luta em especial meu parceiro Aurélio Passos pelo companheirismo e amizade que me foram oferecidos em todo o curso onde espero levar por toda a vida. Agradeço aos professores pelo nobre dom de ensinar, ao Dr. Marcus Serra pela imensa sabedoria e o insuperável bom humor nos trazendo alegria durante as clínicas, ao meu colega e grande amigo de graduação a quem estimo muito e que por obra do destino hoje professor e orientador deste trabalho Dr. Márcio Aurélio Corrêa. Em fim este agradecimento especial ao grande professor Dr. Márcio Santos que desde o início nos cativou com seu imenso coração, sua amizade, sabedoria e dedicação. Por ter se mantido firme e com dignidade inquestionável em momentos turbulentos e de incertezas do curso que com certeza serão esquecidos frente sua bravura e caráter se colocando na linha de frente, o que com certeza fez aumentar ainda mais a admiração da turma pela sua pessoa, obrigado por tudo professor.

RESUMO Inicialmente a implantodontia tinha como foco o mecanismo de osseointegração. Atualmente devida excelência por parte dos profissionais e exigência do paciente, a estética tem sido um fator determinante no sucesso do tratamento proposto através de implantes osseointegrados. Diretamente ligado a esse sucesso está a forma final do contorno gengival, que quando determinadas concavidade, perfil de emergência, presença de gengiva ceratinizada e presença de papilas pode se conseguir uma otimização no trabalho a ser realizado. Este trabalho trará uma revisão da literatura sobre o assunto proposto e apresentará alguns casos clínicos onde ocorreram ou não colapso de tecido gengival e/ou de tecido ósseo, realizando a manipulação de tecido mole, enxertos gengivais (tecido conjuntivo e/ou ceratinizado) e também de regeneração óssea, visando a melhora do resultado estético final. Palavras-chave: Estética. Ceratinizada. Papila.

ABSTRACT Initially the focus of implant terapy was the mechanism of osseointegration. Currently due excellence by the professional and the patient's requirement, aesthetics has been a determining factor in the success of the proposed treatment with osseointegrated implants. Directly linked to this success is the final form of the gingival contour, that when certain concavity, profile emergency, the presence of gingival keratinized and presence of papillae can achieve optimization in the work to be done. This work will bring a review of literature on the matter and submit proposed some cases where the collapse occurred or not gingival tissue and/or bone tissue, making the manipulation of soft tissue, gingival grafts (tissue and/or keratinized) and also of bone regeneration, to improve the final aesthetic result. Keywords: Aesthetics. Keratinized. Papilla.

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 8 2 AVALIAÇÃO DO PACIENTE... 9 2.1 A LINHA DO SORRISO... 9 2.2 MORFOLOGIA DOS TECIDOS MOLES... 9 2.3 A MORFOLOGIA DENTÁRIA... 10 2.4 A ARQUITETURA ÓSSEA... 11 3 CLASSIFICAÇÃO QUANTO A QUANTIDADE DE TECIDO QUERATINIZADO... 13 4 PARAMETROS PARA FORMAÇÃO DE PAPILA... 15 5 TIPOS DE ENXERTO DE TECIDO MOLE... 16 5.1 ENXERTO GENGIVAL LIVRE... 16 5.2 ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO... 17 5.2.1 TÉCNICA OPERATÓRIA... 17 6 CONDICIONAMENTO GENGIVAL... 200 6.1 PRESSÃO GRADUAL... 211 6.2 ESCARIFICAÇÃO... 211 6.3 ELETROCIRURGIA... 222 7 MANUTENÇÃO DO CONTORNO GENGIVAL... 233 8 CONCLUSÃO... 266 REFERENCIAS... 277

8 1 INTRODUÇÃO O objetivo da terapêutica moderna com implante em áreas estéticas já não é representado apenas pelo sucesso osseointegração do implante. O resultado final tem de ser uma restauração implanto suportada rodeada por um ambiente com tecidos moles e duros em harmonia com a atual dentição (PHILLIPS, 1998). A perda do elemento dentário pode resultar também na perda tanto do tecido mole quanto do tecido duro, implicando na redução do formato do arco dentário e na diminuição da crista óssea (NEVES, 2001). Com o colapso do rebordo alveolar, além da deficiência óssea que dificulta ou mesmo inviabiliza a instalação de um implante em uma posição tridimensional ideal (ANDERSSON et al., 1995; POTASHNICK, 1998; JOVANOVIC et al., 1999), a atrofia gengival, com perda das papilas interproximais, poderá comprometer definitivamente o resultado estético final dos tecidos moles que circundam o implante, não satisfazendo às expectativas do paciente e do próprio profissional (WEISGOLD et al., 1997). Assim, torna-se evidente que a reabilitação dos dentes perdidos com implantes se torna um verdadeiro desafio (MEYENBERG, 1997), uma vez que a prótese sobre o implante deverá imitar de forma mais natural possível o dente contralateral e emergir dos tecidos gengivais circunjacentes assim como o dente natural emerge do seu sulco gengival (TOUATI et al., 1999).

9 2 AVALIAÇÃO DO PACIENTE Segundo Schincaglia e Nowzari (2001), para avaliar o implante em áreas estéticas, os seguintes fatores determinantes devem ser considerados: a linha do sorriso; a morfologia do tecido mole; a morfologia do dente; a arquitetura óssea. 2.1 A linha do sorriso A zona estética é delimitada pelo perímetro do lábio. O montante da superfície dentária e tecido gengival exibido durante a fala e no sorriso é determinada pelo tônus muscular orofacial que influenciam o movimento do lábio superior (MECALL, ROSENFELD, 1996). A linha média do sorriso é descrita como a posição do lábio mostrando 75 a 100% dos incisivos maxilares e papila interproximal (TJAN, 1984). A linha alta do sorriso apresenta uma exposição adicional do tecido gengival em relação a linha média do sorriso. A linha baixa se caracteriza quando menos que 75% dos dentes maxilares são exibidos. A linha alta do sorriso representa uma grande preocupação para implantes unitários em restaurações estéticas. A restauração e o tecido gengival serão exibidos completamente e o contorno dos tecidos moles, a cor e a forma da restauração tem que ser perfeitamente reconstruídos para agradar os olhos do observador. A linha baixa do sorriso é uma linha menos crítica para a interface implante-restauração, que será escondido por trás do lábio superior (SCHINCAGLIA, NOWZARI, 2001). 2.2 Morfologia dos tecidos moles Dois diferentes biótipos periodontais foram descritos em relação a morfologia da papila interdental e da arquitetura óssea (OSCHSENBEIN, 1969; WOHRLE, 1998), o periodonto fino e festonado e o periodonto espesso e plano. O periodonto

10 fino e festonado é caracterizado por uma habitação óssea do dente fina e festonada e por um fino tecido gengival com longas papilas interdentárias. O periodonto espesso e plano é caracterizado por uma estrutura óssea espessa e plana morfologia, espesso tecido gengival e curtas e amplas papilas (BECKER et al., 1997). O periodonto fino e festonado tem a tendência para desenvolver recessão, em resposta a trauma ou infecção periodontal (OLSSON et al., 1993). O biótipo periodontal espesso é relativamente resistente ao trauma cirúrgico e à recessão e presença de infecção periodontal (OSCHSENBEIN, 1969). O contorno de tecido mole bucal é fundamental para a aparência natural da restauração. Duas situações clínicas podem ocorrer. Se o dente ainda está presente no local do implante, a deiscência gengival bucal pode ser corrigida modificando a morfologia dos tecidos moles utilizando a movimentação ortodôntica de dente natural. A erupção forçada do dente irá deslocar coronariamente tanto tecidos moles e duros (INGBER, 1989). 2.3 A morfologia dentária A morfologia dentária parece estar correlacionada com a qualidade dos tecidos moles (OLSSON et al., 1993). O dente de forma triangular está presente com o periodonto fino e festonado. A área de contato localizada no terço coronal da coroa aparece sublinhando uma longa e fina papila. A forma anatômica da coroa esquadriada combina com um periodonto espesso e plano (SCHINCAGLIA, NOWZARI, 2001). A perda de tecido mole interproximal na presença de dentes de forma triangular exibirá um vasto e negro triângulo, em comparação com a situação em que um dente esquadriado está presente. A morfologia do dente pode ser modificada para compensar parcialmente a perda tecidual interproximal. A área de contacto no dente artificial pode ser posicionado mais cervicalmente, reduzindo o volume do espaço interdental (PHILLIPS, KOIS, 1998).

11 2.4 A arquitetura óssea A caixa de um padrão 3,75 mm de diâmetro implante exige que 6 milímetros de osso em uma dimensão buco-lingual e 5-6 mm de uma dimensão mesiodistal (BRÅNEMARK et al., 1987). A doença periodontal, infecções endodônticas e o processo de remodelação óssea após a exodontia óssea pode reduzir o volume disponível para instalação do implante. A perda da altura vertical do osso no sítio do implante representa um fator limitante para alcançar um resultado estético. Erupção ortodôntica forçada (SALAMA, SALAMA, 1993), bloco de enxerto ósseo (J-enxerto) e ósseo distração (BLOCK et al., 1998; GAGGL et al., 1999, ODA et al., 1999; ODA et al., 2000) têm sido propostos para planejamento do tratamento para implante unitário em área estética. Se a interface tecido mole/duro não está em harmonia com a dentição remanescente, o tratamento ortodôntico seria indicado antes da extração (KAN, 2001; SAADOUN, 2002). Se a gengiva vestibular está harmoniosa e a distância da crista óssea é de 3 mm ou mais, a extrusão ortodôntica lenta é recomendada para mover a crista óssea coronalmente para compensar a reabsorção óssea e perda de tecido mole (KOIS, 2001). Porém, dentes posicionados vestibularmente resultam em ausência ou pequena espessura de tábua óssea vestibular, o que os contra-indica para uma correção ortodôntica (KAN, 2001), outra contra-indicação seria a presença de inflamações ou infecções crônicas incontroláveis, incluindo lesões endo-periodontais e raízes fraturadas. A extrusão ortodôntica aumenta o volume de tecidos moles (zona de gengiva inserida) e ósseos no plano vertical sem intervenção cirúrgica. Essa movimentação funciona melhor para dentes que apresentam defeitos moderados porque nesses casos ainda existe tecido inserido suficiente (SALAMA, SALAMA, 1993). A fase de erupção geralmente requer de quatro a seis semanas e é seguida por seis semanas de estabilização antes do dente ser removido e o implante posicionado, sendo, então, melhor que a regeneração tecidual guiada que requer de seis a nove meses (SALAMA, SALAMA, 1993). Permite ainda a inserção de parafusos mais longos e melhora a estética. Para a papila interproximal, mesmo a

12 extrusão ortodôntica não apresenta resultados previsíveis (KOIS, 2001). FIGURA 1 - Situação inicial onde o dente apresenta extensa perda óssea devido a defeito do tecido (A, B); Ortodontia forçando erupção/extração (C); O implante é colocado na altura do dente, retalho não é levantado (D); Restauração final (E, F). FONTE: Schincaglia e Nowzari (2000).

13 3 CLASSIFICAÇÃO QUANTO A QUANTIDADE DE TECIDO QUERATINIZADO Classificação segundo a ONO et al., 2003. Baseada na quantidade de mucosa ceratinizada e no proposto sitio do implante: a) tipo I: o retalho pode ser posicionado apicalmente, para aumentar a zona de mucosa ceratinizada na vestibular. Possui mais de 5 mm de mucosa ceratinizada; b) tipo II: possui menos de 5 mm de mucosa ceratinizada.subdivide-se em dois grupos, classe 1 e classe 2: classe 1: há um mínimo de tecido na crista do rebordo, mas pouco ou nenhum na vestibular. O tratamento seria enxerto gengival livre para aumentar a zona de tecido ceratinizado; classe 2: maior quantidade de gengiva será eliminada do sitio lingual ou palatino, se a gengiva e festonada ao redor do implante. E realizado enxerto gengival livre na vestibular com reposição apical do retalho para região lingual, para aumentar a zona de tecido em ambos os locais. c) tipo III: não há tecido ceratinizado nem na crista nem na vestibular. Enxerto gengival livre e indicado para aumentar a zona de tecido ceratinizado. Classificação de PALACCI et al. (1995). Baseada na quantidade vertical e horizontal de tecido mole ou duro, ou da perda de ambos. Classificação da dimensão vertical do defeito em tecido mole e duro: classe I: apresenta papila intacta ou ligeiramente reduzida; classe II: apresenta perda limitada de papila; classe III: apresenta severa perda de papila; classe IV: apresenta ausência de papila. Classificação da dimensão horizontal do tecido mole e duro:

14 classe A: mostra um tecido vestibular ligeiramente reduzido ou intacto; classe B: mostra limitada perda de tecido vestibular; classe C: mostra severa perda de tecido vestibular; classe D: mostra extrema perda de tecido vestibular, frequentemente combinada com uma limitada quantidade de gengiva ceratinizada.

15 4 PARAMETROS PARA FORMAÇÃO DE PAPILA Segundo Neves (2001), a perda da altura da papila interdental é uma sequela frequente na patologia periodontal, como também em resposta à terapia periodontal. A perda da papila principalmente na região anterior causa problemas estéticos e desconforto ao paciente. Como consequência dessa necessidade, técnicas de aumento cirúrgico de tecido mole são desenvolvidas para restaurar cada perda da papila interdental. Segundo Tarnow et al. (1992) a distancia entre a crista óssea e o ponto de contato torna-se um fator determinante para formação da papila interdental. O estudo mostrou que quando essa distancia era de 5 mm a formação da papila ocorria em 98% dos casos; com 6 mm de distancia, a papila aparecia em 56% dos casos; com 7 mm, a papila se formou em 27% dos casos ou ausente. Quanto a distancia horizontal periimplantar e a sua relação aos dentes adjacentes quanto menor, maior a perda óssea, estabelecendo assim um parâmetro; distancia entre dois implantes era igual ou menor que 3 mm, maior reabsorção da crista óssea entre eles. Phillips e Kois (1998) sugeriram que a cabeça do implante no aspecto vertical fosse colocada a 3 mm apical da linha da gengiva marginal ou a 2 mm da junção cemento esmalte do dente adjacente, para permitir e compensar a retração gengival prevista ao redor do implante.

16 5 TIPOS DE ENXERTO DE TECIDO MOLE 5.1 Enxerto gengival livre Os enxertos gengivais são geralmente auto enxertos, mas também há enxertos isogênicos (NEVINS, 1997) e aloenxertos (CALLAN, 1998). Em 1963, Bjorn despertou o interesse dos periodontistas, tornando o enxerto gengival uma das primeiras técnicas de cirurgia plástica periodontal. O enxerto gengival geralmente objetiva o aumento ou ganho de tecido queratinizado, onde o mesmo representa preservação da saúde periodontal. Sua ausência em conjunto com condições de risco (fatores locais) torna-se um sitio com menor resistência a inflamações e infecções locais. Na área de implantodontia o enxerto gengival esta indicado nas seguintes indicações, segundo Borghetti e Monnet-Corti (2002): a) ausência de tecido queratinizado com inflamação persistente dos tecidos moles periimplantares; b) ausência de tecido queratinizado, tornado a higiene impossibilitada ou dolorosa, impossibilitando-a; c) profundidade de vestíbulo insuficiente embaixo das overdentures.

17 5.2 Enxerto de tecido conjuntivo Transplante de um fragmento de tecido conjuntivo, retirado da cavidade bucal, tem varias indicações em cirurgia plástica periodontal. O enxerto de tecido pode ainda aumentar a espessura da mucosa periimplantar e disfarçar a coloração devido ao metal. Além disso, esse enxerto permite aumentar o volume da crista, o que e frequentemente necessário em cirurgia plástica periimplantar (BORGUETTI, MONET-CORTI, 2002). E suma, considerando-se elementos vasculonervosos interno e posterior(e mesmo na anterior), bem como a espessura disponível da mucosa palatina, a melhor área de remoção esta situada entre o canino e a raiz mesial do primeiro molar, a uma distancia de 2 a 3 mm do rebordo gengival ate a fenda palatina (com uma margem de segurança) (BORGUETTI, MONET-CORTI, 2002). Técnicas de remoção: a) técnica do alçapão - proposta por Edel em 1974, consiste em fazer uma incisão nos três lados de um retângulo, conservando o quarto lado como pedículo irrigador; b) técnica modificada - em 1994, Bruno propôs uma modificação. Realizar uma primeira incisão perpendicular ao longo eixo dos dentes. Essa incisão vai ate o contato ósseo e situa-se 2 ou 3 mm aproximadamente do rebordo gengival. Uma segunda incisão inicia entre 1 e 2 mm da anterior, segundo a espessura desejada do enxerto e penetra paralelamente ao longo eixo dos dentes ate o contato com o osso; c) técnica das incisões paralelas: 23010037. 5.2.1 Técnica operatória Técnica de remoção: a) técnica das incisões paralelas: A técnica original consiste inicialmente na preparação do leito receptor, onde se realiza uma primeira incisão coronalmente a linha mucogengival no tecido

18 queratinizado de um lado a outro da área a ser tratada, continuando nos sulcos dos dentes envolvidos(borghetti, MONNET-CORTI, 2002). Duas incisões proximais divergentes para apical e as bordas do leito situadas em tecido queratinizado podem ser preparadas por uma incisão biselada para aumentar a superfície conjuntiva de contato(borghetti, MONNET-CORTI, 2002). Inicia-se a dissecão em espessura parcial (mantendo o periósteo) paralelamente a superfície óssea, após, o retalho mucoso deve ser eliminado ou suturado na base do leito objetivando um leito de tecido conjuntivo imóvel. Recomenda-se a confecção de um molde prévio do sitio receptor (ex.: papel laminado estéril ou envoltório do fio de sutura) para tranferir as medidas para o sito doador, onde somente a mucosa mastigatória palatina e rebordos edentulos segundo Borghetti e Monnet-Corti (2002) apresentaram quantidade e qualidade suficiente de tecido queratinizado. As dimensões mesiodistal correspondem a do leito receptor. No sentido apico coronário, no mínimo 5 mm de tecido queratinizado. Adotando-se 7 mm como margem de segurança prevendo a contração (BORGHETTI, MONNET-CORTI, 2002). A remoção do enxerto inicia-se com a delimitação dos contornos através do molde do leito receptor. Depois a lamina deve ser orientada paralelamente a superfície em trono de 1 mm aproximadamente deslocando o enxerto. O tecido adiposo de aspecto amarelado deve ser removido para facilitar a revascularização e o enxerto após adaptado ao leito receptor e colocado em gaze embebida em soro fisiológico para não ocorrer desidratação. A sutura devem manter a perfeita coaptação das bordas conjuntivas do enxerto sobre as bordas conjuntivas do leito receptor. O enxerto e suturado verticalmente a cada papila e horizontalmente as bordas do leito receptor. Em seguida ele e fixado no sentido vertical por suturas suspensórias em torno dos dentes e ancoradas ao periostio do fundo do vestíbulo, as suturas adaptando o enxerto as concavidades e convexidades do sitio (BORGHETTI, MONNET-CORTI, 2002). O sito receptor e protegido por cimento cirúrgico de tipo coe-pack (marca registrada). As vezes, pode ser deixado sem proteção - neste caso, com muitas

19 recomendações ao paciente de não traumatizar a área (BORGHETTI, MONNET- CORTI, 2002). O sitio doador, principalmente se for palatino, devera ser protegido para minimizar as seqüelas de um pós-operatorio desagradável (BORGHETTI, MONNET- CORTI, 2002). Uma placa acrílica termopolimerizavel pode ser confeccionada e interposta com cimento cirúrgico adaptado no sitio doador. O curativo periodontal e as suturas são mantidas de 7 a 10 dias. a b c d FIGURA 2 - Caso inicial evidenciando pouco volume de tecido gengival (a); Preparo do leito receptor (b); Remoção do tecido conjuntivo da região do palato (c); Sutura final com tecido conjuntivo interposicionado sob retalho dividido (d).

20 6 CONDICIONAMENTO GENGIVAL Segundo Franscichone Vasconcelos (1998), o condicionamento gengival seria o direcionamento do tecido gengival interdental ou interimplantar e a reconstituição do arco côncavo gengival, melhorando a harmonia gengivo-dental. Quanto ao planejamento do sítio a ser implantado Salama e Salama (1993) propuseram uma exodontia programada, com tração ortodôntica lenta, para haver melhor formação óssea. Segundo os autores, esse procedimento propicia formação de tecido duro e mole, tornando o sítio favorável a receber o implante. Jemt (1997) propôs uma classificação em índice 0, 1, 2, 3, 4 para melhor estudo da regeneração da papila ao redor de implantes unitários. Em seu trabalho relatou a formação da papila em três anos, nos implantes, independente da manipulação dos tecidos. Pode-se, entretanto, acelerar esse tempo, para conseguir a satisfação do paciente em termos estéticos, porém com o cuidado de reduzir o custo e a exposição do mesmo a vários tempos cirúrgicos. O uso de provisórios tem sido indicado para criar um melhor perfil de emergência. Touati (1995), ao invés de abutments convencionais, sugeriu uma modificação na seqüência convencional, colocando a restauração provisória no segundo estágio cirúrgico para induzir a morfologia correta da maturação dos tecidos. Para o autor, a forma e o tamanho dessa restauração gerenciam os tecidos moles que são dinâmicos e têm um melhor potencial de regeneração. Segundo a literatura recente (PODSHADLEY, 1968; TRIPODAKIS et al., 1990; PEGORARO et al., 1998; JACQUES et al., 1999) relataram que o condicionamento gengival pode ser obtido por três técnicas: pressão gradual, escarificação e eletrocirurgia. Em todas estas a restauração provisória é estratégica para o sucesso da técnica, devendo ser uma cópia fiel da prótese definitiva que se quer alcançar.

21 6.1 Pressão gradual Esta técnica (TRIPODAKIS, 1990; JACQUEST, 1999) baseia-se na utilização da restauração provisória para se conseguir o condicionamento gengival. Ela está indicada para áreas pequenas, com espaços de um até dois pônticos, de modo que não se perca o controle sobre as áreas condicionadas. A provisória, feita em resina acrílica, deve pressionar o tecido gengival de modo a modelá-lo, obtendo uma correta relação entre a gengiva e a prótese. Desta maneira, a demanda funcional é atingida, promovendo acesso para higienização e garantindo estética, sendo este o objetivo da prótese definitiva (OLIVEIRA et al., 2002). A técnica inicia-se pela confecção de uma coroa provisória sobre um abutment também provisório, a partir da segunda fase cirúrgica seguindo os princípios para confecção de uma coroa definitiva como região cervical convexa, um adequado perfil de emergência e espaço interdental para as papilas. A região cervical da coroa provisória recebe porções graduais de resina acrílica (aproximadamente 1 mm), exercendo pressão no tecido gerando uma isquemia leve, mas sem interferir na adaptação protética do abutment para com o implante. De acordo com Oliveira et al. (2002), os excessos de resina devem ser removidos com subseqüente polimento e acabamento, especialmente, nas de contato tecidual. Com isso, modela-se o tecido, formando uma depressão sob o pôntico e direcionando a formação das papilas no espaços interdentais. O paciente deve retornar após uma semana para avaliação das condições da área, pois presença de ulceração é reflexo de pressão em demasia. Estando a área adequada, avalia-se a necessidade ou não de novas aplicações de resina acrílica, sendo as vezes necessário de três até cinco aplicações (PEGORARO et al., 1998; JACQUEST, 1999). Deve-se sempre remover os excessos e realizar novo polimento e acabamento, causando o mínimo de irritação ao tecido gengival (OLIVEIRA et al., 2002). 6.2 Escarificação Esta técnica (PEGORARO et al., 1998) nos princípios biológicos e funcionais da prótese definitiva. Ela está indicada para áreas de mais de um pôntico, pois permite um maior controle sobre áreas extensas, proporcionando maior estética. A escarificação (HOWARD et al., 1982; MAINIERI et al., 1991) é desenvolvida

22 adaptando-se a restauração provisória nos pilares, delimitando com um lápis o desenho gengival que se é esperado, tomando cuidado para que a tintura do lápis não pigmente o tecido conjuntivo que será exposto. Logo após, faz-se a aplicação de anestesia terminal infiltrativa na área a ser esculpida. O tecido gengival é então esculpido por brocas diamantadas em forma de pêra, em alta rotação com irrigação, criando papilas interdentais, um arco côncavo regular e as concavidades que receberão os pônticos (NEALE et al., 1994). Gera-se, assim, uma área cruenta sobre a qual é assentada a restauração provisória, que é reembasada e polida de modo a não fazer nenhuma pressão sobre a área esculpida, somente justapondose, servindo como uma proteção e um guia cicatricial, para complementar a escarificação. Após 12 dias o tecido estará reparado. É feita assim, a escultura da arquitetura gengival (OLIVEIRA et al., 2002). 6.3 Eletrocirurgia Na técnica de eletrocirurgia seguem-se todos os padrões de técnicas da escarificação, porém, utiliza-se das pontas do eletrobisturi ao invés das brocas diamantadas para se conseguir a escultura da arquitetura gengival. Contudo, seu controle não é tão preciso como na escarificação e o odor nas operações eletrocirúrgicas é ofensivo para muitas pessoas. Além disso é uma técnica traumática para o paciente, por ter um período cicatricial mais longo, devido a uma necrose tecidual gerada pelo calor (PEGORARO et al., 1998), havendo até a possibilidade de reabsorção óssea. Deste modo, esta técnica tem sido pouco utilizada. Esta também é contraindicada para pacientes portadores de marcapasso cardíaco (MAINIERI, 1991).

23 7 MANUTENÇÃO DO CONTORNO GENGIVAL DAFTARY (1995) descreveu o cuidado que se deve ter, no momento da exodontia, com os tecidos ao redor do dente a ser removido, sugerindo o uso de instrumentos delicados, como o periótomo. É importante manter a arquitetura do alvéolo, para evitar maiores reabsorções. Para minimizar essa reabsorção óssea alveolar, a instalação de implantes unitários no momento da extração passou a ser considerada e tem demonstrado possuir o potencial de preservar a arquitetura óssea e gengival periimplantar de maneira previsível (LAZARRA, 1989; SAADOUN, SEBBAG, 2004). Mais recentemente surgiram técnicas de instalação de implante imediato unitário que evitam o descolamento de retalhos e a utilização de membranas e parecem preservar ainda mais a arquitetura gengival, principalmente em nível das papilas interproximais (LANSDBERG, 1997; WOHRLE, 1998; SAADOUN, 2002). Schropp et al. (2003) estudaram as mudanças que ocorrem nos tecidos ósseo e gengival após a extração de um dente, por 12 meses e concluíram que é favorável a colocação de implantes o mais cedo possível após a extração. Sendo assim, a colocação de implantes imediatos é uma técnica válida para preservação óssea, permitindo a maximização da osseointegração e o desenvolvimento de uma restauração estética e funcional (JOVANOVIC, 1999). Alguns fatores previnem a falha prematura ou posterior de colocação imediata de implantes: biológicos (ausência de infecção, boa higiene oral e paciente nãofumante), biomecânicos (comprimento mínimo de 13 mm para o implante, um bom posicionamento do mesmo e boa estabilidade inicial) e anatômicos (alvéolo intacto com uma boa cortical vestibular e excelente topografia óssea, com um mínimo de 3 mm de osso residual apical) (MAINIERI, RIVALDO, 1991). É uma técnica aparentemente simples e extremamente precisa, sensível e pode ser recomendada para áreas anteriores somente com indicações específicas, que incluem uma extração atraumática sem perda de suporte ósseo para manter a forma essencial do tecido mole (em particular, as papilas interproximais), abordagem sem incisão (para o posicionamento do implante no alvéolo), um implante de plataforma chata (para obliterar o topo do alvéolo), com um diâmetro reduzido apicalmente (para impedir

24 uma perfuração da superfície vestibular da concavidade), superfície rugosa (permitindo uma rápida osseointegração) e uma restauração provisória não-funcional (evitando comprometimento estético) (MAINIERI, RIVALDO, 1991). As contra-indicações dos implantes imediatos são: presença de infecção ativa, osso insuficiente (<3 mm), além do ápice alveolar para estabilidade inicial do implante, quando há fenestração cervical na parede vestibular ou sua destruição é um fato ou quando há uma ampla e/ou longa recessão gengival. As vantagens são: a manutenção da forma da interface restauradora gengival, maximizando o resultado estético, a preservação do osso e contorno gengival mantendo o suprimento vascular, a otimização do comprimento do implante usando o tecido ósseo residual, além do ápice, a estabilidade primária e cicatrização com completa osseointegração, a porção cervical da coroa provisória duplicando o perfil de emergência do dente extraído, a preservação da anatomia gengival antes de seu colapso, inserção imediata do provisório com o benefício psicológico do paciente e a colocação da restauração definitiva após seis meses ao invés de nove a doze meses (MAINIERI, RIVALDO, 1991). Se a fenestração está presente após a seqüência de perfurações, deixando uma porção de tecido ósseo coronalmente à fenestração, o protocolo de um estágio é preferível e uma membrana reabsorvível com ou sem enxertos deve ser empregada sob o retalho sem a flexão do tecido mole, mas se a integridade do tecido ósseo for comprometida e uma deiscência existir, então o protocolo de dois estágios é necessário. Nessa circunstância, um retalho é levantado e uma membrana, com enxerto para manter espaço, deveria ser usada. O retalho deve ser posicionado sobre a cabeça do implante e para assegurar que o tecido mole não se perderá, um cicatrizador deve ser posicionado aumentando a dimensão vertical desse tecido, o que é essencial para a estética (KAN, RUNGSHARASSAENG, 2001), porém afirmaram que essa técnica é sensível e ainda requer mais estudos e acompanhamentos a longo prazo (MAINIERI, RIVALDO, 1991).

25 b a c d FIGURA 3 - Instalação do implante imediatamente após exodontia (a); Provisória retida nos elementos com perfil de emergência semelhante ao dente recém extraído (b); Pós operatório de duas semanas (c); Momento da reabertura (d). Notar a manutenção das papilas.

26 8 CONCLUSÃO As reabilitações com implantes ósseointegrados tem-se tornado uma modalidade odontológica cada vez mais freqüente nos consultórios, e paralelamente aumentando também o nível de exigência em relação a estética para com o tratamento, o qual está diretamente ligado a estética dos tecidos moles. Com base no estudo realizado nota-se que a presença de gengiva queratinizada torna-se o fator primordial para qual o tipo de tratamento do tecido mole a se realizar de acordo com os parâmetros de avaliação estudados. Nos casos onde a gengiva queratinizada apresenta-se em pouca ou nenhuma quantidade, foram relatadas técnicas para ganho ou aumento, já nos casos onde o tecido mole em questão está presente, foi mostrado que é possível condicioná-lo de modo deixar o arco côncavo gengival o mais natural dentro das possibilidades apresentadas pela literatura. Segundo a revisão de literatura, as técnicas apresentadas para aumento e melhora do aspecto final do arco gengival são validas e apresentam não só embasamento cientifico como nível de sucesso clínico, favorecendo um aumento significativo no sucesso final do tratamento com implantes.

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