Plano de Saúde Adesão TABELA DE PREÇO DE REDE CREDENCIADA Planos de Saúde Amil Medl Data de Emissão Agosto / 2013 AMIL (Linha MEDIAL) - JULHO 2013 - Taxa de Adesão: Valor de uma mensalidade, paga no ato da adesão SINDILOJAS - Sindicato dos Lojistas do Comércio de São Paulo Planos 100 200 200 300 300 400 400 500 600 Acomodação Enfer. Enfer. Apto. Enfer. Apto. Enfer. Apto. Apto. Apto. 00 a 18 anos 69,16 85,78 93,95 98,04 106,20 114,37 122,55 130,72 163,39 19 a 23 anos 89,90 111,52 122,14 127,45 138,07 148,69 159,31 169,93 212,41 a 28 anos 98,90 122,67 134,35 140,19 151,87 163,55 175, 186,93 233,65 29 a 33 anos 107,79 133,71 146,44 152,81 165,54 178,27 191,01 203,75 254,68 34 a 38 anos 118,57 147,08 161,08 168,09 182,09 196,10 210,12 2,12 280,15 39 a 43 anos 130,43 161,78 177,19 184,89 200,30 215,71 231,13 6,53 308,16 44 a 48 anos 169,43 210,16 230,17 0,18 260,19 280,21 300,23 320,25 400,30 49 a 53 anos 194,85 1,68 264,70 276,21 299,22 322, 345,27 368,29 460,35 54 a 58 anos 3,56 302,11 330,88 345,26 374,03 402,80 431,59 460,36 575,44 + de 59 anos 414,05 513,58 562,49 586,94 635,85 684,76 733,70 782,61 978,25 OPCIONAL - AMIL DENTAL Valor por beneficiário - R$ 21,99 - DENTAL 200/ ANS Nao está incluso o plano médico, somente o custo por beneficiário do plano odontológico. Contratação e permanênc somente com o plano médico junto. COPARTICIPAÇÃO MEDIAL REDE 100/20 0 Grupos de Benefícios Nível Consulta Eletiva e Clínicas - R$ 12,00 Consulta Hospitalar - PS - 25,00 Exames Básicos - R$ 3,00 Procedimentos Especis - 30,00 Internação - R$ 80,00 Procedimentos Liberados em Grupo Psicoterap Fonoaudiolo g Fisioterap R$ 10,00 R$ 5,00 R$ 4,00 REDE 300/60 0 Grupos de Benefícios Nível Consulta Eletiva e Clínicas - R$ 20,00 Consulta Hospitalar - PS - 40,00 Exames Básicos - R$ 5,00 Procedimentos Especis - 40,00 Internação - R$ 100,00 Procedimentos Liberados em Grupo Psicoterap Fonoaudiolo g Fisioterap R$ 10,00 R$ 5,00 R$ 4,00 GRUPO DE BENEFÍCIOS Carênc Contratual ADESÃO 128 ADESÃO 129 ADESÃO 401 Carênc - consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico. Carênc - exames e procedimentos terapêuticos ambulatoris básicos. Carênc - exames e procedimentos especis, realizados em regime ambulatorl, relacionados na cláusula contratual, exceto os especificados abaixo: a) Exames de endoscop digestiva, respiratór e urológica; 30 ds 1 d 1 d 1 d 30 ds 1 d 1 d 1 d 180 ds 30 ds 30 ds 30 ds 180 ds 30 ds 30 ds 30 ds
b ) Exames de ultrassonograf. 180 ds 60 ds 30 ds 30 ds c) Exames radiológicos de tomograf computadorizada, de neurorradiolog, angiograf, coronariograf, mielograf, radiolog intervencionista 180 ds 90 ds 30 ds 30 ds d ) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear dgnóstica e imunocintilograf. 180 ds 150 ds 60 ds 30 ds e ) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos. 180 ds 30 ds 30 ds 30 ds f ) Hemodinâmica terapêutica e angioplasts. 180 ds 150 ds 60 ds 30 ds g ) Quimioterap e radioterap. 180 ds 180 ds 90 ds 30 ds h ) Procedimentos para litotrips. 180 ds 150 ds 60 ds 30 ds i) Videolaparoscop e procedimentos videoassistidos 180 ds 120 ds 60 ds 30 ds j ) Artroscop. 180 ds 90 ds 60 ds 30 ds k ) Diálise ou Hemodiálise. 180 ds 150 ds 60 ds 30 ds l ) Hemoterap. 180 ds 60 ds 30 ds 30 ds m ) Tratamento hiperbárico. 180 ds 90 ds 30 ds 30 ds n ) Cirurgs em regime day hospital 180 ds 120 ds 60 ds 30 ds Carênc - internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes). 180 ds 150 ds 60 ds 30 ds Carênc - trabalho de parto a termo. 300 ds 300 ds 300 ds 300 ds Vigênc da - Cobertura Parcl Temporár Padrão PRC PRC PRC Estarão sujeitos a as internações cirúrgicas, os leitos de alta Tecnolog (UTI, CTI, Unidades Neonatal, Coronarna ou Semiintensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes, identificados no Rol de Procedimentos da ANS - RN 82. 18 15 12 Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurg bariátrica em obesidade mórbida, transplante, cirurg de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurg, cirurg ortopédica para hérn de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterap e radioterap e uso de próteses, órteses e materl de osteossíntese. PR 128 - para beneficiários com permanênc entre 2 (dois) e no máximo 5 (cinco) e 29 (vinte e nove) ds em operadora congênere. RP 129 - para beneficiários com permanênc entre 6 (seis) e no máximo 11 (onze) e 29 (vinte e nove) ds em operadora congênere. PR 401 - para beneficiários com permanênc acima de 12 (doze) em operadora congênere. Sindilojas SP - Profissional do Comércio Cóps: CPF + RG + Ficha de Filção QUEM PODE ADERIR TITULAR
Cônjuge: Cóps: CPF + RG + Certidão de Casamento DEPENDENTES Filhos Solteiros (natural ou adotivo) até 30 anos: Cóps: CPF + RG ou Certidão de Nascimento Companheiro (a): Declaração Marital com reconhecimento de firma do titular, ou cóp de nascimento do filho em comum DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS (Não serão reduzidas carêncs para proponentes com idade superior a 58 anos): Planos de Saúde Pessoa Física ou Coletivos por Adesão: 2 (duas) últimas parcelas quitadas e cóps de Carteirinha e/ou Contrato + RG + CPF. Planos de Saúde Empresaris: Declaração da Empresa Contratante ou da Operadora; Tipo de Plano; Datas de Início e Fim da Cobertura. Hosp. da Luz - Hosp. da Luz - Unidade Santo Amaro - Hosp. da Luz - Unid. Avançada Azevedo Macedo - AMB (somente apto) Hosp. da Luz - Unid. Avançada Rodrigues Alves - AMB Hosp. da Luz - Unid. Avançada Carlos Gomes - AMB Hosp. Alvorada - Unid. Avançada Brigadeiro - AMB Hosp. Paulistano Unid. Avançada Santo Amaro II - PA Clinica Infantil do Ipiranga (Hosp. Don Alvarenga) - PS Hosp. Cruz Azul - PS/M Hosp. Ruben Berta - PS AACD Assoc. de Assist. à Crnça Deficiente - H/AOP Serra Mayor Serviços Médicos - Hosp. Do Rim - H Hosp. TotalCor - H(*1) Hosp. Alvorada - Moema - H(*2) Hosp. Vitor Unid. Avançada Tatuapé - AMB/PA Hosp. Vitor - H (*3) Hosp.C. Guanases - Vila Iolanda - PS/M Day Hospital - PS Casa de Saúde Santa Marcelina - PS/M Hosp. São Miguel - PS 100 Av. Clínico-Cirúrgica - AMB Materno - Infantil - AMB/PA Avançada Pompé - AMB/PA Avançada Butantã - AMB Butantã - Hosp. Metropolitano - PS/M Hosp. Albert Sabin - PS/M Hosp. Portinari - PS/M Hosp. Jardins - Hosp. Family (Semear) - PS Clínica Ma - H Hosp. Paulistano - Unid. Avançada Santana - PA Hosp. Presidente - PS Hosp. San Paolo - M Hosp. Adventista de São Paulo - Hosp. Paulistano - H (*2) Hosp. ABC - Unid. Avançada Santo André - PA Hosp. e Mat. Bartira - PS/M São Caetano A. ABC - Unid Avançada São Caetano - AMB Hosp. Central - PS Hosp. ABC - Unid. Avançada Nova Ddema Hosp. ABC - Unid. Avançada Ddema Centro - AMB/PA Hosp. São Lucas (antigo Hosp. Mulher) - PS/M Mauá Santa Casa de Mauá - Ribeirão Pires Hosp. Ribeirão Pires - Avançada - AMB/PA Hosp. Nossa N.Sra de Fátima - PS Barueri Hospitalis - Núcleo Hosp. Barueri - PS Hosp. Bom Clima - PS/M Hosp. Carlos Chagas - PS/M Hosp. Stella Maris - M Caieiras Hosp. de Clínicas Caieiras - Hosp. de Clínicas Caieiras - Unid.Avançada Caieiras - AMB Cot Hosp. São Francisco - PS Franco da Rocha Ceam - Centro de Assistenc Médica Morato - PS/M Itapevi Hosp. Cruzeiro do Sul - Itapevi - PS Hosp. e Mat. Nova Vida - PS Mogi das Cruzes Hosp. Ipiranga -
Hosp. Oito de Maio - PS/M Hosp. São Carlos - PS/M Hosp.Santo Expedito - Hosp.Paranaguá - PS Cepro Sonimed Instituto Avançado de Imagem Lab. De Análises Sanitas Zona Leste IBCC - Inst. Bras. De Controle do Câncer - H Centro Hosp. Bandeirantes - H Hosp. São Bernardo - Hosp. Sino Brasileiro - PS/M Laboratório Hormon Lúmen Sonolayer - Centro de Dgnóstico Nasa Imedi - Santo Amaro Petrópolis - AMB/PA Hosp. ABC - Unid. Cirúrgica - Hosp. ABC - Unid. Materno- Infantil - Hosp. São Bernardo - PS Imadi - Mauá Unidade Mogna de Dg. Por Imagem Cytolab 200 Barueri Hospitalis - Núcleo Hosp. Barueri - Franco da Rocha Ceam - Centro de Assistenc Médica Morato - Hosp. Stella Maris - PS/M Imedi - Tecnolab Ecoimagem Lavoisier - Medicina Dgnóstica Suzano Santa Casa de Suzano - PS Cajamar Pronto-Atendimento Santa Elisa - PA/AMB Lab. De Patolog Ferdinando Costa CEDIMEN Lab. Koch - Barueri Cot Hosp. São Francisco - Itapevi Hosp. e Mat. Nova Vida - Mogi das Cruzes Hosp. E Mat. Mogi Dor - M/POP Labor União Udo - Unidade de Densitometr Óssea Ultracon Hosp. Presidente - Hosp. San Paolo - Clinica Infantil do Ipiranga (Hosp. Don Alvarenga) - Hosp. Cruz Azul - Hosp. Ruben Berta - Hosp. TotalCor - Hosp. Alvorada - Moema - Hosp.Paulista - Hospital e Mat. Vidas (Antigo Hosp.Nossa N.Sra do Sabará) - PS/M Hosp. Vitor - 300 Baixada Santista Pronto-Socorro Infantil do Gonzaga - Santos - Hosp. São Lucas - Hosp. Ana Costa - Santos - Hosp. D Canto do Forte - Pra Grande - AMB/H Hosp. Ana Costa - Pra Grande - PS Hosp. Ana Costa - São Vicente - PS Hosp. Ana Costa - Cubatão - PS Hosp. Beneficênc Portuguesa de Santos - Vale do Paraíba Hosp. Mat. infantil Antoninho R. Indatuba Hosp. Santa Ignês - /POP Day Hosp. Indatuba - H Piracicaba Assocção dos F. de Cana de Piracicaba - /POP/AMB AMHPLA - Cooperativa de Assistênc Médica - /POP/AMB Valinhos Hosp. e Mat. Galileo - Irmandade Santa Casa de Misericor. de Valinhos - Vinhedo Irmandade Santa Casa de Misericor. de Vinhedo -
Hosp.C. Guanases - Vila Iolanda - Day Hospital - Casa de Saúde Santa Marcelina - Hosp. Oito de Maio - Hosp. São Carlos - CEMA - Hospital Especlizado - Hosp. Metropolitano - Hosp. Albert Sabin - Hosp. Portinari - Hosp. Family (Semear) - Hosp. Paulistano - Hosp. e Mat. Bartira - Hosp. Benef. Portuguesa de Sto André (Hosp. São Pedro) - São Caetano Hosp. Central - Hosp. Sino Brasileiro - Hosp. Bom Clima - Hosp. Stella Maris - Mogi das Cruzes Hosp. Santana - Suzano Santa Casa de Suzano - Ribeirão Preto Hosp. Ribeirãnea - Fundação Sinhá Junqueira - PS/M Limeira Irmandade Santa Casa de Misericor. de Limeira - /AMB UCD Instituto de Análises Clínicas de Santos Marmo - São José dos Campos - Santa Casa de Miseric. De São José dos Campos - Hosp. Pró-Infânc São José dos Campos - I Hosp. Regional do Vale do Paraíba - Taubaté - Hosp. Pio XII - São José dos Campos - Santa Casa de Miseric. De Guaratinguetá - Atiba Hosp. Novo Atiba - /AMB Hosp. Albert Sabin - /POP/AMB Clinica Dr. Ubiratan Oliveira - PA Bragança Paulista Hosp. São Francisco (USF) /POP Hosp. Santa Casa de Bragança - /POP/AMB Americana Hosp. São Lucas - Campinas Hosp. Beneficênc Portuguesa - Hosp. e Mat. Celso Pierro ( PUC ) - Hosp. Irmãos Penteado ( Santa Casa) - Hosp. Madre Theodora - /POP/AMB ICC Hosp. e Pronto-Socorro - Mat. de Campinas - HCG - Hosp. Geral de Campinas (Metropolitano) - Instituto Penido Burnier - HO Centro Inf. De Invest. Hemat. Dr. Domingos Boldrini - HONC/PS Clínicas de Olhos Raskin - HO Lab. de Análises Clínicas Gonzaga Megaimagem Dgnóstico por Imagem /POP Itatiba Hosp. Itatiba - /POP Santa Casa de Itatiba - /POP/AMB Jundí Hosp. D Oftalmológico - HO/PS/AMB Hosp. Santa Elisa - /POP/AMB Itapira Instituto Bairral - HPSQ/PS Irmandade de Santa Casa de Misericórd de Itapira - PS Clinica Cristál - HPSQ/PS Itu Santa Casa de Itú (Hosp. São Camilo) - /AMB Poto Feliz Irman.da Santa Casa de Misericor. de Porto Feliz - Salto Hosp. E Mat. N.S. do Mont Serrat - /POP São Roque Santa Casa de Roque - Sorocaba Méd. Urgêncs h - PS Hosp. Oftalmológico de Sorocaba - HO/PS Hosp. Santa Lucinda - H/M Hosp. Sarina Rolim Caracante (GPACE) - HONC/PS Hosp. Samaritano /AMB Hosp. Evangélico - H/AMB Votorantim Hosp. Santo Antônio - Lab. Pausteur de Análises Clínicas - Litoral QUAGLIA - São José dos Campos
Hosp. Nipo-Brasileiro - Hospital e Mat. Vidas (Antigo Hosp.Nossa N.Sra do Sabará) - Hosp. Santa Cruz - Assistênc Médica Itamaraty - GRAACC - Instituto de Oncolog Pediátrica - H Hosp. Santa Paula - Hosp. Direitos da Face - Hosp. e Mat. Nossa N.Sra de Lourdes - Hosp. Igesp - Hosp. Sepaco - Hosp. da Crnça - I Casa de Saúde Santa Rita - Hosp. de Olhos Paulista - Hosp. São Camilo - Ipiranga - Hosp. e Mat. São Rafael - H Hosp. São Paulo - Hosp. São Miguel - Hosp. Paranaguá - Hosp. Santa Virgín - H Hosp. Itaquera - Hosp. Bandeirantes - Hosp. das Clínicas da Faculdade Med. Da USP - Hosp. Santa Isabel - H Cimerman Crya Hosp. Nipo-Brasileiro - Hosp. e Mat. São Camilo Santana - Hosp. Santa Catarina - M Hosp. do Coração - H Hosp. Santa Catarina - 400 Hosp. e Mat. Assunção - H Hosp. E Mat. Dr. Cristóvão da Gama - Hosp. Carlos Chagas - Ribeirão Preto Hosp. São Lucas - Vale do Paraíba Hosp. De Clínicas de São Sebastião - Hosp. Policlin - Caçapava - Hosp. Policlin - Taubaté - Hosp. Policlin - São José dos Campos - Hosp. Prontil - São José dos Campos - I Hosp. Vivalle - São José dos Campos - Santa Casa de Pindamonhangaba - Hosp. E Mat. São José - São José dos Campos - Santa Casa de Miseric. de Aparecida - Hosp. e Mat. Frei Galvão - Guaratinguetá - Santa Casa de Miseric. de Lorena - Hosp. Alvorada - Jacareí - Hosp. de Clínicas Antônio Afonso - Jacareí - Hosp. São Francisco de Assis - Jacareí - Radioclínica Tadao Mori Lab. de Análises Clínicas Brasil 500 Hosp. São Camilo Pompé - Hosp. Santa Isabel - Hosp. 9 de Julho - H Pronto-Socorro Infantil Sabará - : Digimagem 600 Hosp. Leforte - Hosp. e Mat. São Luiz - Morumbi - Ddema Hosp. São Lucas (Antigo Hosp. da Mulher) - Mauá Hosp. América - H/M Hosp. Nossa N.Sra de Fátima - Hosp.Cruzeiro do Sul - Americana Hosp. São Lucas - /POP/AMB Hosp. Samam - Campinas São Francisco Day - H Campinas Day Hospital - H Centro Médico de Campinas - /POP Hosp. Santa Tereza - /POP Limeira Hosp. Medical - /POP/AMB Rio Claro Hosp. Santa Filomena - Indatuba Hosp. Augusto de Oliveira Camargo - /POP Jundí Hosp. Pitangueiras - /POP Sorocaba Santa Casa de Sorocaba - /AMB Unidade Dgnóstica - Hosp. Paulistano Hosp. Santa Virgín - Hosp. e Mat. Assunção - Campinas Hosp.Vera Cruz - /AMB Hosp. 9 de Julho -
Hosp. do Coração - Hosp. e Mat. Santa Joana - Hosp. e Mat. São Luiz - Itaim - H/M Instituto do Coração (Fund. Zerbini - Incor) - PS CDB A+ Medicina Dgnóstica H Pró-Matre Paulista - PS/M Hosp. Alemão Oswaldo Cruz - H Hosp. Samaritano - M Delboni Auriemo Salomão & Zoppi Hosp. A.C. Camargo - H Hosp. e Mat. Brasil - Mauá Hosp. América - CURA REDE ESPECIAL/PREFERENCIAL (Isenção de Coparticipação) Unidade Avançada Rodrigues Alves - Rua Conselheiro Rodrigues Alves, 180 - SP Unidade Avançada Azevedo Macedo - Rua Azevedo Macedo, 92 - Vila Marna - SP Unidade Avançada Santo Amaro II - Av. Adolfo Pinheiro, 640 - Santo Amaro - SP Unidade Avançada Brigadeiro - Av. Brigadeiro Luís Antonio, 3.840 - SP Unidade Avançada Carlos Gomes - Rua Carlos Gomes, 661 - Santo Amaro - SP Unidade Avançada Cerqueira César - R. Cerqueira César, 290 - Santo Amaro - SP Unidade Avançada Barão do Rio Branco - R. Barão do Rio Branco, 695 - Santo Amaro - SP Unidade Avançada Santana - Rua voluntários da Pátr, 1.793 - Santana - SP Unidade Avançada Tatuapé - Rua Visconde de Itaboraí, 60 - Tatuapé - SP Unidade Avançada Clínico-Cirúrgica - Rua Marcelina, 513/521 - Vila Romana - SP Unidade Avançada Pompé - Av. Pompé, 1.326 - Pompe - SP Unidade Avançada Materno-Infantil - Rua Barão de Jundí, 353 - Lapa - SP Unidade Avançada Caieiras - R. Ambrosina do Carmos Buonaguide, 204 - Caieiras - SP Unidade Avançada Butantã - Rua MMDC, 18 - Butantã - SP Unidade Avançada - Av. Santo Antonio, 1.313 - Bela Vista - - SP ABCD Unidade Avançada - Rua Catequese, 270 - jardim - - SP Unidade Avançada Jardim - Av. Dom Pedro II, 655 - Jardim - - SP Unidade Dgnóstica - Av. Dom Pedro II, 293 - Jardim - - SP Unidade Avançada Nova Petrópolis - Av. Francisco Prestes Maio, 1.547 - Centro - São Bernardo do Campo - SP Unidade Avançada São Caetano - Av. Goiás, 1.655 - Santa Paula - São Caetano do Sul - SP Unidade Avançada Ddema - Av. Antônio Piranga, 556 - Centro - Ddema - SP Última Alteração em 25/07/2013 Top Brasil Seguros - CNPJ:13.729.308/0001-14 Rua Vergueiro, 2045 Cjs. 1407/1408 - Metrô Ana Rosa CEP: 04101-000 São Paulo SP (11) 5576-6300 (21) 3005-3028 (31) 4062-0057 (61) 4062-0157 - Plantão: (11) 7772-11 ID: 55*121*10979 contato@topbrasilseguros.com.br www.topbrasilseguros.com.br