Tabela Medial Saúde - Empresarial - PME

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1 Tabela Medial Saúde - Empresarial - PME VITORAM CORRETORA DE SEGUROS [email protected] (11) Referência: Janeiro/ Taxa de Inscrição: 50,00 Faixa Etária Medial 100 QC Medial 200 QC Medial 200 QP Medial 300 QC PME Medial 300 QP Medial 400 QC Medial 400 QP Medial 500 QP Medial 600 QP Acomodação Enf. Enf. Apto. Enf. Apto. Enf. Apto. Apto. Apto. Abrangência Reg. Reg. Reg. Nac. Nac. Nac. Nac. Nac. Nac. 0 a 18 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 23 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 28 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 33 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 38 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 43 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 48 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 53 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 58 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ ou + R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ Faixa Etária Medial 100 QC Medial 200 QC Medial 200 QP Medial 300 QC PME Medial 300 QP Medial 400 QC Medial 400 QP Medial 500 QP Medial 600 QP Acomodação Enf. Enf. Apto. Enf. Apto. Enf. Apto. Apto. Apto. Abrangência Reg. Reg. Reg. Nac. Nac. Nac. Nac. Nac. Nac. 0 a 18 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 23 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 28 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 33 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 38 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 43 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 48 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 53 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 58 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ ou + R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ Hospital Paulistano - Unidade Avançada Santana - PA Hospital Presidente - PS Hospital San Paolo - M Hospital da Luz - H/PS/M Hospital da Luz - Unidade Santo Amaro - H/PS/M Hospital da Luz - Unidade Avançada Azevedo Macedo - AMB Hospital da Luz - Unidade Avançada Rodrigues Alves - AMB Hospital da Luz - Unidade Avançada Carlos Gomes - AMB Hospital Alvorada - Unidade Avançada Brigadeiro - AMB Hospital Paulistano - Unidade Avançada Santo Amaro II - PA Clínica Infantil do Ipiranga (Hospital Don Alvarenga) - PS Hospital Cruz Azul - PS/M Hospital Ruben Berta - PS AACD - Associação de Assistência à Criança Deficiente - H/AOP Serra Mayor Serviços Médicos - H/PS Hospital do Rim - H REDE CREDENCIADA HOSPITAIS 100 São Caetano Hospital ABC - Unid. Avançada São Caetano - AMB Hospital Central - PS São Bernardo do Campo Hospital ABC - Unid. Avançada Nova Petrópolis - AMB/PA Hospital ABC - Unid. Cirurgica - H/PS Hospital ABC - Unid. Materno Infantil - H/PS/M Hospital São Bernardo - PS Diadema Hospital ABC- Unidade Avançada Diadema - AMB/PA Hospital São Lucas (Antigo Hospital da Mulher) - PS/M Mauá Santa Casa de Mauá - H/PS/M Ribeirão Pires

2 Hospital TotalCor - H(*1) Hospital Alvorada - Moema - H(*2) Zona Leste Hospital Vitória - H(*3) Hospital Vitória - Unidade Avançada Tatuapé - AMB/PA Hospital C. Guaianases - Vila Iolanda - PS/M Day Hospital - PS Casa de Saúde Santa Marcelina - PS/M Hospital São Miguel - PS Hospital Oito de Maio - PS/M Hospital São Carlos - PS Hospital Santo Expedito - H/PS Hospital Paranaguá - PS Hospital Ribeirão Pires - H/PS/M Hospital Metropolitano - Unidade Avançada - AMB/PA Hospital Nossa Senhora de Fátima - PS Barueri Hospitalis - PS Guarulhos Hospital Bom Clima - PS/M Hospital Carlos Chagas - PS/M Hospital Stella Maris - M Hospital Metropolitano - Unid. Avançada Clínico-Cirúrgica - AMB Hospital Metropolitano - Unid. Materno Infantil - AMB/PA Hospital Metropolitano - Unid. Avançada Pompéia - AMB/PA Hospital Metropolitano - Unid. Avançada Butantã - AMB Hospital Metropolitano - Unid. Butantã - H/PS Hospital Metropolitano - PS/MA Hospital Albert Sabin - PS/M Hospital Portinari - PS/M Hospital Jardins - H/PS Hospital Family (Semear) - PS Clínica Maia - H Hospital Adventista de São Paulo - H/PS Hospital Paulistano - H(*4) Hospital ABC - Unid. Avançada - PA Hospital e Maternidade Bartira - PS/M Zona Leste IBCC - Instituto Brasileiro de Controle do Câncer - H Hospital Bandeirantes - H São Bernardo Hospital São Bernardo - H/PS Hospital Sino-Brasileiro - PS/M Barueri Hospitalis - Núcleo Hospitalar Barueri - H/PS/M Hospital Presidente - H/PS Hospital San Paolo (H/PS/M) Clínica Infantil do Ipiranga (Hosp. Don Alvarenga) - H/PS Hospital Cruz Azul - H/PS/M Hospital Ruben Berta (H/PS) Hospital TotalCor - H/PS Hospital Alvorada Moema - H/PS Hospital Paulista (H/PS) Hospital e Maternidade Vidas (antiga Nossa Senhora do Sabará)- H/PS/M Caieiras Hospital de Clínicas Caieiras - H/PS/M Hospital de Clínicas Caieiras - Unid. Avançada Caieiras - AMB Cotia Hospital São Francisco - PS Itapevi Hospital Cruzeiro do Sul - Itapevi - PS Hospital e Maternidade Nova Vida - PS Mogi das Cruzes Hospital Ipiranga - H/PS/M Suzano Santa Casa de Suzano - PS Cajamar Pronto Atendimento Santa Elisa - PA/AMB 200 Guarulhos Hospital Stella Maris - PS/M Cotia Hospital São Francisco - H/PS/M Itapevi Hospital e Maternidade Nova Vida - H/PS/M Mogi das Cruzes Hospital e Maternidade Mogi Dor - M/POP 300 Hospital Pro Infancia São José dos Campos - H/PS Hospital Regional do Vale do Paraiba (H/PS) Hospital Pio XII (H/PS) Santa Casa de Misericórdia de Guaratinguetá (H/PS/M) Atibaia Hospital Albert Sabin (H/PS/M/AMB) Hospital Novo Atibaia - H/PS/M/AMB Bragança Paulista Hospital São Francisco (USF) (H/PS/M) Hospital Santa Casa de Bragança - H/PS/M/AMB

3 Zona Leste Hospital Vitória - H/PS/M Hospital C. Guaianases - Vila Iolanda - H/PS/M Day Hospital - H/PS Casa de Saúde Santa Marcelina - H/PS/M Hospital São Miguel - H/PS Hospital Oito de Maio - H/PS/M Hospital São Carlos - H/PS Hospital Paranaguá - H/PS Cema - Hospital Especializado - H/PS Hospital Metropolitano - H/PS/M Hospital Albert Sabin - H/PS/M Hospital Portinari - H/PS/M Hospital Family Semear - H/PS/M Hospital Paulistano (H/PS) Hospital Bandeirantes - H/PS Hospital e Maternidade Bartira (H/PS/M) Hospital Bebeficência Portuguesa de Sto. André (H.São Pedro) (H/PS/M) São Caetano do Sul Hospital Central (H/PS) São Bernardo do Campo Hospital e Maternidade Assunção - H/PS Diadema Hospital São Lucas (Antigo Hospital da Mulher) - H/PS/M Hospital NsaSra de Fátima - H/PS Hospital Sino-Brasileiro (H/PS/M) Guarulhos Hospital Bom Clima (H/PS/M) Hospital Carlos Chagas - H/PS/M Hospital Stella Maris (H/PS/M) Mogi das Cruzes Casa de Saúde e Maternidade Santana - H/PS Suzano Santa Casa de Suzano (H/PS/M) Ribeirão Preto Hospital Ribeirânea - H/PS Fundação Sinhá Junqueira - PS/M Baixada Santista Pronto-Socorro Infantil do Gonzaga (H/PS) Hospital São Lucas (H/PS/M) Hospital Ana Costa - Santos (H/PS/M) Hospital Dia Canto do Forte - Praia Grande (AMB/H) Hospital Ana Costa - Praia Grande - PS Hospital Ana Costa - São Vicente - PS Hospital Ana Costa - Cubatão - PS Americana Hospital São Lucas - H/PS/M Hospital São Francisco - H/PS/M/AMB Campinas Hospital Beneficência Portuguesa (H/PS) Hospital e Maternidade Celso Pierro (PUC) (H/PS/M) Hospital Irmãos Penteado (Santa Casa) (H/PS) Hospital Madre Theodora (H/PS/M/AMB) ICC Hospital e Pronto-Socorro (H/PS) Maternidade de Campinas (H/PS/M) HGC - Hospital Geral de Campinas (Metropolitano) - H/PS Instituto Penido Burnier - H Inf. de Invest. Hematológicas Dr. Domingos Boldrini - H/PS Clínica de Olhos Raskin - H Hospital Santa Tereza - H/PS/M Limeira Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Limeira (H/PS/M) Piracicaba Associação dos F. de Cana de Piracicaba (H/PS/M/AMB) AMHPLA - Cooperativa de Assistência Médica - H/PS/M/AMB Indaiatuba Hospital SantaIgnês (H/PS/M) Valinhos Hospital e Maternidade Galileo (H/PS/M) Hospital Santa Casa de Misericórdia de Valinhos - H/PS/M Itatiba Hospital Itatiba (H/PS/M) Santa Casa de Itatiba (H/PS/M/AMB) Jundiaí Hospital Dia Oftalmológico (H/PS/AMB) Hospital Santa Elisa (H/PS/M/AMB) Itapira Instituto Bairral - H/PS Irmandade de Santa Casa de Misericórdia de Itapira - PS Clínica Cristália - H/PS Itu Santa Casa de Itu (Hospital São Camilo) (H/PS/M/AMB) Porto Feliz Irman. da Santa Casa de Misericórdia de Porto Feliz (H/PS/M) Salto Hospital e Maternidade N. S. do MontSerrat - H/PS/M São Roque Santa Casa de São Roque - H/PS Sorocaba Hospital Oftalmológico de Sorocaba (H/PS) Hospital Santa Lucinda (H/M) Hospital Sarina Rolim Caracante (H/PS) Hospital Samaritano (H/PS/M/AMB)

4 Hospital Beneficência Portuguesa de Santos (H/PS/M) Vale do Paraíba Hospital Maternidade Infantil Antoninho R. Marmo (H/PS/M) Santa Casa de Misericórdia de São José dos Campos (H/PS/M) Hospital Nipo-Brasileiro (H/PS/M) Hospital Santa Cruz (H/PS) Assistência Médica Itamaraty (H/PS) GRAACC - Instituto de Oncologia Pediatrica (H) Hospital Santa Paula (H/PS) Hospital Defeitos da Face (H/PS) Hospital e Maternidade Nossa Sra. de Lourdes (H/PS) Hospital Sepaco (H/PS/M) Hospital da Criança (H/PS) Casa de Saúde Santa Rita (H/PS) Hospital de Olhos Paulista (H/PS) Hospital e Maternidade São Camilo - Ipiranga (H/PS) Hospital e Maternidade São Rafael (H) Hospital São Paulo (H/PS) Zona Leste Hospital Santa Virgínia (H/PS) Hospital Itaquera (H/PS) Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (H/PS) Hospital Santa Isabel (H/PS) Hospital e Maternidade Dr. Cristóvão da Gama (H/PS/M) Mauá Hospital América (H/M/PS) Hospital Cruzeiro do Sul (H/PS/M) Ribeirão Preto Hospital Sao Lucas - H/PS Hospital e Maternidade São Camilo Santana (H/PS) Hospital Santa Catarina - H/PS/M Hospital do Coração - H/PS Hospital São Camilo - Pompeia - H/PS Hospital e Maternidade Santa Joana (H/PS/M) Hopsital e Maternidade São Luiz - Itaim (H/PS/M) Instituto do Coração (Fund.Zerbini)(Incor) - H/PS Hospital Leforte - H/PS Hospital e Materndiade São Luiz - Morumbi (H/PS) Pró-Matre Paulista (PS/M) Hospital Evangélica - H/AMB Votorantim Hospital Santo Antônio - H/PS/M 400 Vale do Paraiba Hospital de Clínicas de São Sebastião - H/PS/M Hospital Policlin Caçapava (H/PS/M) Hospital Policlin Taubaté - H/PS/M Hospital Policlin São José dos Campos - H/PS/M Hospital Prontil São José dos Campos (H/PSI) Hospital Vivalle - São José dos Campos (H/PS) Santa Casa de Pindamonhangaba - H/PS/M Hospital e Maternidade São José - São José dos Campos (H/PS/M) Santa Casa de Misericórdia de Aparecida (H/PS/M) Hospital e Maternidade Frei Galvão - Guaratinguetá (H/PS/M) Santa Casa de Misericórdia de Lorena (H/PS/M) Hospital Alvorada (H/PS/M) Hospital de Clínicas Antônio Afonso - Jacareí (H/PS/M) Hospital São Francisco de Assis (H/PS/M) Americana Hospital São Lucas (H/PS/M/AMB) Hospital Samam (H/PS/M) Campinas São Francisco Day - H Campinas Day Hospital (H) Médico de Campinas (H/PS/M) Limeira Hospital Medical (H/PS/M/AMB) Rio Claro Hospital Santa Filomena (H/PS) Indaiatuba Day Hospital - H Jundiaí Hospital Pitangueiras (H/PS/M) Sorocaba Santa Casa de Sorocaba (H/PS/M/AMB) 500 Hospital Nove de Julho - H/PS Pronto Socorro Infantil Sabará - H/PS Campinas Hospital Vera Cruz (H/PS/M/AMB) 600 Hospital Samaritano - H/PS/M Hospital AC Camargo (H)

5 Hospital Alemão Oswaldo Cruz (H/PS) Hospital e Maternidade Brasil - H/PS/M LABORATÓRIOS Cepro Laboratório Hormon Sonimed Sonolayer - de Diagnósticos Instituto Avançado de Imagem Nasa Laboratório de Análises Sanitas Ecoimagem Imedi - Mauá Lúmen Unidade Mogiana de Diag. Por Imagem Imedi Santo Amaro Cytolab Imedi Lab. de Patologia Ferdinando Costa Lavoisier Medicina Diagnóstica Cedimen Labor União Ultracron Ultracron Barueri UDO - Unidade de Densiometria Óssea Instituto de Análises Clínicas de Santos Lab. de Análises Clínicas Gonzaga Megaimagem Diagnóstico por Imagem Lab. Pasteur de Análises Clínicas - Litoral Quaglia SJC CDB UCD Cimerman Crya RadioclínicaTadao Mori Lab de Análises Clínicas Brasil Delboni Ribeirão Preto Lavoisier Medicina Diagnostica Cemed Hospital Das Clinicas FaepaRibeirao Preto LaboratorioBaracchini LaboratorioBehring Laboratorio De Anal Clinicas Sao Marcos Documenta Avancado De Diagnostico Por Imagem Pro Imagem Alerta De Diagnostico E Medicina Do Sono Digimagem Unidade Diagnóstica - Hospital Paulistano A+ Medicina Diagnóstica Delboni Auriemo Salomão e Zoppi CURA Legenda: (*1) - exclusivo para cirurgia cardíaca / (*2) - exclusivo para cirurgia ortopédica/ (*3) - exclusivo para cirurgia bariátrica/ (*4) - exclusivo para neurocirurgia e cirurgia de coluna. CARÊNCIAS GRUPO DE BENEFÍCIOS CARÊNCIA PJ PJ PJ CONTRATUAL Carência consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico. 30 dias 1 dia 1 dia 0 Carência exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. 30 dias 1 dia 1 dia 0 Carência exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados 180 dias na cláusula contratual, exceto os especificados abaixo: a) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica; 180 dias b) Exames de ultrassonografia; 180 dias c) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurorradiologia, angiografia, 180 dias coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e exames de ressonância magnética; d) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e 180 dias imunocintilografia; e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos; 180 dias f) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias; 180 dias g) Quimioterapia e radioterapia; 180 dias 180 dias 90 dias

6 h) Procedimentos para litotripsia; 180 dias i) Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêutico-diagnóstica 180 dias ambulatorial; j) Artroscopia; 180 dias k) Diálise ou hemodiálise; 180 dias l) Hemoterapia; 180 dias m) Tratamento hiperbárico; 180 dias Dias dias n) Cirurgias em regime de day hospital. 180 dias Carência internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes). 180 dias Carência trabalho de parto a termo. 300 dias dias VIGÊNCIA DA CPT - PARA DOENÇAS PREEXISTENTES CPT PADRÃO CPT CPT PRC PRC Estarão sujeitos à CPT as internações cirúrgicas, os leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidades 24 meses Neonatal, Coronariana ou Semi intensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para meses meses meses doenças preexistentes, identificados no Rol de Procedimentos da ANS - RN 262. Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplante, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese. 24 meses 24 meses 24 meses PRCPJ Para beneficiários sem plano de saúde anterior ou com no máximo 5 (cinco) meses e 29 (vinte e nove) dias em operadora congênere. PRC PJ válido para empresas de 2 a 10 beneficiários, com beneficiários oriundos de quaisquer operadoras, com permanência acima de 12 (doze) meses no plano. Válido para empresas de 11 a 29 beneficiários, com beneficiários sem plano ou oriundos de quaisquer operadoras. PRC PJ válido para empresas de 2 a 10 beneficiários e de 11 a 29 beneficiários, com beneficiários oriundos de operadoras congêneres expressas nas Normas para Promoções de Vendas, com permanência acima de 12 (doze) meses no plano. FORMULÁRIOS PARA FECHAMENTO - Contrato Pessoa Jurídica 112-A - Proposta Contratual Pessoa Jurídica até 99 beneficiários - Proposta Contratual para Beneficiário Pessoa Jurídica - PRC - Carta de Orientação/Declaração de Saúde - Termo de informações complementares por titular REEMBOLSO Não possuis Reembolso DOCUMENTAÇÃO/REGRAS REGRAS DE COMERCIALIZAÇÃO - Para empresas de 3 a 99 beneficiários; - No mínimo 3 vidas, sendo 1 titular + 2 dependentes; - Obrigatóriamente, o titular deve ser sócio ou funcionário com vínculo empregatício; - Serao considerados dependentes cônjuges, filhos e enteados solteiros até 39 anos, 11 meses e 29 dias; - A contratação não é compulsória; - A vigencia do PME Saúde ou Dental, quando não informada pelo cliente ou corretor, será considerada como 10 dias a partir da data recebida na Amil; - Quando houver beneficiário de 59 a 69 anos, use a tabela abaixo. Caso Não haja enquadramento na tabela, em virtude da quantidade de beneficiários, deverá ser solicitado um estudo ao gestor comercial. Quantidade de Beneficiários Quantidade máxima de beneficiários entre 59 a 69 anos De 3 a 29 0 De 30 a 65 3 De 66 a 85 4 De 86 a meses

7 Cobeturas CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS Dix Medial Blue Medial Blue Medial 100 e a 600 Reembolso Não Não Não Não Sim Não Abrangencia Regional Regional Regional Estendida Regional Estendida Nacional Nacional Dental I Opcional Opcional Opcional Opcional Opcional Opcional Resgate Não Não Opcional Opcional Opcional Opcional Multiviagem Não Não Opcional Opcional Opcional Opcional Coparticipaçao Não Sim Não Sim Não Sim COPARTICIPAÇAO Valores fixos de Cobrança por Grupo de Benefícios (valores cobrados por evento) Níveis 100 / 200 De 300 a 600* Consulta Eletiva em Clínicas 12,00 20,00 Consulta Hospitalar - PS 25,00 40,00 Exames Básicos** 3,00 5,00 Exames Especiais 30,00 40,00 Procedimentos Básicos** 3,00 5,00 Procedimentos Especiais 30,00 40,00 Internaçao 80,00 100,00 Procedimentos liberados em grupos: Psicoterapia 10,00 10,00 Fonaudiologia 5,00 5,00 Fisioterapia 4,00 4,00 * Nos níveis 300 ou superiores, cobrança isenta em Hospitais e s Médicos da rede especial. ** Cobrança por evento, exceto naqueles liberados em grupo. OPCIONAIS Amil Resgate Saúde R$ 15,00 Assistência Multiviagem Internacional R$ 15,00 DENTAL PME Porte I R$ 20,00 Porte II R$ 17,00 Isenção total de carência* após a vigência do contrato. Taxa de cadastramento: R$ 10,00 por contrato Taxa de cadastramento Médico + Dental: R$ 50,00 por contrato *exceto para cobertura de prótese