UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO DIRETORIA DE PESQUISA PROGRAMA INSTITUCIONAL DE BOLSAS DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA PIBIC : CNPq, CNPq/AF, UFPA, UFPA/AF, PIBIC/INTERIOR, PARD, PIAD, PIBIT, PADRC E FAPESPA Período: 08/2014 a 08/2015 ( ) PARCIAL (x) FINAL RELATÓRIO TÉCNICO - CIENTÍFICO Título do Projeto de Pesquisa: MODULAÇÃO TEMPORAL DA INDUÇÃO ECÓICA EM CRIANÇAS AUTISTAS Nome do Orientador: François Tonneau Titulação do Orientador: Doutor Faculdade: Psicologia Instituto/Núcleo: Núcleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento Laboratório: Núcleo Aprende Título do Plano de Trabalho: Sensibilidade da indução S-S* ao tempo entre tentativas Nome do Bolsista: Juliana Sequeira Cesar de Oliveira Tipo de Bolsa : ( ) PIBIC/ CNPq ( ) PIBIC/CNPq AF ( ) PIBIC /CNPq- Cota do pesquisador ( ) PIBIC/UFPA ( ) PIBIC/UFPA AF ( ) PIBIC/ INTERIOR ( ) PIBIC/PARD ( ) PIBIC/PADRC (x) PIBIC/FAPESPA ( ) PIBIC/ PIAD ( ) PIBIC/PIBIT 1
RESUMO DO RELATÓRIO ANTERIOR No período relativo à bolsa anterior (02/2014 a 08/2014), o procedimento geral do estudo consistiu na apresentação de dois sons: um som alvo S+ emparelhado a um estímulo reforçador S* (comestível), e um som controle S- não emparelhado com S*. Apresentamos os resultados de quatro crianças, DAV, VIC, GAB E ART com as quais o procedimento foi usado. DAV e GAB mostraram evidência forte (e estatisticamente significativa) de condicionamento; no caso de VIC o procedimento não foi eficaz e para ART o procedimento teve pouco efeito. Os dados confirmaram o que relata a literatura: a eficacia do procedimento pode variar entre sujeitos. INTRODUÇÃO Segundo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V (DSM-V - American Psychiatric Association, 2013) o Transtorno do Espectro Autista é uma alteração do desenvolvimento caracterizado por déficits constantes em interação social e comunicação e por padrões comportamentais repetitivos e interesses restritos. A intervenção analítico-comportamental tem sido referência para a intervenção intensiva em crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e costuma produzir melhoras relevantes nos repertórios sociais e verbais dessas crianças (Lovaas, 1987). Deficiências no comportamento verbal e simbólico são principais alvos de intervenções comportamentais, como programas e técnicas de reforçamento e modelagem para diferenciar ou ampliar respostas vocais já presentes no repertório da criança. (Greer & Ross, 2008). Contudo, em muitos casos, crianças diagnosticadas com autismo apresentam nenhum ou pouco repertório verbal. Com indivíduos com repertório vocal severamente comprometido, torna-se limitada a aplicação de programas operantes, já que o processo de reforçamento operante aumenta a taxa de respostas que já foram emitidas previamente (Teitelbaum, 1977), mas não pode produzir respostas que não estejam presentes no repertório do sujeito. Estudos (Smith, Michael, & Sundberg, 1996; Sundberg, Michael, Partington, & Sundberg, 1996; Yoon & Bennett, 2000; Miguel, Carr, & Michael, 2002; Esch, Carr, & Grow, 2009; Esch, Carr, & Michael, 2005; Normand & Knoll, 2006; Yoon & Feliciano, 2007; Stock, Schulze, & Mirenda, 2008) vêm investigando o efeito do pareamento estímulo-estímulo (SSP), como uma forma de produzir aumentos nas vocalizações de indivíduos com repertório verbal nulo ou limitado, com o objetivo de criar uma maior variedade de fonemas disponíveis durante o ensino subsequente. O procedimento geral é baseado no pareamento entre um som alvo (Estímulo S+) e um estímulo potencialmente reforçador, como por exemplo, brincar com a criança (Estímulo S*). 2
A literatura tem apontado resultados variáveis em estudos que tentaram promover vocalizações em indivíduos com repertório verbal inexistente. Alguns estudos mostraram o aumento nas vocalizações para alguns indivíduos (Smith, Michael, & Sundberg, 1996; Sundberg et al., 1996; Yoon & Bennett, 2000; Miguel, Carr, & Michael, 2002; Esch, Carr, & Grow, 2009), enquanto que em outros estudos os participantes produziram pouca ou nenhuma vocalização (Esch, Carr, & Michael, 2005; Normand & Knoll, 2006; Yoon & Feliciano, 2007; Stock, Schulze, & Mirenda, 2008). O estudo de Yoon e Bennett (2000) realizou dois experimentos com o objetivo de comparar a eficácia do procedimento de pareamento com o de reforçamento direto das vocalizações (treino ecoico) em 4 crianças com repertório vocal fraco ou totalmente ausente. Na linha de base do primeiro experimento, a experimentadora ficava em silêncio ou emitia um som alvo (e.g ah ) na ausência do reforçador (S*) e a taxa de emissão do som alvo pelas crianças foi nula, consistente com o seu nível geral de emissão vocal. Na segunda fase, o som alvo era emparelhado com um estímulo supostamente reforçador (S*). Na terceira fase (o procedimento era igual ao de linha de base), na ausência do som alvo e de S*, 2 crianças começaram a emitir o som alvo S. No segundo experimento, primeiramente foi realizado o procedimento de treino ecoico (reforçamento direto das vocalizações), em que o reforçador era apresentado contingente a uma imitação de um som vocal antecedente. Em um segundo momento, foi realizado um treino equivalente ao experimento 1. Na primeira fase, as três crianças emitiram entre zero a uma resposta por minuto. Houve um aumento significativo do som alvo após a condição de pareamento (12 a 23 respostas por minuto). Esses resultados sugerem que SSP é um tratamento eficaz para aumentar as vocalizações e mostrou também que o procedimento de pareamento foi mais efetivo em aumentar a frequência de vocalizações do que o treino ecoico, mesmo que este efeito tenha sido temporário (neste estudo durou de três a 16 minutos). Nos estudos de Esch, Carr e Grow (2009), Smith, Michael e Sundberg (1996), Miguel, Carr e Michael (2002) as respostas alvo foram instáveis durante as sessões de pareamento. Por exemplo, em nove sessões de pareamento para um participante do estudo de Miguel, Carr e Michael (2002), as respostas alvo por minuto foram de 1; 0,5; 1; 4; 2; 1,5; 5; 1,6; 1;6. Outros estudos (Smith, Michael, & Sundberg, 1996; Sundberg et al., 1996) demonstraram que o procedimento de SSP pode aumentar a frequência da emissão do som alvo e a frequência de outras vocalizações emitidas pelas criançasque não eram a resposta alvo ou controle. No estudo de Smith, Michael e Sundberg (1996) observou-se que a frequência de novas vocalizações emitidas por três crianças aumentou entre zero resposta por minuto na condição pré-pareamento a 58 respostas por minuto na condição pós-pareamento. Sundberg et al. (1996) demonstraram que cinco crianças tiveram um aumento de vocalizações entre zero a 50 respostas por minuto nas fases de pré-pareamento e póspareamento respectivamente. Parece não haver um consenso na literatura sobre a relação entre a eficácia do procedimento de pareamento e o repertório verbal das crianças. Yoon e Feliciano (2007) argumentam que o procedimento de SSP funciona melhor como indutor de respostas ecoicas em crianças com repertório 3
verbal mais limitado. Miguel, Carr e Michael (2002) relataram que o procedimento de SSP parece ser menos eficaz na produção de vocalizações em crianças com alto nível de respostas verbais. Já o estudo de Yoon e Bennet (2000) relata maior aumento de vocalização por um participante com repertório vocal mais forte na linha de base. Por outro lado, Sundberg et al. (1996) observaram que o procedimento de SSP pode aumentar vocalizações em crianças com repertórios vocais fortes ou fracos na linha de base. No estudo realizado de Esch, Carr e Grow (2009) o objetivo era avaliar os efeitos do procedimento de SSP no repertório vocal de três crianças com repertório vocal severamente limitado. O estudo foi dividido em três fases: linha de base, pareamento estímulo-estímulo e reforçamento. Na linha de base, com duração de 12 a 15 minutos, dois sons S+ e S- foram previamente definidos, sendo que os dois foram apresentados num total de 20 tentativas. Nesta fase, a criança não tinha acesso a nenhum estímulo reforçador. A fase de pareamento estímulo-estímulo era semelhante à linha de base, com uma exceção de que o som alvo (S+) era apresentado junto ao estímulo reforçador. Na fase de reforçamento que teve duração de 5 minutos, quando o som alvo fosse emitido pela criança, o item reforçador seria imediatamente entregue. Os resultados mostraram que as vocalizações alvo aumentaram em níveis moderados durante a fase SSP (2,2; 2; 2,7 respostas por minuto) comparadas a linha de base (0,6; 0,06; 0) e essas respostas tiveram um aumento significativo após reforçamento programado (2,9; 6,4; 4 respostas por minuto). Neste estudo, tentativas de S- e de S+ foram programadas para evidenciar os efeitos do emparelhamento, demonstrando que a indução vocal do reflexo ecoico depende especificamente do emparelhamento entre o som alvo e o item reforçador. A partir da falta de dados conclusivos acerca dos efeitos do SSP e considerando-se que no estudo de Esch, Carr e Grow (2009) houve um maior controle dos efeitos desse procedimento, a presente pesquisa realizou uma replicação do estudo, com o objetivo de avaliar a sensibilidade da indução S-S* ao tempo entre tentativas através do pareamento entre som alvo e o estímulo reforçador em crianças diagnosticadas com autismo. Esta pesquisa está vinculada ao projeto APRENDE (Atendimento e Pesquisa sobre Aprendizagem e Desenvolvimento). O APRENDE é um projeto de ensino, pesquisa e extensão do Núcleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento da UFPA, voltado para a formação de profissionais com experiência em pesquisa e atendimento a crianças diagnosticadas com autismo. JUSTIFICATIVA A importância da replicação sistemática do estudo de Esch, Carr, & Grow (2009) se dá por diversos motivos. Primeiro, existe um baixo número de estudos relevantes combinado com resultados altamente variáveis. Além de resultados inconsistentes, a maioria dos estudos publicados (p. ex. Smith, Michael, & Sundberg, 1996; Sundberg et al., 1996) apresentam problemas metodológicos como a falta de controle adequado para demonstrar o papel do emparelhamento S-S* na indução. 4
Na maioria dos estudos publicados, os experimentadores cancelavam a apresentação de S* após qualquer emissão da resposta alvo ( S ) para evitar o reforçamento supersticioso de S por S* (p. ex. Miguel, Carr, & Michael, 2002). Pode ser questionado se este procedimento poderia funcionar como punição das respostas ecoicas, explicando o fracasso parcial do emparelhamento entre S e S*, e merece ser avaliado melhor. Outra razão por replicar o efeito de indução vocal é a falta atual de compreensão dos fatores de procedimento que modulam a eficácia dos emparelhamentos S-S*. Também é pouco conhecida a distribuição temporal das respostas induzidas pelos vários estímulos. Os únicos dados publicados até agora dizem respeito ao número total de respostas por sessão. Um fator de procedimento cujos efeitos possíveis são desconhecidos concerne o intervalo entre as tentativas S-S*. Avaliar o papel do intervalo entre tentativas é o eixo central deste sub-projeto. Crianças diagnosticadas com TEA, com pouco ou nulo repertório verbal, podem ter benefícios com o procedimento SSP, já que estudos apontam não só o possível aumento da vocalização do som alvo, mas também de outras respostas não pareadas (Michael, Partington e Sundberg, 1996). Este procedimento então poderia ser utilizado em programas de intervenção para crianças com dificuldade de adquirir linguagem. OBJETIVOS O objetivo principal do projeto era o de avaliar a sensibilidade da indução S-S* ao tempo entre tentativas. As sessões experimentais também foram aproveitadas para avaliar o condicionamento de maneira genérica e medir as propriedades temporais das respostas induzidas. MATERIAIS E MÉTODOS Sujeitos Participaram no estudo 6 novas crianças (HUG, ISA, LUC, NER, NIE e TOR) diagnosticadas com TEA pela equipe de pediatria do Hospital Bettina Ferro de Souza. Os critérios de inclusão e exclusão eram os mesmos que os vigentes no projeto APRENDE: ou seja, para a inclusão no estudo, uma idade máxima de 6 anos e um repertório verbal comprometido, e para a exclusão, comorbidades ou agressão e comportamentos autolesivos em alta frequência. Ambiente e instrumentos O estudo ocorreu nas instalações do projeto APRENDE. Foram utilizados um computador laptop e o software Delphi 5.0, que permitia o registro das respostas vocais da criança, junto com o seu tempo 5
de ocorrência, pelo meio de diferentes teclas do computador. As teclas permitiam o registro da resposta alvo (vocalizar o som S+), da resposta controle (vocalizar o som S-), e da resposta outra (qualquer outro tipo e vocalização). A confiabilidade do registro das respostas alvo, controle e outra pelo experimentador foi avaliada a partir do vídeo, por um observador independente, em 15% das sessões. Procedimento O responsável de cada criança assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido subsidiado e aprovado pelo Conselho de Ética. Foi realizada uma entrevista de anamnese com o responsável da criança, onde também eram investigados os principais reforçadores da criança. Avaliação de repertório. O repertório inicial de cada criança foi avaliado pelo ABLA (Assessment of Basic Learning Abilities, DeWiele & Martin, 1998) e o PPVT (Peabody Picture Vocabulary Test, Dunn & Dunn, 1997). Familiarização e Teste de Ecoico. Durante a familiarização, o experimentador brincava livremente com a criança durante 20 minutos, utilizando brinquedos e comestíveis já indicados como reforçadores pelos responsáveis durante a entrevista de anamnese. Durante este intervalo de tempo, foi realizado o teste de ecoico, no qual o experimentador falava para a criança repete GO, repete MU, repete BI, repete TE em intervalos de aproximadamente 10 segundos entre as instruções. Esta sequencia de instruções foi repetida 3 vezes cada. Linha de base. Durante uma sessão de linha de base de 10 minutos, o experimentador apresentava à criança o som alvo (S+) e o som controle (S-) oito vezes cada um. O esquema de apresentação dos sons consistia em oito pares S+ e S-, com uma ordem aleatória de S+ e S- dentro de cada par. Os intervalos entre sons seguiam uma distribuição retangular com uma média de 30 segundos. Portanto, esta sessão de linha de base permitia avaliar o repertório ecoico da criança em relação ao S+ e S-, cada uma dita lentamente, em voz alta e com ênfase. Teste de preferência de estímulos. Previamente a cada sessão experimental, cinco facilitadores (comestíveis como chocolate, pipoca, caramelo) eram apresentados à criança. O primeiro comestível que a criança colocava na boca era o escolhido para ser o facilitador da sessão subsequente. Primeira fase experimental. Em cada sessão de emparelhamentos, oito pares de sons S+ e S- eram apresentados pelo experimentador. O esquema de apresentação de S+ e S- tenha as mesmas características temporais que na linha de base, sendo que em cada uma das suas apresentações, o 6
som S+ era emparelhado com 10 segundos de acesso ao facilitador S*. Esta fase experimental tenha uma duração fixa de 20 sessões de 10 minutos cada uma, uma sessão por dia. Segunda fase experimental. O número de tentativas S-S* passou de oito por sessão a quatro por sessão (o que é equivalente a ter um intervalo entre tentativas duas vezes mais longo). Esta fase experimental tenha uma duração planejada de 5 sessões de 10 minutos cada uma, uma sessão por dia. A terceira fase experimental, prevista no plano de trabalho (era uma fase de retorno ao pareamento S-S* com oito tentativas por sessão), não foi efeituada pela falta de disponibilidade dos sujeitos. RESULTADOS A figura 1 mostra a frequência global de respostas por minuto para o som alvo (linha preta) e o som controle (linha branca). Cada ponto representa a média do grupo de crianças. A figura mostra evidência clara de condicionamento, com uma maior frequência de vocalização no caso do som alvo. Porem, a eficácia do condicionamento parece diminuir ao longo do tempo, o que é consistente com a literatura. Os dados individuais são mais variáveis que os do grupo, mas quatro crianças (HUG, ISA, LUC, NIE) mostram evidência estatisticamente significativa de condicionamento, com valores de P entre 0,05 e 0,004 (teste de Wilcoxon para amostras empareadas). As duas outras crianças (NER e TOR) obtiveram valores de P iguais a 0,06 e 0,08. 7
A figura 2 mostra a frequência global de respostas alvo na fase de pareamento com 8 tentativas por sessão (barra a esquerda) e com 4 tentativas por sessão (barra a direita) no caso das crianças que efeituaram a última false. Contrariamente ao esperado, não encontrou-se nenhuma diferença significativa entre as condições, talvez por falta de exposição mais longa à segunda fase. PUBLICAÇÕES Estes resultados fazem parte da apresentação seguinte: PROPRIEDADES TEMPORAIS DA INDUÇÃO VOCAL EM CRIANÇAS COM AUTISMO RENATA PINHEIRO; JULIANA SEQUEIRA; FRANÇOIS TONNEAU XXIV Encontro Brasileiro de Psicologia e Medicina Comportamental 19 a 22 de agosto de 2015 Universidade São Judas Tadeu São Paulo Após terminar a análise, planeja-se a publicação do conjunto de dados em uma revista científica internacional (classificação Qualis A1). 8
CONCLUSÃO Crianças diagnosticadas com TEA, com pouco ou nenhum repertório verbal, podem ter benefícios com o procedimento SSP. Estudos anteriores e a atual pesquisa apontam não só o possível aumento da vocalização do som alvo, mas também de outras respostas não pareadas. O SSP pode ser um procedimento alternativo a programas operantes, já que a emissão de uma primeira resposta possibilita o uso de outros procedimentos como o reforçamento diferencial e a modelagem. A partir destas primeiras emissões vocais será possível estabelecer ou aumentar as respostas vocais incipientes para a modelagem destes comportamentos, com o objetivo final de que a criança emita novas sílabas, palavras e frases. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Esch, B. E., Carr, J. E., & Grow, L. L. (2009). Evaluation of an enhanced stimulus stimulus pairing procedure to increase early vocalizations of children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 42, 225 241. Kaplan, H. I., & Sadock, B. J. (2007). Compêncido de Psiquiatria (Compêndio de Psiquiatria (9a ed.). (C. Dornelles, trad.). Porto Alegre: Artmed Kaufman, N. R. (1995). The Kaufman Speech Praxis Test for children. Detroit, MI: Wayne State University Press Lovaas, O. Ivar. Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol 55 (1), Fab 1987, 3-9. Miguel, C. F., Carr, J. E., & Michael, J. (2002). The effects of a stimulus-stimulus pairing procedure on the vocal behavior of children diagnosed with autism. Analysis of Verbal Behavior, 18, 3-13. Paula, C. S., Ribeiro, S. H., Fombonne, E., & Mercadante, M. T. (2011). Prevalence of pervasive developmental disorder in Brazil: A pilot study. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41, 1738 1742. Smith, R., Michael, J., & Sundberg, M. L. (1996). Automatic reinforcement and automatic punishment in infant vocal behavior. Analysis of Verbal Behavior, 13, 39-48. Sundberg, M. L., Michael, J., Partington, J. W., & Sundberg, C. A. (1996). The role of automatic reinforcement in early language acquisition. Analysis of Verbal Behavior, 13, 21-37. 9
Schwartz, B., & Gamzu, E. (1977). Pavlovian control of operant behavior: An analysis of autoshaping and its implications for operant conditioning. Em W. K. Honig & J. E. R. Staddon (Eds.), Handbook of operant behavior (pp. 53-97). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Teitelbaum, P. (1977). Levels of integration of the operant. Em W. K. Honig & J. E. R. Staddon (Eds.), Handbook of operant behavior (pp. 7-27). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Yoon, S. & Bennett, G. M. (2000). Effects of a stimulus-stimulus pairing procedure on conditioning vocal sounds as reinforcers. Analysis of Verbal Behavior, 17, 75-88. Yoon, S., & Feliciano, G. M. (2007). Stimulus-stimulus pairing and subsequent mand acquisition of children with various levels of verbal repertoires. Journal of Applied Behavior Analysis, 23, 3-16. Esch, B. E., Carr, J. E., & Michael, J. (2005). Evaluating stimulus-stimulus pairing and direct reinforcement in the establishment of an echoic repertoire of children diagnosed with autism. The Analysis of Verbal Behavior, 21, 43 58. Normand, M. P., & Knoll, M. L. (2006). The effects of a stimulus-stimulus pairing procedure on the unprompted vocalizations of a young child diagnosed with autism. The Analysis of Verbal Behavior, 22, 81 85. Stock, R. A., Schulze, K. A., & Mirenda, P. (2008). A comparison of stimulus-stimulus pairing, standard echoic training, and control procedures on the vocal behavior of children with autism. The Analysis of Verbal Behavior, 24, 123 133. Higbee, T. S., Carr, J. E., & Harrison, C. D. (2000). Further evaluation of the multiple-stimulus preference assessment. Research in Developmental Disabilities, 21, 61-73. DIFICULDADES O projeto teve muito atraso devido à ausência da estudante de mestrado por motivos graves de saúde familiar. Contudo, após sua volta a Belém, as sessões foram efeituadas de maneira planejada, com a exceção da terceira fase experimental. Como no prévio projeto, a maior dificuldade foi a de encontrar crianças disponíveis para um número suficiente de sessões. 1
PARECER DO ORIENTADOR: Juliana manteve o seu desempenho habitual (ou seja, excelente). Meu parecer é favorável, sem nenhuma reserva. DATA : 15 AGOSTO 2015 François Tonneau ASSINATURA DO ORIENTADOR Juliana Oliveira ASSINATURA DO ALUNO 1