SEGURANÇA DO PACIENTE PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS. DRA. MARIANA MARTINS GONZAGA DO NASCIMENTO Brasil Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos
SEGURANÇA DO PACIENTE PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINIST Dra. Mariana Martins Gonzaga do Nascimento Membro do Conselho Científico do Instituto para Práticas Seguras no uso de Medicamentos - ISMP Brasil Doutoranda em Ciências da Saúde pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São João Del-Rei (UFSJ) Especialista em Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde pela Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) PARTE 1: INTRODUÇÃO AO PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS O Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, publicado após o lançamento do Programa Nacional de Segurança do Paciente 1, tem como finalidade promover práticas seguras no uso de medicamentos em estabelecimentos de saúde 2. É importante ressaltar, no entanto, que estabelecimentos de saúde, sob o ponto de vista da legislação, são aqueles que apresentam um número de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) nos Sistemas de Informação em Saúde, sendo excluídas, por exemplo, farmácias comunitárias privadas. PARTE 2: PRÁTICAS SEGURAS NA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS Esta parte do protocolo tem por objetivo propor práticas para prevenir o erro de prescrição, que é o tipo de erro de medicação que ocorre durante a prescrição de um medicamento, em decorrência tanto da sua redação como do processo de decisão terapêutica ou da falta de prescrição de um medicamento que seria necessário, conforme as condições clínicas do paciente 2. 2.1 A DECISÃO TERAPÊUTICA 2.1.1 Seleção do medicamento Primeiramente, a seleção de um medicamento específico para um dado paciente deve estar baseada em fontes de informação atualizadas sobre medicamentos e nos melhores níveis de evidência científica. O processo de utilização de 2
RAÇÃO DE MEDICAMENTOS. medicamentos torna-se mais seguro quando o estabelecimento de saúde dispõe de uma lista de medicamentos selecionados/padronizados (um dos requisitos ressaltados pelo protocolo). Quando existe a padronização de medicamentos, é possível ao prescritor tornar-se mais familiarizado com os medicamentos e apresentações disponíveis no hospital. É importante também que procedimentos para prescrição de medicamentos não padronizados sejam devidamente previstos no regulamento da Comissão de Farmácia e Terapêutica e colocado em prática nos serviços de saúde. O desenvolvimento de protocolos de uso/indicação de medicamentos ou protocolos de tratamento também permitem o direcionamento racional e científico da escolha terapêutica e é incentivado, sobretudo, para medicamentos potencialmente perigosos (MPP)* e doenças/agravos de alto risco. A participação clínica do farmacêutico no processo de decisão terapêutica também precisa ser incentivada, assim como do agente no processo de conciliação medicamentosa**, trazendo melhoria da qualidade e segurança no uso de medicamentos. O histórico de alergias também deve ser sempre investigado junto ao paciente/acompanhante e devidamente registrado em todas as prescrições, bem como no prontuário, fornecendo à equipe de saúde informação para que estes possam atuar como uma barreira adicional de prevenção dos erros. *Medicamentos Potencialmente Perigosos (ou de alta vigilância): são aqueles que possuem risco aumentado de provocar danos significativos aos pacientes, em decorrência de falha no processo de utilização. Devem ser alvos prioritários na implementação de medidas de prevenção de erros de medicação 3,4. Para acesso à lista completa de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância de uso hospitalar e ambulatorial, recomenda-se o acesso no seguinte sítio eletrônico: www.boletimismpbrasil.org. **Conciliação medicamentosa: envolve a elaboração do histórico medicamentoso e a conciliação de todos os medicamentos utilizados pelo paciente. Deve ser realizada na admissão e alta do paciente no serviço e nos demais pontos de transição do cuidado, sejam eles hospitalares (ex.: entre leito, alas, unidades de internação, instituições) ou ambulatoriais (ex.: entre níveis de atenção, clínicas). 3
SEGURANÇA DO PACIENTE PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINIST 2.1.2 Seleção e cálculo da dose do medicamento Para seleção de dose adequada, o prescritor precisa estar familiarizado com o medicamento, além de contar com fontes de informação fidedigna sobre as doses usuais para as diferentes indicações terapêuticas e faixas etárias (sobretudo em Pediatria, Neonatologia e Geriatria). Doses máximas de MPP e de índice terapêutico estreito também devem estar disponíveis. Cálculos de dose dependentes de peso ou superfície corporal necessitam ser devidamente realizados com cautela e checados. Recomendase que o prescritor anote na prescrição o peso/superfície corporal do paciente ou que campos obrigatórios de preenchimento sejam criados em prescrições eletrônicas. Isso permite a conferência do cálculo por parte da Farmácia e da Enfermagem. A determinação de uma dose adequada também deve levar em consideração a necessidade de ajuste de dose em caso de insuficiência hepática, insuficiência renal ou em casos de hemodiálise/ diálise peritoneal. Para tal, o prescritor precisa de acesso a informações sobre a necessidade de ajuste de dose e como executá-la. A disponibilização de fontes de informação e atuação clínica do farmacêutico, mais uma vez são medidas importantes para prevenção de erros 5. Para medicamentos que exigem ajuste de dose de acordo com sua dosagem plasmática ou parâmetros laboratoriais, protocolos de monitoramento devem ser desenvolvidos, divulgados e acompanhados. Todas as doses devem ser checadas pelo prescritor antes da assinatura da prescrição, bem como pelo farmacêutico durante a análise da prescrição, e pela enfermagem antes da sua administração. 2.1.3 Posologia e forma de administração A posologia deve ser selecionada de forma a proporcionar melhor comodidade ao paciente e ao serviço de enfermagem, melhorando a adesão ao tratamento e reduzindo o risco de erros de administração. É necessário incentivar o uso de dose única diária sempre que possível. Orientações sobre como utilizar o medicamento, bem como recomendações não farmacológicas e duração do tratamento, também devem estar devidamente descritas em 4
RAÇÃO DE MEDICAMENTOS. prescrições ambulatoriais e adequadas ao grau de entendimento do paciente. Para medicamentos injetáveis, os diluentes a serem utilizados (na reconstituição e diluição de pós liofilizados) devem ser selecionados de acordo com o grau de compatibilidade farmacêutica. Os diluentes devem constar na prescrição, bem como o volume a ser utilizado ou concentração final da solução. Também é necessário constar na prescrição a velocidade de infusão de soluções parenterais, de forma a garantir sua efetividade, prevenir problemas com instabilidade do fármaco em solução e incidentes com danos (síndrome do homem vermelho). A via de administração, selecionada de acordo com o preconizado pelo fabricante do medicamento e quadro clínico do paciente, deve estar descrita na prescrição. 2.2 A REDAÇÃO DA PRESCRIÇÃO 2.2.1 Legibilidade Todos os esforços devem ser colocados em prática por parte do prescritor e da instituição para melhorar a legibilidade das prescrições. A adoção de prescrições digitadas, sistema de prescrição eletrônica ou formulários, podem minimizar tal problema. No caso de formulários, os mesmos não devem ser pautados, diminuindo o risco das linhas passarem por cima de pontos e vírgulas e assim aumentando o risco de erros. Cópias carbonadas devem ser evitadas sempre que possível e, quando necessárias, requerem conferência quanto à sua legibilidade. 2.2.2 Identificação da prescrição Toda prescrição deve ser datada e apresentar a identificação da instituição, do prescritor (nome completo e registro no conselho profissional) e do paciente (nome completo, número de registro/prontuário, leito, serviço, enfermaria, andar). 2.2.3 Texto da prescrição Os medicamentos devem ser prescritos utilizando-se a denominação comum brasileira, sem uso de siglas, abreviaturas (ex.: SMZ- TMP) ou fórmulas químicas (ex.: KCl). Aqueles com grafia ou som semelhantes*** a outros devem ter a parte diferente da nomenclatura destacada em caixa alta, em prescrições manuais ou eletrônicas. Para tal, é necessário que exista na instituição uma lista padronizada de medicamentos com grafia ou som semelhante. Doses devem ser expressas pelo 5
SEGURANÇA DO PACIENTE PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINIST sistema métrico, abolindo medidas como colher, ampola ou frasco. Números fracionados (ex.: 2,5) ou com uso de zero antes de vírgula ou ponto (ex.: 0,5 ou 0.5) devem ser evitados sempre que possível. É necessário, ainda, indicar a unidade de medida. Abreviaturas de microgramas (μg), unidades (U) ou unidades internacionais (UI) não devem ser utilizadas em circunstância alguma. Quando indispensáveis, abreviaturas devem ser padronizadas e divulgadas na instituição. Caso seja padronizada abreviatura para forma de administração, optar pela abreviatura EV em vez de IV, devido ao risco de confusão com IM. a interrupção do uso do medicamento. Alterações no texto da prescrição devem ser realizadas em todas as vias e de forma clara, legível e sem rasuras. Prescrições verbais devem ser restritas às situações de urgência/emergência. Sendo a ordem verbal absolutamente necessária, esta deve ser clara e o indivíduo que a recebeu deve repetir de volta o que foi dito, a ser confirmado pelo prescritor. O uso de expressões vagas como usar como de costume, a critério médico, uso contínuo deve ser abolido de prescrições. No caso do uso da expressão se necessário, definir obrigatoriamente a dose, posologia, dose máxima e condição que determina ***Nomes de medicamentos com grafia e som semelhantes podem gerar confusões e são causas comuns de erros nas diversas etapas do processo de medicação. O emprego de letra maiúscula e em negrito para destacar partes diferentes de nomes semelhantes deve ser adotado em prescrições, sistemas informatizados, etiquetas e áreas de armazenamento de medicamentos 6. Para acesso à lista de nomes de medicamentos com grafia e som semelhantes compilada pelo ISMP Brasil, recomenda-se o acesso no seguinte sítio eletrônico: www.boletimismpbrasil.org. 6
RAÇÃO DE MEDICAMENTOS. PARTE 3: PRÁTICAS SEGURAS PARA DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS Esta sessão do protocolo tem por objetivo propor práticas para prevenir o erro de dispensação, que pode ser definido como um desvio da interpretação da prescrição, cometido pela equipe da farmácia quando da realização da dispensação de medicamentos 2. 3.1 Sistemas de distribuição, armazenamento e ambiente da farmácia Antes que a prescrição seja atendida, alguns critérios relativos ao sistema de distribuição, armazenamento e ambiente da farmácia devem estar devidamente ajustados. 3.1.1 Sistemas de distribuição O protocolo é enfático ao desencorajar sistemas de distribuição coletivos (distribuição por unidade de internação ou serviço mediante solicitação de enfermagem para todos os pacientes da unidade) e encorajar o sistema individualizado (distribuição de medicamentos por paciente) e com o maior número de doses unitárias (distribuição do medicamento com dose pronta para uso de acordo com a prescrição) possível. Isso melhora a qualidade do armazenamento de medicamentos e diminui o risco de ocorrência de erros de distribuição e administração. 3.1.2 Armazenamento e ambiente da farmácia Para seguir as Boas Práticas de Armazenamento com foco na segurança da dispensação, a farmácia deve possuir estrutura organizada, limpa, bem iluminada, com controle e registro de temperatura e umidade adequadas e controle de pragas. O ordenamento dos medicamentos pode ser alfabético e/ou por forma farmacêutica, com a devida identificação, lançando-se mão de etiquetas coloridas para diferenciar MPP e medicamentos com som e grafia semelhante, que também devem ter as diferentes partes de seus nomes destacadas em caixa alta. O ambiente da farmácia precisa garantir mais segurança ao processo de distribuição. Deve ser reservado, contar com fluxo restrito de pessoas, tranquilo e sem fontes de interrupção e distração (ex.: rádio, televisão e outras). 3.2 Dispensação de medicamentos A dispensação segura de medicamentos deve envolver a análise da prescrição pelo farmacêutico, priorizando aquelas que contêm antimicrobianos e MPP. Nesse processo, o farmacêutico deve avaliar a indicação, contraindicação, 7
SEGURANÇA DO PACIENTE PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINIST Esta sessão do protocolo tem por objetivo propor práticas para prevenir o erro de administração, erro decorrente de qualquer desvio no preparo e administração de medicamentos de acordo com a prescrição médica, da não observância das recomendações ou guias do hospital ou das instruções técnicas do fabricante do produto. Considerase, ainda, que não há erro se o medicamento for administrado de forma correta, mesmo que a técnica utilizada contrarie a prescrição médica ou os procedimentos do hospital 2. A etapa da administração é a últiconcentração, compatibilidade físicoquímica e farmacológica, dose, via, velocidade de infusão e horários de administração. Além disso, verificar e analisar duplicidades terapêuticas, alergias, interações medicamentosas e alertas para nomes semelhantes. Intervenções farmacêuticas devem ser registradas adequadamente no prontuário do paciente. A análise farmacêutica da prescrição, bem como as etapas subsequentes da dispensação, devem estar devidamente descritas em procedimento operacional-padrão. ser realizada uma a uma e deve ser conferida posteriormente, preferencialmente de forma independente e com o auxílio de códigos de barras. Durante todo o processo de dispensação e até chegar ao paciente, os medicamentos devem estar devidamente separados em embalagens plásticas e/ou carros de medicação, que dificultem a troca de prescrição de um paciente para outro. A separação de prescrições pelo funcionário da farmácia precisa PARTE 4: PRÁTICAS SEGURAS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ma barreira para evitar que o erro chegue ao paciente. Desta forma, sua execução atenta e segura é fundamental, sendo necessário seguir os nove certos da administração de medicamentos : - I Paciente certo: identificar o paciente por no mínimo dois identificadores e, sempre que possível, envolvê-lo no processo de medicação. - II Medicamento certo: conferir o rótulo do medicamento com a prescrição pelo menos três vezes e analisar o histórico de alergias do paciente. - III Via certa: certificar-se da via de 8
RAÇÃO DE MEDICAMENTOS. administração**** prescrita e analisar se esta é tecnicamente recomendada para a administração do medicamento. - IV Hora certa: verificar o horário e preparar o medicamento de forma a garantir sua administração na hora certa. - V Dose certa: conferir atentamente a dose, diluição e velocidade de infusão prescritas e suas unidades de medida. Refazer cálculos e tirar dúvidas com o prescritor e o farmacêutico. Observar doses com zeros, vírgulas, pontos, abreviaturas. - VI Registro certo: registrar na prescrição o horário de administração do medicamento a cada dose, bem como o adiamento, cancelamento, desabastecimento, recusa do paciente e eventos adversos. - VII Orientação correta: orientar e instruir o paciente sobre o medicamento administrado, indicação e efeitos esperados. - VIII Forma certa: checar se o medicamento possui a forma farmacêutica adequada para as condições clínicas do paciente, sanando dúvidas com a equipe de saúde. - IX Resposta certa: observar o paciente, identificando, sempre que possível, os efeitos desejados e indesejáveis do medicamento. Registrar em prontuário e informar ao prescritor 2. ****Via de administração: erros envolvendo a troca entre sondas enterais e cateteres vasculares são frequentes e com elevado potencial de dano 7. Recomenda-se, portanto, a implementação de medidas mais abrangentes para preveni-los, segundo descrito no Boletim ISMP Brasil, no seguinte sítio eletrônico: www.boletimismpbrasil.org. Além disso, é importante instituir a prática de dupla checagem por dois profissionais para cálculo de dose, diluição, administração e programação de bombas de infusão, pelo menos dos MPPs. Assim como na farmácia, um ambiente adequado, iluminado, organizado e com o mínimo de interrupções também deve ser proporcionado para a realização de cálculos e preparo de medicamentos, que devem seguir técnicas assépticas. Eletrólitos concentrados, especialmente o cloreto de potássio concentrado injetável, devem ser removidos dos estoques das unidades de internação e os MPPs só devem ser disponibilizados caso sejam absolutamente necessários. Sobras de medicamentos não administrados devem ser devolvidas à farmácia. 9
SEGURANÇA DO PACIENTE PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINIST PARTE 5: MONITORAMENTO E INDICADORES Para cada uma das sessões do protocolo são propostos indicadores mínimos (Quadro 1) para seu monitoramento, que precisam ser coletados mensalmente. Estes devem ser avaliados periodicamente com o objetivo de propor o aperfeiçoamento do processo de medicação para melhorar seu desempenho. Quadro 1 Indicadores do Protocolo de Segurança na Prescrição, uso e administração de medicamentos SESSÃO DO PROTOCOLO Práticas seguras para prescrição de medicamentos INDICADOR Taxa de erros na prescrição de medicamentos nº medicamentos prescritos com erro x100 nº total de medicamentos prescritos RESPONSÁVEL PELA COLETA Farmacêutico Práticas seguras para distribuição de medicamentos Taxa de erros na dispensação de medicamentos nº medicamentos dispensados com erro x100 nº total de medicamentos dispensados Farmacêutico Práticas seguras na administração de medicamentos Taxa de erros na administração de medicamentos nº medicamentos com erro de omissão* x100 nº total de medicamentos administrados Enfermeiro Cada um dos indicadores propostos pelo protocolo vem com a descrição detalhada da sua fórmula e a fonte de cada uma das informações necessárias para sua compilação 2. No caso do indicador taxa de erros na prescrição de medicamentos, os dados de medicamentos prescritos com erro e total de medicamentos prescritos devem ser coletados da própria prescrição. Medicamentos prescritos com erro seriam aqueles prescritos faltando dose, forma farmacêutica, via de administração, posologia, tempo de infusão, diluente, volume, velocidade de infusão e com uso de abreviaturas contraindicadas. O monitoramento de outros fatores, como ilegibilidade da prescrição, falta de identificação do paciente/ prescritor/instituição, falta de destaque nos nomes de medicamentos com som e grafia semelhante, deve ser feito também, pois a RDC 36/2013 da ANVISA determina que os estabelecimentos de saúde implantem os seis protocolos publicados em 2013. A coleta de dados para esse indicador pode ocorrer no momento de análise farmacêutica da prescrição, evitando trabalho duplo. 10
RAÇÃO DE MEDICAMENTOS. Para o indicador taxa de erros na dispensação de medicamentos, o número de medicamentos dispensados com erro seriam aqueles com erro de omissão (prescrito, mas não dispensado nenhuma unidade ou um dado número de unidades a menos), de concentração/forma farmacêutica (quando o medicamento é dispensado na concentração ou forma farmacêutica diferente do prescrito) ou dispensação de medicamento errado (quando é prescrito um medicamento e dispensado outro). O cálculo desse numerador também deve se restringir ao determinado no protocolo e deve ser coletado verificando-se a prescrição separada e já conferida. Por último, a taxa de erros na administração de medicamentos é a análise da proporção de medicamentos administrados com erro de omissão, que seriam aqueles prescritos, mas não administrados. Este indicador deve ser calculado pelo enfermeiro. Os indicadores devem ser calculados no mínimo um dia por mês e indicadores adicionais e periodicidades mais intensivas também podem ser estabelecidos nas instituições. Os indicadores propostos no protocolo são apenas uma exigência mínima do caminho a ser seguido no monitoramento de erros de medicação. O presente material didático direcionou os estudos referentes ao tema da segunda Palestra sobre o PNSP, projeto Web Educação Eurofarma, e não exime a necessidade do acompanhamento do conteúdo teórico-expositivo da palestra em si ou a busca por conhecimentos mais abrangentes. O ISMP Brasil espera que o conteúdo auxilie na promoção da segurança do paciente no país. 11
REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º abr 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Anvisa. Fiocruz. Fhemig. Anexo 03: protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 3. Perini E, Neiva HM, Nascimento MMG, Rosa MB, Anacleto TA. Medicamentos potencialmente perigosos. Boletim ISMP Brasil, 2013; 2(1):1-3. 4. Ahouagi AE, Perini E, Nascimento MMG, Rosa MB, Anacleto TA. Medicamentos potencialmente perigosos: uso ambulatorio. Boletim ISMP Brasil, 2013; 2(2):1-2. 5. Shekelle PG, Wachter RM, Pronovost PJ, Lucas S, Noble M, Reston J, Schoelles k et al. Making health care safer II: an updated critical analysis of theevidence for patient safety practices. Comparative Effectiveness Review, n. 211. (prepared by the Southern California-RAND Evidence-based Practice Center under Contract n. 290-2007-10062-I) AHRQ Publication n. 13-E001-EF. Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality. March 2013. Disponível em: www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based reports/ptsafetyuptp.html. 6. Azevedo EA, Anacleto TA, Rosa MB. Nomes de medicamentos com grafia ou som semelhantes: como evitar os erros? Boletim ISMP Brasil, 2014; 3(6):1-7. 7. Silva AEC, Laselva CR, Carrara D, Perini E, Pinto GRS, Souza MRG, et al. Erros de conexão: práticas seguras e riscos na administração de soluções por sondas enterais e cateteres vasculares. Boletim ISMP Brasil, 2013; 2(3):1-4. APOIO: WEB EDUCAÇÃO Brasil Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos www.eurofarma.com.br MATERIAL DESTINADO A PROFISSIONAIS DA SAÚDE. 524110-HOSP FASCICULO 2 WEB EDUC 2014 Material impresso em Junho/2014