MIKAELLE DE OLIVEIRA CASTILHO HIPERPLASIA MAMÁRIA FELINA (RELATO DE CASO)

MIKAELLE DE OLIVEIRA CASTILHO HIPERPLASIA MAMÁRIA FELINA (RELATO DE CASO) ANÁPOLIS 2011

MIKAELLE DE OLIVEIRA CASTILHO HIPERPLASIA MAMÁRIA FELINA (RELATO DE CASO) Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais pelo Instituto Brasileiro de Pós-Graduação Qualittas, apresentado à UCB como requisito para obtenção do título de Especialista, sob orientação do Mestre Ricardo Ferraz Britto Passos. ANÁPOLIS 2011

SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS... LISTA DE FOTOGRAFIAS... iii iv 1. INTRODUÇÃO... 01 2. REVISÃO DA LITERATURA... 02 2.1 Etiologia e Patogenia... 02 2.2 Sinais Clínicos... 03 2.3 Diagnóstico... 03 2.4 Tratamento e Prognóstico... 06 3. RELATO DE CASO... 07 4. CONCLUSÃO... 13 BIBLIOGRAFIA... 14

LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Aumento maciço de glândulas mamária em gata...02 Figura 2 - Histopatologia da hiperplasia fibroadenomatosa mamária - proliferação de ácinos mamários rodeados de moderado tecido conectivo avascular (10 x Coloração H.E.)...04 Figura 3 - Histopatologia da hiperplasia fibroadenomatosa mamária hiperplasia do epitélio acinar e obliteração de seu lúmen ( 45 x Coloração H.E.)...05 iii

LISTA DE FOTOGRAFIAS Fotografia 1 - Paciente após tricotomia... 09 Fotografia 2 - Divulsão do tecido mamário em sentido crânio caudal... 09 Fotografia 3 - Paciente após 15 dias do procedimento... 10 Fotografia 4 - Nódulo circular abaixo da axila direita em evidência... 11 Fotografia 5 - Massa retirada em comparação a uma seringa de insulina... 12 Fotografia 6 - Corpo do útero retirado na segunda cirurgia... 12 iv

1 1. INTRODUÇÃO Os tumores benignos em gatos são raros; a maioria dos diagnósticos concluídos é de tumores malignos em especial ao adenocarcinoma mamário. Todavia tem chamado atenção à frequência em que vêem ocorrendo as hiperplasias mamárias em felinos, e na sua maioria em gatas jovens pelo uso indiscriminado de progestágenos, deixando de ser uma alteração rara como é referido na literatura (RUBIO et al. 2001; FERREIRA et al. 2010). Esses medicamentos são facilmente encontrados em casas de ração ou lojas do gênero, além de serem de baixo custo podem ser vendidos sem prescrição do médico veterinário (OLIVEIRA et al. 2010). A hiperplasia mamária felina (H.M.F.) é caracterizada pela rápida proliferação de estroma mamário e epitélio ductal de uma ou mais glândulas. Outras denominações são hipertrofia mamária felina, alteração fibroadenomatosa total ou parcial, adenomatose mamária felina ou fibroadenoma juvenil (RAHAL et al. 2003; AMORIM, 2007). A H.M.F acomete preferencialmente gatas jovens com menos de um ano de idade, prenhas ou ciclando logo após o primeiro cio. A influência hormonal tem sido relatada como causa da doença embora isso não seja totalmente esclarecido (SOUZA, 2003).

2 2. Revisão da Literatura 2.1 Etiologia e Patogenia A real patogênese da doença ainda não foi totalmente elucidada, mas ela é descrita em fêmeas felinas jovens que receberam hormônios sintéticos de origem exógena, como o acetato de medroxiprogesterona, evidenciando assim o papel hormonal na sua origem (SOUZA et al. 2003). Existem dois tipos básicos de hiperplasia da glândula mamária felina: as hiperplasias lobular e fibroepitelial. A hiperplasia lobular é vista como massas palpáveis em uma ou mais glândulas em gatos não castrados com idade entre um e catorze anos. A hiperplasia fibroepitelial ocorre em gatas jovens, em ciclo ou prenhes; em femêas e machos não castrados e idosos; e em machos castrados depois de tratamento com progestágenos (KAHN, 2008; FERREIRA et al. 2010). Conforme MELO et al. (2010), com o aumento dos níveis de progesterona circulantes ocorre o estímulo das glândulas mamárias, havendo uma rápida hipertrofia e proliferação do estroma, onde frequentemente há o aumento de tamanho de mais de uma glândula (Figura 1), resultante da estimulação hormonal do tecido mamário. Figura 1- Aumento maciço de glândulas mamárias em gata. Fonte: Sovergs;Conbravet, 2008.

3 2.2 - Sinais Clínicos As gatas com fibroadenoma são levadas à consulta geralmente por apresentarem as glândulas mamárias bastante aumentadas em volume e hiperêmicas. O acometimento das glândulas pode acontecer de forma variável; mais de uma mama pode estar hiperplásica, sendo que o tamanho pode variar no próprio animal e também no par de glândulas, sendo que esse aumento pode chegar a quase um terço do tamanho do animal (SOUZA, 2003; SLATER, 2007). As mamas afetadas encontram-se hiperplásicas, quentes, turgidas e podem se apresentar com um tecido bastante endurecido e nódulos dolorosos, além de secreção purulenta e áreas de necrose. Ė comum um edema na pele e em ambos os membros pélvicos sendo que afecção pode ser confundida facilmente com mastite aguda. Em situações onde o crescimento é acentuado, notam-se dificuldades de deambulação ou em casos mais graves o animal pode não conseguir permanecer em posição quadrupedal (SOUZA et al. 2002; SOUZA, 2003; KAHN, 2008). Conforme FILGUEIRA et al. (2008), deve se ter cautela em manipular o tecido mamário, por causa do risco de causar trombose venosa cutânea ou mamária, o que pode originar um quadro de embolismo e consequente trombose arterial-pulmonar. 2.3 - Diagnóstico O diagnóstico é feito basicamente pela história do paciente que caracteriza um animal jovem logo após o cio ou prenhes ou aqueles que receberam progestágenos como o acetato de megestrol e a medroxiprogesterona. O aspecto macroscópico evidencia os nódulos mamários bem limitados, mas fora de uma cápsula restrita variando de 2 a 5 cm de diâmetro; podem estar edemaciadas com áreas de necrose e infecção bacteriana secundária (SOUZA, 2003; AMORIM, 2007). A idade da gata é decisiva para o diagnóstico diferencial na clínica de uma hiperplasia, pois se caracteriza por um desenvolvimento súbito da glândula, enquanto que a neoplasia começa com um nódulo no interior da glândula e continua crescendo de forma progressiva (FERREIRA et al. 2010).

4 O aspecto da hiperplasia pode ser bem semelhante ao da neoplasia mamária apesar dessa ser uma condição benigna; desta forma é indicado caso existam dúvidas, a avaliação histológica de um fragmento de biópsia obtido de uma glândula mamária acometida (NELSON e COUTO, 2006). Na avaliação histopatológica pode-se observar o tecido mamário severamente proliferado por ácinos redondos e alongados com projeções laterais e mitoses anormais (Figura 2). Muitos destes ácinos hiperplásicos obliteram os lúmens (Figura 3) e outros são rodeados por extenso tecido conectivo fibroso escassamente vascular e toda a glândula é circundada por uma tênue cápsula fibrosa (RUBIO et al. 2001). Figura 2 - Histopatologia da hiperplasia fibroadenomatosa mamária - Proliferação de ácinos mamários rodeados de moderado tecido conectivo avascular (10X Coloração H.E.). Fonte: Aamefe.

5 Figura 3: Histopatologia da hiperplasia fibroadenomatosa mamária - Hiperplasia do epitélio acinar e obliteração de seu lúmen (45X Coloração H.E.). Fonte: Aamefe Segundo FILGUEIRA et al. (2008), os valores da progesterona encontram-se normais na corrente circulatória em 1/3 dos casos, portanto não é um método sensível de diagnóstico. Os principais diagnósticos diferenciais são as neoplasias mamárias benignas e malignas como os adenomas e adenocarcinomas, mastite e outras formas de displasia, como cistos, adenoses, ginecomastia, ectasia ductal e hiperplasia lobular (SOUZA, 2003).

6 2.4 - Tratamento e Prognóstico O tratamento se baseia na remoção dos níveis de progesterona. Após o parto ou com o fim da lactação a fonte de progesterona chega ao fim espontaneamente e em casos de administração exógena a indicação é a remoção imediata do fármaco. Apesar de já terem sido relatados prenhes e aleitamento bem sucedidos em gatas com hiperplasia, comumente se indica a interrupção da prenhes independente de seu estágio (NELSON e COUTO, 2006; MELO et al. 2010). A mastectomia é indicada nos casos de necrose cutânea ou quando o crescimento supera a capacidade do suprimento sanguíneo e ainda se não houver regressão após a supressão da progesterona. Podem ser necessários o uso de analgésicos, antibacterianos e antinflamatórios, além de compressas de água fria (AMORIM, 2007; FERREIRA et al. 2010). A ovariossalpingohisterectomia (OSH) é indicada para evitar a recorrência da lesão, mas deve ser preferida a abordagem pelo flanco ao invés da laparotomia mediana tradicional pelo grande volume das mamas (SOUZA, 2003). O tecido hiperplásico involui várias semanas após a OSH. Embora o crescimento mamário seje rápido, a regressão geralmente é lenta, podendo levar de um a seis meses até a atrofia completa das glândulas (SILVA et al. 2008). Um novo manejo terapêutico com um antiprogestágeno a base de agepristone tem sido alternativo à mastectomia; com resultados de remissão do tecido hiperplásico após vinte e três dias do início do protocolo, mostrando ser uma opção eficaz e segura (FILGUEIRA et al. 2008). Há ainda a opção do tratamento não convencional com o uso de medicamentos homeopáticos usando o princípio dos semelhantes, que mostraram a regressão do tecido para uma posterior mastectomia sem comprometimento das linhas de tensão da pele (MELO et al. 2010). O prognóstico da hiperplasia mamária felina é geralmente favorável devido a característica benigna da infecção, mais há casos de animais que demonstram acentuado grau de morbidade e que podem vir a óbito decorrente de complicações ou até mesmo serem eutanasiados (FILGUEIRA et al. 2008; MELO et al. 2010).

7 3. RELATO DE CASO Uma gata sem raça definida, com aproximadamente 4 meses de idade, pesando 2,6 Kg, bicolor, foi levada à Clínica Veterinária, no dia 15 de Julho de 2011, na cidade de Anápolis, Goiás. Apresentando como queixa principal pela proprietária o aumento em aproximadamente 20 dias das mamas, além de falta de apetite e apatia. Durante a anamnese a proprietária descreveu ter recuperado o animal da rua e para evitar que ocorresse um cruzamento errôneo, foi orientada a aplicar um agente anticoncepcional injetável e que logo após a aplicação observou as glândulas mamárias crescerem rapidamente. Ao exame clínico observou-se discreta palidez de mucosas, aumento de linfonodos submandibulares, temperatura retal de 40,2 C, e aumento de volume de todas as glândulas das duas cadeias mamárias, que estavam firmes, quentes e indolores a palpação. As mamas inguinais direita e esquerda apresentavam áreas de necrose; sinais compatíveis com hiperplasia mamária. Apresentava normodpsia normoúria e normoquesia Em decorrência da pirexia, foi coletado material para hemograma e também como avaliação pré-cirúrgica. O exame não apresentou alterações significativas. A gata foi medicada com dipirona sódica - 25 mg/kg (D - 500 ) e ceftriaxona - 30 mg/kg (Ceftrion ), ambas aplicadas por via subcutânea. A proprietária não tinha condições financeiras de realizar mais exames complementares; por esse motivo o diagnóstico baseou-se no histórico, anamnese e exame clínico do animal; sendo assim foi encaminhado para tratamento cirúrgico que incluiu mastectomia regional bilateral e OSH, para resolução do quadro de hiperplasia mamária felina. O protocolo anestésico instituído foi: Xilazina (Anasedan ) na posologia de 2,2 mg/kg via intramuscular, como medicação pré-anestésica e para manutenção, fármacos dissociativos: Zolazepam com Tiletamina (Zoletil ) e Xilazina (Anasedan ). A intervenção foi feita logo que possível, pois a paciente exibia áreas de necrose tecidual. Com a paciente anestesiada, fez-se a tricotomia de toda a região abdominal, higienização e assepsia (Fotografia 1). A mastectomia regional bilateral foi realizada com incisão de pele, no tecido subcutâneo até a fáscia retal cranial ao redor das glândulas abdominais cranial, caudal e

8 inguinal em sentido crânio caudal (Fotografia 2). Estabeleceu-se um plano de dissecção retirando limpamente o segmento cutâneo e os tecidos mamários associados. Nas regiões abdominal e inguinal, as glândulas são frouxamente aderentes e podem ser retiradas da fáscia subjacentes por meio de tração de todo o tecido dissecado. Deve-se ter o cuidado em isolar as artérias e veias epigástricas superficiais caudais que emergem do canal inguinal. As artérias e as veias provenientes dos vasos pudentos entram nas glândulas inguinais caudalmente a partir dos tecidos ao redor da vulva e podem exigir a ligadura ou uma cauterização. Foi feita uma incisão cutânea na linha Alba de aproximadamente de 5 cm para realização da OSH. Na ligadura dos ovários e do corpo uterino utilizou-se fio absorvível (Categut Cromado 2-0). Realizou-se a sutura em dois planos, sendo: primeiro plano muscular com sutura simples interrompida e segundo plano subcutâneo com sutura de Lembert; ambas com fio absorvível (Vycril 2-0). O fechamento do espaço morto criado foi feito por meio da aproximação das bordas cutâneas com uma sutura simples com fio absorvível (Vycril 2-0), englobando tecido subcutâneo ancorado na fáscia do músculo reto do abdômen. Fechou-se então a pele com fio inabsorvível (Nylon 2-0) numa sutura padrão simples separado.

9 Fotografia 1- Paciente após tricotomia. Fonte: (CASTILHO, 2011). Fotografia 2- Divulsão do tecido mamário em sentido crânio caudal. Fonte: (CASTILHO, 2011). No pós-operatório foi prescrito como antibacteriano, Cefovecina Sódica - 30 mg/kg (Convenia ), antinflamatório, Meloxican - 1 mg/kg (Meloxivet ) e analgésico, Tramadol -

10 1mg/kg (Tramal ). A paciente foi encaminhada à seu domicilio para recuperação pós - cirúrgica. Não houve presença de infecção ou hematomas, onde foram retirados os pontos de pele após 15 dias (Fotografia 3). Não foi possível a avaliação histopatológica do fragmento, em decorrência das condições financeiras da proprietária. Fotografia 3 - Paciente após 15 dias do procedimento. Fonte: (CASTILHO, 2011). Decorridos 60 dias da cirurgia a proprietária retornou a clínica relatando que observou um novo crescimento abaixo da axila direita e de modo bastante rápido. Ao exame clinico observou-se um aumento de massa circular de 5 cm de diâmetro (Fotografia 4). Nesse segundo momento a proprietária optou por realizar uma nova intervenção para retirar essa massa. A paciente foi encaminhada para a sala de cirurgia e após a medicação pré anestésica Xilazina (Anasedan ) na posologia de 2,2 mg/kg via intramuscular, quando o relaxamento muscular estava instalado foi observado uma secreção vaginal purulenta.

11 Fotografia 4 Nódulo circular abaixo da axila direita em evidência. Fonte: (CASTILHO, 2011). O procedimento incluiu a extirpação da massa (Fotografia 5) e verificação da região pelvica, para localizar possíveis resquícios uterinos. Após a tricotomia e assepsia, foi realizada uma incisão circular ao redor do tecido retirado em sua totalidade. O espaço subcutâneo foi aproximado com Poliglactina 2-0 e a pele suturada com Nylon 3-0. O nódulo apresentava aparência bastante semelhante a hiperplasia retirada da primeira cirurgia, não foi possível novamente realizar avaliação histopatológica pois o proprietário continuava sem condições financeiras de fazer o exame. Na inspeção da cavidade abdominal não foram encontradas as ligaduras dos ovários mas foi constatado que o corpo do útero não foi totalmente retirado no primeiro procedimento o que originou a piometra de coto observada no inicio da cirurgia (Fotografia 6). Ė recomendado fazer a ligadura na altura dos aneis cervicais, para que todo o tecido uterino e parte dos aneis cervicais sejem retirados, evitando a ocorrência de piometra de coto. Após esse procedimento a gata recuperou-se completamente, segundo a proprietária, sem recidivas.

12 Fotografia 5 Massa retirada em comparação a uma seringa de insulina Fonte: (CASTILHO, 2011). Fotografia 6 Corpo do útero retirado na segunda cirurgia. Fonte: (CASTILHO, 2011).

13 4. CONCLUSÃO A hiperplasia mamária felina tem se mostrado uma doença bastante frequente em nosso meio. Apesar de apresentar um caráter benigno, a HMF pode ser facilmente confundida com neoplasias mamárias ou mastite pelo aspecto das manifestações clínicas. Quando se institui uma terapia hormonal com progesterona aumenta-se a predisposição a tumores benignos e malignos. Em contrapartida a realização da ovariosalpingohisterectomia tem demonstrado a redução do risco de aparecimento de neoplasias quando ela é feita antes do primeiro cio. A escolha do tratamento depende das condições clínicas de cada paciente; todavia a mastectomia é na maioria das vezes essencial para a resolução do quadro de HMF, visto que os demais meios terapêuticos isolados, como o uso do aglepristone, fármacos homeopáticos ou a OSH não apresentam resultados positivos. Apesar de ocorrer a regressão espontânea após a retirada do estímulo de progesterona, o que se observa é que esses níveis podem permanecer altos por até seis meses, reforçando a necessidade do diagnóstico correto e tratamento eficaz pelo médico veterinário.

14 BIBLIOGRAFIA AMORIM, F.V. Hiperplasia Mamária Felina. Acta Scientiae Veterinariae, Porto Alegre, volume 35, 2007. Disponível em: <http://www.ufrgs.br/actavet/35-suple-2/23- ANCLIVEPA.pdf>. Acesso em: 02 out. 2011. FERREIRA, M.A.Q.B.; SILVA, V.R.; POTIER, G.M.A.; LIMA, E.R.; SILVA, V.C.L.; MOURA, G.M.; SAMPAIO, M.I.R.; SILVA, B.N. - HIPERPLASIA MAMÁRIA EM GATA- RELATO DE CASO. In: X JORNADA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO JEPEX 2010- UFRPE, 9., 2010, Pernambuco. Resumos... Uberlândia: SIGEVENTOS, 2010, MDV094 391-3. FILGUEIRA, K.D.; REIS, P.F.C.C.; PAULA, V.V. HIPERPLASIA MAMÁRIA FELINA: SUCESSO TERAPEUTICO COM O USO DO AGLEPRISTONE. Ciência Animal Brasileira, Goiânia, volume 9, número 4, 2008. Disponível em:< http://www.revistas.ufg.br/index.php/vet/article/download/971/4361>. Acesso em: 02 out. 2011. KAHN, C.M. Manual Merck de Veterinária. 9. ed. São Paulo: Roca, 2008. MELO, T.M.V.; FILHO, J.A.C.L.; PAULA, J.T.; QUEIROZ, R.A.; NERY, I.H.A.V.; CAMPOS, G.M.; MELO, K.M.; JUNIOR, A.S.C; SOUZA, W.M.A.; COELHO, M.C.O.C. TERAPÊUTICA HOMEOPÁTICA E MASTECTOMIA BILATERAL NA HIPERPLASIA MAMÁRIA FELINA. In: X JORNADA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO JEPEX 2010- UFRPE, 9., 2010, Pernambuco. Resumos... Uberlândia: SIGEVENTOS, 2010, MDV081 336-2. NELSON, R.W.; COUTO, C.G.; Medicina Interna de Pequenos Animais. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. OLIVEIRA, W.N.K.; LIMA, J.G.P.; SILVA, B.N.; CAMILO, C.C.E.S; RODRIGUES, T.M.L.; SILVA, J.L.; ALVES, J.R.; LIMA, P.F. USO DO ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA E SUAS CONSEQUÊNCIAS NA CONTRACEPÇÃO REPRODUTIVA DE GATAS DOMÉSTICA (Felis catus). In: X JORNADA DE ENSINO,

15 PESQUISA E EXTENSÃO JEPEX 2010- UFRPE, 9., 2010, Pernambuco. Resumos... Uberlândia: SIGEVENTOS, 2010, MDV105 433-2. RAHAL, S. C.; CAPORALI, E. H. G.; LOPES M. D.; ROCHA, N. S.; MELERO, F. H. HIPERPLASIA MAMÁRIA FELINA - RELATO DE TRÊS CASOS. ARS VETERINARIA, Jaboticabal, SP, volume. 19, numero 2, 2003. Disponível em:< http://www.arsveterinaria.org.br/arquivo/2003/v.19,%20n.2,%202003/188-190.pdf>. Acesso em 02 out. 2011. RUBIO, A.; SALAS, E.; CHAVERA, A.; HIPERPLASIA FIBROADENOMATOSA MAMARIA EN UNA GATA.CASO CLINICO. Disponível em:< http://www.aamefe.org/repro02.html>. Acesso em 02 out. 2011. SILVA, A.P.; SALBEGO, F.Z.; PALMA, H.E.; AMARAL, A.S.; SCHMIDT, C.; SILVA, C.F.HIPERPLASIA FIBROEPITELIAL MAMÁRIA EM UMA GATA. In: Congresso Brasileiro de Medicina Veterinária, 728-2, 2008, Gramado. Resumos... Gramado: Sovergs, 2008, R0757-1. SOUZA, H.J.M. Coletânea Em Medicina e Cirurgia Felina. 1.ed. Rio de Janeiro: L.F. Livros de Veterinária, 2003. 475p. SOUZA, T.M.; FIGHERA, R.A.; LANGOHR, I.M.; BARROS, C.S.L. HIPERPLASIA FIBROEPITELIAL MAMÁRIA EM FELINOS: CINCO CASOS. Ciência Rural, Santa Maria, volume 32, número 5, 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/cr/v32n5/11883.pdf>. Acesso em 02 out. 2011. SLATTER, D. Manual de Cirurgia de Pequenos Animais. 3.ed. Barueri: Manole, 2007. 2896p.