Informações de Tratamento 1. Introdução O tratamento orto-cirúrgico da deformidade dento-facial apresenta tanta complexidade que freqüentemente o paciente se sente perdido no meio de tantas informações. Alguns pacientes que optam pelo tratamento orto-cirúrgico, muitas vezes não têm a idéia de como será a intervenção, os cuidados pós-operatórios e as possíveis complicações. Qual o problema que eu tenho e quais as conseqüências de não tratá-lo? Quando é indicada a cirurgia? Por que usar aparelho antes de operar? Quanto tempo o tratamento dura? Como é a cirurgia? Quais as modificações que vão ocorrer no meu rosto? Existe muita dor associada? Eu vou precisar ficar de boca amarrada? Qual é melhor idade para o tratamento? Essas, dentre outras, são as questões mais comuns dos pacientes que iniciam o tratamento orto-cirurgico e o objetivo deste manual, é tentar auxiliar o paciente nas dúvidas relacionadas ao tratamento. A linguagem utilizada é simples e de fácil compreensão, assim como os assuntos são abordados de forma bastante superficial. 2. O que é a deformidade dentofacial? As deformidades dento-faciais são aquelas associadas aos distúrbios do crescimento dos ossos maxilares, principais ossos que compõe a face. Os indivíduos que são acometidos por estes problemas apresentam distúrbios na mastigação, nas articulações, engrenamento incorreto entre os dentes (maloclusão dentária), distúrbios na fonação e comprometimento estético da face. Além disso, devido a estes problemas, os indivíduos afetados podem sofrer muito com problemas sociais e psicológicos. Este sofrimento, muitas vezes, acaba sendo transferido para os familiares que prezam pelo bem estar e felicidade do seu ente querido. A cirurgia ortognática é a área da Cirurgia Bucomaxilofacial que envolve o tratamento destas deformidades. Não é considerada uma cirurgia puramente estética e sim estético-funcional, pois além de restabelecer o equilíbrio e harmonia estética da face, corrige também os distúrbios mastigatórios, a oclusão dentária (engrenamento adequado entre os dentes) e os demais problemas funcionais associados a estas deformidades. Os distúrbios de crescimento podem afetar um ou ambos os ossos maxilares e podem ser caracterizados pelo excesso ou deficiência.
3. Sequencia de tratamento O tratamento não envolve apenas a cirurgia ortognática. É necessário que o paciente use aparelho ortodôntico antes da realização da cirurgia e logo após. A seqüência de tratamento pode ser dividida em: preparo ortodôntico, cirurgia ortognática e finalização ortodôntica. Este processo todo é chamado de Tratamento Orto-Cirúrgico. O preparo ortodôntico é o nome dado para o uso do aparelho ortodôntico antes da cirurgia. Este é totalmente diferente do tratamento convencional com aparelho. Nenhuma melhora estética ou funcional é notada até que o paciente passe pela cirurgia. Ao contrário disso, normalmente o preparo evidencia mais a deformidade para que, posteriormente, o cirurgião possa corrigi-la de forma apropriada. Portanto, o paciente deve decidir se aceitará passar pela cirurgia assim que instalar o aparelho ortodôntico. A desistência no meio do preparo deve ser evitada, pois algumas alterações já realizadas poderão ser irreversíveis. Em média o tratamento dura de 1.5 2 anos. Quando não existe nenhum problema dentário, isso é, quando os dentes encaixam perfeitamente, mas o paciente deseja a cirurgia por um problema estético ou respiratório, o tratamento dura uma média de 6 meses. 4. Idade ideal para o tratamento A idade ideal para o tratamento depende do padrão de crescimento facial que o paciente apresenta. Em pacientes Cl II, o crescimento facial normalmente é harmônico e, portanto, a cirurgia pode ser realizada a partir dos 13 anos de idade, pois a deformidade não se agravará com o desenvolvimento. Nos pacientes Cl III, entretanto, a deformidade tende a se agravar até o fim do desenvolvimento facial, que normalmente ocorre por volta dos 17 anos nas meninas e 18 anos nos meninos. Neste caso, qualquer cirurgia realizada antes desta idade poderá necessitar de uma segunda cirurgia mais tarde. Caso o paciente deseje passar por seu período da adolescência sem os problemas psicológicos e sociais associados ao aspecto facial da deformidade Cl III, a cirurgia pode ser realizada antes do fim do crescimento desde que ele e os seus responsáveis saibam da possibilidade de um segundo tempo cirúrgico mais tarde. Atualmente, evidências já demonstraram que a cirurgia articular (Condilectomia Alta) tende a harmonizar o crescimento facial no Cl III, evitando a necessidade de uma segunda cirurgia. Para pacientes que já passaram a fase de crescimento, o quesito mais importante é a saúde. Até mesmo pacientes idosos podem passar pela cirurgia desde que se apresente saudável. Uma avaliação com um clínico geral muitas vezes se faz necessária. 5. Problemas articulares e a cirurgia ortognática A população em geral apresenta um alto índice de problemas que afetam a articulação da mandíbula com o crânio (Articulação Temporomandibular ATM). Dentre as diversas causas que podem resultar em problemas articulares, uma delas é a maloclusão dentária. A cirurgia ortognática visa à correção da oclusão e, portanto, existe uma tendência natural a uma melhoria dos sintomas. Entretanto, dos
pacientes que passam pela cirurgia ortognática, alguns melhoram, outros se mantêm inalterados e raramente, poucos relatam até mesmo piora dos sintomas. A piora dos sintomas vem sendo associado à evolução do problema articular e provavelmente não apresenta nenhuma relação com a cirurgia. Isso quer dizer que os sintomas se agravariam mesmo que o paciente não tivesse feito nenhum tratamento. O mais importante é a identificação da causa do problema. Se a causa for realmente a maloclusão dentária, a cirurgia provavelmente terá um efeito benéfico. 6. Apnéia do sono e a cirurgia ortognática Uma das grandes preocupações atuais na medicina são os distúrbios associados ao sono. Noites mal dormidas podem resultar em sensação de fadiga, déficit de atenção, sonolência diurna excessiva, cefaléia, depressão, redução de libido e diversos problemas associados à saúde geral. A síndrome da apnéia obstrutiva do sono é a causa mais comum de distúrbio do sono e normalmente resulta em uma obstrução das vias aéreas durante o sono resultando em diversos despertares e impedindo que o indivíduo alcance aa sua fase profunda do sono, aquela na qual nós recuperamos nossas energias e realmente descansamos. Os indivíduos afetados se sentem cansados mesmo após uma noite inteira de sono. Situações de perigo de vida já foram relatadas quando alguns dormiram enquanto dirigiam. Existem diversos tratamentos disponíveis, incluindo conservadores e cirúrgicos. Os tratamentos cirurgicos normalmente são reservados para casos mais graves. Dentre eles, a cirurgia ortognática vem sendo considerada como padrão ouro, pois é o procedimento que traz os resultados mais previsíveis. O aumento na permeabilidade das vias aéreas frequentemente é acompanhado de melhora estética e rejuvenevimento facial. 7. Cirurgia de modelos O plano de tratamento em cirurgia ortognática é sempre decidido previamente à realização da cirurgia. Nenhuma decisão é tomada durante a intervenção. Desta forma, o cirurgião já deve ter em mente a magnitude dos movimentos ósseos que serão realizados. Estes movimentos planejados são sempre muito sutis e milimétricos e o sucesso da cirurgia está associado diretamente com a sua execução precisa. A cirurgia de modelos foi um dos maiores desenvolvimentos em cirurgia ortognática, pois somente com esta, o cirurgião consegue realizar os movimentos planejados de forma milimétrica e extremamente precisa. Atualmente é considerada imprescindível para um bom resultado. A cirurgia de modelos consiste em uma simulação de todos os movimentos cirúrgicos em modelos de gesso fabricados a partir do próprio paciente. São utilizados, para precisão dos movimentos, paquímetros digitais. A partir daí, placas em acrílico denominadas goteiras cirúrgicas são construídas para guiar o correto posicionamento dos ossos no momento da cirurgia. Este trabalho artesanal exige muita paciência do cirurgião que o executa, pois o correto posicionamento dos modelos e a fabricação das placas geralmente duram algumas horas.
8. Técnicas cirúrgicas A cirurgia ortognática é realizada sempre sob anestesia geral em ambiente hospitalar. O período de internação varia de 2 a 3 dias. Todas as incisões ficam dentro da boca, portanto, não existem cicatrizes visíveis após a cirurgia. Técnicas Maxilares: A técnica utilizada para as cirurgias maxilares, em uma grande maioria das vezes, é a Osteotomia Le Fort I. Técnicas Mandibulares: O paciente que será submetido à cirurgia mandibular poderá optar por 2 técnicas diferentes: a Osteotomia Sagital dos Ramos Mandibulares e a Osteotomia Vertical dos Ramos Mandibulares. Ambas técnicas apresentam vantagens e desvantagens. A osteotomia vertical, por exemplo, pode ser utilizada somente para os recuos mandibulares e, além disso, necessita de bloqueio maxilomandibular (boca fechada) por 3 semanas. Já a osteotomia sagital, pode ser utilizada para todos os movimentos mandibulares e não necessita de bloqueio maxilomandibular. Entretanto, é comum que o lábio inferior e a pele do queixo fiquem com a sensação de dormência por uma média de 6 meses. O cirurgião deve saber executar ambas as técnicas e deixar que o paciente escolha aquela que se enquadre melhor no eu perfil. Mentoplastias O queixo é considerado uma das mais importantes regiões da face em relação a estética e harmonia facial. É extremamente necessário que a projeção, contorno e altura do mento se encontrem de forma harmonica para um bom resultado estético na face. Portanto, frequentemente é necessário um cirurgia no mento (queixo) para o refinamento do resultado estético da cirurgia. A osteotomia horizontal é nossa preferencia pois permite a redução e o aumento no sentido horizontal e vertical. Nós evitamos os implantes tipo siliconeno queixo pois normalmente só aumentam no sentido horizontal e não apresentam a capacidade de reduzir ou harmonizar a altura do quixo. Além disso, estão associados a maiores taxas de complicações tais como infecções pós-operatórias, deslocamento do implante e reabsorções ósseas. pacientes que passam pela cirurgia ortognática, alguns melhoram, outros se mantêm inalterados e raramente, poucos relatam até mesmo piora dos sintomas. A piora dos sintomas vem sendo associado à evolução do problema articular e provavelmente não apresenta nenhuma relação com a cirurgia. Isso quer dizer que os sintomas se agravariam mesmo que o paciente não tivesse feito nenhum tratamento. O mais importante é a identificação da causa do problema. Se a causa for realmente a maloclusão dentária, a cirurgia provavelmente terá um efeito benéfico.
Figura 1 - Osteotomia Le Fort I. Note que o corte ósseoé realizado acima das raízes dos dentes Figura 2 - Osteotomia vertical dos ramos mandibulares. Note que o corte ósseo é realizado verticalmente no ramo mandibular. Esta técnica pode ser usada apenas para os recuos mandibulares. Figura 3 - Osteotomia sagital dos ramos mandibulares. Nesta técnica, a mandibula pode ser recuada ou avançada e o paciente não necessita de bloqueio maxilomandibular. Esta é a técnica mais utilizada.
Figura 4 - Mentoplastia. Nesta técnica o mento (queixo) pode ser avançado, recuado, alongado ou encurtado, e portanto, é uma técnica bastante versátil. É nossa técnica de preferência. 9. Fixação interna rígida O paciente deve saber também que muitas vezes é necessário a utilização de microplacas e parafusos para estabilização dos ossos na sua nova posição. Estes parafusos são de titânio, material que apresenta bastante similaridade química com o cálcio (principal componente ósseo) e, portanto é compatível com o organismo humano. Não apresenta rejeições. Este material normalmente fica no paciente para o resto da vida e é totalmente imperceptível. Entretanto, o paciente pode solicitar que o cirurgião remova o material alguns meses após o procedimento se assim desejar. A grande maioria dos pacientes não solicitam esta remoção. 10. Pós-operatório Edema: O inchaço (edema) é comum nas 2 semanas pós-operatórias. O rosto fica bastante edemaciado nos primeiros 4 dias após a cirurgia e vai regredindo por 2 semanas. Entretanto, é normal que um edema leve e discreto continue na face por mais algumas semanas. O resultado final só pode ser contemplado após 2 a 3 meses de cirurgia. Alimentação: é recomendado que o paciente permaneça com uma dieta líquido-pastosa por pelo menos 1 mês após a cirurgia. Qualquer alimento sólido deverá ser evitado. A dieta é liberada progressivamente até que o paciente volte à alimentação sem restrições por volta de 10 semanas pósoperatórias Dor: é comum que o paciente acredite que por se tratar de uma cirurgia óssea, muita dor estará associada ao procedimento. A dor, entretanto, não é uma queixa comum dos pacientes que passam pela cirurgia. Dois são os motivos para ausência de dor: A cirurgia freqüentemente resulta em uma sensação pós operatória imediata de anestesia da face. Isso porque durante a cirurgia, alguns nervos sensitivos são manipulados, o que resulta na sensação de parestesia (anestesia prolongada). Essa sensação é comum logo após a cirurgia, ajudando no controle
da dor e volta ao normal após algumas semanas. A dor só é comum quando existe movimentação entre os fragmentos ósseos. A cirurgia utiliza microplacas e parafusos que mantêm os fragmentos imobilizados mesmo quando o paciente abre e fecha a boca, auxiliando na consolidação e evitando a dor causada por micro-movimentações ósseas. Bloqueio Maxilo-Mandibular: Até alguns anos atrás, era obrigatório que o paciente que se submetia a esta cirurgia ficasse imobilizado por meio de bloqueio maxilo-mandibular. Isto é, a boca ficava fechada por fios que uniam o aparelho de baixo ao aparelho de cima durante 4 semanas. A alimentação era toda liquida e passava por entre os dentes. O bloqueio maxilo-mandibular NÃO é uma necessidade em cirurgia ortognática e dependerá do tipo de técnica que o paciente junto ao cirurgião escolherem. A técnica de escolha da nossa equipe permite que o paciente já saia da cirurgia abrindo e fechando a boca livremente. Uma semana após o procedimento, o paciente é ensinado a colocar elásticos no aparelho ortodôntico, que tem a função de guiar os dentes para posição adequada. Estes elásticos são temporários e são colocados e removidos pelo paciente diversas vezes ao dia. Fisioterapia / Fonoaudiologia: a fisioterapia é necessária no período pós-operatório e é importante no intuito de reabilitar o paciente mais rapidamente. Os objetivos são: redução mais rápida do edema, restabelecer os movimentos mandibulares de forma mais rápida e corrigir problemas fonoaudiológicos já presentes antes da cirurgia. Os exercícios serão passados pelo próprio cirurgião em alguns casos. Em vários outros, serão necessários um acompanhamento mais especializado, que normalmente é realizado por um(a) fonoaudiólogo(a) com treinamento e experiência nesta área. 11. Risco cirúrgico É comum, por parte dos pacientes, o receio de complicações associadas à cirurgia. Muitos pacientes decidem não operar devido a este risco. A cirurgia ortognática propriamente dita, não apresenta graves complicações. A grande maioria dos problemas pós-operatórios são facialmente revertidos e não são de risco de vida. A anestesia geral que envolve este procedimento e outros demais pode, em alguns casos, apresentar intercorrências mais sérias. A incidência de complicações graves associadas foi estimada em 1:100.000 a 1:150.000 casos. Essa estimativa ainda pode ser considerada alta quando nós estamos lidando com a vida e saúde de alguém. Por isso a grande necessidade de uma boa avaliação pré-operatória, uma equipe responsável e competente, e um hospital com boa infra-estrutura. Todos esses fatores diminuem os riscos de complicações. Além disso, pacientes jovens e saudáveis apresentam muito menor risco quando comparado a pacientes de mais idade e com comprometimentos médicos importantes. 12. Eu sou o paciente ideal para esta cirurgia? A cirurgia ortognática traz para uma grande quantidade de pacientes, melhor qualidade de vida e grande impacto sobre o psicológico e vida social do paciente. É um imenso prazer para o cirurgião, notar que o paciente se apresenta mais feliz e satisfeito com ele mesmo e com o tratamento.
A satisfação e a felicidade só serão comuns naqueles pacientes que realmente desejavam a mudança. Muitos pacientes são influenciados por familiares ou por companheiros(as) nesta decisão. Este não é o paciente ideal. O primeiro critério para saber se você é o paciente certo é se perguntar se o desejo de operar é realmente seu. Antes de aderir a este tratamento, pense bem a respeito. 13. Meu rosto vai mudar muito? Alguns pacientes que são submetidos à cirurgia ortognática desejam grande mudança facial, porém, outros desejam apenas corrigir a oclusão dentária sem alterar muito o rosto. Estes pacientes que não desejam grandes mudanças muitas vezes ficam com receio de se tornarem irreconhecíveis depois da cirurgia. Como saber se o rosto vai mudar muito ou não? Esta é uma pergunta muito fácil. Se o seu rosto apresenta um problema muito grande, a mudança vai ser muito grande. Por outro lado, se o problema facial for sutil, a oclusão (mordida) será corrigida com pequenas alterações no rosto. Não se preocupe com isso durante o preparo ortodôntico. O cirurgião normalmente irá conversar bastante com você antes de planejar a cirurgia, para saber que tipo de mudança você deseja e lhe explicar quais serão as alterações que irão ocorrer após a cirurgia.