RICHARD W. HUFFMAN, D.D.S. JOHN W. REGENOS, D.D.S, F.I.C.D.

RICHARD W. HUFFMAN, D.D.S. JOHN W. REGENOS, D.D.S, F.I.C.D.

INTRODUÇÃO À OCLUSÃO por Richard W. Huffman D.D.S. John W. Regenos D.D.S, F.I.C.D.

I-A-1 Seção I Parte A INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA OCLUSÃO INTRODUÇÃO A oclusão é a chave para a função oral e, conseqüentemente, a chave para o diagnóstico oral corretivo. Apesar disto, a oclusão é uma área frequentemente esquecida ou negligenciada em muitos consultórios odontológicos. Esta tendência de aceitar como normal qualquer oclusão do paciente é compreensível, pois a oclusão é, historicamente, um assunto de grande controvérsia, com diversas opiniões divergentes e teorias conflitantes. Conseqüentemente, há uma falta crítica de ensino adequado no campo da oclusão. Análises e estudos dos conflitos existentes nesse campo parecem-nos ser de grande valor. As opiniões, teorias e discrepâncias devem ser resolvidas. Pré-requisitos e critérios devem, então, ser estabelecidos para que se possa ter uma base para o ensino da oclusão. Métodos e técnicas melhores precisam ser desenvolvidos para se resolver este problema educacional. Um curso de pós-graduação foi criado na Ohio State University, College of Dentistry, para estudar os conceitos atuais de oclusão. Este manual é uma compilação do material utilizado no programa desse curso. No estágio atual da história da odontologia, a oclusão é uma criança, e crianças crescem e se desenvolvem rápido. É nosso desejo que a oclusão siga este mesmo padrão e que este manual sirva como um valioso material para o ensino neste período. Com o surgimento de novas informações nas pesquisas e estudos clínicos, serão necessárias modificações neste manual e materiais adicionais serão criados. Em 1924, Shaw, um antropologista, disse: A escrita em cortes, com tanta precisão nos complexos padrões dos dentes podem, realmente, ser hieróglifos, mas, mesmo assim, certamente não foram feitos de forma aleatória ou sem significados. Provavelmente foi uma linguagem orgânica real em que os princípios do design e mecânica dental foram registrados, e ainda podemos ter sucesso em decifrá-los se nos esforçarmos para aprender seu alfabeto dinâmico e dominar seus elementos. Em essência, isto significa que, uma vez decifrados os hieróglifos na superfície oclusal dos dentes, teremos dominado a oclusão. Estes chamados hieróglifos são as cúspides e fossas, suas posições e direções, a altura da cúspide e a profundidade da fossa e suas localizações, e a inter-relação entre os incisivos anteriores com a concavidade lingual dos incisivos superiores. Anos de pesquisa e estudos levaram a um conceito atual de oclusão baseado em dados precisos que vão de encontro aos requisitos do método científico. Utilizando um dispositivo de registro que copia, com precisão, os movimentos bordejantes da mandíbula em função e, transferindo estes dados para um instrumento capaz de reproduzi-los fielmente, é possível estudar, fora da boca, a interação das superfícies oclusais dos dentes com a articulação temporomandibular. A informação obtida é a chave fisiológica para o diagnóstico e este conhecimento, quando utilizado adequadamente, resulta em grande benefício para o paciente. Este tipo de estudo diagnóstico pode ser chamado de análise oclusal funcional. Os dados acumulados destes estudos têm levado ao conceito gnatológico da oclusão. Também, pesquisas gnatológicas finalmente decifraram os hieróglifos nas superfícies oclusais dos dentes, citados por Shaw. Nosso propósito, agora, como dentistas e educadores da odontologia, é de fazer estes conhecimentos trabalharem para nós. Os vários fatores que influenciam estes hieróglifos foram chamados de determinantes da morfologia oclusal e serão discutidos em detalhes mais a frente neste manual. Nossa próxima preocupação é a de correlacionar estes conhecimentos com outros determinantes da oclusão e formar critérios e técnicas baseados na combinação destas

I-A-2 informações. A solução para este problema é o propósito primário deste curso e deste manual. As páginas seguintes visam descrever, passo a passo, todos os vários elementos associados com esta solução. A oclusão não pode ser discutida inteligentemente sem primeiro considerarmos os movimentos mandibulares. Portanto, um estudo dos movimentos mandibulares e dos vários fatores que influenciam estes movimentos é essencial. I. MOVIMENTOS MANDIBULARES Se a mandíbula abrisse e fechasse poucos milímetros, em um movimento puramente de rotação, a oclusão seria um problema extremamente simples de se entender e resolver. Mas este não é o caso. A mandíbula pode fazer movimentos de rotação e translação em três planos: sagital, frontal e horizontal. Estes movimentos podem envolver desvios em um ou todos os planos, tendo então um potencial para uma complexa interação de movimentos. Isto, em parte, explica a história controversa e teorias conflitantes atuais sobre a oclusão dental. A complexidade e significância da articulação temporomandibular e seu papel nos movimentos mandibulares desafia seu entendimento. A articulação temporomandibular é o mecanismo guia responsável pelos movimentos mandibulares. Esta articulação, em humanos, é bi-articular (esquerda e direita) ginglemoartroidal. É formada por duas cabeças da mandíbula côndilos (esquerda e direita), cada uma repousando em sua fossa articular (fossa glenoide), com um disco articular interposto entre estes componentes ósseos. Esta área inter-óssea consiste, em ambos os lados, de um compartimento sinovial superior, um disco ou menisco, e um compartimento sinovial inferior. A articulação é envolvida por um ligamento capsular e protegida lateralmente pelos ligamentos temporomandibulares. Esta articulação é única, uma vez que um lado não pode se mover sem influenciar o outro. Uma articulação é o modo que a natureza oferece a um sistema a capacidade de movimento com um mínimo de desgaste. A articulação atua como uma parte integral de um sistema de alavanca. Portanto, uma discussão sobre os sistemas de alavancas é necessária em nosso estudo dos movimentos mandibulares. I. SISTEMAS DE ALAVANCAS (Fig. A-1) Webster define uma alavanca como: um objeto rígido capaz de girar sobre um ponto, ou eixo (o fulcro), e no qual há dois ou mais pontos de aplicação de força, usados para transmitir e modificar a força e movimento: especificamente, uma barra usada para exercer pressão, ou sustentar um peso, em um ponto ao longo de seu comprimento, pela aplicação de força em um segundo ponto, e girando sobre um terceiro ponto fixo, chamado de fulcro. As alavancas são classificadas como Classe I, II e III, de acordo com a relação entre os fatores que a compõem, que são: o fulcro (F), a força (P), e o trabalho ou peso (W). A alavanca Classe I é a mais eficiente, ou seja, é a que resulta em mais trabalho com menos força aplicada. A alavanca de Classe II é menos eficiente que esta e a Classe III a menos eficiente de todas. P W W F F P P Classe I Classe II Classe III Tesoura Carrinho-de-mão Pinça e e e Pé-de-cabra Quebra nozes Ponte levadiça Fig. A-1 F W

II. I-A-3 AS ALAVANCAS DA MANDÍBULA A. A alavanca normal Classe III A mandíbula funciona como um sistema de alavanca. Idealmente, este sistema de alavanca deveria ser a do tipo Classe III, uni e bi-lateral, no intuito de reduzir o stress causado nos dentes. F ALAVANCA CLASSE III W P ALAVANCA MANDIBULAR UNILATERAL NORMAL Vetor de força muscular Fig. A-2 Quando consideramos a mastigação de alimentos, unilateralmente, em uma direção antero-posterior, no lado de trabalho devemos ter um sistema de alavanca Classe III (Fig. A- 2). A articulação temporomandibular é o fulcro (F). A força (P) é aplicada pelo músculo mais próximo, o masseter, e o temporal, cujo vetor de força fica entre a articulação (fulcro) e os dentes, ou área de trabalho (W). Quanto mais anterior formos nos dentes, menor será a vantagem da alavanca, ou seja, a força aplicada pelos músculos resultará em menor pressão nos dentes. Isto nos ajuda a entender porque os dentes anteriores, que possuem um design estrutural frágil, são frequentemente os últimos dentes a serem perdidos. Além disso, nos permite uma observação interessante sobre os caninos. Temos ali dentes muito fortes, pelo design anatômico e vantagens mecânicas, localizados no arco dentário em uma área de mínimo resultado de forças. Este fato suporta a seqüência lógica que estabelece o dente canino como um fator chave da desoclusão anterior. Devemos também considerar a alavanca aplicada de maneira bi-lateral (plano coronal) na mastigação normal. Neste exemplo, vamos assumir o lado direito como o lado de trabalho, ou o lado em que o bolo alimentar está sendo mastigado. Novamente vemos um sistema de alavanca Classe III (Fig. A-3). Após a cabeça da mandíbula esquerda ter, progressivamente, ido para baixo, para frente e para mesial, abrindo a mandíbula e movendo-a para a direita, então, quando os músculos elevadores começam a fechar os dentes do lado direito sobre o bolo alimentar, desenvolve-se um sistema de alavanca. A cabeça da mandíbula direita atua como o fulcro (F), o vetor de força muscular (P) atua entre o fulcro (F) e os dentes do lado direito, que

I-A-4 representam a área de trabalho (W). Isto, novamente, atua como uma alavanca Classe III de modo que pouco stress é aplicado sobre os dentes e suas estruturas de suporte. F P W ALAVANCA CLASSE III ALAVANCA MANDIBULAR NORMAL NO PLANO CORONÁRIO Fig. A-3 A. Fulcro no molar devido a prematuridades A figura A-2 demonstrou uma alavanca normal da mandíbula no plano sagital. Agora vamos examinar o que acontece quando temos uma prematuridade na área de molares (ou de pré-molares) e como isto modifica o sistema de alavancas e, conseqüentemente, coloca grande stress sobre os dentes (Fig. A-4). A cabeça da mandíbula se desloca para baixo P F W MÁ-OCLUSÃO DEFLECTIVA ALAVANCA CLASSE I INTERFERÊNCIA EM PROTRUSÃO Prematuridade no Molar Fig. A-4

I-A-5 Em um movimento protrusivo da mandíbula, como para morder uma alface, etc., pode se desenvolver um padrão de oclusão que resulte em um sistema de alavanca Classe I. Quando a mandíbula abre, protrui, e tenta fechar com os incisivos de topo-a-topo, uma prematuridade no molar (ou pré-molar) pode existir e, então, deslocar a cabeça da mandíbula para baixo levando o contato prematuro no dente a se tornar o fulcro (F) do sistema de alavanca. (Este tipo de prematuridade em protrusiva geralmente se encontra no contato de uma vertente distal superior com uma vertente mesial inferior.) O vetor de força muscular no fechamento (P) está agora posteriormente ao fulcro do dente, e o trabalho (W) é feito na área dos dentes anteriores. Este posicionamento resulta em uma alavanca Classe I, que coloca grande stress nos dentes anteriores, especialmente os dentes anteriores superiores, pois, não só a força está aumentada devido à mudança no sistema de alavanca, como a direção da força não está alinhada com o eixo destes dentes. Semelhantemente, se temos uma prematuridade em um molar ou pré-molar quando a mandíbula se fecha em oclusão de relação cêntrica criando um toque anterior e deslizando para máxima intercuspidação (O.C.), desenvolve-se outro tipo de sistema de alavancas (Fig. A-5). W P F alavanca b: ALAVANCA CLASSE III P F W alavanca a: ALAVANCA CLASSE I MÁ-OCLUSÃO DEFLECTIVA Prematuridade no Molar Fig. A-5 Na situação do toque em cêntrica e deslize, geralmente com um movimento distal da mandíbula para posição de rotação terminal da articulação (O.R.C.), uma vertente distal inferior irá tocar uma vertente mesial superior criando o toque e deslize para anterior. Isto geralmente ocorre durante a deglutição e bruxismo, ou atividades parafuncionais, e não na mastigação normal de alimentos. O contato dos dentes durante a mastigação é geralmente na posição de máxima intercuspidação devido aos reflexos proprioceptivos, que serão discutidos com mais detalhes mais adiante nesta seção, quando falarmos dos arcos de fechamento da mandíbula.

I-A-6 Duas coisas acontecem nestas circunstâncias: Uma é o sistema de alavanca Classe I que se resulta (Fig. A-5, alavanca a) com o dente como fulcro e a área de trabalho, ou stress, sendo colocado sobre os dentes anteriores. A segunda área de trabalho é resultante da tendência da cabeça da mandíbula se recolocar em sua posição original na fossa mandibular (Fig. A-5, alavanca b). Clinicamente, no bruxismo com uma prematuridade em cêntrica como esta, a movimentação da mandíbula entre estes dois tipos de alavanca resulta em sintomas dentários, perda óssea ou sintomas musculares, nos músculos que elevam e retruem a mandíbula. Estes sintomas serão discutidos em maiores detalhes mais tarde. B. Contatos no lado de balanceio ALAVANCA CLASSE II P F W Contato do lado de balanceio Fig. A-6 A Fig. A-3 mostrou a alavanca normal Classe III da mandíbula no plano coronal durante a mastigação. Agora vamos examinar o que acontece quando é introduzido um contato no lado de balanceio e como isto muda a alavanca normal da mandíbula de uma alavanca Classe III para uma alavanca Classe II (Fig. A-6). Como exemplo, a boca é aberta e a mandíbula é girada para a direita para mastigar o alimento deste lado. Neste momento, a cabeça da mandíbula do lado esquerdo foi, progressivamente, levada para baixo, para frente e para mesial, na eminência articular. A cabeça da mandíbula direita está assentada em sua fossa e os músculos elevadores iniciam o fechamento da mandíbula. Se neste instante houver um toque na vertente do molar do lado esquerdo (um contato prematuro no lado de balanceio), o fulcro continua sendo a cabeça da mandíbula do lado direito (F), o trabalho continua sendo feito nos dentes do lado direito (W), mas a prematuridade gera um fechamento mais forçado por parte da musculatura do lado esquerdo devido ao contato no dente. Isto resulta em uma alavanca Classe II como mostrado na Fig. A-6. No bruxismo, os músculos elevadores esquerdos, definitivamente, iriam gerar a força para esta alavanca.

I-A-7 Caso o contato do molar esquerdo, neste exemplo, seja severo o suficiente, é possível que este se torne o fulcro deste sistema de alavanca resultando em uma alavanca Classe I (Fig. A-7, alavanca a). W W alavanca a alavanca b F P P F ALAVANCAS CLASSE I FULCRO Fig. A-7 Nestas circunstâncias, há uma tendência de se levar a cabeça da mandíbula direita para sua fossa e restaurar o fulcro no sistema de alavanca (Fig. A-7, alavanca b). Neste instante o trabalho (W) é representado pelos músculos elevadores do lado direito se contraindo com o intuito de recolocar a cabeça da mandíbula direita em sua posição original. Isto também representa uma alavanca Classe I que tende a produzir espasmos musculares, sintomas dentários, mobilidade e perda óssea vestibular e lingual, especialmente no dente com contato prematuro do lado de balanceio, que está atuando com fulcro. C. Ângulo incisal versus Ângulo da eminência articular Outro fator no design oclusal que pode criar diversas situações de alavancas é referente à relação entre o ângulo incisal versus o ângulo da eminência articular. Quando a mandíbula é posicionada em protrusiva com os incisivos de topo-a-topo, e leva-se para o padrão de relação cêntrica, se existir diferenças horizontais e/ou verticais entre estas estruturas que criem um ângulo de movimento anterior menor que o da eminência, irá ocorrer um contato pesado no molar (Fig. A-8). Ou, se o ângulo I (ângulo incisal) for menor que o ângulo E (ângulo da eminência), quando existir uma sobreposição horizontal ou vertical, irá ocorrer um forte contato no molar no trajeto para a cêntrica. A situação ideal seria: o ângulo incisal deve ser o mesmo (relação de 1:1) ou maior que o ângulo da eminência para prevenir o contato pesado no molar e a alavanca destrutiva resultante. Os diagramas de alavancas que explicam esta situação estão nas figuras A-2, A-4 e A-5.

I-A-8 I vs. E = 1:1 = Harmonia I > E = Desoclusão dos molares alavanca CLASSE III Bom I < E = Fulcro no molar alavanca CLASSE I Ruim Fig. A-8 D. Alavancas individuais de cada dente Dr. Frank Celenza, em sua série de vídeos sobre Oclusão e a Articulação Temporomandibular no programa de vídeo-cassete Dentistry for the 70 s, produzido pelo Health Information Systems, discute a alavanca dentária. Dr. Niles Guichet, em suas aulas, também descreve o dente como um sistema de alavanca. A alavanca dentária existe apenas quando o dente recebe uma força ou carga lateral. O fulcro da alavanca dentária está na posição central do suporte ósseo da estrutura radicular (Fig. A-9). FORÇA compressão o s s o s s tensão FULCRO tensão compressão Fig. A-9 Quando uma força lateral é exercida sobre um dente, ocorrem zonas de compressão e de tensão nas fibras da membrana periodontal e no osso alveolar adjacente. Estas áreas são opostas, abaixo e acima da área de fulcro na raiz do dente (Fig. A-9). A relação normal entre coroa e raiz é de 1:2. Como exemplo, um dente com 10 mm de coroa terá, geralmente, 20 mm

I-A-9 de raiz, o que é favorável para resistir às forças de alavanca enquanto o osso de suporte está em condições normais e cobre todo o comprimento da raiz. Vamos comparar um dente com suporte ósseo normal versus um dente que perdeu metade do osso de suporte alveolar por doença periodontal (Fig. A-10). Força Força de 100 lbs Coroa 10 mm Força Fulcro Raiz 20 mm 10 mm Fulcro 5 mm F x D = R F x D = R 100 lbs x 20 mm = 2000 lbs 100 lbs x 25 mm = 2500 lbs de resistência de resistência Fig. A-10 Nestas circunstâncias, aumentamos em 20% a força de resistência que deve ser exercida pelas estruturas de suporte alveolar para resistir ao movimento dentário, no entanto, há agora metade da área de suporte para resistir a esta força. Isto pode facilmente exceder a capacidade do periodonto de absorção de stress. Deste exemplo de alavanca dentária podemos ver que um de nossos objetivos deve ser eliminar forças laterais, como os contatos no lado de balanceio e de trabalho. Além disso, toda força lateral existente deve ser colocada nos dentes com maior possibilidade de resistir a estas forças. Esta é outra razão para eliminarmos os contatos, em trabalho e balanceio, através da desoclusão pelo canino, como iremos descrever mais adiante. Também neste exemplo podemos ver que dentes que perderam parte de seu suporte alveolar devido à doença periodontal devem ter consideração especial quanto à oclusão, distribuição de forças, etc. Destes exemplos podemos ver que os sistemas de alavancas têm um papel extremamente importante na oclusão. Estes são os fatores científicos que ajudam a confirmar o antigo dito que se um paciente não tem uma oclusão harmoniosa, uma das três situações irá ocorrer: A. Um desgaste severo dos dentes, B. Danos nas estruturas de suporte, C. Sintomatologia na articulação temporomandibular ou na musculatura.

III. IV. I-A-10 DINÂMICA DOS MOVIMENTOS MANDIBULARES A. Os músculos movimentam a mandíbula, B. A estrutura óssea guia o movimento, C. Os ligamentos limitam o movimento (junto com outras estruturas anatômicas que também são fatores limitantes, como o processo coronoide). PROPÓSITOS DO MOVIMENTO MANDIBULAR E. Funcional 1. Mascar (Mastigação) 2. Engolir (Deglutição) 3. Falar (Fonética) F. Não-funcional, ou Parafuncional, ou Pervertidos 4. Bruxismo 5. Apertamento dentário 6. Hábitos (fumar cachimbo, morder lápis e outros hábitos) Se os movimentos mandibulares não estão sendo usados para propósitos nãofuncionais, ou parafuncionais, a oclusão se torna relativamente sem importância. Dr. Harry Lundeen apresentou parte da tabela a seguir comparando os fatores envolvidos na atividade funcional versus não funcional. Dr. Niles Guichet sugeriu o termo movimentos pervertidos, ao invés de atividades não-funcionais ou parafuncionais. Este pode ser um termo que descreva melhor esta situação e devemos dar-lhe uma séria consideração futuramente na terminologia odontológica. V. FUNCIONAL VS. NÃO-FUNCIONAL OU PARAFUNCIONAL FATOR FUNCIONAL NÃO-FUNCIONAL Duração do contato dentário por dia 4-10 min. 4 horas Magnitude da força aplicada 20-40 lbs./in. 2 Até 300 lbs./in. 2 Direção da força aplicada Vertical (aceitável) Horizontal / lateral (prejudicial) Sistema de alavanca Classe III (talvez Classe II) Classe II ou Classe I Tipo de contração muscular Isotônica* Isométrica* Influência ou proteção proprioceptiva Posição de fechamento da mandíbula Arco adaptativo A interferência dentária é evitada por condição reflexa O.C. ou O.R.C. Arco esqueletal O mecanismo neuromuscular protetivo está ausente Excêntrica Efeitos patológicos Nenhum ou mínimo Alterações patológicas variam de paciente para paciente * A contração muscular isométrica pode resultar em baixa circulação sanguínea com o acúmulo de ácido lático que conduz a câimbras, espasmos, etc.

I-A-11 Através desta tabela é fácil entender porque as atividades funcionais são relativamente não-importantes e porque o bruxismo ou parafunção são tão prejudiciais para o sistema estomatognático. O fator tempo junto com a direção de aplicação de força, tipo de alavanca, etc., explicam adequadamente os efeitos deletérios do bruxismo. A afirmação de que uma noite de bruxismo é igual a uma vida de mastigação é provavelmente verdadeira. VI. VII. A MANDÍBULA TEM QUATRO MOVIMENTOS DISTINTOS A. Rotação rotação pura, abertura e fechamento B. Laterotrusão uma cabeça da mandíbula rotaciona enquanto a outra translada C. Protrusão ambas as cabeças da mandíbula vão para frente D. Transdução movimento exclusivamente lateral, movimento de Bennett Ocorrem múltiplas combinações destes quatro movimentos básicos. A MANDÍBULA SE MOVE EM TRÊS PLANOS A. Movimentos no plano Sagital plano vertical - abertura e fechamento Neste plano estudamos: 1. Envelope de Movimentos (diagrama de Posselt) a) Relação cêntrica - R.C. b) Oclusão cêntrica - O.C. c) Oclusão de relação cêntrica - O.R.C. d) Posição de repouso e) Abertura e fechamento trajetos e padrões 2. Eixo de Rotação localização e importância 3. Plano de oclusão 4. Curva de Spee 5. Concavidade lingual dos dentes maxilares. A relação dos dentes anteriores overbite e overjet 6. Relação mesio-distal dos dentes Classe I, II, III 7. Ângulo da eminência B. Movimentos no plano Axial plano horizontal - protrusão e laterotrusão Neste plano estudamos: 1. Movimento de Bennett, ou transdução 2. Ângulo da eminência em relação a este plano 3. Movimento de protrusão 4. Direção das cúspides e sulcos no dente 5. Latero-retrusão versus latero-protrusão 6. Distância entre as cabeças da mandíbula C. Plano coronal ou frontal plano vertical - translação Neste plano estudamos: 1. Altura de cúspide e profundidade de fossa 2. Ciclo de mastigação

VIII. I-A-12 3. Movimentação médio-lateral com complexo articular 4. Latero-surtrusão versus latero-detrusão 5. Relação vestíbulo-lingual dos dentes 6. Dimensões do arco comprimento do arco dentário 7. Curva de Wilson 8. Distância entre as cabeças da mandíbula CINCO DETERMINANTES DO MOVIMENTO MANDIBULAR G. Deter minantes posteriores H. Articu lação fixa I. Determinante anterior fisiológico J. Mecanismo neuro-muscular proprioceptivo K. Estad o emocional, stress ou tensão do paciente ATM direita ATM esquerda Dentes ATM, polpa e tecido periodontal enviam impulsos nervosos para o funcionamento muscular (reflexos condicionados) Sistema nervoso central (S.N.C.) A ATM não está sob controle do dentista, a não ser por cirurgia Pode ser modificado pelo dentista a fonética e a estética são fatores limitantes Pode ser modificado diretamente, até certo ponto, alterando-se o terceiro determinante (Dentes) O stress emocional contribui para o bruxismo, espasmo muscular, queixas de DTM, etc. IX. ARCO DE FECHAMENTO DA MANDÍBULA A. Arco esquelético de fechamento O arco esquelético de fechamento é determinado pelas estruturas esqueléticas e pelo S.N.C.. Acreditamos que a mandíbula irá preferir utilizar este arco de fechamento se não houver nenhuma interferência dentária ou deflexão. Este fechamento leva à relação cêntrica ou à posição de rotação terminal da articulação. A ação funcional de deglutição oclui os dentes nesta posição neste arco de fechamento. B. Arco adaptativo de fechamento O arco adaptativo de fechamento da mandíbula é um arco direcionado pelo reflexo condicionado. Todo o mecanismo proprioceptivo neuro-muscular define o reflexo condicionado e guia este arco de fechamento. Este fechamento leva à oclusão cêntrica ou máxima intercuspidação dos dentes. Este arco adaptativo de fechamento é o utilizado na mastigação ou quando você diz ao paciente para fechar a boca tocando os dentes de trás. Este arco de fechamento pode ser considerado como o mecanismo protetivo natural, já que o arco pode ser modificado por vários estímulos, alterando então o reflexo condicionado. Se um dente se torna sensível, na poupa ou no periodonto, o mecanismo neuro-muscular irá programar um novo reflexo condicionado para proteger este dente. Este arco adaptativo não ocorre necessariamente apenas no plano sagital. Concomitantemente isto pode ocorrer em outros planos, visualizado como desvios

I-A-13 laterais. Este arco de fechamento é também conhecido como cêntrica habitual, etc. C. Arco voluntário de fechamento Há um arco voluntário de fechamento, ou controle voluntário sobre os movimentos mandibulares, que normalmente nunca é usado. Este tipo de movimento requer pensamento e, portanto, não pode ser reproduzido por longos períodos de tempo. Isto é semelhante ao controle voluntário da respiração; podemos conscientemente segurar o fôlego ou respirar mais rápido ou mais lentamente por um tempo limitado apenas. Este arco voluntário de fechamento da mandíbula é considerado de pouca significância já que é raramente usado. X. PORQUE NÃO DOIS ARCOS DE FECHAMENTO? Idealmente, o arco esquelético de fechamento (O.R.C.) e o arco adaptativo (O.C.) devem coincidir. Clinicamente, pesquisadores em várias disciplinas da odontologia procuram estabelecer uma coincidência entre O.C. e O.R.C.. Especialistas em prótese total têm estabelecido que ocorre uma reabsorção mais lenta das cúspides, maior eficiência na mastigação e maior estabilidade das bases protéticas existentes quando pacientes protéticos são providos com O.C. e O.R.C. coincidentes. Investigações feitas por periodontistas estabeleceram que um maior potencial para preservação de estruturas de suporte e recuperação mais rápidas de tecidos lesados ocorre quando existe uma coincidência entre O.C. e O.R.C.. Efeitos deletérios de várias magnitudes podem ocorrer quando estes arcos de fechamento não estão em harmonia. O grau destes efeitos irá variar de indivíduo para indivíduo, dependendo de vários fatores que não compreendemos totalmente atualmente, mas que categorizamos como adaptabilidade do paciente. Quando ocorrem efeitos deletérios, podemos resumir as causas e definir a lógica de sua ocorrência como: A. A alavanca Classe III conservativa é mais eficiente quando as cabeças da mandíbula estão na posição de rotação terminal da articulação (O.R.C.), quando uma força mínima muscular produz uma ação máxima. B. Quando estes dois arcos de fechamento não coincidem, frequentemente há um toque prematuro e deslize entre a O.R.C. e a O.C.. Isto é chamado de máoclusão. C. Este deslize introduz forças adversas ou forças não alinhadas com o longo eixo do dente. D. Estas forças adversas tendem a acentuar problemas periodontais. E. A deflexão resultante conduz a um desgaste e instabilidade do dente no arco dental. F. Esta deflexão também tende a predisposição de tensão e espasmo muscular ou outras queixas associadas a problemas da ATM. G. A presença de dois arcos de oclusão adicionada ao stress emocional aparentemente conduz a hábitos de bruxismo ou apertamento. H. A presença de dois arcos de oclusão leva a duas dimensões verticais de oclusão diferentes que podem resultar em ineficiência muscular. I. Nunca foi provado conclusivamente se as atividades parafuncionais se iniciam na O.R.C. ou O.C.. Portanto, parece-nos imperativo que estas duas posições se coincidam para que haja uma acomodação parafuncional assim como das

I-A-14 excursões funcionais laterais. Se a O.R.C. e a O.C. não são coincidentes, toda excursão excêntrica lateral irá estar em conflito com a guia da ATM. J. A R.C. é a única relação maxilo-mandibular que pode ser repetida rotineiramente. Portanto, nos parece ser lógico ter a O.R.C. e a O.C. coincidentes para que se mantenha uma relação anatômica mais constante entre as maxilas e, conseqüentemente, entre os dentes em oclusão. OCLUSÃO IDEAL Antes de discutirmos os vários conceitos de oclusão, devemos, primeiro, estarmos certos de que existe a tal oclusão ideal. Se assim for, quais são os critérios ou pré-requisitos para tal oclusão? Alguns autores rejeitam o termo Oclusão ideal e o substituem por um par de opostos: oclusão patológica versus fisiológica. Preferimos pensar que deve haver um tipo de oclusão que seja ótima. Lembre-se de que a palavra ideal é semelhante a infinito, pois pode se aproximar, mas nunca realmente se alcançar. Todas as outras oclusões, sem importar o nome que venham a ter, seriam pontos localizados em uma linha que vai de encontro com a oclusão ideal. Oclusão patológica Oclusão fisiológica aceitável OCLUSÃO IDEAL 1. Queixas musculares ou de DTM 1. Fatores do S.N.C. tensão ou stress emocional 2. Mobilidade, migração ou desgaste dentário 2. Saúde geral (sistêmica) 3. Patologias periodontais 3. Saúde dos tecidos locais, tolerância, tonicidade, etc. 4. Higiene oral, reabilitações, etc. Muitos pacientes vão ao consultório odontológico com má-oclusões obvias; no entanto, eles não apresentam queixas dentárias associadas à má-oclusão ou ao distúrbio oclusal. Como resultado desta observação comum, muitos dentistas têm se baseado em uma teoria de oclusão patológica versus fisiológica. Por definição, uma oclusão fisiológica aceitável é uma oclusão livre de queixas do paciente e de condições patológicas reconhecíveis, pelo dentista, no momento do exame. Seguindo esta teoria, não faríamos nada para equilibrar ou alterar nenhuma oclusão que seria fisiologicamente aceitável pelo paciente. No entanto, como podemos saber se o que é fisiologicamente aceitável hoje não se tornará patológico amanhã, mês que vem ou ano que vem? Há muitos fatores que permitem tal má-oclusão ser fisiologicamente aceitável para o paciente. A ausência de influência do S.N.C. ou tensão ou estresse emocional é provavelmente o maior fator. A idade do paciente, saúde bucal e geral, tolerância e tônus tecidual, higiene oral, são alguns outros fatores. Qualquer um destes fatores pode mudar a qualquer momento; portanto, parece-nos lógico estabelecer critérios para uma oclusão ideal. Tais critérios poderiam então ser usados como padrões para avaliar e analisar técnicas e conceitos de oclusão. A alteração ou equilíbrio profilático da oclusão destes pacientes pode também ser indicada. Devemos ter muito cuidado ao alterar uma oclusão fisiologicamente aceitável. Em alguns casos o equilíbrio entre o aceitável e o rejeitável é bem frágil. A

I-A-15 intervenção do dentista pode ser o mecanismo que irá desencadear os sintomas e levar a seqüelas. Quaisquer que sejam seus pensamentos quanto a este assunto, seja qual for a terminologia que prefira utilizar, deve haver um objetivo ou critério para a oclusão que procuramos. O simples fato de os pacientes se apresentarem com patologias oclusais reconhecíveis ou sintomas associados com doenças oclusais demonstra esta necessidade. Estes pacientes devem ser tratados e suas oclusões devem ser alteradas na tentativa de corrigir a situação. Portanto, alguns critérios são essenciais. Além desses pacientes com patologias oclusais, outros pacientes requerem extensos tratamentos restauradores devido à cárie, perda de dentes, dentes com mobilidade ou problemas periodontais avançados. Portanto, muitos pacientes, por necessidade, devem receber tratamentos restauradores com alterações em suas oclusões existentes. Isto amplia a necessidade da formulação de critérios para uma oclusão ideal. Como também, se tal oclusão se prova beneficial para estes pacientes, então nos parece lógico que estariam indicadas pequenas alterações profiláticas naqueles pacientes que não demonstram problemas no momento. Conforme o ditado um grama de prevenção equivale a um quilo de cura. I. O QUE CONSTITUI A DOENÇA OCLUSAL: As queixas e patologias reconhecíveis associadas com a doença oclusal, à qual nos referimos, podem ser listadas como: A. Problemas na articulação temporomandibular, como dor, crepitação, subluchação, estalos, etc. B. Espasmos ou queixas musculares associadas com qualquer músculo envolvido nos movimentos mandibulares. C. Outros tipos de dores referidas associadas com D.T.M. ou queixas musculares. (cabeça, ombro e pescoço). D. Desgaste oclusal ou incisal excessivo. E. Bruxismo, apertamento ou outros hábitos de morder. F. Patologias periodontais. Reinteirando: quaisquer que sejam seus pensamentos sobre este assunto, ou qualquer que seja a terminologia que prefira utilizar, qualquer que seja a razão para alterar uma oclusão, devemos estabelecer certos pré-requisitos e critérios para a oclusão que desejamos obter. II. Critérios gerais para tal oclusão podem ser listados como: CRITÉRIOS PARA UMA OCLUSÃO IDEAL A. Tudo o que fazemos deve levar a uma tensão ou extensão mínima do músculo para obter máxima eficiência. B. As forças devem ser alinhadas com o longo eixo dos dentes. Forças laterais ou adversas devem ser eliminadas. C. O resultado final deve ser confortável para o paciente, a presença de dentes em sua boca deve ser para ele algo inconsciente. D. Estabilidade dos dentes no arco dental. Os dentes não devem ter mobilidade, migrar ou mudar de posição após o tratamento. E. Todos os elementos envolvidos na oclusão devem estar em harmonia. Nenhum componente deve ditar a ação de outros componentes em nenhum movimento da mandíbula.

I-A-16 F. Deve-se ter um mínimo de desgaste ou degeneração e um máximo de saúde de todos os elementos envolvidos, após o término do tratamento. G. Deve-se conseguir contato, contorno e forma externa dentária apropriadas para se manter a saúde periodontal, bem como oclusal. H. Deve-se conseguir uma mesa oclusal estreita para melhor direcionar as forças ao longo eixo dos dentes, para melhorar a eficiência da função. I. Os dentes não devem estar travados em nenhuma posição, a liberdade para todos os movimentos excursivos é essencial. J. O arco esquelético de fechamento (O.R.C.) e o arco adaptativo de fechamento (O.C.) devem estar harmônicos entre si. K. O contato inicial dos dentes posteriores deve ser uniforme e ao mesmo tempo. Nenhum contato oclusal deve direcionar ou desviar o fechamento. L. Todas as cúspides cêntricas devem entrar em contato com o dente oposto de forma igual. Idealmente, as cúspides vestibulares dos dentes mandibulares e as cúspides palatinas dos dentes maxilares devem ser as cúspides cêntricas. M. Este contato inicial deve ser um contato de múltiplos pontos pequenos, e não grandes áreas de contato oclusal. N. Este contato inicial deve ocorrer em posição de fechamento, com uma dimensão vertical mínima, que é a dimensão vertical estabelecida em qualquer caso específico. O. Os dentes devem estar livres para funcionar como grupos, sem a interferência de outros grupos. 1. Os incisivos devem poder cortar ou segurar alimentos bem finos, como uma alface, sem interferência posterior. 2. Os caninos devem estar livres para segurar ou cortar alimentos eficientemente sem interferências posteriores ou anteriores. 3. Os dentes posteriores devem conseguir macerar alimentos eficientemente sem interferências anteriores, de incisivos ou caninos. P. A dimensão vertical deve permitir uma posição de repouso fisiológica, com um espaço funcional disponível entre as arcadas. Q. Deve-se dar consideração ao posicionamento dos dentes anteriores para a harmonia da oclusão. A concavidade lingual apropriada dos dentes anteriores da maxila é um ingrediente essencial para a inter-relação com os dentes anteriores da mandíbula. I. TIPOS DE OCLUSÃO FATORES PARA A CONSEPÇÃO DA OCLUSÃO A. Oclusão balanceada bilateral As primeiras pesquisas sobre oclusão foram feitas por protesistas para próteses totais. Já que os dentes na dentadura total estão presos uns aos outros em uma unidade, é possível se deslocar um lado da prótese se houver um contato pesado no lado oposto. Por este motivo, estes protesistas formularam a oclusão do tipo balanceada bilateral. Já que a maioria das pesquisas sobre oclusão foi orientada neste campo da odontologia, houve uma grande influência sobre o tratamento da dentição natural. Portanto, a maioria dos conceitos e técnicas iniciais de oclusão incorporaram o tipo de contato balanceado bilateral em suas filosofias para

I-A-17 a oclusão de dentes naturais. Como resultado, os conceitos mais antigos tinham muitas falhas, pois eles reconstruíam a oclusão do paciente para este tipo de contato oclusal. Hoje já é aceito que a oclusão balanceada bilateral só pode ser usada para oclusão de prótese total. Nem mesmo os protesistas ainda aderem estritamente à teoria de que é necessário ter todos os dentes no lado de balanceio mantendo contato, usualmente apenas um molar é considerado suficiente. Estudos posteriores, conduzidos principalmente por periodontistas, têm mostrado que os contados dentais no lado de balanceio são extremamente destrutivos para as estruturas de suporte. Como resultado disto, como também de outros estudos e observações, a oclusão balanceada bilateral não é mais recomendada para a oclusão de dentes naturais. Pré-requisitos para a Oclusão Balanceada Bilateral a. Posição Cêntrica: todos os dentes posteriores devem estar em contato, mesmo quando a mandíbula está fechada em relação cêntrica (O.R.C.). Os dentes anteriores devem ter uma folga mínima. Uma exceção é a relação de Classe III esquelética, onde os dentes anteriores devem tocar junto com os posteriores em O.R.C. b. Posições excêntricas: (1) Laterotrusão (a) Posição de teste do lado de trabalho deve ter as vertentes das cúspides vestibulares dos dentes superiores em contato íntimo com as vertentes das cúspides vestibulares dos dentes inferiores no lado de trabalho. O lado de trabalho é o lado em que a cabeça da mandíbula rotaciona. (b) Posição de teste do lado de balanceio. Os dentes do lado oposto ao lado de trabalho devem ter um contato de balanceio entre a cúspide lingual dos dentes superiores e a cúspide vestibular dos dentes inferiores. O lado de balanceio é o lado oposto ao lado de trabalho, ou o lado da cabeça da mandíbula orbitante. (2) Posição de teste protrusivo é a posição em que a incisal dos seis dentes anteriores maxilares estão em contato com a incisal dos oito dentes mais anteriores da mandíbula. Esta posição de teste deve ter um contato de balanceio no último molar; usualmente, a cúspide mesio-lingual do último molar da maxila toca a crista marginal distal do último molar inferior. B. Oclusão Balanceada Unilateral Depois que os estudos estabeleceram que os contatos do lado de balanceio eram destrutivos para a dentição natural, a idéia do balanceio bilateral foi abandonada para bocas dentadas. Muitos dentistas naquele tempo, simplesmente eliminaram os conceitos de contato em balanceio da velha teoria e mantiveram o restante da teoria de oclusão balanceada bilateral. Nasceu então a teoria da oclusão balanceada unilateral. Pré-requisitos para a Oclusão Balanceada Unilateral a. Posição Cêntrica: todos os dentes posteriores devem estar em contato, mesmo quando a mandíbula está fechada em relação cêntrica (O.R.C.). Os dentes anteriores podem ou não tocar nesta posição. b. Posições excêntricas: (1) Laterotrusão

C. Desoclusão I-A-18 (a) Posição de teste do lado de trabalho deve ter as vertentes das cúspides vestibulares dos dentes superiores em contato íntimo com as vertentes das cúspides vestibulares dos dentes inferiores no lado de trabalho. O lado de trabalho, novamente, é o lado em que a cabeça da mandíbula rotaciona. (b) Posição de teste do lado de balanceio. Não deverá haver qualquer tipo de contato no lado oposto, ou lado de balanceio. (2) Posição de teste protrusivo. Não deverá haver nenhum tipo de contato nos dentes posteriores quando os seis dentes anteriores superiores estiverem em contato com os oitos dentes inferiores mais anteriores, topo-a-topo, na posição de teste protrusivo. Quando a oclusão balanceada bilateral foi abandonada para os dentes naturais, um outro grupo de dentistas veio com um ideal totalmente diferente para a oclusão de dentes naturais. Eles notaram a proeminência do dente canino em animais carnívoros (inclusive no homem) e concluíram que um dos propósitos deste dente era o de desocluir, ou separar, todos os dentes posteriores durante os movimentos excêntricos. Como resultado destas observações, um terceiro tipo de relação de contatos dentais foi formulado e nomeado de desoclusão. As razões para esta oclusão serão discutidas em detalhes mais tarde. II. Pré-requisitos para a Desoclusão a. Posição Cêntrica: todos os dentes posteriores devem estar em contato, mesmo quando a mandíbula está fechada em relação cêntrica ou oclusão de relação cêntrica. Os dentes anteriores devem quase tocar. b. Posições excêntricas: (1) Laterotrusão (a) Posição de teste do lado de trabalho deve ter, sempre que possível, o canino superior em contato com a cúspide do canino inferior, ponta a ponta. É permissível que se tenham outros dentes anteriores em contato quando nesta posição. Não deverá ter qualquer contato em dentes posteriores, uma vez que a mandíbula deixe a posição de relação cêntrica. (b) Posição de teste do lado de balanceio. Não deverá haver qualquer tipo de contato no lado de balanceio, ou lado em que a cabeça da mandíbula realiza movimento de órbita. (2) Posição de teste protrusivo. Não deverá haver nenhum tipo de contato nos dentes posteriores quando qualquer um dos seis dentes anteriores superiores estiver em contato com qualquer um dos oitos dentes inferiores mais anteriores, em qualquer grau do movimento de protrusão. TIPOS DE POSICIONAMENTOS DE CÚSPIDES D. Cúspide Ameia Este é o tipo de posicionamento de cúspide estabelecido na velha montagem de prótese total ideal; variações desta relação são frequentemente vistas na dentição normal. É basicamente a relação entre um dente com dois dentes, encontrada em todos os dentes exceto o incisivo central inferior e o último molar superior. Cada dente do maxilar está distal e vestibularmente relacionado a seu correspondente inferior.

E. Posições Cêntricas: CÚSPIDE VESTIBULAR INFERIOR I-A-19 ÁREA DE CONTATO NO DENTES SUPERIORES (Fig. A-11) 1 pré-molar ameia entre canino e 1 pré superiores 2 pré-molar ameia entre 1 e 2 pré superiores 1 molar (cúspide M-V) ameia entre 2 pré e 1 molar superiores 1 molar (cúspide D-V) fossa central do 1 molar superior 1 molar (cúspide Distal) fossa distal do 1 molar superior 2 molar (cúspide M-V) ameia entre 1 e 2 molar superiores 2 molar (cúspide D-V) fossa central do 2 molar superior Fig. A-11 A partir disto, podemos ver que todas as cúspides vestibulares dos dentes inferiores estão em uma relação de contato com uma ameia entre dentes superiores, exceto: a. A cúspide Disto-Vestibular do 1 molar inferior, que toca a fossa central do 1 molar superior. b. A cúspide Distal do 1 molar inferior que toca a fossa distal do 1 molar superior. c. A cúspide Disto-Vestibular do 2 molar inferior que toca a fossa central do 2 molar superior. CÚSPIDE PALATINA SUPERIOR ÁREA DE CONTATO NO DENTES INFERIORES (Fig. A-12) 1 pré-molar fossa distal do 1 pré inferior 2 pré-molar fossa distal do 2 pré inferior 1 molar (cúspide M-P) fossa central do 1 molar inferior 1 molar (cúspide D-P) ameia entre 1 e 2 molar 2 molar (cúspide M-P) fossa central do 2 molar inferior 2 molar (cúspide D-P) distal do 2 molar inferior

I-A-20 Fig. A-12 A partir disto, podemos ver que todas as cúspides palatinas dos dentes superiores estão em uma relação de contato com uma fossa, exceto: a. A cúspide Disto-Palatina do 1 molar superior toca na ameia entre o 1 e 2 molares inferiores. b. A cúspide Disto-Palatina do 2 molar superior não está realmente em contato, mas há uma relação dele com a borda distal do 2 molar inferior. F. Posições Excêntricas: a. Laterotrusão (1) Posição de teste do lado de trabalho: Cúspides vestibulares (Fig. A-13) A posição de teste do lado de trabalho mostra que todas as inclinações mesiais e distais das cúspides vestibulares estão em uma relação de interdigitação com o dente correspondente, no arco oposto. Todas as pontas de cúspide vestibulares dos dentes superiores estão em uma relação com uma ameia, exceto: (a) A ponta da cúspide Mésio-Vestibular do 1 molar superior está no sulco vestibular do 1 molar inferior. (b) A cúspide Disto-Vestibular do 1 molar superior está no sulco distovestibular do 1 molar inferior. (c) A cúspide Mésio-Vestibular do 2 molar superior está no sulco Vestibular do 2 molar inferior. Todas as cúspides vestibulares dos dentes inferiores estão em uma relação com uma ameia, exceto: (a) A ponta de cúspide Disto-Vestibular do 1 molar inferior está no sulco vestibular do 1 molar superior. (b) A ponta de cúspide distal do 1 molar inferior toca a vertente distal da cúspide disto-vestibular do 1 molar superior. (c) A ponta de cúspide Disto-Vestibular do 2 molar inferior está no sulco vestibular do 2 molar superior.

I-A-21 Fig. A-13 (2) Posição de teste do lado de trabalho: Cúspides palatinas (Fig. A-14) A posição de teste do lado de trabalho também mostra que todas as vertentes mesiais e distais das cúspides palatinas estão em uma relação de interdigitação com os destes antagonistas, no arco oposto. Todas as cúspides palatinas dos dentes superiores estão em uma relação com uma fossa, exceto: (a) A cúspide Disto-Palatina do 1 molar superior está na ameia entre o 1 e o 2 molares inferiores. (b) A cúspide Disto-Palatina do 2 molar superior está na borda distal do 2 molar inferior. Todas as pontas de cúspide linguais dos dentes inferiores estão em uma relação com uma ameia, exceto: (a) A cúspide Disto-Lingual do 1 molar inferior está no sulco lingual do 1 molar superior. (b) A cúspide Disto-Lingual do 2 molar inferior está no sulco lingual do 2 molar superior. Fig. A-14

G. Cúspide - Fossa I-A-22 Este tipo de posicionamento de cúspide leva as cúspides vestibulares dos dentes inferiores para as fossas de seus antagonistas superiores. As cúspides palatinas dos superiores são posicionadas na fossa de seus antagonistas inferiores. A relação de cúspide-fossa direciona melhor as forças no longo eixo dos dentes. Isto tende a estabilizar as posições individuais dos dentes e mantêm os dentes em suas respectivas posições no arco dental. Isto também tende a prevenir a impactação de alimentos entre os dentes, já que não há pontas de cúspides tocando no espaço interdental, forçando os dentes a se separarem e impactando comida na gengiva papilar. Há uma menor tendência de desgaste da ponta de cúspide, que também tende a melhorar a estabilidade dos dentes no arco dental. Idealmente, a relação de cúspide fossa é o contato de um dente com um dente, e não de um dente com um arranjo de dois dentes. Obviamente isto pode também ser uma relação entre um dente e dois dentes. H. Posição Cêntrica: CÚSPIDE VESTIBULARES INFERIORES ÁREA DE CONTATO NO DENTES SUPERIORES (Fig. A-15) 1 pré-molar fossa mesial do 1 pré superior 2 pré-molar fossa mesial do 2 pré superior 1 molar (cúspide M-V) fossa mesial do 1 molar superior 1 molar (cúspide D-V) fossa central do 1 molar superior 1 molar (cúspide Distal) fossa distal do 1 molar superior 2 molar (cúspide M-V) fossa mesial do 2 molar superior 2 molar (cúspide D-V) fossa central do 2 molar superior CÚSPIDE PALATINA SUPERIOR Fig. A-15 ÁREA DE CONTATO NO DENTES INFERIORES (Fig. A-16) 1 pré-molar fossa distal do 1 pré inferior 2 pré-molar fossa distal do 2 pré inferior 1 molar (cúspide M-P) fossa central do 1 molar inferior 1 molar (cúspide D-P) fossa distal do 1 molar 2 molar (cúspide M-P) fossa central do 2 molar inferior 2 molar (cúspide D-P) fossa distal do 2 molar inferior

I-A-23 Fig. A-16 I. Posições Excêntricas: a. Laterotrusão (1) Posição de teste do lado de trabalho: Cúspides vestibulares (Fig. A-17) A posição de teste do lado de trabalho mostra uma interdigitação entre as vertentes distais e mesiais das cúspides vestibulares, no entanto, elas não estão tocando a área interdental. Os pré-molares tendem a passar por notches (corte em V) conhecidos como Thomas Notch (em homenagem ao Dr. Peter K. Thomas que originou o enceramento funcional cúspide-fossa). Estes notches dos pré-molares estão localizados nas vertentes mesiais das cúspides vestibulares dos dentes superiores, e nas vertentes distais das cúspides vestibulares inferiores. As pontas de cúspide dos molares superiores passam pelos sulcos dos dentes inferiores. As cúspides vestibulares dos dentes inferiores passam pelos sulcos acessórios ou suplementares nas cúspides vestibulares dos molares superiores. Fig. A-17 (2) Posição de teste do lado de trabalho: Cúspides linguais (Fig. A-18) A posição de teste do lado de trabalho mostra uma relação entre as vertentes distais e mesiais das cúspides linguais semelhantes ao das cúspides vestibulares.

I-A-24 Fig. A-18 J. Contados dentários de acordo com as posições da mandíbula K. Oclusão de Relação Cêntrica (O.R.C.): Este tipo de contato dentário harmoniza os arcos de fechamento da mandíbula dos tipos esquelético e adaptativo de forma que estes coincidam, e sejam um só; O.R.C. igual a O.C.. As razões para se ter estes dois arcos de fechamento coincidentes foram listadas nas páginas anteriores, quando discutimos os movimentos mandibulares. L. Oclusão de Relação Cêntrica (O.R.C.) mais Oclusão Cêntrica (O.C.): Este tipo de contato dentário orienta a oclusão do paciente para a relação cêntrica, ou posição de rotação terminal da mandíbula. Então mantém, ainda, a oclusão cêntrica, ou arco adaptativo de fechamento. A harmonia entre estas duas posições é provida de forma que não haja nenhuma deflecção entre O.R.C. e O.C.. Esta harmonia é frequentemente referida como cêntrica longa. M. Oclusão Cêntrica (O.C.): Como mencionado previamente, muitos acreditavam na teoria da oclusão fisiológica versus patológica. Estas pessoas não acreditam em mudar a oclusão fisiologicamente aceitável. Elas iriam fazer qualquer restauração necessária na intercuspidação dentária máxima existente ou O.C.. Ainda, não equilibrariam o paciente que apresentasse uma oclusão fisiologicamente aceitável. Esta área foi discutida em detalhes na seção sobre oclusão ideal. Esta teoria certamente parecenos grossamente inadequada, já que muitos pacientes têm uma oclusão patológica. Por isto e muitas outras razões, mencionadas previamente, este tipo de abordagem somente deveria ser aceita para crianças cujas oclusões ainda não estão finalizadas devido ao desenvolvimento e crescimento incompletos. SUMÁRIO DE FATORES PARA OS CONCEITOS DE OCLUSÃO TIPOS DE OCLUSÃO TIPOS DE POSICIONAMENTO DE CÚSPIDES Oclusão balanceada bilateral Cúspide - ameia O.R.C. TIPOS DE CONTATOS DENTÁRIOS DE ACORDO COM A POSIÇÃO DA MAND. Oclusão balanceada unilateral Cúspide fossa O.R.C. + O.C. Desoclusão O.C.