Aparelho de Protrusão Mandibular FLF FLF Mandibular Protusion Apparates Coluna Como Se Faz José Fernando Castanha Henriques 1 Deborah Brindeiro 2 Wilana Moura 3 Introdução A má oclusão de Classe II é a má oclusão mais frequente nos consultórios e possui uma prevalência na população brasileira de aproximadamente 55% 15 Existem diferentes opções de tratamento para essa má oclusão, incluindo o uso de aparelhos funcionais fixos. Segundo Coelho Filho 5, quando a opção de tratamento sem extrações é a escolhida, a tendência atual é a utilização dos aparelhos funcionais fixos, pois esses não dependem da colaboração do paciente. Esses aparelhos podem ser utilizados em diferentes casos, incluindo o tratamento de pacientes adultos, o que se tornou uma realidade na prática ortodôntica 7. O primeiro propulsor mandibular fixo, o aparelho de Herbst, foi criado por Emil Herbst em 1909 e aceito pela comunidade após os estudos realizados por Pancherz em 1979 8,9,10,11,12,13. De acordo com os estudos de Pancherz, os principais efeitos do aparelho Herbst são restrição ou redirecionamento do crescimento da maxila, aumento no crescimento mandibular; aumento da altura facial ântero-inferior (AFAI) e redução da convexidade facial, e melhora do perfil. Entretanto o aparelho de Herbst possui algumas desvantagens como elevado custo, rigidez, necessidade de um trabalho laboratorial e bandas especiais 14. Em 1995, Coelho Filho 7 procurou uma alternativa para o tratamento da Classe II e desenvolveu o Aparelho de Protração Maxilar (APM) que apresentaria como vantagens fabricação simples, baixo custo, baixo índice de quebras, conforto ao paciente e instalação rápida. Após a introdução do APM I, algumas modificações foram realizadas para melhorar o desempenho do aparelho e novas versões foram criadas. Para construção do APM II, dois segmentos de arcos de fio 0, 032 com loops nas suas extremidades e uma mola de secção aberta foram utilizados. O APM III passou a ser confeccionado com tubos telescópicos 2. O APM IV foi desenvolvido com o redesenho da adaptação do tubo telescópico intermaxilar ao arco superior para completar o processo de estabilidade do aparelho 3,4. Uma modificação no APM IV foi apresentada em 2002 por Fontão, Albuquerque e França 6. A modificação consistiu na alteração da trava molar, o que permitiu a inserção do aparelho pela mesial do tubo triplo do molar superior para facilitar a instalação e remoção do aparelho. Esse aparelho foi denominado de FLF. O FLF manteve características da proposta inicial do APM, como o baixo custo, facilidade de confecção e possibilidade de movimentos de abertura e lateralidade. 1 Especialista, Mestre, Doutor e PHD em Ortodontia FOB/USP, Professor titular FOB/USP. 2 Especialista, Mestre e Doutoranda em Ortodontia FOB/USP. 3 Mestre em Ortodontia Centro de Pesquisas Odontológicas SLMandic, Doutoranda em Ortodontia FOB/USP, Coordenadora do curso de Ortodontia ABCD Leste /PI. E-mail do autor: wilanamoura@gmail.com Recebido para publicação: 23/04/2018 Aprovado para publicação: 07/05/2018 Como citar este artigo: Henriques JFC, Brindeiro D, Moura W. Aparelho de Protrusão Mandibular FLF. DOI: 10.24077/2018;1142-CCSF1520
16 Descrição do Aparelho O aparelho FLF pode ser confeccionado, conforme descrito por Fontão, Albuquerque e França 6 ou pode ser adquirido como aparelho pré-fabricado, vendido em um único tamanho (Figura 1) - (FGF produtos ortodônticos, São João da Boa Vista, São Paulo, Brasil). O aparelho FLF é composto por dois componentes: o maxilar e o mandibular (Figuras 2A e 2D). O componente maxilar é constituído por um tubo telescópico (Figura 2B), o qual permite o encaixe na haste mandibular e pela trava molar (Figura 2C) que é fixada através de uma articulação simples ao tubo telescópico. O componente mandibular é formado por uma haste metálica rígida (Figura 2E) com dobra de 90 graus na extremidade inferior (Figura 2F), realizada para permitir o encaixe do aparelho no arco inferior. Figura 1 Aparelho FLF. Figura 2 Componentes do aparelho FLF. A) Componente maxilar, B) tubo telescópico, C) trava molar, D) componente mandibular, E) haste metálica e F) dobra de 90 graus na haste mandibular. Pré-requisitos para instalação do aparelho Para instalação do aparelho alguns pré-requisitos são necessários e serão discriminados abaixo: 1. Necessidade de tubos triplos com entrada para AEB nos primeiros molares, voltados para cervical; 2. Necessidade de alinhamento e nivelamento até o fio 0.017x0.025 nos aparelhos com slot 0.018x0.030 e até o fio 0.019x0.025 nos aparelhos com slot 0.022x0.030. 3. Amarração de todos os dentes inferiores com amarrilho conjugado. Instalação do aparelho Primeiro, deve-se confeccionar dois loops no arco inferior 0.019x0.025 de aço na distal de caninos (Figura 3). Esse arco deve ser instalado na boca com os loops voltados para oclusal e uma dobra na distal do molar deve ser realizada para minimizar a vestibularização dos incisivos inferiores. Figura 3 Arco inferior com loops confeccionados.
17 A sequência clínica de instalação do FLF é apresentada nas Figuras 4 a 11 e descrita abaixo: 1. Encaixar a trava molar do componente maxilar no tubo molar para determinar o tamanho do aparelho, que deve ser suficiente para promover o avanço mandibular até a posição de topo. Uma dica clínica para realizar essa medição é posicionar o componente maxilar até a região do canino superior e fazer uma marcação na altura da haleta mesial do bráquete do canino. Essa marcação irá proporcionar o avanço desejado (Figura 4). Figura 6 Determinação do tamanho da haste mandibular. Figur 4 Determinação do tamanho do componente maxilar. Com o auxílio de um disco de carborundum, um corte deve ser realizado no local da marcação realizada no componente maxilar (Figura 5). Figura 7 Corte da haste mandibular. Antes de instalar o aparelho diretamente na boca, deve-se destemperar o fio da trava molar para facilitar a realização da dobra que irá fixar a trava molar no tubo do primeiro molar (Figura 8). Figura 5 Corte do componente maxilar. O comprimento do componente mandibular é determinado pelo comprimento do componente maxilar como apresentado na Figura 6. Um alicate de corte para fio grosso pode auxiliar no corte da haste mandibular (Figura 7). Figura 8 Destemperamento do fio da trava molar. Henriques JFC, Brindeiro D, Moura W.
18 A instalação deve ser iniciada pela inserção da parte reta da haste mandibular de lingual para vestibular até a dobra de 90 graus como mostrado nas Figuras 9 e 10. Figura 12 Encaixe da trava molar no tubo para AEB do primeiro molar superior. Figura 9 Inserção da haste mandibular. Após encaixe da trava molar, uma dobra distal deve ser realizada nessa trava para promover a fixação do aparelho no arco superior. A realização dessa dobra pode ser facilitada com o uso do alicate Weingart (Figura 13). Figura 10 Inserção da haste mandibular. Posteriormente, o tubo telescópico do componente maxilar deve ser encaixado na haste mandibular e com o conjunto acoplado, a trava molar deve ser inserida no tubo para AEB do primeiro molar superior, como apresentado nas Figuras 11 e 12. Figura 13 Realização da dobra distal na trava molar. A mesma sequência deve ser repetida para o lado oposto. As Figuras 14 e 15 mostram as fotos intra e extraorais logo após a instalação do aparelho FLF. Deve-se verificar os movimentos excursivos de lateralidade e máxima abertura. Orientar o paciente sobre a nova posição mandibular e cuidados com o aparelho. Figura 11 Encaixe do tubo telescópico na haste mandibular.
19 A B Figura 14 (A-C) Fotos intraorais logo após a instalação do aparelho FLF. C A B C Henriques JFC, Brindeiro D, Moura W.
20 D E Figura 15 (A-E) Fotos extraorais logo após a instalação do aparelho FLF. Conclusão A busca por tratamentos com tempo reduzido e por aparelhos que não necessitem da colaboração integral do paciente é crescente. O FLF é uma boa opção para correção das más oclusões de Classe II, com resultados clínicos comprovados e evidenciados na literatura. Este artigo procurou descrever e clarificar os passos para a utilização do aparelho FLF. Referências 1. Coelho Filho C. Clinical applications of the mandibular protraction appliance. J. clin. orthod. 1997; 31:92-102. 2. 2. Coelho Filho C. The Mandibular Protraction Appliances n. 3. J Clin Orthod. 1998; 32:379-384. 3. Coelho Filho CM. Mandibular Protraction Appliance IV-An improved MPA is described and illustrated. J Clin Orthod. 2001; 35:18-26. 4. Coelho Filho CM. O aparelho de proteção mandibular IV. Rev Dent Press Ortodon Ortop Max. 2002; 7:49-60. 5. Coelho Filho CM. Clinical application of the mandibular protraction appliance in upper lateral ageneses and in asymmetric cases. Texas Dent J. 2002; 119:618-626. 6. Fontão JG, Albuquerque RCF, Souza PL. Aparelho FLF: uma opção de aparelho protrator mandibular. Rev Clín Ortod Dental Press 2003; 1:43-50. 7. Furquim BD, Henriques JFC, Janson G, Siqueira DF, Furquim LZ. Effects of mandibular protraction appliance associated to fixed appliance in adults. Dent Press J Orthod. 2013; 18:46-52. 8. Hägg U, Pancherz H. Dentofacial orthopaedics in relation to chronological age, growth period and skeletal development. An analysis of 72 male patients with Class II division 1 malocclusion treated with the Herbst appliance. Eur J Orthod. 1988; 10:169-176. 9. Konik M, Pancherz H, H. K. The mechanism of Class II correction in late Herbst treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997; 112:87-91. 10. Pancherz H. Treatment of Class II malocclusions by jumping the bite with the Herbst appliance: a cephalometric investigation. Am J Orthod. 1979; 76:423-442. 11. Pancherz H. The effect of continuous bite jumping on the dentofacial complex: a follow-up study after Herbst appliance treatment of Class II malocclusions. Eur J Orthod. 1981; 3:49-60. 12. Pancherz H. The mechanism of Class II correction in Herbst appliance treatment: a cephalometric investigation. Am J Orthod. 1982; 82:104-113. 13. Pancherz H, Hägg U. Dentofacial orthopedics in relation to somatic maturation: an analysis of 70 consecutive cases treated with the Herbst appliance. Am J Orthod. 1985; 88:273-287. 14. Pancherz H. The effects, limitations, and long-termdentofacial adaptations to treatment with the herbst appliance. Sem Orthod. Elsevier, 1997; 232-243. 15. Silva Filho OG, Freitas SF, Cavassan AO. Prevalência de oclusão normal e má oclusão em escolares da cidade de Bauru (São Paulo). Parte II. Influência da estratificação sócio-econômica. Rev Odontol. Univ. São Paulo, 1990; l89-96.