OS BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA MANUAL NA CEFALÉIA TENSIONAL - REVISÃO DE LITERATURA

OS BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA MANUAL NA CEFALÉIA TENSIONAL - REVISÃO DE LITERATURA RESUMO Rahyka Mirianne Ribeiro Silva CEAFI PÓS-GRADUAÇÃO rahykafisio@hotmail.com Adroaldo José Casa Junior Mestre em Ciências da Saúde Os benefícios da fisioterapia manual na cefaléia tensional - Revisão de literatura Introdução: Cefaléia, dor de ou na cabeça, é um dos sintomas que mais acometem a população em geral, e que causa um enorme impacto na saúde e, indiretamente, na economia do país. A fisioterapia é amplamente utilizada no tratamento da cefaléia, mas a evidência científica de qualquer benefício possível é bastante limitada. Objetivo: Investigar os efeitos das técnicas manuais da fisioterapia na cefaléia tensional. Métodos: Trata-se de uma revisão de literatura baseada em artigos encontrados nas bases de dados Scielo, Medline e Lilacs. Foram pesquisados periódicos nacionais e internacionais, indexados e especializados na área da saúde. O levantamento de dados foi realizado nos anos de 2010 e 2011, com publicações de 1995 a 2010. Foram incluídos artigos de revisão de literatura e pesquisas de campo e excluídos artigos sobre outros tipos de cefaléia. Discussão: A maioria dos artigos pesquisados confirma os benefícios das terapias manuais e cinesioterápicas na cefaléia, em especial, as técnicas de relaxamento da musculatura pericraniana, fortalecimento cervical, cintura escapular, ombros e mobilização articular, porém este apontamento apresenta limitações, uma vez que os artigos publicados têm vieses metodológicos. Considerações Finais: Apesar dessa revisão não concluir medidas cientificamente específicas, sabe-se que um tratamento multimodal, incluindo as várias técnicas de fisioterapia, é bastante utilizado e pode minimizar a dor referida por pacientes com cefaléia tensional. Estudos adicionais devem ser realizados, com maiores amostras e cuidados com as classificações e protocolos. Palavras-chave: cefaléia tensional, tratamento fisioterapêutico, técnicas manuais. ABSTRACT Benefits of physical therapy manual on headache tension Literature Review. Introduction: Headache, pain in or on head, is one of the symptoms that most affect the general population, and causing an enormous impact on health and indirectly in the economy. Physiotherapy is widely used to treat headaches, but scientific evidence of any benefit or possible effect is quite limited. Objective: To investigate the effects of manual physical therapy techniques in tension headaches. Methods: This is a literature review based on articles found in databases: Scielo, Medline and Lilacs. We searched national and international journals, indexed and specialized in health. The survey was conducted in

2011, with publications from 1995 to 2010. Articles were included in the review and field research and excluded articles on other types of headache. Discussion: The majority of articles surveyed confirms the benefits of manual therapy and kinesiotherapy in headache, in particular, the techniques of muscle relaxation pericraniana, strengthening neck, shoulder girdle, shoulder and joint mobilization, but this appointment has limitations, since the published articles have methodological biases. Conclusion: Although this review is not complete measures specific scientifically, it is known that a multimodal treatment by adding the various techniques of physical therapy is widely used and has minimized the pain reported by patients with tension headaches. Further studies should be conducted with a larger sample and care classifications and protocols. Keywords: tension headaches, physical therapy, manual techniques. INTRODUÇÃO Cefaléia, dor de ou na cabeça é um sintoma muito freqüentemente experimentado pelo ser humano, ao longo de sua vida neste planeta. Há evidências desse sintoma nas trepanações de crânios neolíticos de mais de 7.000 anos a.c. e relatos escritos de antigas civilizações como a de sumerianos e egípcios (SILBERSTEIN et al., 2003). A Sociedade Internacional de Cefaléias (IHS), em 1988, classificou a cefaléia em primária e secundária de acordo com a sua causa. Pode ser primária quando a dor por si só é o sintoma principal, e secundária, quando ela é secundária a uma doença, como por exemplo, a cefaléia associada à sinusite (MORAIS et al., 2009). Dentre as cefaléias primárias se enquadram: a migrânea ou enxaqueca, a qual se subdivide em enxaqueca com ou sem aura, cefaléias em salvas e cefaléias tensionais, da qual se trata este estudo, esta é a mais comum das cefaléias com prevalência variável de 30% a 78% da população em geral, sendo 90% das mulheres e 67% dos homens (KRYMCHANTOWSKI, 2001; SPECIALI, 1997). A cefaléia é uma manifestação freqüente na prática clínica, com ocorrência de 90% durante a vida da população em geral (GARANHANI, 2003). Vários autores apontam a cefaléia como a dor que mais prevalece em jovens trabalhadores, caracterizando-se como um importante problema de saúde pública com forte impacto sócio-econômico (KRYMCHANTOWSKI, 2001; SPECIALI, 1997; GARANHANI, 2003). Os indivíduos com cefaléia sofrem limitações significativas da produtividade no trabalho e nas atividades rotineiras, com grande comprometimento da qualidade de vida em função da dor e da ansiedade (MORAIS, 2009).

4 Estima-se que o custo anual, para a nação brasileira, seja de 7,5 bilhões de dólares (BIGAL et al., 2001; FERNANDES et al., 2002), no entanto, os custos indiretos podem ser ainda maiores, pois não se contabilizam os prejuízos no trabalho doméstico, não remunerado (VINCENT et al., 1998). Embora se observe, ao longo da história da medicina, inúmeras propostas terapêuticas com o objetivo de eliminar ou, pelo menos, aliviar o sofrimento de indivíduos que manifestavam episódios recorrentes de cefaléia, além de um significativo número de pesquisas e experimentos dedicados ao assunto, um tratamento definitivo para as cefaléias ainda constitui uma meta não atingida ( FUMAL et al., 2005). A fisioterapia é amplamente utilizada no tratamento da cefaléia do tipo tensional, mas as evidências científicas de quaisquer benefícios ou efeitos possíveis são bastante limitadas, pela falta de estudos a cerca desse assunto (TORELLI et al., 2004; FERNANDEZ DE LAS PENAS, 2008). Com base nisto, tornam-se importantes as pesquisas em torno da efetividade da fisioterapia na cefaléia, visto que é um sintoma bastante incapacitante e que acomete boa parte da população. Esta revisão objetivou elucidar a indicação e os resultados da fisioterapia manipulativa na cefaléia tensional. MÉTODOS Trata-se de uma revisão de literatura baseada em artigos encontrados nas bases de dados: Scielo, Medline e Lilacs. Foram pesquisados periódicos nacionais e internacionais, indexados e especializados na área da saúde. O levantamento de dados foi realizado nos anos de 2010 e 2011, utilizando bibliografias nos idiomas português e inglês, com publicações de 1995 a 2010. Foram incluídos artigos de revisão de literatura e pesquisa de campo e excluídos artigos sobre outros tipos de cefaléia. As palavras-chave utilizadas foram: cefaléia tensional, tratamento fisioterapêutico, técnicas manuais. Primeiramente, foram procurados artigos sobre cefaléia e suas classificações, para melhor entendimento da ocorrência, e posteriormente, foram localizados e analisados artigos sobre possíveis técnicas e protocolos fisioterapêuticos para o tratamento desta.

5 DISCUSSÃO As principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas no alívio da cefaléia tensional, descritas por diversos autores, são: a massoterapia, as técnicas básicas de relaxamento e de reeducação postural, as mobilizações passivas, o treino de fortalecimento craniocervical, os alongamentos delicados da musculatura cervical, pericraniana e da cintura escapular, englobado também em programa domiciliar (SANTOS et al., 2008). No estudo de Morelli e Rubens (2006), em que foram avaliados 24 indivíduos (22 mulheres e 2 homens) que responderam questões referentes à intensidade, duração e interferência da dor nas atividades de vida diárias, e que posteriormente foram submetidos ao tratamento com base na terapia manual (alongamento, massagem e mobilização vertebral), por 10 sessões, observou-se a efetividade no alívio da cefaléia e no aumento do limiar de dor. O protocolo mostrou-se interessante quando analisadas as variáveis antes e após cada sessão de tratamento. Hammil et al. (1996) em estudo feito com 20 pacientes com diagnóstico clínico de cefaléia tensional, estabeleceram um programa de fisioterapia durante seis semanas, sendo um atendimento por semana. O tratamento incluiu a educação para a postura em casa e no local de trabalho, o exercício isotônico, massagem e alongamento para a musculatura da coluna cervical, sendo as medidas registradas no pré e pós-tratamento e em 12 meses de follow up. Os resultados obtidos foram de melhora significante na periodicidade indicada de dores de cabeça e nas pontuações Sickness Impact Profile, sendo estes benefícios mantidos após 12 meses. O ensaio clínico controlado de Torelli et al. (2004) utilizou 48 pacientes sendo que estes foram randomizados em dois grupos: o primeiro com 8 semanas de fisioterapia padronizada e o segundo com 4 semanas de observação, seguido de 8 semanas de fisioterapia padronizada. A intervenção fisioterápica consistiu em massagem inicial, técnicas básicas de relaxamento e alongamento suave em musculatura de ombro, pescoço e pericranial, sendo realizado diariamente. O fisioterapeuta também instruiu sobre a identificação dos possíveis fatores de estresse muscular para assim poder evitá-los. O resultado obtido em ambos os grupos foi a redução do número de dias com dor de cabeça. Quanto à gravidade, duração da dor de cabeça, e o consumo de drogas não houve alteração. Os autores deste estudo concluíram que um programa de fisioterapia padronizado tem um bom efeito terapêutico, embora em um grupo restrito de pacientes.

6 No estudo longitudinal de Pires et al. (2003), composto por 24 pacientes com cefaléia do tipo migrânea sem aura (MSA) e tensional crônica (CTTC) (de acordo com os critérios da IHS), avaliou-se a amplitude do movimento cervical por meio de goniômetro universal, escalas análogo-visuais para avaliação da dor e qualidade de vida e questionário elaborado pelos autores. Os pacientes foram acompanhados durante quatro semanas, com duas sessões semanais de fisioterapia de uma hora, que consistia em alongamento e relaxamento da musculatura pericranial, de cintura escapular e ombros, e em seguida, reavaliados. Após o tratamento, constatou-se melhora na qualidade de vida e ganho significativo de amplitude dos movimentos cervicais, e destes 77,8% relataram muita melhora e 22,2% pouca melhora da dor. Macedo et al. (2007) realizaram um estudo com 37 mulheres diagnosticadas com cefaléia tensional crônica, sendo as mesmas divididas aleatoriamente em grupo de tratamento e grupo controle, e posteriormente foram submetidas a 10 sessões de fisioterapia, cujo protocolo era composto por manobras miofasciais cervicais e terapia craniana. A terapia manual proposta proporcionou diminuição da intensidade e freqüência da dor e, ainda, redução da duração das crises, revelando-se útil como tratamento coadjuvante dessa disfunção. Em um estudo realizado por Morelli et al. (2007), examinou-se a evolução de 6 pacientes com diagnóstico de cefaléia do tipo tensional submetidos a um protocolo de tratamento fisioterapêutico de terapia manual. Foram cinco mulheres e um homem, submetidos a um tratamento constituído por dez sessões de tração cervical manual, alongamentos, mobilização vertebral e massagem. Embora o tratamento tenha apresentado resultados eficazes em todos os casos, em relação à intensidade da dor, verificou-se maior dificuldade na remissão completa dos sintomas por parte dos indivíduos não-portadores de alterações vertebrais e, em relação ao limiar de dor por pressão, verificou-se que os indivíduos portadores apresentaram melhora acentuada. No estudo multicêntrico e randomizado de Ettekoven e Lucas (2006), 81 participantes com diagnóstico de cefaléia tensional foram tratados por 6 semanas com fisioterapia (técnicas convencionais de massagem, técnicas de oscilação, manipulação e instruções sobre a correção postural e treinamento craniocervical com movimentos do pescoço e contrações isométricas) e esta combinação de recursos foi capaz de reduzir significativamente a dor na cabeça. Em estudo randomizado e controlado conduzido por Boline et al. (1995) com 150 pacientes com diagnóstico de cefaléia tensional, divididos em 2 grupos, sendo Grupo 1

7 (manipulação) e Grupo 2 (tratamento farmacológico com amitriptilina), concluiu-se que ambos obtiveram resultados satisfatórios no alívio da cefaléia tensional, mas os efeitos benéficos com a fisioterapia perduraram por mais tempo e não houve efeitos colaterais como ocorreu com o tratamento farmacológico. Em estudo realizado por Demirtuk et al. (2002), 30 indivíduos foram randomizados em dois grupos, no primeiro grupo foi utilizada a manipulação do tecido conectivo e no outro grupo técnicas de manipulação vertebral de Cyriax, por 20 sessões durante 4 semanas. Baseado no índice de cefaléia, os resultados não mostraram nenhuma diferença significante entre os dois grupos. No estudo controlado e randomizado de Bove et al. (1998) com 75 indivíduos com cefaléia tensional, não se evidenciou diferença significante nos resultados obtidos entre o grupo tratado com manipulação espinhal e terapêutica para tecidos moles e o outro grupo tratado com terapia placebo de laser e terapêutica de tecidos moles. Em pesquisa de Donkin et al. (2002), com 30 indivíduos divididos em dois grupos, sendo um grupo tratado com manipulação espinhal e outro grupo com manipulação espinhal e tração cervical manual, durante 5 semanas, totalizando 9 sessões, os escores utilizados foram o Diário de dor, Questionário de McGill e Escala Numérica de Avaliação da Dor, resultando em uma melhora significativa dos sintomas da cefaléia no primeiro grupo com 4 semanas de follow-up. Hanten et al. (1999) realizaram pesquisa com 60 indivíduos, divididos em 3 grupos, sendo que: o grupo I recebeu técnica craniossacral, o grupo II foi tratado com exercícios de retração e protração de pescoço, e o grupo III (controle - sem tratamento). Utilizando-se a Escala de Intensidade da Cefaléia, os autores observaram resultados muito superiores no grupo I, pois houve redução significativa da dor de cabeça neste. Já os estudos de revisão bibliográfica analisados, chegaram à unânime consideração que as técnicas fisioterapêuticas utilizadas para o alívio no tratamento da cefaléia tensional não se mostram consistentes ou com evidências científicas relevantes (FERNANDEZ DE LAS PENAS, 2002; BRONFORT et al., 2001; DAVID et al., 2005; LENAERTS et al., 2004; CARVALHO et al., 2009; ASTIN et al., 2002; LESSINCK, 2004) CONSIDERACÕES FINAIS

8 Foram encontrados estudos que descreviam os efeitos na cefaléia tensional de técnicas fisioterápicas como a osteopatia, a eletroterapia, a acupuntura, a quiropraxia, a mobilização articular, a massagem e o alongamento muscular, porém os mesmos não oferecem confiabilidade e consistência necessárias para concluir pela efetividade dos recursos descritos. Os vieses mais evidentes, além do reduzido número de publicações sobre a temática, foram a pequena quantidade de pesquisas controladas e randomizadas, a discordância quanto a nomenclatura e classificacão das técnicas, e o emprego de protocolos que dificultaram determinar o real efeito de cada técnica manual. A literatura utilizada concorda que o conservadorismo é prudente na tomada de decisões a respeito do tratamento indicado a essa ocorrência clínica. Sabe-se que um tratamento multimodal que agrupe as várias técnicas de fisioterapia é bastante utilizado e tem minimizado a dor referida por pacientes com cefaléia tensional. REFERÊNCIAS 1. SILBERSTEIN, S.D.; LIPTON, R.B.; GOODSBY, P.J. Headache in clinical pratice. Oxford, Isis MM. 1998. 2. MORAIS, M.S.B.B.F.; BESEÑOR, I.M. Cefaléias primárias. Rev Bras Med. v.66, n.6, p. 138-47, 2009. 3. KRYMCHANTOWSKI, A.V.; Cefaléias primárias. Rev Bras Med. v. 58, n.12, p. 59-79, 2001. 4. SPECIALI, J.G.; Classificação das cefaléias. Simpósio: Cefaléia. v. 30, p. 421-7, 1997. 5. GARANHANI, M.R.; Eficácia do tratamento fisioterapêutico aplicado a pacientes com cefaléia tipo-tensional: ensaio clínico randomizado [dissertação] 2003. 6. BIGAL, M.E. et al. Prevalence and costs of headaches for the public health system in a town in interior of the state of São Paulo. Arq Neuropsiquiatr. v. 59 n.3 p. 504-11, 2001. 7. FERNANDES, L.C. et al. Qualidade de vida e aplicações em migrânea: impacto social, educação e conquistas profissionais. Migrâneas & Cefaléias. v.5, n. 2, p. 65-7, 2002. 8. VINCENT, M. et al. Prevalência e custos indiretos das cefaléias em uma empresa brasileira. Arq Neuropsiquiatr. v. 56, n. 4, p. 734-43, 1998. 9. FUMAL, A.; SCHOENEN, J. Céphalées de tension. Revue Neurologique. v. 161, n. 6-7, p. 720-2, 2005.

9 10. TORELLI, P.; JENSEN, R.; OLESEN, J. Physiotherapy for tension-type headache: a controlled study. Cephalalgia. v. 24, p. 29-36, 2004. 11. FERNÁNDEZ-DE-LAS-PEÑAS, C. Physical therapy and exercise in headache. Cephalalgia. v. 28, p. 36-8, 2008. 12. SANTOS, C.M.T.; et al. Cefaléia tensional. Rev Bras Med. v. 65 n. 5, p. 112-7, 2008. 13. MORELLI, J.G.S.; RUBENS, R.J. A efetividade de um protocolo fisioterapêutico de terapia manual para o alivio da dor de pacientes com cefaléia tensional e alterações da coluna cervical. Fisioterapia Brasil. v. 7 n. 4, p. 312-6, 2006. 14. HAMMILL, J.M.; COOK, T.M.; ROSECRANCE, J.C. Effectiveness of a Physical Therapy Regimen in the Treatment of Tension-Type Headache. Headache. v. 36, p. 149-53, 1996. 15. TORELLI, P.; JENSEN, R.; OLESEN, J. Physiotherapy for tension-type headache: a controlled study. Cephalalgia. v. 24, p. 29-36, 2004. 16. PIRES, R.C.C.K.; et al. Terapia manual: uma alternativa para o tratamento coadjuvante das cefaleias crônicas. Migrâneas cefaléias. v. 6, n. 3, p. 69-91, 2003. 17. MACEDO, C.S.G.; et al. Eficácia da terapia manual craniana em mulheres com cefaléia. Fisioterapia e Pesquisa. v. 14, n. 2, p. 14-20, 2007. 18. MORELLI, J.G.S.; REBELATTO, J.R. A eficácia da terapia manual em indivíduos cefaléicos portadores e não portadores de degeneração cervical: análise de seis casos. Rev Bras Fisioter. v. 11, n. 4, p. 325-9, 2007. 19. VAN ETTEKOVEN, H.; LUCAS, C. Efficacy of physiotherapy including a craniocervical training programme for tension-type headache; a randomized clinical trial. Cephalalgia. v. 26, p. 983-91, 2006. 20. BOLINE, P.D.; et al. Spinal Manipulation VS Amitriptyline for the treatment of chronic tension type headaches: a randomized clinical trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. v. 18, n. 3, p. 148-154, 1995. 21. DEMIRTURK, F.; et al. Results of two different manual therapy techniques in chronic tension-type headache. The Pain Clinic. v. 14, n. 2, p. 121-8, 2002. 22. BOVE, G.; NILSSON, N. Spinal manipulation in the treatment of episodic tensiontype headache. A randomized controlled trial. v. 280, n. 11, p. 1576-9, 1998. 23. DONKIN, R.D.; PARKIN-SMITH, G.F.; GOMES, A.N. Possible effect of chiropractic manipulation and combined manual traction and manipulation on tension-type headache: A pilot study. J Neuromusculoskeletal System. v. 10, n. 3, p. 89-97, 2002.

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