Reforma sanitária e sus primeira parte Cidadão é o indivíduo que tem consciência de seus direitos e deveres e participa ativamente de todas as questões da sociedade (Herbert de Souza - Betinho) No alvorecer do século XX (1904), três grandes flagelos assolavam as principais cidades brasileiras: a varíola, a febre amarela e a peste bubônica. Embora não fossem as únicas doenças a afligir as cidades e os demais estados da federação, essas enfermidades, além de atingir, de forma indiscriminada, a população e gerar grandes prejuízos ao comércio exterior, comprometiam a política de imigração estrangeira, considerada vital para os setores agroexportadores e para a incipiente indústria manufatureira. Assim, no Governo do então Presidente Rodrigues Alves, foram implementadas reformas urbanas e sanitárias, que, postas em prática por Osvaldo Cruz, obrigavam a vacinação de toda a população do Rio de Janeiro, atrelando essa prática aos direitos civis da sociedade, ou seja, aquele que se recusasse a receber a vacinação não poderia tomar o bonde, casar-se, trabalhar, transitar em locais públicos etc. Esse fato deflagrou um dos mais importantes levantes populares ocorridos no Brasil a Revolta da Vacina, no período de 10 a 16 de novembro de 1904, incrementada pelo descontentamento da população com a lei da vacinação obrigatória contra a varíola e acirrada ainda pela política do botaabaixo, nome pelo qual ficou conhecida a reorganização do espaço urbano da cidade do Rio de Janeiro empreendida pelo Prefeito Pereira Passos. Esse foi, sem dúvida, o marco inicial da participação popular nas questões relacionadas à saúde. Participação essa que, desde então, passa a atuar como elemento articulador nas relações entre o Estado e a Sociedade, evoluindo até seu ponto máximo: a Reforma Sanitária que culminou no SUS. Aula 7 pg 55
As heranças da Saúde: da política da desigualdade à proposta da eqüidade. No Brasil, o fato de a atenção médica ter estado, no passado, intrinsecamente associada à previdência social imprime uma especificidade, com profundas raízes históricas, à atual busca da eqüidade no direito à saúde. História essa que impôs conceitos e práticas tradicionalmente dicotômicas no setor da saúde, entre o universal e o particular, o público e o privado, o preventivo e o curativo, o rural e o urbano, o carente e o não carente, a assistência médica previdenciária e não previdenciária, e entre o discursoe a prática das políticas de saúde. Eqüidade: Princípio que garante que todos são iguais perante o SUS, não podendo existir quaisquer formas de preconceito e/ou privilégios. Com isso, indaga-se: até que ponto os diferentes setores sociais, sobretudo os segmentos mais desfavorecidos e espoliados da nossa sociedade, alcançam a real amplitude e são favorecidos pelo art. 196 da Constituição Federal a saúde um direito de todos e dever do Estado, em contraponto com a simples assistência médica? Em decorrência desse ideário, surgiu um movimento denominado Reforma Sanitária Brasileira em termos dos limites e potencialidades dos movimentos sociais e políticos envolvidos nesse processo, com vistas à implementação da cidadania de uma ordem democrática. Retrospecto histórico das dicotomias (contradições) A intervenção do Estado na área do seguro social para assalariados urbanos do setor privado data de 1919, com o seguro de acidentes de trabalho e a posterior criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) em 1923, caracterizadas pela autonomia em relação ao Estado e organizadas por empresas geridas pela representação direta de empregados e empregadores, com finalidade puramente assistencial. Aula 7 pg. 56
A partir de então, verificou-se uma primeira dicotomia no interior da saúde: o enfoque eminentemente curativo em confronto com o eminentemente preventivo, uma vez que as medidas de saúde pública respondiam às de caráter coletivo, em particular às campanhas sanitárias combate à febre amarela e varíola que tanta comoção social haviam provocado no início do século. Nesse momento, as classes assalariadas urbanas, até então assistidas pela filantropia (como a população em geral) de longa tradição entre nós a primeira Santa Casa data de 1543, na cidade de Santos, passam a ser destinados serviços de atenção médica individual, prestados pelas CAPs, que compram os serviços privados de médicos credenciados. Institui-se, assim, uma divisão de responsabilidades relativas ao setor, por meio da qual ficam reservadas ao Estado as medidas coletivas de saúde, particularmente as de controle de endemias que configuraram sério obstáculo para o crescimento das atividades econômicas agroexportadoras. Essa nova configuração caracterizou um grave desequilíbrio, principalmente de recursos, em favor da assistência médica individual ou curativa, que acabava absorvendo os recursos advindos das contribuições dos trabalhadores assalariados, enquanto a assistência preventiva contava apenas com a arrecadação orçamentária. É a partir desse momento que tem origem uma característica da saúde em nosso país: a concepção da assistência médica, muito mais restrita que a saúde, como pertinente à esfera privada e não à pública, não se concebendo, portanto, saúde como direito do cidadão, muito menos como dever do Estado, mas, sim, a assistência médica como um serviço ao qual tem acesso a pessoa que estiver inserida no mercado de trabalho formal (com carteira assinada) e para a qual deve contribuir com um percentual do salário. Na década de 1930, houve a transformação das CAPs em IAPs (Institutos de Aposentadorias e Pensões) que institucionalizam o seguro social fragmentado para as classes assalariadas urbanas por inserção nos setores da atividade econômica: marítimos, comerciários, bancários, industriários e outros. Agora transformados em autarquias, os institutos passam a ser geridos pelo Estado, contando também com o financiamento de empregados e empregadores. Os IAPs continuam a conviver com as estruturas das CAPs remanescentes até 1966, quando então é unificado todo o sistema previdenciário no INPS Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social. No entanto, acompanhando as profundas transformações da sociedade brasileira, sobretudo os processos de acelerada industrialização e urbanização, progressivamente os serviços de saúde vão-se mostrando insufi- Aula 7 pg 57
cientes para atender à demanda. O apogeu do modelo desenvolvimentista de Juscelino Kubitschek, na segunda metade da década de 1950, marca o início de um processo acelerado de aprofundamento das dicotomias entre atenção curativa e medidas preventivas de caráter coletivo, acompanhadas da dicotomia entre serviços públicos e privados de saúde. Isso pode ser transcrito na implantação do Sistema Nacional de Saúde de 1975, que estabelece a divisão social do trabalho entre o Ministério da Previdência e Assistência Social (criado em 1974) e o Ministério da Saúde (criado em 1953), contemplando uma parcela da clientela para os seus respectivos serviços. Enquanto o primeiro Ministério destina-se a uma população diferenciada por estar ela formalmente inserida no mercado de trabalho, o segundo favorece as populações de baixa renda, excluídas do setor formal da economia. Tal fato leva a consolidar a assistência médica como um direito contratual, compulsório, daquele que contribui diretamente com seus salários para o financiamento do setor, contraposta à assistência médica pública e filantrópica para a população carente, ainda que se considere que os serviços públicos passaram a assumir também, a partir da década de 1980, a assistência médica individual. Nesse sentido, a crescente incorporação da assistência médica individual pelo setor público questiona e desafia os modelos de atenção médica que, até então, prevaleciam e não contempla a eqüidade no direito à saúde. Acesse o ambiente virtual de aprendizagem UNINOVE para a leitura de textos complementares. Aula 7 pg. 58
Referências FIGUEIRÓ, M. L. S. Organizações voluntárias: informação para a conquista da cidadania. Disponível em: <htt//www.ced.ufsc.br/bibliote/encontro/>. Acessado em: 13 out. 2007. verificar data MAFFESOLI, M. O tempo das tribos: o declínio do individualismo nas sociedades de massa. 4 ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2006. Indicação de Sites Educação a distância na área da enfermagem: relato de uma experiência: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0104-11692003000500018 Aula 7 pg 59
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