1 FUNORTE - FACULDADES INTEGRADAS DO NORTE DE MINAS/ SOEBRAS ICS Instituto de Ciências da Saúde IMPLANTES IMEDIATOS UNITÁRIOS EM ÁREA ESTÉTICA Karinna Martoreli da Silveira São Paulo, 2014
2 FUNORTE - FACULDADES INTEGRADAS DO NORTE DE MINAS/ SOEBRAS ICS Instituto de Ciências da Saúde IMPLANTES IMEDIATOS UNITÁRIOS EM ÁREA ESTÉTICA Karinna Martoreli da Silveira Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. ORIENTADOR: MSc. Christian Wehba CO-ORIENTADOR: Dr. Fernando Peixoto Soares São Paulo, 2014
3 ii Dedicatória Dedico este trabalho aos meus exemplos de vida e pais maravilhosos, João César da Silveira e Vitória Martoreli da Silveira, por terem me dado uma educação exemplar que me impulsiona à alcançar todos os meus sonhos e, por sempre acreditarem em mim como pessoa e profissional, através de muito amor, carinho e respeito. Aos meus irmãos César e Sara, por serem meus espelhos como seres-humanos do bem e pelos maravilhosos mestres e doutores que se transformaram.
4 iii Agradecimentos Agradeço a Deus por ter me dado a vida e ter me colocado em uma família tão espetacular e querida. Ao meu orientador Prof. Christian Wehba por ter me aceitado como orientada e não ter medido esforço para ajudar no êxito deste trabalho de especialização. Ao Prof Dr. Fernando Peixoto Soares e ao Prof. Eduardo Armaganijan, pela orientação e ensinamentos nas aulas e atividades clínicas durante o curso de especialização. Aos meus colegas de turma, pelo companheirismo e dedicação para que juntos, pudéssemos alcançar com louvor, o término do curso. À minha prima querida, Maria Judite Defino Fernandes d Almeida, por ter acreditado na minha aptidão ao me dar a oportunidade de cuidar de sua saúde bucal. Ao meu colega de trabalho, e mentor na área de prótese e implantodontia do dia-a-dia da clínica, Dr Mário Jorge Lutfi, por ter me dado todos ensinamentos de uma odontologia de sucesso, calcada na necessidade básica do paciente e por ter me incentivado a iniciar e concluir com êxito a minha especialização. Aos meus colegas, funcionários e amigos do Centro Odontológico Agami pelo apoio diário no trabalho. E aos meus amados pais e irmãos por sempre me apoiarem na busca de meus ideais e me estimularem a ser um ser-humano melhor a cada dia e a cada conquista....as batalhas da vida nem sempre são vencidas Pelo mais forte ou pelo mais rápido. Mas, cedo ou tarde, vencerá Aquele que pensa que pode! Napoleon Hill
iv 5 Sumário 1. INTRODUÇÃO... 1 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA... 4 2.1 Histórico... 4 2.2 Vantagens dos implantes imediatos... 4 2.3 Carga imediata vs provisionalização imediata... 5 2.4 Importância da estabilidade primária... 6 2.5 Resposta tecidual... 7 2.6 Coroa parafusada versus Coroa cimentada... 12 2.7 Critérios mínimos para a instalação de implantes imediatos... 14 2.8 Presença de lesões no alvéolo a ser inserido o implante... 16 2.9 Qualidade de vida do paciente... 17 2.10 Riscos... 17 3. PROPOSIÇÃO... 19 4. DISCUSSÃO... 20 4.1 Há diferença significativa na reabsorção da crista óssea entre implantes imediatos e tardios? 20 4.2 Fazer implantes imediatos tem efeitos significativos sobre os resultados de recessão de tecido mole?... 21 4.3 A presença de infecção periapical tem efeito no sucesso do implante imediato e taxa de sobrevivência?... 22 4.4 O tratamento do gap minimiza a perda óssea da crista marginal?... 24 4.5 Carga imediata ou não sobre implantes imediatos?... 24 4.6 Provisório cimentado ou parafusado?... 26 5. CONCLUSÃO... 28 6. RELATO DE CASO CLÍNICO... 30 6.1 Dados do paciente e procedimentos... 30 6.2 Cirurgia... 30 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 38
v 6 Resumo O objetivo desta revisão de literatura foi apresentar e discutir estudos científicos relacionados à Implantes Imediatos Unitários (IIU) em área estética, as indicações clínicas e os fatores relevantes para o êxito da técnica, assim como vantagens e desvantagens na sua aplicação. Foram apresentados artigos referentes a IIU submetidos ou não à carga oclusal imediata; casos de perda, ganho ou manutenção do nível ósseo e tecido gengival após a terapia com IIU; presença de lesões periodontais e endodônticas previamente a cirurgia; reabilitação protética em IIU com coroas cimentadas ou parafusadas; tratamento do espaço entre o implante e o osso alveolar dentário (gap) com enxertos. Em adição, também foi abordado neste texto a necessidade de se conseguir a estabilidade primária do implante para se obter o sucesso da técnica. Em literatura, a maioria dos estudos não demonstraram diferença significativa entre os implantes imediatos em relação aos implantes tardios, porém a maioria dos autores relataram uma melhora na estética gengival quando implante imediato é executado. Em adição, ensaios clínicos randomizados deverão ser realizados para dar evidências científicas sobre os benefícios dos implantes imediatos, sendo necessário um seguimento dos pacientes a longo prazo. Palavras chave: Carga imediata, implante imediato unitário e estabilidade do implante.
vi 7 Abstract The objective of this review was to present and discuss scientific studies related to Single Immediate Implant ( SII ) in aesthetic area, the clinical indications and relevant to the success of technical factors, as well as advantages and disadvantages in their application. Articles related to SII not submitted to immediate occlusal loading were presented; cases of loss, gain or maintenance of bone level and gingival tissue after treatment with SII; presence of periodontal and endodontic surgery prior injuries; prosthetic rehabilitation in SII with cemented or screwed crowns; treatment of space between the tooth and the alveolar bone implant (gap ) grafts. In addition, it was also discussed in this text to the need to achieve the primary stability of the implant to achieve a successful technique. In the literature, most studies showed no significant difference between the immediate implants compared to delayed implants, but most authors reported an improvement in gingival esthetics when immediate implant is performed. In addition, randomized controlled trials should be conducted to provide scientific evidence of the benefits of immediate implants, a follow-up of patients in the long term is necessary. Keywords: Immediate loading, Single immediate implant and implant stability.
1 1. INTRODUÇÃO A reposição da perda dentária na região anterior da maxila é um verdadeiro desafio. A área estética requer não só uma prótese unitária com estética agradável e tecido gengival saudável, mas sim uma harmonia destes com a dentição ao redor. Implantes imediatos em área estética são implantes colocados em alvéolos pós extração, na região anterior bucal (vísivel durante o sorriso), seguidos da colocação de restauração provisória sobre o implante, não excedendo mais do que 72 horas após a cirurgia. Hoje em dia, o resultado estético tornou-se o principal foco de interesse em áreas estéticas sensíveis e essa busca por um sorriso ideal constitui o principal interesse do paciente e do cirurgião. Algumas razões devem ser consideradas para extração dentária e reabilitação com implante unitário imediato: história dental e médica, fotos clínicas, modelos de estudo, radiografias panorâmicas e periapicais, bem como tomografia computadorizada ou linear do local a receber o implante. Indicações triviais incluem: dentes com raízes fraturadas, comprimento inadequado do remanescente radicular, cáries radiculares, dentes com reabsorção radicular extensa, dentes não vitais com prognóstico duvidoso. Os implantes unitários colocados em alvéolos pós-exodontia seguidos de provisionalização imediata são indicados principalmente na maxila anterior, pois é nessa região que há maior necessidade estética e psicológica ao paciente e garantem um maior conforto, menor embaraçamento durante o convívio social, diminuição dos problemas mastigatórios e da dor. Diferentes abordagens protéticas têm sido sugeridas para coroas unitárias sobre implantes, incluindo coroas cimentadas, customizadas ou com abutments angulados e parafusadas. Inúmeras vantagens do protocolo de implantes imediatos consistem em: redução do número de procedimentos cirúrgicos e período de tratamento, eliminação da necessidade de uma prótese provisória removível entre a cirurgia e a reabilitação protética final, diminuição da perda óssea que é comum após a extração dentária, excelente cicatrização do tecido gengival e preservação da papila interproximal, conforto psicológico, estético e funcional ao paciente.
2 Os riscos inerentes à técnica consistem basicamente na falha de um diagnóstico preciso, inexperiência do cirurgião, paciente não cooperativo e com desordens sistêmicas, alvéolo com defeito ósseo extenso e extração traumática, paciente com biotipo gengival desfavorável e a literatura ainda necessita de muitos estudos de acompanhamento à longo prazo. Técnica Cirúrgica Incisão intrasulcular e sindesmotomia devem ser realizadas e o dente, extraído com o mínimo de trauma para o osso alveolar. O alvéolo é debridado a fim de remover todo o ligamento periodontal e material necrótico, se houver (lembrando que a presença de lesão é em muitos casos, uma contra-indicação). Irrigação com soro fisiológico a 0,9 % e inspeção cuidadosa da cavidade para determinar se as paredes ósseas estão suficientemente intactas para prosseguir com a sequência de perfuração com as brocas. Osteotomia é feita com uma sequência de brocas de acordo com o protococolo de fabricação do implante, sempre buscando uma abordagem palatina do alvéolo. Implante com diâmetro e comprimento específicos são selecionados de acordo com cada caso. Durante a colocação, o colar do implante é posicionado 1 a 3 mm abaixo da crista óssea marginal. É primordial que o implante alcance estabilidade primária no mínimo 35 N/cm, resistindo a movimentos de rotação e aplicação de força manual. Um pilar protético provisório específico para cada fabricante é utilizado e uma coroa provisória é instalada no paciente. O pilar protético é apertado com a mão ou com um torquímetro por não mais que 20N/cm. Ajustes oclusais são feitos para evitar contato da coroa com o arco antagonista ( o que caracteriza uma provisionalização imediata) em movimentos de protrusão, balanceio e movimento cêntrico. Por se tratar de implante unitário imediato, não há utilização de sutura a fim de preservar o suprimento sanguíneo interpapilar. A técnica requer alguns critérios cirúrgicos e prótéticos para provisionalização e consequentemente, o sucesso da técnica: Estabilidade primária do implante é fundamental; Ausência de infecção localizada no dente a ser removido ( ainda muito controverso); Profundidade mínima de osteotomia variando de 3 a 4 mm apical ao alvéolo existente: Espaço ou fenda entre o implante e o alvéolo remanescente deve ser de 1,5 a 2mm; Minimizar o trauma cirúrgico sem o levantamento de retalhos, desde que haja um planejamento cirúrgico criterioso, com tomografias e exames complementares. Pacientes devem não fumar e serem sistemicamente saudáveis;
3 Não ter perda óssea significativa no local da extração ou próxima ao dente; Ter pelo menos 10 mm de altura de rebordo alveolar; Ausência de hábitos parafuncionais e doença periodontal ativa; Ausência de doenças sistêmicas crônicas ou descontroladas que possoam afetar o tratamento com implantes; Ter adequado volume ósseo; Fazer manutenções periódicas; Provisório deve ser colocado dentro de 3 dias após a colocação do implante; Tecido gengival com biotipo espesso; Fechamento completo do tecido mole ao redor do implante; Presença de tecido queratinizado. Afetam adversamente a colocação de implantes dentários imediatos: Presença de patologias periapicais ( ainda muito controverso); Ausência de tecido queratinizado; Tecido gengival com biótipo fino; Ausência do fechamento completo do tecido mole ao redor do implante. Hábitos parafuncionais; Pacientes com desordens sistêmicas ; Pacientes fumantes.
4 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 Histórico Muitos estudos foram feitos desde a introdução do conceito de osseointegração na década de 1960, por Per Ingvar Branemark (Branemark, 1960). Naquela época foi estabelecido como protocolo padrão para reabilitação com implantes dentários, a necessidade de dois estágios cirúrgicos, e através de muitos estudos comprovou-se a eficácia da técnica. Deste modo, a fim de diminuir a espera, muitos continuaram na busca e encontraram a aplicação de carga imediata sobre os implantes. Assim, culminaram na comprovação da eficácia do protocolo de um estágio cirúrgico dando surgimento à possibilidade de instalação de uma prótese total sobre os implantes recém fixados (Geninho Tomé et al., 2006). Asssim, desde a recomendação inicial para um tratamento de mandíbulas totalmente edêntulas com próteses fixas sobre implantes, houve a necessidade de aprimorar o tratamento com implantes, a fim de agilizar a resolução dos casos clínicos. Desde a publicação dos primeiros artigos sobre a reabilitação de pacientes totais, os procedimentos de implantes osseointegráveis se expandiram ao incluir no tratamento todos os tipos de edentulismo, inclusive unitário, com índices de sucessos previsíveis (Branemark et al., 1999). Nesse contexto, implantes imediatos colocados em alveolos pós-exodontia foram inicialmente descritos há mais de 30 anos por Schulte e Heimk em 1976 (Schulte e Heimk, 1976). Atualmente, para sanar a ausência dentária unitária de forma mais rápida, muitos estudos estão sendo relizados em implantes unitários imediatos pós-exodontia, representando um grande avanço na implantodontia (Geninho Thomé et al., 2008). 2.2 Vantagens dos implantes imediatos A colocação de um implante imediato ajuda na manutenção da interface restauradora gengival, na preservação do osso e contorno gengival, na otimização do comprimento do implante usando o tecido ósseo residual, na estabilidade primária e cicatrização com completa osseointegração, na porção cervical da coroa mimetizando o perfil de emergência do dente extraído, na inserção imediata do provisório, beneficiando psicologicamente o paciente, e na colocação da restauração definitiva após seis meses ao invés de nove a doze meses (Betiol et al., 2005). Questões inevitáveis como reabsorção óssea e remodelação do tecido mole após a extração do dente (Botticelli et al., 2004; Araujo e Lindhe, 2005) têm sido propostos, com
5 reabsorção óssea significativa ocorrendo nos primeiros 3 meses. Isso ocorre devido a reabsorção ossea ao redor do alvéolo e a cortical externa bucal pelo trauma cirúrgico da extração (Atwood, 1962; Tallgren, 1972; Schropp et al., 2003). Colocação de implantes imediatos na área estética tem ganhado aceitação entre os clínicos, com vários autores mostrando que a taxa de sucesso pode ser similar aos implantes tardios colocados em alvéolos cicatrizados (Chen et al., 2007; Cafiero et al., 2008). 2.3 Carga imediata vs provisionalização imediata Mish (1998) sugeriu carregamento imediato não funcional para próteses provisórias unitárias, pois normalmente o paciente já possui dentes opostos o suficiente para manter a função, e a prótese provisória será primariamente estética, totalmente fora de oclusão. A grande dúvida recai sobre colocar ou não carga oclusal sobre o implante recém colocado. Coroas unitárias sobre implantes em contato oclusal ou não, colocados em alvéolos pós extração, tem mostrado resultado protético aceitável e satisfação do paciente (Kan et al., 2003a; Norton, 2004; Cornelini et al., 2005; Barone et al., 2006; Lindeboom et al., 2006; Canullo e Rasperini, 2007; Hall et al., 2007; Crespi et al., 2008; De Rouck et al., 2008; Palattella et al., 2008; Canullo et al., 2009b; De Rouck et al., 2009). Carga funcional imediata refere-se ao uso de uma coroa protética temporária ou definitiva, instalada no mesmo dia ou rapidamente após, suportada por um número adequado de implantes e em contato oclusal com o arco antagonista. A carga não-funcional imediata, por sua vez, é quando uma coroa protética provisória ou definitiva é instalada no mesmo dia da cirurgia, suportada por um adequado número de implantes, porém a prótese não encontrase em contato oclusal com o arco antagonista, estando essa afastada 1 a 2 mm em relação ao contato oclusal (Degiddi e Piattelli, 2003). Para Misch e Scortecci (2006) as indicações para dentes imediatos não-funcionais (sem contato oclusal) são pacientes parcialmente edêntulos, com contatos oclusais cêntricos e movimentos excursivos nos dentes naturais, ossos Densidade 1, 2, 3 e 4, corpos de implantes rosqueáveis, com 4 mm ou mais de diâmetro e tem como contraindicações pacientes com hábitos parafuncionais. Esposito et al. (2013) avaliaram os efeitos de (1) imediato (dentro de 1 semana), no início (entre 1 semana e 2 meses) e convencional (após 2 meses) carregamento de implantes osseointegrados, (2) carregamento oclusal imediato contra carregamento não-oclusal e oclusal precoce contra carregamento não-oclusal, (3) carregamento direto contra carga progressiva de
6 imediato, precoce e convencionalmente. Todos os ensaios clínicos randomizados com implantes dentários osseointegrados, com um follow-up de 4 meses a 1 ano, comparando o mesmo tipo de implante imediatamente, cedo ou convencionalmente carregado, oclusal ou não oclusalmente carregado, ou progressivamente carregado ou não. As medidas adotadas foram: falhas de próteses e implantes e mudanças radiográficas marginais de nível ósseo. Em nove dos estudos incluídos não houve falhas protéticos no primeiro ano, sem falhas de implantes em 7 estudos ea taxa média de insucesso do implante em todos os 26 ensaios foi uma baixa de 2,5%. De 15 ensaios clínicos randomizados comparando imediato com carga convencional não havia nenhuma evidência de uma diferença em qualquer falha de prótese ou falha do implante no primeiro ano, mas há alguma evidência de uma pequena redução na perda óssea favorecendo carga imediata, com alguma heterogeneidade. No entanto, esta pequena diferença pode não ser clinicamente importante. A partir de três ensaios clínicos randomizados que compararam carga precoce com carga convencional, não há provas suficientes para determinar se há ou não uma diferença clinicamente importante na falha da prótese, o fracasso do implante ou perda óssea. Concluiram que em geral não havia nenhuma evidência convincente de uma diferença clinicamente importante na falha da prótese, no fracasso do implante, ou perda óssea associada com diferentes tempos de carregamento de implantes (Esposito et al.,2013). Chaar et al. (2011) da New York University avaliaram 235 implantes imediatamente colocados em álveolos pós extração que foram provisionalizados com próteses sem carga oclusal e definitivamente restaurados após 2 semanas com coroas unitárias. Os autores observaram uma taxa de sucesso acima de 95%, equivalente aos resultados relatados para os casos de carga imediata tardia (Chaar et al., 2011). Em outro estudo, os autores realizaram uma comparação entre implantes imediatos unitários com e sem carga oclusal na região anterior da maxila. No entanto, nenhuma diferença significativa foi encontrada entre ambos os grupos: perda óssea marginal (grupo imediato 0,91+- 0,61mm, grupo convencional 0,90+- 0,57 mm); sobrevivência (imediato 96,8%: um implante perdido, convencional 100%); aspectos de tecido mole, resultado estético e satisfação dos pacientes. Dentro das limitações do estudo, foi demonstrado que para implantes unitários na região anterior da maxila, o resultado de carga imediata sem contato oclusal não é menos favorável do que a carga convencional (den Hartog et al., 2011). 2.4 Importância da estabilidade primária
7 Para facilitar o protocolo de carga imediata, a estabilidade primária do implante no momento da inserção do implante é essencial (Ottoni et al., 2005) e modificação da superfície do implante têm significativo papel para medir o sucesso da osseointegração (Cochran et al., 2002; Busser et al,. 2004) Para Touati e Guez (2002), as taxas de sucesso de sucessivos estudos longitudinais envolvendo implantes em um único estágio cirúrgico colocados em osso de boa qualidade e estabilidade primária suficiente alcançada, quando receberam próteses completas exercendo pressão, tiveram taxas de sucesso comparadas aos implantes de dois estágios, eliminando um dos princípios básicos da técnica de Branemark original, que consiste na cobertura dos implantes protegendo-os de cargas precoces, que seriam deletérias para a osseointegração. Isso demonstra que o que cria o efeito de encapsulação fibrosa não é a carga precoce e sim um certo grau de micromovimento no osso e interface do implante resultado de uma estabilidade primária inadequada para osseointegração. Assim, a pseudo-carga de um provisório unitário colocado em área estética requer essencialmente estabilidade primária perfeita e suporte oclusal completo. A obtenção da estabilidade primária consiste no preparo ósseo sobre dimensões ligeiramente menores ( cerca de 0,7 mm )que as dimensões do implante a ser instalado. Assim, o contato gerado pela introdução do implante de maior diâmentro que o orifício ósseo preparado, determina a estabilização necessária para que ocorra todo o processo de osseointegração (Constantino 2004). O objetivo da colocação de implante imediato é alcançar a estabilidade primária através da colocação de um implante com diâmetro o mais largo possível dentro do alvéolo pós extração para reduzir o gap periimplantar mesial e distal entre a parede alveolar e o implante (Brown SDK e Payne AGT, 2011). 2.5 Resposta tecidual Positiva resposta peri-implantar da mucosa ao redor das coroas unitárias sobre implantes na zona estética é obrigatória (Brown SDK e Payne AGT, 2011). Atrasar a colocação de uma coroa provisória por três meses pode resultar em até três vezes mais recessão da mucosa peri-implantar, devido à falta de suporte (De Rouck et al., 2009). Kolinsk et al. 2013 mostrou um estudo em que 35 implantes foram avaliados desde o momento de inserção no alvéolo até 3 anos após. O objetivo deste estudo clínico foi avaliar a
8 remodelação óssea radiográfica, a taxa de sobrevivência e saúde do tecido mole ao redor de um implante cônico imediatamente colocado em locais de extração. Níveis ósseos foram observados aos 6 meses após a cirurgia e em intervalos de um ano, e a partir daí, mantiveramse estáveis durante todo o estudo. Houve uma ligeira diminuição no nível médio ósseo de - 0,68 milímetros no momento da inserção do implante para -0,93 mm após 6 meses da cirurgia e, em seguida, um aumento de osso para -0,53 mm a partir do ponto de referência à 2 anos de follow -up ( uma média aumento de 0,15 mm desde a inserção do implante ). Níveis ósseos permaneceram estáveis entre o recall de 2 anos a 3 anos. Nível papilar aumentou significativamente (p <0,001; Wilcoxon Signed Rank Test) de inserção para os três anos de follow -up, com a maior parte do aumento ocorrendo durante o primeiro ano. Os pacientes foram avaliados em relação á função, estética, sentido, fala e auto-estima e também mostraram uma melhoria significativa ao longo do estudo. Os resultados, em 36 meses, indicaram que o implante cônico (Nobel Active) pode ser utilizado com segurança e eficácia em condições exigentes como uma substituição imediata de dente pós-extração (implante imediato). A remodelação óssea manteve-se estável, com um ligeiro aumento, e os pacientes expressaram altos níveis de satisfação com os resultados restauradores ao longo do estudo. Colocação de implantes imediatos em pacientes com biotipo gengival fino, há grande risco de recessão de tecido mole subjacente, reabsorção óssea e remodelação, com exposição da margem de metal do implante (Kois 2004). Para alcançar um resultado estético favorável, implantes devem ser colocados em ótima posição e inclinação. Com a colocação de implantes imediatos em cavidades de extração através de cirurgia sem retalho pode reduzir a recessão de tecido mole (Oh et al., 2006; Blanco et al., 2008; Chen et al., 2009), assim como a incorporação do conceito de plataforma switching usando o protocolo cirúrgico de um estágio para obtenção de um melhor resultado estético periimplantar (Canullo e Rasperini, 2007; Canullo et al., 2009). Hartlev et al., 2013 em um estudo com 68 pacientes com 68 implantes imediatos unitários na zona estética foram consecutivamente tratados, 55 destes pacientes foram incluídos no estudo. O tratamento envolveu a extração do dente, a colocação do implante, a colocação de um pilar individual definitivo, e uma coroa provisória na mesma consulta da cirurgia. A coroa definitiva foi colocada após um período médio de 7 meses. As medidas de resultados primários incluíram a sobrevivência do implante, definitiva sobrevivência da coroa sobre o implante, e sobrevida global de tratamento. As medidas de resultados secundários incluíram profundidade de sondagem, sangramento à sondagem, nível ósseo marginal periimplantar, nível ósseo marginal das superfícies vizinhas ao implante, complicações biológicas
9 e complicações técnicas. Dos implantes colocados, 98% sobreviveram; e das coroas definitivas instaladas, observou-se uma sobrevivência de 100%. Consequentemente, a sobrevida global do tratamento foi de 98%. A média de profundidade de sondagem foi de 2,9 mm a nível do implante e 63% dos implantes foram caracterizados por nenhum sangramento à sondagem. O nível ósseo marginal peri-implantar médio foi de 2 mm. O ganho peri-implantar de nível ósseo marginal médio significativo foi de 0,5 mm, observado desde a colocação do implante até o período de 33 meses de acompanhamento. Não ocorreram alterações significativas do nível ósseo marginal nas superfícies dos dentes vizinhos. Concluiram então que, a colocação de implante oral unitário imediato seguido da inserção de uma coroa provisória e posterior colocação de uma coroa definitiva, apresentam um alto índice de sobrevida, assim como os tecidos peri-implante saudáveis, após um período médio de acompanhamento de 33 meses. Em um outro estudo Hertlev et al., 2013 avaliaram a satisfação do paciente e resultado estético após a colocação imediata e provisionalização de implantes unitários envolvendo um pilar unitário definitivo. Na prática privada, um implante unitário foi colocado imediatamente após a extração do dente na zona estética de 54 pacientes. Um pilar indivídual definitivo e uma coroa provisória foram montadas na mesma visita. A coroa definitiva foi colocada após um período médio de 7 meses. O resultado profissional do tratamento estético também foi avaliado pela pontuação rosa estética (PES), o resultado estético branco (WES), e pontuação total de PES / WES. A avaliação do tratamento total de implante, tecidos moles periimplantares e coroa sobre implante demonstrou, por exemplo, para o tratamento em geral, os escores médios foram significativamente maiores do que pontuação subjetiva doprofissional para todos os três parâmetros (P <0,001) 9.4 e 7.0, respectivamente. A correlação positiva significativa foi revelada entre as pontuações VAS profissionais e do PESS e Wess. Concluiram que, a colocação imediata e provisionalização de implantes unitários envolvendo um pilar indivídual definitivo e coroa provisória, seguido de mais tarde a colocação de uma coroa definitiva, demonstraram alta satisfação subjetiva e profissional. BLOCK ET AL et al., em 2009 avaliaram dois aspectos da resposta tecidual após a colocação imediata de implantes: 1) determinar se há uma diferença significativa na resposta dos tecidos moles e duros com a colocação de implante imediato e com implante tardio após a remoção do dente, seguido de provisionalização imediata na maxila anterior; 2) E para determinar e comparar os níveis da crista óssea como um variável desfecho primário para implantes colocados e imediatamente provisionalizados em locais de extração, para implantes colocados em locais de extração após o local da extração ser enxertado e cicatrizado por 4
10 meses, todos restaurados imediatamente restauração provisória. As análises não mostraram diferenças significativas entre os grupos na osseointegração do implante ou movimento ósseo interdental da crista de cada implante ou do dente adjacente. O nível ósseo em implantes se moveu a partir dos níveis de linha de base durante os primeiros 6 meses, mas não depois. Não houve diferença (P> 0,05) observada quando se compararam as interações entre os grupos, locais de dente, ou tempo. Houve uma (P <0,05) significativa diferença na posição da margem gengival facial com uma posição mais apical da margem gengival facial no grupo atrasado (implantes tardios) em comparação com o grupo de implante imediato durante o curso do estudo. Concluiu-se que a resposta da crista óssea para a colocação de um implante imediato ou tardio em um local de extração na região anterior da maxila, com provisionalização imediata, é semelhante em relação a mudanças de tecidos duros. Já em relação à margem gengival com uma provisória, no momento da extração do dente e colocação imediata do implante há preservação da margem gengival em comparação com o grupo de implante tardio. A decisão de usar um ou outro método deve-se levar em consideração a necessidade estética (principalmente gengival) do paciente e a necessidade de apoio tecidual a fim de criar uma restauração provisória e definitiva similar a anatomia do dente. Lindeboom et al., 2006 realizaram um estudo prospectivo e randomizado para avaliar a evolução clínica de implantes em contato oclusal(carga imediata) contra implantes provisionalizados mas não carregados imediatamente (sem contato oclusal= sem carga imediata) na região anterior e pré-molar de maxila. Quarenta e oito pacientes (31 mulheres e 17 homens ), com variação de 19 a 78 anos foram incluídos no estudo. Cinqüenta implantes TPS rosqueáveis foram colocados e provisionalizados dentro de 24 horas após a cirurgia. No grupo imediatamente carregados (carga imediata)( IL) ( n = 24) a oclusão do provisório foi projetada com contatos normais em relação cêntrica e em excursões laterais, enquanto que no grupo sem carga imediata ( IP) ( n = 24) a restauração provisória foi ajustada para remover todos os contatos oclusais ou contatos em excursões laterais. Os pacientes foram instruídos a comer uma dieta leve e evitar colocar alimentos na área da coroa provisória durante as primeiras 6 semanas. Em 1 ano, defeitos ósseos radiográficos coronais e estética gengival entre os dois grupos foram avaliados. A perda óssea marginal mesial média após 12 meses no grupo IL foi de 0,27 + / -0,2 mm contra 0,28 + / -0,22 mm no grupo IP (P = 0,9). A perda óssea marginal distal média após 12 meses no grupo IL foi de 0,19 + / -0,15 mm contra 0,2 + / -0,11 mm no grupo IP (P = 0,87). Todos os implantes do grupo IL tiveram uma margem gengival bucal ideal, contra 91% do grupo de IP. Regeneração completa da papila interdental mesial foi observada em 70% do grupo de IL contra 91% do grupo de IP, enquanto a
11 regeneração total da papila distal foi observado em 91% de ambos os implantes IL e IP. Concluiu-se que não foram encontradas diferenças significativas nos valores médios ISQ em perda óssea radiográfica e estética gengival, entre provisionalização sem carga imediata e implantes BioComp com carga imediata. Francesco G Mangano et al., 2013 compararam o resultado estético de implantes unitários imediatos colocados em alvéolos frescos pós extração com aqueles colocados em locais completamente cicatrizados na maxila anterior. Este estudo retrospectivo foi baseado em dados de pacientes tratados com um único dente com implantes conexão tipo Cone Morse colocados em alvéolos frescos e em locais completamente cicatrizados da maxila anterior. Para o tratamentos de implantes foram considerados apenas indivíduos com ambos os dentes vizinhos presentes. Pré-requisitos adicionais para tratamento com implante imediato foram paredes alveolares intactas e um biótipo gengival espesso. O resultado estético foi avaliado objetivamente usando a estética rosa / branco pontuação estética ( PES / WES ). Foi utilizado o teste de Mann - Whitney para comparar o PES eo WES entre os dois grupos. Vinte e dois pacientes receberam um implante imediato, e 18 pacientes tiveram cirurgia com implante convencional. A média de seguimento foi de 31,09 meses e 34,44 meses para implantes inseridos imediatamente e convencionalmente, respectivamente. Nenhum implante foi perdido. Todos os implantes preencheram os critérios de sucesso. A diferença entre os dois grupos não foi significativa. O tratamento imediato e convencional implante único rendeu comparável resultado estético. Lops D e Chiapasco et al., 2008 realizaram um estudo prospectivo para identificar os fatores que afetam a presença de uma papila interproximal entre um dente e um implante. Foram escolhidos quarenta e seis pacientes com um total de 46 dentes agendados para extração e instalação de implantes imediatos em alvéolos frescos. Os implantes imediatos foram colocados após a remoção dos dentes. Após 4 meses de cicatrização, os implantes foram restaurados com próteses fixas unitárias. Os seguintes parâmetros foram avaliados: ( 1 ) a presença / ausência da papila interproximal, ( 2 ) índice gengival, ( 3 ) distância entre dente e implante ( ITD ) e (4) distância entre a base do ponto de contato para a crista óssea ( CEC). A análise computorizada foi realizada para determinar os valores de CEC e de ITD e depois convertidas radiografias periapicais para imagens digitalizadas. As análises estatísticas foram realizadas para determinar o efeito de ITD e CEC sobre a presença ou ausência da papila interproximal. Resultados: Todos os implantes foram restauradas, de modo que houve 100% de taxa de sobrevivência dos implantes após 12 meses de função. Os valores médios foram registrados para ITD e CEC, respectivamente. Quando ITD foi de 3 a 4 mm, e de CEC foi de
12 3-5mm, papila interproximal foi significativamente presente ( Po0.05 ). Conclusões: As dimensões do espaço inter- proximal recomendadas são de 3 a 4 mm entre um implante e o dente adjacente, e 3 a 5 mm entre a base da crista e ponto de contato; e a interação entre os planos cirúrgicos e protéticos representa o fator chave para otimizar o resultado estético previsível na região anterior. Jon Cosyn et al., 2011 avaliaram o resultado estético e dinâmica dos tecidos moles de implantes imediatos na maxila anterior. Resultados e conclusão: 96% dos implantes tiveram sucesso e a média de perda óssea foi de 1 mm após 3 anos em função. (levando-se em consideração a remodelação óssea e uso de implante Nobel TiUnite) (Turkyilmaz et al., 2007, De Bruyn et al., 2009, Eghbali et al., 2010). Os resultados do presente estudo de 3 anos mostraram que as papilas não estavam totalmente remodeladas após 1 ano em função. Significativo recrescimento papilar foi observado principalmente na mesial e na reavaliação de 3 anos, essas papilas tinham basicamente recuperado sua altura original. Através de outros estudos puderam concluir que o nível ósseo do dente adjacente é o principalmente fator para a manutenção da altura papilar entre o implante unitário e dente adjacente (Jemt 1997, Choquet et al., 2001, Kan et al., 2003b, Henriksson e Jemt, 2004; Cardaropoli et al., 2006). Recessão inestética da mucosa bucal tem sido identificada em coroa unitárias sobre implantes. (Norton 2004; Evans e Chen, 2008). A etiologia vem sendo atribuida a biotipo tecidual, conexão da coroa provisória (Jemt 1999), espessura da placa óssea vestibular da colocação do implante (Buser et al., 2004; Grunder et al., 2005; Evans e Chen, 2008). Embora o efeito da coroa- implante sobre o nível ósseo marginal seja incerto, uma clara vantagem foi demonstrada em apoiar e manter os níveis ósseos marginais mid-bucais. A combinação da colocação palatinizada do implante, o tecido de suporte fornecido pelos dentes adjacentes (Belser et al., 2004) e a colocação da coroa provisória imediata (De Rouck et al., 2009) parecem ter contribuído para a manutenção do nível da mucosa vestibular. 2.6 Coroa parafusada versus Coroa cimentada De um ponto de vista cirúrgico, o padrão de reabsorção e o defeito criado pela extração dentária muitas vezes leva a colocação do implante mais apical e palatinizado. Esta posição pode orientar a cavidade de acesso para as coroas aparafusadas para a superfície vestibular da coroa do implante, comprometendo a estética. Por isso, na região anterior da maxila é importante evitar colocar o implante diretamente no local da extração para evitar que o implante perfure a porção vestibular e prejudique a sobrevivência do implante. O eixo do
13 implante deve ser colocado na direção das bordas incisais do dentes adjacentes ou ligeiramente palatinizados. Na área estética, a cabeça do implante deve estar no mínimo 3 mm abaixo da junção cemento-esmalte dos dentes adjacentes (W Becker 2006). Brown SDK et al., 2011, avaliaram a colocação imediata e restauração imediata de um implante com um abutment protético angulado em 12, em alvéolos frescos na zona estética da maxila. Implantes cônicosde superfície rugosa de 4 mm (n=15) ou 5mm (n = 13) diâmetro foram colocados em 27 participantes (idade média: 47,1 anos; intervalo: 21-71 anos) aque necessitavam de reposição imediata de um dente superiores anterior. Foi colocada uma provisória aparafusada de cerâmica pura dentro de 4 horas após a impressões ópticas. Após 8 semanas (base), coras definitivas de cerâmica pura foram colocadas em oclusão. Níveis ósseos marginais revelaram um ganho ósseo entre a cirurgia e o início do estudo, e entre o início do estudo e 1 ano de 0,2 milímetros (SD 0,75) e 0,78 milímetros (DP 2,45). Significativos ganhos de mucosa marginal de 0,2 milímetros (DP 0,44). A manutenção de próteses e a estética das coroas de implantes aparafusadas foram facilitadas pelo hexágono externo, e o abutment protético de 12 foi importante para orientar o acesso da cavidade para as superfícies oclusais ou palatais. Coroas de implante de cerâmica mostrou uma alta taxa de sucesso com problemas de baixa manutenção ao longo de 1 ano. Pode-se concluir que implantes de superfície rugosa e desenho cônico com um abutment de 12 imediatamente colocado em cavidades de extração frescos, imediatamente restauradas com coroas provisórias e coroas definitivas subseqüentes às 8 semanas, foram bem sucedidos por 1 ano. Embora nenhuma diferença nos parâmetros peri-implantares foram encontradas entre coroa parafusadas e cimentadas (Vigolo et al., 2004), muitos clínicos ainda preferem as vantagens de recuperação das coroas parafusadas (Chee et al., 1998, 1999; Chee e Jivraj, 2006) Hartog et al., 2009, através de um artigo, descreveram um protocolo de implante imediato com carga oclusal finalizado com a colocação de uma coroa unitária allceramic aparafusada. Elucidam um pré-requisito importante para carga imediata através de um alto grau de estabilidade primária em termos de alto torque de inserção, neste estudo, 45 N foram atingidos. Neste caso, a colocação do provisório serviu como guia para regeneração natural e amadurecimento das papilas interproximais, que acreditam ser um mecanismo natural de reparação após trauma cirúrgico e que ainda não foi totalmente elucidado. Mas é altamente aceito e comprovado de que o nível ósseo interproximal do dente adjacente é fundamental para o futuro nível das papilas interproximais do implante. Comprovaram as vantagens da coroa aparafusada em relação à cimentada que incluem recuperabilidade (a coroa pode ser
14 removida sem prejuízo da cerâmica) e nenhum risco de remanescente do cimento, e com isso eliminando a possibilidade de irritação dos tecidos peri-implantares. No entanto, a presença de uma abertura de acesso ao parafuso diminui a resistência da porcelana e além disso, restaurações aparafusadas exigem posicionamento preciso do implante para uma posição adequada, palatal do orifício de acesso ao parafuso, para que não possa interferir com a estética. A restauração final, até o momento de publicação do artigo, estava em função há 18 meses, sem complicações, o que demonstrou o sucesso da técnica mesmo que ainda em curto prazo. 2.7 Critérios mínimos para a instalação de implantes imediatos Curtis M Becker et al., 2011 usaram alguns critérios mínimos para a colocação de 100 restaurações provisórias sobre implantes dentários unitários inseridos em alvéolos de extração dentro de 3 dias da cirurgia, com acompanhamento de 1 ano. Critérios cirúrgicos mínimos seguidos: estabilidade primária; inserção de torque mínimo de 15 N-cm; mínimo de 50 ISQ para evitar micromovimentações do implante e proteção das forças oclusais (quoeficiente de inserção de torque); mínimo de 3 mm de osso apical para fixação do implante com diâmetro de 5,8 mm ou mais; implante colocado no mínimo 1 mm dentro do osso facial. Critérios protéticos para provisionalização: provisório colocado dentro de três dias da extração dentária; apoio do provisório de forma e altura das papilas adjacentes; apoio provisório de gengiva marginal; provisório sobre implante em contato mas não conectado ao dente adjacente; abutment torquilizado 8 a 12 semanas após com 35 N-cm; restauração final completa 9 a 15 semanas após a colocação dos implantes. Embora recomendado no mínimo 30 N-cm para provisionalização imediata, neste estudo foi necessário apenas 15 N-cm, lembrando que foram usados implantes de 4,1 e 4,8 mm de diâmetro ITI (Straumann, Walthan, MA). Denotaram a importância do papel do cirurgião para avaliar a estabilidade do implante para provisionalização imediata, incluindo bom senso de visão operatória para ver a quantidade de osso apical para suportar a carga sobre o implante. Se o cirurgião, ao remover a tampa de cicatrização (com a pressão do dedo 15 N-cm), observar uma micromovimentação do implante, a provisionalização imediata do implante não será possível. Em suma, este estudo sugeriu que o sucesso para provisionalização imediata deve incluir estabilidade primária e no mínimo 3 mm de osso circundando o ápice e um esquema de oclusão protegido.
15 W Becker et al., 2006 através de um estudo com a colocação de implantes imediatos, relataram quais os passos cirúrgicos e qual o correto planejamento do tratamento para alcançar resultados bem sucedidos. Reportaram 93,3% de taxa de sobrevivência para implantes colocados no momento da extração dentária e um aumento desta, com a utilização de membranas após 1 e 5 anos de carregamento com insignificante perda óssea. Estabilidade primária na maxila foi significantemente menor do que na mandíbula, enquanto que não houve diferença em relação à estabilidade secundária. Denotou a importância de que alguns aspectos em relação à morfologia óssea na zona estética, o periodonto, o nível da crista óssea, linha do sorriso, a morfologia do tecido mole, osso interproximal e paciente com biotipo gengival fino, devem ser levados em consideração antes de iniciar o tratamento. Assim como, radiografias para avliar o osso nativo, forma, qualidade e quantidade, altura e espessura óssea; e um mínimo de 4-5 mm de espessura e 10 mm de altura óssea. Para um satisfatório resultado estético, a altura óssea interproximal deve ser 5 mm ou menor quando medida a partir do ponto de contato do dente adjacente, a fim de evitar espaço negro interdental. Enfatizaram a importância de colocar o implante ligeiramente fora do local da extração, em direção as bordas incisais dos dentes adjacentes ou ligeiramente palatal para evitar que haja a perfuração da porçao vestibular e possa prejudicar a sobrevida do implante; e inserir o implante no mínimo 3 mm abaixo da junção cemento-esmalte dos dentes adjacentes para garatir ganho estético gengival na região anterior da maxila. Concluiram que a restauração final deve ser instalada assim que a osseointegração for confirmada, de 4 a 6 meses e que muitos estudos multicêntricos validaram a previsibilidade de colocar implantes no momento da extração desde que estes procedimentos sejam adequadamente planejados. Tommaso Grandi et al., 2012, em um estudo de 12 meses, avaliaram a sobrevivência e níveis ósseos peri-implantares de implantes unitários carregados imediatamente após a extração de dentes na maxila anterior. Trinta e seis pacientes, a partir de 3 centros de estudo foram incluídos no estudo. Os locais em questão eram pré-molares superiores, caninos, e incisivos. Para cada paciente os seguintes dados foram registrados : a razão para a extração do dente, a qualidade óssea, tamanho do implante, e torque de inserção final. Os implantes foram colocados usando uma técnica sem retalho e imediatamente carregados com uma restauração provisória fora de oclusão. Restaurações finais foram confeccionadas quatro meses mais tarde. Reabsorção óssea peri-implantar foi avaliada através de radiografia após 6 e 12 meses. O torque de inserção médio final foi de 70.55Ncm. Todos os outros implantes tinham um torque de inserção final, variando entre 50 e 80 Ncm. A média de perda óssea peri-implantar
16 foi 0,437 e 0,507mm 6 e 12 meses, respectivamente. Todos os locais implantados mantidos excelente condições de tecido mole peri-implantar. A taxa de sucesso de 1 ano foi de 97,2 %. Reafirmaram a importancia da estabilidade primária para assegurar o mínimo de micromovimentações ( 50-150 um) do implante e garantir um resultado com sucesso, já que implantes unitários não poderiam ser esplintados. Garantiram a inserção de implantes com alto torque (-+ 70,55 Ncm) através da colocação destes em alvéolos pouco osteotomizados e com abordagem palatina, enquanto outros estudos preconizam o mínimo de 35 Ncm e o máximo de 45 Ncm, porque o excesso de pressão no osso circundante poderia afetar negativamente a osseointegração, alta compressão levando à destruição da microcirculação e reabsorção, mas essa teoria nunca foi cientificamente comprovada. Mostraram que alguns estudos confirmaram que implantes com torque maior que 70 Ncm não apresentaram necrose óssea e/ou mudança da crista ou cicatrização desagradável, desde que a osteotomia seja feita com diâmentro menor que o do implante, colocando-o de forma condensante para aumentar a fixação (torque). Enfim, técnicas cirúrgicas e protéticas devem ser meticulosamente planejadas e executadas, com extração atraumática e preservação da parede óssea alveolar, boa estabilidade primária é mandatório, habilidade do cirurgião e protesista por ser uma técnica muito sensível, pois só assim será conseguido um resulto estético e biológico satisfatório. 2.8 Presença de lesões no alvéolo a ser inserido o implante Waasdorp JA et al., 2010 concluíram que implantes imediatos podem ser colocados em sites comprometidos por infecções periapicais e periodontais desde que seja feito o debridamento do local. Antibióticos devem ser usados antes e no pós-cirúrgico a longo prazo até que mais estudos controlados provem o contrário. Mas a evidência para a sobrevivência de implantes colocados em sítios infectados ainda é limitado. Novaes et al.,1995 através de um relato de caso de 3 implantes em 3 pacientes (seguidos de 7 a 14 meses) com lesão periapical realizaram um tratamento com debridamento da lesão, irrigação com solução salina, regeneração óssea guiada (GBR) e 31 dias de antibioticoterapia; 100 % de sobrevivência dos implantes (Villa e Rangert, 2005); 20 pacientes, com total de 97 implantes instalados, com seguimento de 15 a 44 meses; pacientes com infecção periodontal e endodôntica. Chrcanovic BR et al., 2013 revisaram a literatura sobre os resultados do tratamento de instalação de implantes imediatos em locais que apresentam patologia após procedimentos
17 clínicos para realizar a descontaminação do local do implante. As seguintes questões foram levantadas: Será que a presença de infecção periodontal ou endodôntico afetam o sucesso da colocação do implante imediato? O que é sugerida para tratar a infecção na cavidade antes da colocação imediata? Uma busca eletrônica no PubMed (EUA National Library of Medicine, Bethesda, MD, EUA), foi realizado em março de 2013.Os critérios de elegibilidade incluíram ambos os estudos em animais e humanos, e excluía qualquer revisão e relatos de casos. A intervenção da publicação tinha que ter sido a colocação do implante em um sítio classificado como tendo uma infecção (periapical, endodôntico, perioendodôntico e periodontal). A alta taxa de sobrevivência obtidos em vários estudos sustentam a hipótese de que os implantes osseointegrados podem ter sucesso quando colocados imediatamente após a extração de dentes com lesões endodônticos e periodontais, desde que os procedimentos clínicos adequados sejam realizados antes do procedimento cirúrgico de implantes, tais como a limpeza meticulosa, curetagem / desbridamento, e lavagem commclorexidina 0,12%. No entanto, ensaios clínicos controlados e randomizados com um maior tempo de seguimento são necessários para confirmar este procedimento como um tratamento seguro. As vantagens da solução de irrigação com antibióticos e a administração de antibiótico sistêmico em tais condições não são provadas e permanecem obscuras. 2.9 Qualidade de vida do paciente Filiep Raes et al., 2011 fizeram um estudo de caso controle avaliando a qualidade de vida após dos pacientes carga imediata em implantes unitários em alvéolos cicatrizados e/ou alvéolos frescos. Concluiram que os pacientes sentem-se melhores mesmo se nunca ficaram com ausência dentária e logo após a provisionalização seja em alvéolo fresco ou cicatrizado. Há um aumento do conforto, diminuição dos problemas mastigatórios e da dor, e ficam menos embaraçosos durante o convívio social. 2.10 Riscos Jordi Ortega- Martinez et al., 2011 analisaram o estado atual de implantes imediatos, com seus prós e contras, bem como suas indicações clínicas e contra-indicações. Uma busca exaustiva da literatura foi realizada no The Cochrane Library e bases de dados eletrônicas MEDLINE, de 2004 a novembro de 2009. Vinte estudos de 135 artigos da busca inicial foram finalmente incluídos, que resumiu um total de 1.139 implantes imediatos com pelo menos de 12 meses de acompanhamento.implantes imediatos tiveram resultados previsíveis com